小儿腹泻,液体疗法

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大连医科大学附属一院冀红第五节小儿腹泻(infantilediarrhea) 教学目标与要求掌握：小儿腹泻的病因、临床表现及治疗熟悉：几种常见类型肠炎的临床特点了解：小儿腹泻的发病机制及鉴别诊断 重点与难点重点：小儿腹泻的临床表现及治疗难点：小儿腹泻的发病机制 关键词小儿腹泻infantilediarrhea抗生素相关性腹泻antibiotic-associateddiarrhea，AAD 教学内容一、概述二、病因三、发病机制四、临床表现五、辅助检查六、诊断及鉴别诊断七、治疗 【概述】小儿腹泻或称腹泻病diarrhea是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的临床综合征，重者可引起水和电解质紊乱。是婴幼儿最常见疾病之一，6个月～2岁多见，1岁以内约占1/2。（一）定义 健康小儿粪便Healthychildrenfeces：人乳喂养：黄色或金黄色多为膏状，或较稀薄、绿色、不臭，每日2-4次。人工喂养：淡黄色，较干稠，臭味，凝块，每日1-2次。 按病因分：感染性、非感染性按病程分：急性：＜2周迁延性：2周～2个月慢性：＞2个月按病情分：轻型：仅有大便改变，无脱水及电解质改变或全身症状重型：腹泻伴有脱水和电解质改变和/或全身感染中毒症状【概述】（二）分类classification 【概述】1.婴幼儿消化系统发育尚未成熟胃酸和消化酶少，活力低，不能适应食物质量的变化2.生长发育快，所需营养多，胃肠负担重（三）易感因素 【概述】3.机体防御功能差①婴儿胃内酸度低，排空快，杀菌能力弱②血清免疫球蛋白和分泌型IgA较低4.正常肠道菌群未建立或肠道菌群失调5.人工喂养（三）易感因素 【etiology】（一）感染性腹泻Infectiousdiarrhea1.肠道内感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫2.肠道外感染：症状性腹泻3.肠道菌群失调：抗生素相关性腹泻（二）非感染性腹泻Non-infectiousdiarrhea1.饮食因素：喂养不当、过敏、双糖酶缺陷2.气候因素 【etiology】（一）感染性腹泻1.肠道内感染病毒轮状病毒：最常见的病原其他：星状病毒、杯状病毒、诺沃克病毒、冠状病毒、肠道病毒等秋冬季节腹泻：80%由病毒引起细菌致腹泻大肠杆菌：为主要病原，五型：致病性、产毒性、侵袭性、出血性、粘附-集聚性空肠弯曲菌耶尔森菌其他：沙门菌、金葡菌等真菌寄生虫念珠菌、曲菌、毛霉菌，以白色念珠菌多见。蓝氏贾弟鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫小儿腹泻肠道内感染小儿秋冬季腹泻以病毒感染多见，其中以轮状病毒为主要病原小儿夏季腹泻以细菌感染多见，其中以致腹泻性大肠杆菌最多见 【etiology】2.肠道外感染上感、肺炎、中耳炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病时可伴有腹泻症状。3.肠道菌群失调长期、大量使用广谱抗生素引起肠道菌群失调，导致药物较难控制的肠炎，称为抗生素相关性腹泻（AAD）。 【etiology】1.饮食因素dietfactor过敏性腹泻：大豆或牛奶过敏食物质和量变化（过早喂淀粉和脂肪食物）双糖酶缺陷：尤其乳糖酶2.气候因素weatherfactor腹部受凉致肠蠕动增加天气过热消化液分泌减少，口渴又吃奶过多（二）非感染因素non-infectionfactors 腹泻常有多种机制共同作用“渗透性”腹泻：肠腔内大量不能吸收的具有渗透活性的物质；“分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多；“渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出；“肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常；多种机制共同作用【pathogenesis】 【pathogenesis】virusenteritis病毒性肠炎双糖酶活性下降载体减少消化吸收面积减少水样腹泻双糖（乳糖）分解障碍1分子乳糖6分子乳酸葡萄糖钠转运吸收障碍糖、脂肪吸收减少黏膜受累，绒毛被破坏绒毛缩短微绒毛肿胀，紊乱并脱落病毒在小肠黏膜绒毛上皮细胞上复制渗透压增加 【pathogenesis】toxicenteritis肠毒素性肠炎肠毒素耐热肠毒素ST不耐热肠毒素LT抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-和水，并促进Cl-分泌肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度大量水样腹泻产毒性大肠杆菌附着到小肠黏膜上进行繁殖激活激活腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶ATPcAMP↑GTPcGMP↑cAMP↑cAMP↑ 【pathogenesis】invasiveenteritis侵袭性肠炎炎症改变（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）腹泻便中大量红、白细胞严重中毒症状侵袭性细菌附着在肠粘膜侵袭和繁殖水和电解质不能完全吸收附着在肠粘膜侵袭和繁殖 饮食不当引起腹泻【pathogenesis】imroperfeedingenteritis肠蠕动增强中毒症状腹泻、脱水、电解质紊乱肠道下部细菌上移并繁殖内源性感染短链有机酸↑胺类肠腔内渗透压增高毒素进入血循环食物发酵腐败食物质和量不当消化功能障碍食物消化吸收障碍积滞于上消化道胃酸度下降肝解毒功能不全 【clinicalmanifestation】轻型腹泻milddiarrhea：因饮食因素和肠道外感染所致消化道症状：大便次数增多，稀便或水样，黄色或黄绿色，便检有大量脂肪球。全身中毒症状：无脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无精神好，数日痊愈（一）急性腹泻的共同临床表现 【clinicalmanifestation】重型腹泻severediarrhea：消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱全身中毒症状：发热，烦躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷，休克。消化道症状：腹泻加重，大便量多，有粘液，甚至粘液脓血便。水、电解质和酸碱平衡紊乱症状（一）急性腹泻的共同临床表现 【clinicalmanifestation】脱水程度：吐泻致体液丢失和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，引起不同程度脱水：轻、中、重度。脱水性质：水、电解质丢失比例不同，造成体液渗透压变化，引起低渗性、等渗性、高渗性脱水，以等渗和低渗性多见。脱水表现：皮肤黏膜干燥、弹性下降，眼窝、囟门凹陷，泪少尿少，甚至血容量不足引起周围循环障碍。 【clinicalmanifestation】 皮肤弹性差，捏起后回缩时间延长。 脱水程度dehydrationdegree轻度脱水------失水量为体重的3%-5%(30-50ml/kg)中度脱水------失水量为体重的5-10%(50-100ml/kg)重度脱水------失水量为体重的10-12%(100-120ml/kg) 脱水程度轻度mild中度moderate重度severe失水量/体重30~50ml/kg50~100ml/kg100~120ml/kg症状（尿量）稍少少极少或无尿精神稍差差极差体皮肤稍干干极干弹性可差发灰,花纹,极差前囟稍凹凹深凹眼窝稍凹凹深凹征眼泪有少无口唇稍干干极干四肢尚暖稍凉厥冷循环异常无可有BP下降,P细速神经异常略有烦躁不安萎靡或烦躁不安嗜睡昏迷(等渗性)脱水程度的临床判断 脱水性质dyhadrationtype等渗性脱水isotonicdyhadration:血清钠130－150mmol/L低渗性脱水hypotonicdyhadration:血清钠<130mmol/L高渗性脱水hypertonicdyhadration:血清钠>150mmol/L 组织间隙血浆细胞内液正常水平hypotonicdyhadration电解质损失>水组织间隙血浆细胞内液正常水平hypertonicdyhadration电解质损失<水组织间隙血浆细胞内液正常水平isotonicdyhadration电解质损失与水成比例脱水征相对重脱水征相对轻 低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水腹泻及呕吐时间长较长短皮肤：颜色苍白苍白潮红温度冷冷—弹性低下良好良好粘膜湿湿干口渴不明显不明显显著眼眶凹陷显不显显神经症状嗜睡不明显明显末梢循环障碍明显不明显不明显小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点 【clinicalmanifestation】代谢性酸中毒Metabolicacidosis原因腹泻丢碱；进食少，脂肪氧化增加酮体生成增多；血液浓缩致血流缓慢，组织缺氧乳酸堆积；肾血流量不足酸性代谢产物潴留。表现：精神萎靡、嗜睡，呼吸深长、口唇樱红、呼气可有丙酮味等症状，小婴儿症状不典型。 【clinicalmanifestation】低钾血症hypokalemia原因：吐、泻丢失大量含钾消化液；进食少，钾的摄入量少；缺钾时肾脏继续排钾；在脱水、酸中毒纠正后出现低钾症状表现：精神不振、肌无力、腱反射消失、腹胀、肠鸣音减弱、心律失常、心电图u波等。 【clinicalmanifestation】低钙血症和低镁血症hypocalcemiaandhypomagnesemia原因多见于活动性佝偻病和营养不良患儿；腹泻丢失钙、镁；进食少，使钙、镁吸收不良；脱水和酸中毒纠正后血清钙↓表现：手足搐搦或惊厥应用钙剂无效时低镁血症 1.轮状病毒肠炎rotavirusenteritis（三）几种常见类型肠炎的临床特点发病季节：秋冬季节多见发病年龄：6个月～2岁多见症状：起病急，常伴发热和上感症状；先吐后泻；全身感染中毒症状较轻大便性状：“三多”量多、水多、次数多大便镜检：偶有少量白细胞。自限性疾病：自然病程约3～8天 2.产毒性细菌引起的肠炎toxicenteritis（三）几种常见类型肠炎的临床特点发病季节：夏季多见症状：起病急，呕吐、腹泻；身感染中毒症状较轻大便性状：水样或蛋花样，无粘液脓血大便镜检：无白细胞。自限性疾病：病程约3～7天 3.侵袭性细菌引起的肠炎invasiveenteritis（三）几种常见类型肠炎的临床特点发病季节：夏季多见症状：起病急，严重的全身中毒症状，高热、烦躁、甚至昏迷和惊厥等；腹泻频繁，呕吐、腹痛和里急后重；大便性状：粘液样或脓血便，有腥臭味大便镜检：大量白细胞和红细胞粪便培养：相应的致病菌（+）。——出现类似细菌性痢疾的症状 4.金黄色葡萄球菌性肠炎styphylococusenteritis（三）几种常见类型肠炎的临床特点发病：使用大量抗生素后症状：全身中毒症状严重，有不同程度的脱水和电解质紊乱大便性状：暗绿似海水色，有腥臭味大便镜检：大量脓细胞和G+球菌粪便培养：金黄色葡萄菌（+），凝固酶阳性 5.伪膜性肠炎pseudomembranousenteritis（三）几种常见类型肠炎的临床特点发病：使用大量抗生素后致病菌：难辨梭状芽胞杆菌症状：腹痛，腹泻，全身中毒症状，不同程度的脱水和电解质紊乱大便性状：黄色或黄绿色水样便，有伪膜排出粪便培养：厌氧菌（+） 5.真菌性肠炎Fungalenteritis（三）几种常见类型肠炎的临床特点发病：使用大量抗生素后致病菌：多为白色念珠菌症状：腹泻，常伴鹅口疮大便性状：黄色稀便，泡沫较多，有豆腐渣样块大便镜检：可见真菌孢子和假菌丝真菌培养：（+） 与营养不良及急性腹泻未彻底治疗有关，以人工喂养儿和营养不良多见。营养不良时发生腹泻的机制：胃黏膜萎缩，胃液分泌少，胃杀菌屏障作用减弱；肠绒毛萎缩、变性，吸收面积减少，双糖酶缺乏；免疫功能缺陷，增加了对病原的易感性；有肠动力的改变；（四）迁延性和慢性腹泻 持续腹泻营养不良恶性循环（四）迁延性和慢性腹泻 【laboratoryexamination】（一）大便常规无或偶见白细胞非侵袭菌或病毒感染较多的白细胞各种侵袭菌感染所致（二）十二指肠液检（三）结肠纤维镜慢性腹泻 【diagnosis】1.临床诊断发病季节+病史+临床表现+大便性状临床诊断2.病情诊断有无脱水（程度和性质）、电解质紊乱和酸碱失衡3.病因诊断 【differentialdiagnosis】1.大便无或偶见少量白细胞者（1）生理性腹泻（2）导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病2.大便有较多的白细胞者（1）细菌性痢疾（2）坏死性肠炎 【treatment】调整饮食dietadjustment:不主张禁食预防和纠正脱水合理用药：抗生素、微生态制剂、肠黏膜保护剂、不主张用止泻剂加强护理、预防并发症治疗原则principles 【treatment】1.饮食疗法diettherapy坚持继续喂养严重呕吐者可暂禁食4～6小时（不禁水）调整饮食：母乳喂养继续哺乳暂停辅食；人工喂养可喂等量米汤或稀释牛奶；病毒性肠炎暂停乳类喂养，改为豆类代乳品或去乳糖奶粉腹泻停止后，逐渐恢复营养丰富的饮食，并每日加餐（一）急性腹泻的治疗 （1）口服补液适应症：脱水的预防及轻、中度脱水者。液体种类：口服补盐液（ORS）补液方法：轻度脱水50～80ml／kg，中度脱水80～100ml／kg8～12小时内将累积损失量补足（一）急性腹泻的治疗2．纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡Fluidtherapy （2）静脉补液：适应症：中度以上脱水或呕吐重或腹胀者三定：补液总量、补液种类、补液速度原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙（一）急性腹泻的治疗 补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液根据脱水程度确定轻度脱水：90～120ml／kg中度脱水：120～150ml／kg重度脱水：150～180ml／kg第一天补液 常用液体 常用混合溶液10%GS:NS:1.4%NB液体张力2:1等张液21isotone3:4:2液3422/33:2:1液3211/26:2:1液6211/3 补液种类根据脱水性质type确定累积损失量accumulatedloss：等渗性脱水1/2张常用1:1液、2:3:1液低渗性脱水2/3张常用4:3:2液高渗性脱水1/3~1/5张常用生理维持液判断脱水性质困难时，先按等渗性脱水处理继续损失量ongoingloss：继续腹泻、呕吐的量，1/2张液体生理需要量physioloicmaintenanceloss：1/5张液体，常用生理维持液第一天补液 补液速度根据脱水的程度及继续损失的量和速度确定扩容阶段expansionstage适应症：重度脱水有周围循环衰竭者补液种类：2:1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠补液量：20ml/kg（总量＜300ml）速度：30～60分钟内快速输入第一天补液 补液速度扩容阶段补充累积损失量阶段不需要扩容者从本阶段开始补充量：取决于脱水程度，约为总量的1/2液体选择：取决于脱水性质速度：8~12小时内滴完，约8~10ml/(kg·h)第一天补液 补液速度扩容阶段补充累积损失量阶段维持补液阶段补充生理和继续损失量补充量：总量减累积损失量（约为总量的1/2）液体选择：1/2~1/3张含钠液速度：余下的12~16小时输完，约为5ml/(kg·h)第一天补液 第一天的补液方法用总量1/21/2 纠正酸中毒轻、中度酸中毒无需另行处理重度酸中毒可用1.4%碳酸氢钠扩容，也可根据临床症状和血气测定结果，另给碱性液纠正（具体见液体疗法）第一天补液 纠正低血钾见尿补钾，或就诊前6小时曾排过尿补钾浓度：0.15～0.3%（<0.3%）静脉补钾时间：不能少于6~8小时补钾时间：4～6天禁忌：静脉直推！第一天补液 纠正低血钙和低血镁出现抽搐：10%葡萄糖酸钙5～10ml+葡萄糖液10～20ml，IV（缓慢）补钙无效：25%硫酸镁0.1mg/kg，深部IM，g6h第一天补液 补充继续损失量和生理需要量继续损失量：“丢多少补多少”，用1/2～1/3张液生理需要量：60～80ml/kg，1/5张液12~24小时内匀速滴入继续补钾，供给热量第2天补液（一）急性腹泻的治疗 3.药物治疗抗生素水样便者：一般不用抗生素黏液脓血便者：先根据临床特点经验性选择抗生素，然后依据便培养和药敏试验结果进行调整。微生态制剂：双歧杆菌、嗜酸乳杆菌等制剂肠黏膜保护剂：蒙脱石粉（思密达）避免用止泻剂补锌治疗：>6个月每日20毫克，<6个月每日10毫克（一）急性腹泻的治疗 1.病因治疗2.营养治疗：调整饮食、要素饮食、静脉营养3.药物治疗抗生素仅用于分离出特异病原者微量元素和维生素微生态调节剂和肠黏膜保护剂中医治疗（二）迁延性和慢性腹泻治疗 案例分析患儿，女，6个月。腹泻3天，大便每天10余次，水样便，12小时无尿，呼吸深大，前囟、眼窝明显凹陷，皮肤弹性很差，四肢冰凉入院。体重：7kg，血钠：135mmol/L，血钾：3.5mmol/L，CO2CP：12mmol/L。请问该患儿的诊断有哪些？该患儿第1天静脉补液如何进行？ 答案提示本病诊断：小儿重型腹泻、重度等渗性脱水、中度酸中毒第一天补液扩容：20×7=140ml2:1液或1.4%碳酸氢钠，30～60分钟内快速静点补充累积损失量：总量(150～180ml/kg)×7的1/2-1402:3:1液，8～12小时输入维持补液：余下的1/2液体，12～16小时内输入根据血气调整纠酸、见尿补钾、见惊补钙