胆肠吻合术后再手术19例分析.doc

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1、胆肠吻合术后再手术19例分析【关键词】胆肠吻合术　　胆肠吻合术是胆道外科常用手术方式之一。作者回顾本院1995年6月至2006年7月收治的19例胆肠吻合术后再手术的临床资料，分析再次手术的原因及处理对策，旨在达到减少再次手术及提高再次手术疗效目的；报告如下。　　1临床资料　　1.1一般资料本组19例患者与前次胆肠吻合手术至少相隔3个月以上。男11例，女8例；年龄27～74岁。既往有次手术史12例，2次手术史4例，3次以上3例。胆肠吻合再次手术距上次手术间隔最短3个月，最长21年。　　1.2原发疾病及前次手术方式原发疾病

2、均为良性病变。其中肝内胆管结石伴或不伴胆管狭窄7例，胆总管结石伴或不伴胆囊结石4例，胆总管结石伴Oddi括约肌狭窄3例，医源性胆管损伤2例，胆总管囊肿2例，Caroli病1例。前次手术方式为胆管空肠Roux-Y吻合术11例，胆管空肠侧侧吻合术3例，胆总管十二指肠侧侧吻合术2例，胆总管十二指肠端侧吻合术2例，囊肿空肠Roux-Y吻合术1例。　　1.3胆肠吻合再手术原因及手术方式19例胆肠吻合再次手术原因中，肝胆管残留或复发结石9例，其中伴吻合口上方胆管狭窄5例；胆肠吻合口狭窄3例，胆总管囊肿2例，盲襻综合征2例，胆管空肠

3、襻过短1例（＜25cm），Caroli病1例，肝内胆管癌变1例。再次手术方式中，合并肝叶（段）切除7例，包括左肝外叶切除2例，左半肝切除2例，左肝外叶+右肝后叶切除3例，其中胆肠吻合口重建5例；肝门部胆管狭窄切开整形+胆肠吻合口重建2例，胆肠吻合口扩大Roux-Y重建3例，胆总管囊肿切除+胆肠吻合2例，吻合口拆除修复胆管或十二指肠保留oddi扩约肌2例，改做胆管空肠Roux-Y吻合2例，延长Roux-Y胆支肠襻1例。　　1.4治疗结果本组再手术后发生切口感染2例，胸腔积液、膈下感染、肺部感染、胆漏各1例。全组无手术死亡

4、。随访16例，随访时间0.5～6年，1例肝内胆管癌变再次手术后1个月死于肝功能衰竭，1例肝内胆管残留结石术后出现间歇性胆管炎，抗炎治疗易控制。其余均无症状复发。　　2讨论　　2.1胆肠吻合再次手术原因(1)原发病灶未去除：本组患者再次手术原因中，肝胆管残留或复发结石9例，其中伴吻合口上方胆管狭窄5例；胆总管囊肿2例；Caroli病1例。吻合口上方遗留胆管狭窄或结石是胆肠吻合再手术的主要原因，先天性胆管扩张症也是重要原因之一。(2)吻合口狭窄：吻合口狭窄亦是胆肠吻合术后再手术的常见原因之一。吻合口狭窄常与下列因素有关：①

5、吻合口血运差。另外，胆管壁过度游离，亦易导致吻合口血供障碍。②3吻合口径过小。在胆管壁慢性炎症、管壁增厚时做胆肠吻合以及胆管空肠对端吻合、对端套入吻合均使吻合口径过小，术后易致吻合口环形缩窄［１］。③吻合技术及材料选择不当。吻合口张力过大，黏膜对合不平整，两层内翻缝合及不吸收粗线缝合等，均易致吻合口狭窄。④反流性胆管炎。肝内病灶未清除而作了胆肠吻合，胆肠侧侧吻合，胆总管十二指肠吻合均可引起反流性胆管炎，致吻合口周围炎症、纤维增生，最后导致吻合口狭窄。⑤医源性胆管损伤尤其是电热伤。未待损伤平面确定而仓促作了胆肠吻合术，术

6、后损伤平面继续上升导致吻合口狭窄［２］。(3)手术适应证及手术方式选择不当：胆肠吻合术主要用于修复胆道损伤及恢复正常的胆汁引流通道［３］。手术方式选择不当可以引起盲襻综合征、反流性胆管炎、吻合口狭窄、胆管癌变、结石再生及胆汁引流不畅等。(4)胆管肿瘤：主要有漏诊性胆管癌及胆管癌变。肝内胆管结石伴胆管癌发生率约为5%～10%。多见于肝内胆管结石及先天性胆管扩张症。在肝内胆管结石或狭窄时应注意是否合并胆管癌［４］，术中应多点病理取材，以防漏诊肝内胆管癌。长期肝内胆管结石及先天性胆管扩张症患者术后也易发生胆管癌变。当术后出现

7、长期发热及黄疸时，应考虑“胆管癌变”；本组1例。　　2.2胆肠吻合再次手术对策(1)胆肠吻合再次手术的术前准备：为了提高再次手术的疗效及减少并发症，术前必须作出正确的评估及手术方案的设计。B超、CT可了解肝内外结石分布情况；PTC、MRCP可了解肿瘤及梗阻部位；对胆道连续性未中断者可采用ERCP检查。(2)胆肠吻合再手术的术式选择：根据再次手术原因及详细的影像学资料分析，采用不同的手术方式。①对局限性肝内胆管结石或狭窄、肝内胆管癌变、局限的肝内胆管括压症，采用肝叶（段）切除，彻底去除病灶。②对于肝门部主要胆管狭窄，应予

8、切开狭窄段胆管整形、扩大吻合口重建胆肠Roux-Y吻合。③对于单纯吻合口狭窄，应切除原吻合口瘢痕，切开胆管扩大吻合口径。④对于胆总管囊肿，应切除囊肿，行胆肠Roux-Y吻合。⑤对于无胆肠吻合适应证、oddi扩张肌功能正常者，应拆除胆肠吻合、修复胆管及十二指肠或空肠。⑥对于胆管空肠或十二指肠侧侧吻合术后发生盲襻综合征者，应横断胆总管