双胆肠吻合术后课件

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1、左右胆管分别与空肠吻合在肝门胆管癌中的应用邬林泉教授南昌大学第二附属医院肝胆外科概要肝门胆管癌是指位于胆囊管开口以上的包括肝总管、左右肝管汇合部和左右肝管的黏膜上皮癌，又称Klatskin癌，占胆管癌的58%～66%。概要肝门胆管癌是胆管细胞恶性肿瘤的常见类型，而手术根治是其获得长期生存的唯一机会。但由于肝门区重要结构多、解剖复杂且肿瘤侵袭性强都给肿块的切除以及胆道重建带来了很大的难题病历信息刘**，46岁女性，江西省石城县人。发现目黄、身黄、小便黄2周于我院就诊。患者自述2周前无明显诱因出现目黄、皮肤发黄，小便黄，伴上腹部胀痛，进食后加重，大便颜色偏白，小便量少既往史既往

2、右下肢因骨折行手术治疗，否认其他疾病、过敏史等体格检查全身皮肤粘膜、巩膜重度黄染腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛，未见其他腹部阳性体征入院肝功能2015.01.18肝功能白蛋白：32.15↓g/l；总胆红素：385.52↑umol，直接胆红素：208.20↑umol,间接胆红素：176.32↑umol谷草转氨酶：65.04↑u/l,谷丙转氨酶：64.12↑u/l，碱性磷酸酶：365.10↑u/l肿瘤指标甲胎蛋白AFP1.7ng/ml癌胚抗原CEA2.13ng/ml铁蛋白SF490↑ng/ml糖类抗原-199162.54↑U/ml糖类抗原-12518.30U/ml糖类抗原-15

3、37.3U/ml影像学检查-腹部CT腹部CT报告示：肝内胆管扩张，于肝门区显影中断，考虑肝内胆管扩张，建议增强扫描明确肝总管梗阻原因；胆囊结石，胆囊炎。影像学检查-腹部CT肝内胆管扩张影像学检查-腹部CT肝内胆管扩张影像学检查-腹部MRI影像学检查-腹部MRI报告示：肝门部渐进性强化肿块，大小约1.3×2.1cm，考虑肿瘤性病变，肝门胆管癌可能。影像学检查-腹部MRI肝内胆管扩张影像学检查-腹部MRI肝门部肿块影像学检查-腹部MRI影像学检查-腹部MRI影像学检查-腹部MRI增强手术治疗患者于2015年01月20日行肝门部肿瘤切除+胆囊切除+肝门部胆管整形+双胆管空肠吻合术

4、，术中出血约100毫升，术中予输新鲜冰冻血浆300ml，术后诊断：1.肝胆管癌2.胆囊结石伴胆囊炎3.肾囊肿。手术治疗右上腹肋缘下切口，长约20cm。探查：腹腔内无腹水，肝脏呈胆汁淤积性肿大，未触及硬结。胆囊萎缩，与周围组织有少许粘连。肿瘤位于肝总管汇合部，质硬，大小约4cm*3cm，向上方浸润至右侧三级肝管及左肝管起始部，致肝总管汇合部闭塞，肝门部见2个质硬的肿大淋巴结。手术治疗胆囊切除、胆管癌切除、肝门部淋巴清扫：探查腹腔后，常规行胆囊切除术，以利于肝门部暴露及癌肿切除，解剖第一肝门，清扫肝门部肿大淋巴结及脂肪组织，裸化腹腔干及肝总、肝固有动脉，充分显露胆总管及左右肝管

5、，在肿瘤上方约0.5cm处正常胆管（右肝管三级分支）横行切断胆管，向下沿胆管壁及肿瘤周围进行游离，直至分离至胆总管。清扫肝门部肿大的淋巴结，将肝门部“骨骼化”，最后将肿瘤以及肿瘤侵犯的相应肝段完整切除，切除组织送术中冰冻切片检查，镜下手术切缘显示无癌细胞侵润。手术治疗胆管空肠吻合切除肿瘤后，左右侧创面胆管残端数目较多，距离较远，将两支距离相近的胆管以微乔线对拢缝合，整合成一个较大的胆管，同样的方法将左右侧多个胆管开口整合成两个胆管共干。制作空肠袢上提至肝门部，分别与左右侧胆管共干与空肠行端侧吻合。两侧胆管吻合口相距约1.5-2cm。先作后壁缝合。首先在待吻合胆管的上下两端各

6、缝合1针作牵引，然后按顺序缝合后壁，挂线。一律按空肠内→空肠外→胆管外→胆管内的顺序进针。缝合后壁全部完成后，将空肠靠近，从下端引线开始，向上顺次一一打结。接着，自空肠插入胆道引流管，并以后壁中点的结线固定。胆道引流管自空肠盲端引出。若术前插入了PTBD引流管，也可原封不动地将此作为术后胆道引流，不必更换。缝合前壁时，一律按胆管外→胆管内→空肠内→空肠外的顺序进针。全部缝合挂线后，按顺序一一打结。关闭腹腔整个过程应尽量减少出血。创面渗血可用双极电凝，纤维蛋白，电凝，缝扎止血。于腹部前壁固定圆韧带,以避免残余肝脏的扭转。所有的肝管-空肠吻合口后面均应留置3根引流管（硅胶管Pe

7、nros引流管）。手术治疗肝断面多个胆管断端肝门部胆管整形手术治疗肝门部胆管整形肝门部胆管整形置管手术治疗右侧胆管胆肠吻合吻合好的双侧胆肠吻合病理结果大体描写胆囊：7×2×0.5CM，粘膜粗糙，厚0.2CM。肝门部肿瘤：灰白暗红色组织一块3.5×3×1.5CM，切面见直径3.2CM灰白色结节。检查所见肝门部：癌细胞呈腺样、筛孔状、索状、小巢状排列，异型性明显，浸润性生长。胆囊：胆囊粘膜部分区上皮缺损，间质水肿，纤维组织增生，大量慢性炎细胞浸润。诊断提示（肝门部）胆管细胞癌，中-低分化腺癌。（胆囊）慢性胆囊炎。病例讨