病理学内分泌系统疾病PPT课件

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内分泌系统疾病1 教学目的与要求1．掌握非毒性甲状腺肿、毒性甲状腺肿的病变特点。2．掌握甲状腺腺瘤和腺癌的类型和病变特点。3．掌握亚急性甲状腺炎、慢性甲状腺炎的主要病变特点。4．掌握糖尿病的类型及病变特点。2 教学目的与要求⒈熟悉垂体肿瘤的分类及主要特点。⒉熟悉肾上腺肿瘤的主要病变特点。⒊熟悉胰岛细胞瘤的病变特点。⒋了解下丘脑-垂体后叶疾病、垂体前叶功能亢进与低下的主要特点。⒌了解肾上腺皮质功能亢进与低下的类型及主要病变特点。3 讲授重点⒈甲状腺肿的病变特点及临床病理联系。⒉甲状腺腺瘤及甲状腺癌的形态特点。⒊甲状腺炎的病变特点。⒋糖尿病的类型及病变特点。4 讲授难点⒈甲状腺肿的发生机理。⒉结节性甲状腺肿与甲状腺腺瘤的鉴别要点。⒊垂体肿瘤的分类。⒋肾上腺皮质功能亢进与低下的类型及主要特点。5 授课内容及时间分配第一节垂体疾病20min第二节甲状腺疾病80min第三节肾上腺疾病20min第四节胰岛疾病40min6 教学法1．运用多媒体教学。2．从垂体、甲状腺、肾上腺、胰岛的正常结构及功能入手，让同学们了解内分泌腺的基本结构，然后结合其病变特点与临床联系，以提高学生们的学习兴趣。3．适当讲授临床知识，提高兴趣，活跃课堂。7 教具多媒体教学课件、教学彩色胶片、投影仪、粉笔、黑板刷、教鞭等8 基本教材及主要参考书1．李玉林主编.病理学.第六版北京：人民卫生出版社，20042．杨光华主编.病理学.第五版北京：人民卫生出版社，20023．李甘地主编.病理学.七年制，北京：人民卫生出版社，20014．宋继谒主编.病理学.北京：科学出版社，19995．邹仲之主编.组织学与胚胎学.第五版北京：人民卫生出版社，20029 10 11 内分泌系统内分泌腺内分泌组织APUD细胞内分泌系统组织细胞增生肿瘤炎症血液循环障碍遗传性及其它病变激素增多减少靶组织或器官增生肥大萎缩12 第一节垂体疾病13 脑垂位位于颅内底部，在蝶骨体的垂体窝中，借漏斗与下丘脑相连。　　成人垂体大小约为1×1.5×0.5厘米，重约0.5-0.6克，妇女妊娠期可稍大。　　脑垂体是人体最重要的内分泌腺，分前叶和后叶两部分。安分泌多种激素，如生长激素、促甲头腺、促肾上腺皮质激素、促性腺素、催产素、催乳素、抗利尿激素、黑色细胞刺激素等。这些激素对代谢、生长、发育和生殖等有重要作用。14 15 16 17 Thenormalmicroscopicappearanceofthepituitaryglandisshownhere.Theadenohypophysisisattherightandtheneurohypophysisisattheleft.18 嗜酸细胞嗜碱细胞嫌色细胞19 Theneurohypophysisshownhereresemblesneuraltissue,withglialcells,nervefibers,nerveendings,andintra-axonalneurosecretorygranules.20 21 一、下丘脑及垂体后叶疾病22 ㈠尿崩症定义：尿崩症是由于抗利尿激素（ADH）缺乏或减少而出现多尿、低比重尿、烦渴和多饮等的临床综合征。分类：①垂体性尿崩症：因垂体后叶释放ADH不足引起。②肾性尿崩症：因肾小管对血内正常ADH水平缺乏反应所致。③继发性尿崩症：因下丘脑-垂体后叶轴的肿瘤、外伤、感染等引起。④原发性（特发性）尿崩症：原因不明者。23 ㈡性早熟性早熟症是因为脑肿瘤、脑积水或遗传异常而使下丘脑-垂体过早分泌释放促性腺激素所致，表现为女孩6~8岁、男孩8~10岁前有性发育。24 二、垂体前叶功能亢进与低下25 定义：垂体前叶的某一种或多种激素分泌增加，原因：①前叶功能性肿瘤；②下丘脑作用或其靶器官的反馈抑制作用消失。常见疾病：垂体性巨人症及肢端肥大症、催乳素过高血症和垂体性Cushing综合征。垂体前叶功能亢进26 垂体功能低下任何原因造成垂体前叶75%以上组织的破坏就能引起垂体功能低下，偶尔也可因下丘脑病变引起。主要病因：肿瘤、外科手术或外伤和血液循环障碍等，使垂体前叶激素分泌减少。临床表现：Sheehan综合征、Simond综合征和垂体性侏儒症等。27 ㈠垂体性巨人症及肢端肥大症垂体生长激素细胞瘤分泌过多的生长激素，生长激素介质增多，促进DNA、RNA及蛋白质合成.在青春期以前发生，骨骺未闭合时，各组织、器官、骨骼和人体按比例过度生长，身材异常高大但生殖器官发育不全，女性病人常无月经，有的并发糖尿病，称为垂体性巨人症；在青春期后发生，骨骺已闭合，表现为头颅骨增厚，下颌骨、眶上嵴及颧骨弓增大突出，鼻、唇、舌增厚肥大，皮肤增厚粗糙，面容特异，四肢手足宽而粗厚，手（足）指（趾）粗钝，称之为肢端肥大症。28 29 蜘蛛样指多指大手类风湿性关节炎30 31 ㈡催乳素过高血症催乳素过高血症一部分是由于垂体催乳激素细胞腺瘤分泌过多的催乳素引起，一部分可由下丘脑病变或药物所致，表现为溢乳-闭经综合征：女性闭经不育和溢乳；男性性功能下降，少数也可溢乳。32 ㈢垂体性侏儒症垂体性侏儒症是指因垂体前叶分泌生长激素（GH）部分或完全缺乏（常伴促性腺激素缺乏）所致儿童期生长发育障碍性疾病，表现为骨骼、躯体生长发育迟缓，体型停滞于儿童期，身材矮小，皮肤和颜面可有皱纹，常伴性器官发育障碍。但智力发育正常。33 ㈣Simond综合征Simond综合征是由于炎症、肿瘤、血液循环障碍、损伤等原因使垂体前叶全部激素分泌障碍的一种综合征，导致相应的靶器官如甲状腺、肾上腺、性腺等的萎缩，病程呈慢性经过，以出现恶病质、过早衰老及各种激素分泌低下和产生相应临床症状为特征。34 ㈤Sheehan综合征Sheehan综合征是垂体缺血性萎缩、坏死，前叶激素全部分泌减少的一种综合征，多由于分娩时大出血或休克引起，典型病例于分娩后乳腺退缩、乳汁分泌停止，相继出现生殖器官萎缩、闭经，甲状腺、肾上腺萎缩，功能低下，进而全身萎缩和老化。35 三、垂体肿瘤36 ㈠垂体腺瘤37 概述垂体腺瘤是来源于垂体前叶上皮细胞的良性肿瘤，是鞍内最常见的肿瘤，占颅内肿瘤的第2位，男、女发病率无差别，40～60岁之间较多见。38 临床表现①功能性垂体腺瘤分泌过多的某种激素，表现为有关功能亢进，但晚期可由于肿瘤过大压迫血管，引起大面积坏死而转为功能低下；②压迫正常垂体组织使其激素分泌障碍，表现为功能低下；③当直径超过1cm时，将使蝶鞍扩大，直径超过2cm时常向鞍上、蝶窦伸展，压迫视交叉及视神经，引起同侧偏盲或其他视野缺失及其他神经系统症状。39 病理变化生长缓慢，大小不一、小者直径仅数毫米（＜1cm者为小腺瘤），大者可达10cm（＞1cm者为大腺瘤）；多数有包膜，少数微小腺瘤可无包膜；有的可侵入周围组织，称之为侵袭性腺瘤。肿瘤一般柔软，灰白或微红，有时可见灶状坏死、出血、囊性变、纤维化和钙化。40 肿瘤失去正常组织组织结构特点。瘤细胞象正常的垂体前叶细胞，核圆或卵圆形，有小的核仁，多数腺瘤由单一种细胞构成，少数可由几种瘤细胞构成。瘤细胞排列成片块、条索、巢状、腺样或乳头状，有的瘤细胞有异型性或核分裂。瘤细胞巢之间为血管丰富的纤细间质。病理变化41 分类①催乳素细胞腺瘤②生长激素细胞腺瘤③促肾上腺皮质激素细胞腺瘤④促性腺激素细胞腺瘤⑤促甲状腺细胞腺瘤⑥多种激素细胞腺瘤⑦无功能性细胞腺瘤42 促性腺激素细胞腺瘤43 第二节甲状腺疾病44 45 46 47 一、弥漫性非毒性甲状腺肿48 是由于缺碘使甲状腺素分泌不足，促甲状腺素（TSH）分泌增多，甲状腺滤泡上皮增生，胶质堆积引起的甲状腺肿大，一般不伴甲亢。根据地理分布可分为地方性和散发性两种。49 病因及发病机制⒈缺碘⒉致甲状腺肿因子的作用⒊高碘⒋遗传与免疫50 病理变化⒈增生期（弥漫性增生性甲状腺肿）：甲状腺呈弥漫性对称性中度肿大，一般不超过150g，表面光滑。镜下滤泡上皮增生肥大，呈立方形或柱状，伴小滤泡和小假乳头形成，胶质含量少，间质充血。甲状腺功能无明显变化。51 52 ⒉胶质贮积期（弥漫性胶样甲状腺肿）：长期缺碘使滤泡上皮反复增生、复旧，少数滤泡上皮仍呈现增生肥大，保持小滤泡增生状态，但大部份滤泡显著扩大，胶质大量贮积，上皮细胞受压变扁平。肉眼见甲状腺弥漫性对称性显著肿大，可达200～300g，表面光滑，无结节形成，质地较软，切面呈淡褐色，半透明胶冻状。病理变化53 54 ⒊结节期（结节性甲状腺肿）：随着病程的发展，由于甲状腺内不同部分滤泡上皮增生与复旧变化不一致，乃形成不规则的结节。肉眼观：甲状腺呈不对称结节状肿大，数量及大小不一，结节境界清楚，但无包膜或包膜不完整。常发生出血、坏死、囊性变、钙化和疤痕形成。镜下：与上一期基本相同，只是有的滤泡过度扩大，使滤泡大小差别更大。间质纤维组织增生、间隔包绕形成大小不一的结节状病灶。病理变化55 56 57 58 59 二、弥漫性毒性甲状腺肿60 弥漫性毒性甲状腺肿，是指血中甲状腺素过多，作用于全身各组织所引起的临床综合征，临床上统称为甲状腺功能亢进症，由于约有1/3患者有眼球突出，故又称为突眼性甲状腺肿，或称Graves或Basedow病。61 临床表现甲状腺肿大，基础代谢率和神经兴奋性升高，如心悸、多汗、烦热、潮汗、脉搏快、手震颤、多食、消瘦、乏力和突眼等。本病多见于女性，男女之比为1：4～6，以20～40岁最多见。62 病理变化肉眼观：甲状腺对称性弥漫肿大，一般为正常的2～4倍，表面光滑，质较软，切面灰红呈分叶状，胶质含量少。63 镜下观：①滤泡上皮增生呈高柱状，有的呈乳头状增生，并有小滤泡形成；②滤泡腔内胶质稀薄，滤泡周边胶质出现许多大小不一的上皮细胞吸收空泡；③间质血管丰富、充血，淋巴组织增生。病理变化64 Grave'sdisease65 66 全身淋巴组织增生。胸腺和脾增大。心脏肥大、扩大，心肌和肝细胞可有变性、坏死及纤维化。眼球突出。病理变化67 病因及发病机制病因虽不太清楚，但已有以下证据说明本病为自身免疫性疾病：68 ①与桥本甲状腺炎有许多相似之处，如血中球蛋白增高，并有多种抗甲状腺抗体；常与其他自身免疫性疾病如重症肌无力、血小板减少性紫癜、溶血性贫血等合并发生；病因及发病机制69 ②在诸多的抗各种甲状腺成分的抗体中，最重要的是能与TSH受体结合的自身抗体。因为具有类似TSH的作用，其中可分两种，一种是能促进甲状腺素分泌的甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI），另一种是促进滤泡上皮生长的甲状腺生长刺激免疫球蛋白（TGI）；70 ③在西方已证明在患者及其亲属中HLA-DR3分布频率高，提示有遗传基因素质。有人推测HLA-DR3人群中抑制性T细胞功能是有基因缺陷的，因而辅助性T细胞增强，使自身免疫抗体生成增多。71 三、甲状腺功能低下72 甲状腺功能低下是甲状腺素分泌缺乏或不足而出现的综合征。根据年龄不同可发生克汀病及粘液水肿。73 ㈠克汀病74 克汀病又称呆小症，主要由于地方性缺碘，在胎儿和婴儿期从母体获得或合成甲状腺素不足或缺乏，导致生长发育障碍。75 主要表现为大脑发育不全，智力低下，因为甲状腺素对胎儿及新生儿的脑发育特别重要。此外尚有骨形成及成熟障碍，表现为骨化中心出现延迟，骨骺化骨也延迟，致四肢短小，形成侏儒。头颅较大，鼻根宽且扁平，呈马鞍状，眼窝宽，加上表情痴呆，呈特有的愚钝颜貌。76 ㈡粘液水肿77 粘液水肿是少年及成年人甲状腺功能低下的表现，患者基础代谢显著低下并由此带来各器官功能降低，组织间隙中有大量氨基多糖（透明质酸、硫酸软骨素）沉积而引起粘液水肿，可能是由于该物质分解减慢所致。78 患者开始表现为怕冷、嗜睡、女性患者有月经不规则，以后动作、说话及思维均减慢，出现粘液水肿。皮肤发凉、粗糙，手足背部及颜面尤其是眼睑苍白浮肿。氨基多糖沉着在声带导致声音嘶哑，沉着在心肌可引起心室扩张，沉着在肠管引起肠蠕动减慢及便秘等。79 其病因包括：①甲状腺实质性病变；②甲状腺素合成障碍；③垂体或下丘脑病变。80 四、甲状腺炎81 ㈠亚急性甲状腺炎82 亚急性甲状腺炎又称肉芽肿性或巨细胞性甲状腺炎。病因：病毒感染。甲状腺出现疼痛性结节，病程为6周到半年，然后自愈。女性多于男性，多在30岁左右发病。83 病理变化肉眼观：甲状腺呈不均匀轻度肿大，质实，常与周围粘连，切面可见灰白色坏死或纤维化病灶。镜下：可见分布不规则的滤泡坏死破裂病灶，其周围有急性、亚急性炎症，以后形成类似结核结节的肉芽肿。以后肉芽肿纤维化，残留少量淋巴细胞浸润。84 85 ㈡慢性甲状腺炎86 ⒈慢性淋巴细胞性甲状腺炎亦称桥本甲状腺炎，是一种自身免疫性疾病，较常见于中年女性，临床上常为甲状腺弥漫性肿大，晚期一般有甲状腺功能低下的表现。87 肉眼：表现为甲状腺弥漫性肿大，质韧，切面呈分叶状，色灰白、灰黄。镜下：甲状腺组织广泛破坏、萎缩，大量淋巴细胞浸润，淋巴滤泡形成，纤维组织增生，有时可出现多核巨细胞。⒈慢性淋巴细胞性甲状腺炎88 89 90 91 92 93 94 95 96 thepinkHürthlecellsatthecenterandright.Thelymphoidfollicleisattheleft.97 ⒉纤维性甲状腺炎又称Riedel甲状腺肿或慢性木样甲状腺炎。原因不明，罕见。中年妇女为多。临床上早期症状不明显，晚期甲状腺功能低下，增生的纤维疤痕组织压迫可产生声音嘶哑、呼吸及吞咽困难。98 ⒉纤维性甲状腺炎病变多从一侧开始，甲状腺甚硬，表面略呈结节状，与周围明显粘连，切面灰白。镜下，甲状腺滤泡明显萎缩，纤维组织明显增生和玻璃样变，有少量淋巴细胞浸润。99 100 101 102 103 五、甲状腺瘤104 ㈠甲状腺腺瘤105 甲状腺腺瘤是甲状腺滤泡上皮发生的一种常见的良性肿瘤。多见于中青年女性。肿瘤生长缓慢，随吞咽活动而上下移动。106 肉眼观多为单发，圆或类圆形，直径一般3～5cm，切面多为实性，色灰白或棕黄，可并发出血、囊性变、钙化和纤维化。有完整的包膜，压迫周围组织。107 108 109 110 111 112 根据组织形态学特点可分为：⒈胚胎性腺瘤⒉胎儿型腺瘤⒊单纯性腺瘤⒋胶样腺瘤⒌嗜酸细胞腺瘤⒍非典型腺瘤113 114 115 116 117 118 嗜酸细胞腺瘤，40X119 嗜酸细胞腺瘤，100X120 嗜酸细胞腺瘤，200X121 结节性甲状腺肿和甲状腺瘤的诊断及鉴别要点：①前者常为多发结节、无完整包膜；后者一般单发，有完整包膜；②前者滤泡大小不一致，一般比正常的大；后者则相反；③前者周围甲状腺组织无压迫现象，邻近甲状腺内与结节内有相似病变；后者周围甲状腺有压迫现象，周围和远处甲状腺组织均正常。122 ㈡甲状腺癌123 ⒈乳头状癌是甲状腺癌中最常见的类型，约占60%。青少年女性多见。肿瘤生长慢，恶性程度较低，5年存活率达75％，预后较好。局部淋巴结转移较早，有时原发灶后于转移灶发现。124 肉眼观：肿瘤呈圆形，直径约2～3cm，无明显包膜，质较硬，切面灰白，部分病例有囊形成，囊内可见乳头故称乳头状囊腺癌，肿瘤常伴有出血、坏死、纤维化和钙化。光镜下：乳头分枝多，乳头中心有纤维血管间质，间质内常见呈同心圆状的钙化小体，即砂粒体，有助于诊断。乳头上皮可单层或多层，癌细胞可分化程度不一，核常呈透明或毛玻璃状，无核仁。⒈乳头状癌125 126 127 128 129 130 131 132 ⒉滤泡性癌少见，占甲状腺癌的10％～15％，比乳头状癌恶性程度高、预后差。原发灶切除后5年存活率为30％～40％。多见于40岁以上的女性，早期易血道转移，癌组织侵犯周围组织或器官时可引起相应的症状。133 肉眼观：肿瘤灰白色，有的为结节状，有不完整包膜，貌似腺瘤；有的广泛浸润于甲状腺内，进而侵犯气管壁、颈部血管、肌肉及喉返神经。光镜下：可见不同分化程度的滤泡，分化好的与腺瘤难区别，分化差的呈实性巢片状，瘤细胞异型性明显，滤泡少而不完整。少数病例由嗜酸性癌细胞构成，称为嗜酸性细胞癌。⒉滤泡性癌134 135 136 137 ⒊髓样癌是由滤泡旁细胞（即C细胞）发生的恶性肿瘤，属于APUD瘤，占甲状腺癌的5%～10%,40～60岁为高发期，部分具有家族性。90%的肿瘤分泌降钙素，产生严重腹泻和低血钙症，有的还同时分泌其他多种激素和物质。138 肉眼观：散发病例开始多为单个肿块，而家族性病例常为多中心性。肿瘤呈黄褐色，质实而软，境界清晰故乍看似有包膜。镜下：瘤细胞为圆形、多角形或梭形小细胞，排列成簇状、索状，偶见小滤泡形成。间质比较丰富，常有淀粉样物质和钙盐沉着。电镜下，瘤细胞胞浆内有直径100～250mm的神经内分泌颗粒。⒊髓样癌139 140 141 142 143 髓样癌的淀粉样物质，刚果红染色阳性，144 ⒋未分化癌约占甲状腺癌15％，恶性度高，生长快，早期即可向周围组织浸润并发生转移。患者多在50岁以上，无男女差别。145 肉眼观，切面灰白色，常有出血、坏死。根据组织形态可分为小细胞型、巨细胞型和梭形细胞型。小细胞型癌由小圆形细胞构成，呈弥漫分布，与恶性淋巴瘤颇相似。巨细胞型癌预后最差，镜下癌细胞大小不一，形态各异，常有巨核细胞及多核巨细胞。⒋未分化癌146 第三节肾上腺疾病147 148 Herearenormaladrenalglands.Eachadultadrenalglandweighsfrom4to6grams.149 Sectioningacrosstheadrenalsrevealsagoldenyellowoutercortexandaninnerredtogreymedulla.150 151 一、肾上腺皮质功能亢进152 肾上腺皮质盐皮质激素糖皮质激素雄激素或雌激素每种激素分泌过多皮质醇增多症（又称Cushing’ssyndrome醛固酮增多症153 ㈠Cushing综合征由于长期分泌过多的糖皮质激素，促进蛋白质异化、脂肪沉积，表现为满月脸、向心性肥胖、高血压、皮肤紫纹、多毛、糖耐量降低、月经失调、性欲减退、骨质疏松、肌肉乏力等。本症成人多于儿童，常见于20～40岁，女性多于男性，约2.5:1。154 ㈠Cushing综合征垂体肿瘤分泌ACTH过多分泌CRH过多下丘脑功能紊乱血清ACTH病因及病变一双肾上腺弥漫性中度肥大，重量增加，切面皮质厚度超过2mm。镜下主要是网状带和束状带细胞增生。垂体性Cushing综合征155 肾上腺皮质功能性肿瘤分泌大量皮质醇血清ACTH㈠Cushing综合征病因及病变二肾上腺皮质增生双肾上腺皮质增生并显著肥大，可超过50g。切面见皮质弥漫性增生的基础上，可有多个增生的结节。镜下：弥漫增生者为网状带及束状带细胞，而结节内多为束状带细胞。156 异位分泌ACTH血清ACTH㈠Cushing综合征病因及病变三小细胞性肺癌、恶性胸腺瘤、胰岛细胞瘤等157 长期使用糖皮质激素反馈性抑制垂体释放ACTH㈠Cushing综合征病因及病变四血清ACTH双肾上腺皮质萎缩158 ㈡醛固酮增多症原发性醛固酮增多症大多数由功能性肾上腺肿瘤引起，少数为肾上腺皮质增生所致。临床主要表现为高血钠症、低血钾症及高血压，血清中肾素降低，这是因为钠潴留使血容量增多，抑制肾素的释放，镜下主要为球状带细胞增生，少数也可杂有束状带细胞。继发性醛固酮增多症指肾上腺以外的疾病引起肾素-血管紧张素分泌过多，刺激球状带细胞而引起醛固酮分泌增多的疾病。159 二、肾上腺皮质功能低下160 ①急性肾上腺皮质功能低下症：主要原因是败血症引起的皮质大片出血或坏死、血栓形成或栓塞，或应急反应及长期使用皮质激素治疗后突然停药等。临床表现为血压下降、休克、昏迷等症状，少数严重者可致死。161 Theseadrenalsareblack-redfromextensivehemorrhageinapatientwithmeningococcemia.ThisproducestheWaterhouse-Friderichsensyndrome.162 Thisisthemicroscopicappearanceoftheadrenalswithmeningococcemia.Thereismarkedhemorrhagicnecrosiswithacuteadrenalinsufficiency.163 这位华佛氏综合征病人有脓血症伴DIC和显著的紫癜。164 ②慢性肾上腺皮质功能低下症：又称Addison病，少见。主要病因为双肾上腺结核和特发性肾上腺萎缩，极少数为肿瘤转移和其他原因，引起双肾上腺皮质严重破坏（约90%以上）。主要临床表现为皮肤和粘膜及瘢痕处黑色素沉着增多、低血糖、低血压、食欲不振、肌力低下、易疲劳、体重减轻等。165 166 Thisisacaseatinggranulomaoftuberculosisintheadrenalgland.Tuberculosisusedtobethemostcommoncauseofchronicadrenalinsufficiency.167 三、肾上腺肿瘤168 ㈠肾上腺皮质腺瘤169 大多数皮质腺瘤是非功能性，部分为功能性，可引起醛固酮增多症或Cushing综合征。肉眼观：肿瘤较小，直径数毫米至数厘米，包膜完整，切面棕黄色。镜下观：肿瘤主要由富含类脂质的透明细胞构成，少数瘤细胞浆含脂质少，可为嗜酸性，瘤细胞与正常皮质细胞相似，核较小，瘤细胞排列成团，由内含毛细血管的少量间质分隔。170 171 Hereisa1.3cmleftadrenaladenomafoundinapatientwithhypertension.Shehadhypokalemiaonaroutinechemistrypanel.Furtherworkuprevealedahighserumaldosteroneandalowserumrenin,findingsconsistentwithanaldosteronesecretingadrenaladenoma(Conn'ssyndrome).Thislesionaccountsforabouttwo-thirdsofcasesofprimaryhyperaldosteronism(PHA),whilebilateraladrenalhyperplasiaaccountsforabout30%ofPHA.Suchadenomasaretypicallylessthan2cminsizeandyellowoncutsurface.172 Microscopically,theadrenalcorticaladenomaattherightresemblesnormaladrenalfasciculata.Thecapsuleisattheleft.Theremaybesomecellularpleomorphism.173 ㈡肾上腺皮质癌174 肉眼观：少见。体积较大，呈侵袭性生长，境界不清，切面呈棕黄色或多色性，常有出血、坏死及囊性变。镜下观：分化差者瘤细胞异型性大，常可见多核瘤巨细胞及核分裂像；分化好的似腺瘤，如果癌体积小、有包膜，很难与腺瘤区别。直径＞3cm者应多考虑为高分化腺癌。皮质癌多为功能性，常表现男性化及肾上腺功能亢进，且易发生局部浸润和转移，如果有淋巴道和血道播散，一般平均存活期为2年。175 Thisisalargeadrenalcorticalcarcinomawhichisdisplacingtheleftkidneydownward.Suchneoplasmsareusuallyfunctional(secretingcorticosteroidsorsexsteroids).Theyhaveapoorprognosis.176 Thereisresidualadrenalattheright,andanadrenalcorticalcarcinomaisattheleft.177 178 179 180 ㈢肾上腺髓质肿瘤181 肾上腺髓质来自神经脊，可发生神经母细胞瘤、神经节细胞瘤和嗜铬细胞瘤。现仅以临床病理联系较为密切的嗜铬细胞瘤为例。182 先天性神经母细胞瘤183 184 嗜铬细胞瘤是由嗜铬细胞发生的一种少见的肿瘤。90%来自肾上腺髓质，其余10%左右发生在髓质以外的器官或组织内。本瘤多见于20～50岁，性别无差异，常为单侧单发，右侧多于左侧。185 肉眼观：肿瘤大小不一，平均重约100g，可有完整包膜。切面灰白或粉红色，经Zenker或Helly固定液固定后显棕黄或棕黑色，常有出血、坏死、钙化及囊性变。光镜下：瘤细胞主要为大多角形细胞，并有一定程度的多形性，可出现瘤巨细胞，瘤细胞浆内可见大量嗜铬颗粒。瘤细胞呈索团状排列，间质为血窦。电镜下：胞浆内含有被界膜包绕的、具有一定电子密度的神经分泌颗粒。186 良恶性嗜铬细胞瘤在细胞形态学上很难鉴别，有时恶性者异型性不明显，而良性者可出现明显的异型性或多核瘤巨细胞，甚至包膜浸润或侵入血管亦不能绝对诊断恶性，只有广泛浸润邻近脏器、组织或发生转移才能确诊为恶性。由于瘤细胞可分泌去甲肾上腺素和肾上腺素，而以前者为主，因此临床上除了局部症状外，可表现为间歇性或持续性高血压、头痛、出汗、心动过速、心悸、基础代谢率升高和高血糖等，甚至可出现心力衰竭、肾衰竭、脑血管意外和猝死。187 188 189 Thereissomeresidualadrenalcorticaltissueatthelowercenterright,withthedarkercellsofpheochromocytomaseenaboveandtotheleft.190 191 192 第四节胰岛疾病193 194 免疫组化：右为显示分泌胰岛素的B细胞；左为显示分泌胰高血糖素的A细胞。195 一、糖尿病196 定义糖尿病（diabetesmellitus）是一种体内胰岛素相对或绝对不足及靶细胞对胰岛素敏感性降低，或胰岛素本身存在结构上的缺陷而引起的碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱的一种慢性疾病，其主要特点是高血糖、糖尿。197 临床特点临床上为多饮、多食、多尿和体重减少（即“三多一少”），可使一些组织或器官发生形态结构改变和功能障碍，并发酮症酸中毒、肢体坏疽、多发性神经炎、失明和肾功能衰竭等。本病发病率日益增高，已成为世界性的常见病、多发病。198 病因和发病机制糖尿病依病因可分为原发性及继发性两类。继发性糖尿病是由于炎症、肿瘤、手术等已知疾病造成胰岛广泛破坏，或由于其他内分泌的异常影响胰岛素的分泌所导致的糖尿病。日常所称糖尿病乃指原发性糖尿病，按其病因、发病机制、病变、临床表现及预后的不同可分为以下两种。199 （一）胰岛素依赖型糖尿病又称Ⅰ型或幼年型，占糖尿病的10%-20%。主要特点是青少年发病，发病时年龄小于20岁，起病急，病情重，发展快，胰岛B细胞明显减少，血中胰岛素降低，易出现酮症，治疗依赖胰岛素。200 病因：在遗传易感性的基础上由病毒感染等诱发的针对B细胞的一种自身免疫性疾病。B细胞严重损伤，胰岛素分泌绝对不足，引起糖尿病。根据：①患者早期胰岛中有大量淋巴细胞浸润（胰岛炎），其中包括CD4+T细胞；②90％患者发病后一年内血中可查出抗胰岛细胞抗体；③10％的患者同时患有其他自身免疫性疾病。④患者中HLA-DR3和HLA-DR4的检出率超过平均值，说明与遗传有关。201 胰岛炎Ⅰ型糖尿病202 （二）非胰岛素依赖型糖尿病又称Ⅱ型或成人型，约占糖尿病的90%，主要特点是成年发病，发病年龄多在40岁以上，起病缓慢，病情较轻，发展较慢，没有胰岛炎症，胰岛数目正常或轻度减少。血中胰岛素开始不降，甚至增高，无抗胰岛细胞抗体，无其他自身免疫反应的表现。肥胖者多见，不易出现酮症，一般可以不依赖胰岛素治疗。203 其发病机制不清楚，一般认为是与肥胖有关的胰岛素相对不足及组织对胰岛素不敏感（胰岛素抵抗）所致。204 病理变化⒈胰岛的病变：Ⅰ型糖尿病早期可见胰岛炎，胰岛内及其周围有大量淋巴细胞浸润。胰岛细胞进行性破坏、消失，胰岛内A细胞相对增多，进而胰岛变小，数目也减少，有的胰岛纤维化；Ⅱ型糖尿病早期几无变化，以后可见胰岛B细胞有所减少。常见变化为胰岛淀粉样变，在B细胞周围及毛细血管间有淀粉样物质沉着，该物质可能是胰岛素β链的分解产物。205 ThisisletofLangerhansdemonstratespinkhyalinization(withdepositionofamyloid)inmanyoftheisletcells.ThischangeiscommonintheisletsofpatientswithtypeIIdiabetesmellitus.206 病理变化⒉动脉病变：①动脉粥样硬化，比非糖尿病患者出现较早且较严重，可引起相应组织结构的病变和功能障碍；②细动脉玻璃样变。合并高血压者，此变化更明显。207 病理变化⒊肾脏病变：①肾脏体积增大；②结节性肾小球硬化；③弥漫性肾小球硬化；④肾小管-间质损害；⑤血管损害；⑥肾乳头坏死。208 病理变化⒋糖尿病性视网膜病：①背景性视网膜病。视网膜毛细血管基底膜增厚，小静脉扩张，常有小动脉瘤形成，继而有水肿、出血、微血栓形成等；②增生性视网膜病。由于血管病变造成视网膜缺氧，刺激引起血管新生及纤维组织增生。视网膜病变易引起失明。此外，糖尿病易合并白内障。209 病理变化⒌神经系统病变：周围神经包括运动神经、感觉神经和植物神经都可因血管变化引起缺血性损伤，出现各种症状，如肢体疼痛、麻木、感觉丧失、肌肉麻痹以致足下垂、腕下垂、胃肠及膀胱功能障碍等；脑细胞也可发生广泛变性。210 病理变化⒍其它：①其他器官病变：肝细胞核内糖原沉积；由于高血脂症皮肤可出现黄色瘤结节或斑块。②糖尿病性昏迷：其原因有A.酮血症酸中毒；B.高血糖引起脱水及高渗透压。③感染：由于代谢障碍及血管病变使组织缺血，极易合并各种感染。211 二、胰岛细胞瘤212 成人胰岛内主要含四种细胞，即分泌胰岛素的B细胞、分泌高血糖素的A细胞、分泌生长抑素的D细胞和分泌胰多肽的PP细胞，胚胎和新生儿胰腺内可能有分泌胃泌素的G细胞。213 上述几种细胞都能产生相应的良、恶性肿瘤，且多数肿瘤具有分泌功能，已知的功能性胰岛细胞瘤有6种，即胰岛素瘤、胃泌素瘤、高血糖素瘤、生长抑素瘤、血管活性肽瘤和胰多肽瘤。胰岛细胞瘤在HE染色切片上不能区别细胞种类，常需特殊染色、电镜及免疫组化加以鉴别。214 ㈠胰岛素瘤胰岛B细胞发生的内分泌细胞肿瘤临床特点：①高胰岛素血症和低血糖；②病人发作时出现恍惚、意识障碍甚至昏迷，进食或注射葡萄糖可缓解；③空腹血糖一般低于50mg/dl。发病情况：本瘤占胰腺内分泌肿瘤的70%-75%，居第一位。任何年龄均可发生，无性别差异。215 ㈠胰岛素瘤肉眼观常为单发，大多数肿瘤最大直径1～2cm，包膜完整或不完整，分界清楚。切面似淋巴结，灰白、均质、质软。镜下观瘤细胞与正常B细胞相似，核可有不同程度的异型性，可呈索巢状、腺样或菊形团排列，间质为血窦，可有淀粉样变性、纤维化和钙化。电镜观可见神经分泌颗粒。多数为良性，良、恶性的区别主要取决于有无转移或广泛浸润周围组织或器官。216 217 218 Thisisanimmunohistochemicalstainforinsulinintheisletcelladenoma.Thus,itisaninsulinoma.219 过多的胃泌素造成的高胃酸、顽固性消化道溃疡和胃泌素瘤三者的统称㈡胃泌素瘤胃泌素瘤又称G细胞瘤，占胰腺内分泌肿瘤的20%-25%，居第二位。病理临床特点：①体积小（φ＜2cm）而多发（40%-60%）；②恶性率高（50%-70%）；③产生Zollinger-Ellison综合征；④常有水样泻及脂性腹泻。220