小儿迁慢性腹泻的诊断与治疗课件

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小儿迁、慢性腹泻的诊断与治疗中国中医科学院望京医院儿科肖和印 腹泻病是一组多病因引起的以腹泻症状为主的临床综合征。我国按腹泻病程的长短分为急性腹泻、迁延性腹泻、慢性腹泻。急性腹泻病程≤2周，迁延性腹泻病程超过2周~2个月慢性腹泻指病程迁延≥2个月，甚至数年者。临床又称迁慢性腹泻为“难治性腹泻病”。国外的教科书和文献大多将腹泻持续超过2周者一起论述，称为慢性腹泻(chronicdirrhea)或持续性腹泻(persistentdiarrhea，PD)。 慢性腹泻病的病因和发病机制正确认识小儿迁、慢性腹泻的病因和危险因素对于指导小儿迁、慢性腹泻的防治，降低腹泻死亡率具有重要的意义。小儿迁、慢性腹泻的病因复杂，包括感染、过敏、先天性酶缺陷、免疫缺陷、胰腺分泌不足、药物因素、先天畸形等。大多数慢性腹泻患者往往有急性腹泻史。急性肠道感染是引起腹泻迁延的主要原因。在HIV感染流行地区，慢性胃肠道感染(如隐孢子虫感染)是重要的病因。 缺乏感染证据的迁、慢性腹泻患者，应查找其他与慢性腹泻相关的病因，如蛋白过敏、继发性双糖(乳糖)不耐受等。 慢性腹泻分为慢性持续型和慢性复发型。慢性腹泻会影响蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质吸收、导致不同程度的营养不良、免疫功能低下和继发感染等恶性循环状态，是小儿腹泻病死亡的重要原因 免疫缺陷、肠分泌和胰分泌不足，肠道感染后肠黏膜修复不良是迁慢性腹泻的重要因素。肠黏膜修复不良导致的后果是肠腔内营养物质吸收障碍、肠道对食物抗原和微生物抗原通透性增加，肠通透性改变可能反映了患儿肠黏膜成熟程度改变，并反映了继发肠道感染的情况。一些关键的微量元素缺乏可影响肠黏膜修复功能，对腹泻患儿予补锌治疗的荟萃分析资料显示补锌可缩短腹泻病程、减轻病情。因此，推测锌缺乏可能导致肠黏膜损伤时间延长、修复延迟。 迁、慢性腹泻的中医病名因本病病程较长，属中医“久泻”范畴。⑴从病因命名如冷泻、脏寒泻、疳积酿泻等；⑵从泻下物的性质、形态、症情命名者如滑泻、五更泻、洞泻等；⑶从脏腑命名如脾泻、肾泻、大肠泻、小肠泻等。众多的病名中，有些内涵相似之处，如脏寒泻与冷泻相似；五更泻与肾泻有同。能准确反映小儿迁、慢性腹泻特性的病名，当为“久泻”。 慢性腹泻的机制主要有①渗透性、②分泌性、③渗出性、④肠功能紊乱性。各种腹泻机制在不同原因的腹泻时，可同时存在，或以某一种为主。如营养不良时常为低动力性，导致细菌过度生长而引起分泌性腹泻 1、渗透性腹泻（osmoticdiarrhea）指肠腔内存在未被消化吸收的高渗性、可溶性物质，由于其高渗透作用，将肠组织中的水分吸引至肠腔内，使粪便稀化。发育成熟的肠细胞顶端的肠绒毛上的微绒毛能产生各种双糖酶，如乳糖酶、蔗糖酶、异麦芽糖酶，分别将食物中的双糖如乳糖、蔗糖、麦芽糖，分解成各种单糖，如半乳糖、葡萄糖和果糖。在葡萄糖（及半乳糖）转运蛋白-1（SGLT-1）帮助下，葡萄糖、半乳糖和肠腔中的Na+与之结合，从肠腔内转运至肠细胞内，并进入血液。 1、渗透性腹泻（osmoticdiarrhea）当各种原因引起双糖酶缺乏，如乳糖酶缺乏可引起乳糖不耐受，未被小肠吸收的乳糖完整地到达结肠。在结肠细菌分解下，乳糖转变成短链有机酸，肠腔渗透负荷增加，水分进入肠腔也随之增加，使大便稀化。轮状病毒性肠炎的腹泻也为渗透性腹泻，主要是轮状病毒破坏部分小肠粘膜，使双糖酶继发性缺乏导致双糖吸收障碍引起腹泻。 2、分泌性腹泻（secretorydiarrhea）各种原因如肠毒素、细胞因子等激活了肠细胞内第二信使如cAMP、cGMP或Ca2+，促使隐窝细胞分泌Cl-增加，同时抑制肠腔内氯化钠的吸收，导致肠腔内水分增多，大便成水样。 2、分泌性腹泻（secretorydiarrhea）小肠中的水分被吸收入体内主要通过两个途径。一是从小肠黏膜上皮细胞间的紧密连接处进入细胞间隙，再至血液。其二，是随着Na+的吸收而吸收。Na+和Cl-的吸收障碍不太多见。肠细胞排Na+机制可受细胞内代谢改变的影响。近年研究发现轮状病毒产生的肠毒素（NSP4）可引起Na+和水从肠细胞向肠腔内泌出，使肠腔内积累大量电解质和水分，所以轮状病毒的腹泻不仅与渗透有关，与肠道过度分泌也有关联。 3、渗出性腹泻（exudativediarrhea）由于小肠或（和）结肠黏膜组织发生炎症病变时，肠黏膜完整性受到损害，黏膜组织炎变、脱落产生脓性、黏液脓性或血性粪便。粪便量一般不多，但常见红、白细胞，多见于侵袭性致病菌等感染引起的结肠炎、小肠炎，或小肠结肠炎，也可见于炎症性肠病，如溃疡性结肠炎。 4、肠功能紊乱性腹泻（motilitydisturbance）许多药物、疾病和胃肠道手术均可改变肠道的正常运动功能，促使肠蠕动加速，以致肠内容物过快通过肠腔，与肠黏膜接触时间过短，来不及被充分消化吸收。小儿过多的饮用含碳酸饮料，超越了小肠运送能力，也可引起腹泻。 慢性腹泻的中医证候特征：本病常见证候为脾虚失运、脾肾阳虚，以脾虚失运证为主。迁延性腹泻虽以脾虚失运证多见，但随着病程延长，慢性腹泻脾肾阳虚证逐渐增多。证候的转化受年龄、病程、营养不良及消化吸收功能等的影响。 脾虚失运证特征性症候主要为大便清稀、夹食物残渣、腹胀、面色萎黄、自汗、舌苔白腻；脾肾阳虚证特征性症候主要为大便完谷不化、面色苍白、睡时露睛、四肢不温、舌苔薄白。两证共性症候主要为食欲不振、形体消瘦、肌肤松弛、精神萎靡、舌质淡、脉细弱等。脾虚失运证病位主要在脾胃；脾肾阳虚证病位主要在脾胃肾 1．中医辨证规律⑴辨病因病性①虚寒论古人辨治久泻，多从虚寒着手。张景岳云（《景岳全书·小儿则》），：“小儿吐泻证，虚寒者居其八九，实热者十中一二”。 元·曾世荣（《活幼口议》）认为小儿“泄泻不止”，证属“肠胃虚寒”，“阴盛阳亏，脏腑虚寒”，……可发展为“泄泻洞利，手足厥冷”及“滑不禁”。明·薛铠引汤氏《保婴摄要》云：“冷泻者，乃脾胃虚寒，水谷不化而泄。”将久泻分为脾胃虚寒，脾气虚寒，寒水侮土，脾胃虚弱，脾气下陷，肝木乘脾六证。清·芝屿樵客《儿科醒》描述：“……至若证变虚寒，则由元气素虚，五脏亏损。或因寒凉克伐，阳气受伤，而见面色唇黯，吐泻、手足并冷者，此属脾土虚寒……。其次，或以病后，或以吐泻，或以误用药饵，或受风寒而致气微神缓，昏睡露睛，痰鸣气促，惊跳搐搦，如俗所谓慢惊者，此属脾肾虚寒之候……。” 从虚寒辨证的一般规律：虚寒泻产生的原因为禀赋不足，调护失宜，饮食不节，误食药饵或寒凉攻伐，吐泻或他病之后阳气亏虚。其病位在脾肾胃肠，主要表现为脾胃虚寒，脾肾虚寒。 ②寒湿论《素问·阴阳应象大论》云：“湿胜则濡泻”。明·乔采《幼幼心裁》认为：“泄泻有寒湿，有纯湿，有积食，有伤元气下陷，泄泻皆属于湿。”“泄泻肠滑不止者，此湿伤元气下陷也。”……：“泄泻青白，乳食不化，不思乳食，腹痛，四肢冷，面晄白，不作渴”，与小儿迁、慢性腹泻证候颇为相似。清·黄岩对寒湿的证候也作了较详细的描述：“或泻下白色不臭，或完谷不化，乳食不变，唇口淡白，口气不热，渴喜热饮，神疲气短，手足清冷或脐下皮冷者，寒湿也。” 常证:久泻不愈，责之脾虚，脾虚日久，累及于肾，终至脾肾阳虚。脾虚泻，脾肾阳虚泻为小儿久泻的常证。变证:久泻伤阳，临床尚常见伤阳、阴阳两伤的变证。小儿久泻的症状既有大便性状、色泽、气味等的变化，又有全身虚弱表现，故对其辨证常采取局部和整体相结合的方法。小儿久泻的常见中医证型: 江育仁教授认为久泻除常见伤阳、阴阳两伤的变证外，尚有正虚邪恋的虚实夹杂症。此类患儿“平素体禀不足，感染湿热之邪，深伏肠胃而导致泻久不止。症见面色萎黄，精神萎倦，恶心纳呆，腹胀泄利，四肢欠温，舌苔淡黄腻，舌质淡红，属脾气已虚，而湿热之邪留恋末解。” 久泻多虚中夹积。指出“腹泻日久，脾气亏虚，运化失职，迁延不愈，积滞也随之而生，则形成虚实夹杂证，舌中有少许厚腻者，是辨证要点。”脾虚肝旺亦为小儿久泻的常见原因。“若惊恐气下，神不守舍，逆乱气机，累及肠腑，而发泄泻，便如鹜溏，小腹隐痛且坠，时或心悸，惊惕，面色青晦，脉舌无多大变化。此证小儿罹之尤多。” 小儿久泻辨证的一些特殊的方法。刘弼臣教授等描述了望肛门的辨证规律。湿热泻肛门发红,寒泻肛门色淡皱褶潮粘；虚泻肛门不淡不红.脾胃虚弱上腭白，如蒙乳皮状；气血双亏上腭粉红或淡白色；虚者上腭浅黄；虚寒泻腭前、腭后均为粉红色，二臼齿处乳白，中柱乳白；脾肾虚亏臼齿处乳白色且厚。 总结上述，现代医家认为常见证型:常证:脾虚失运脾肾阳虚正虚邪恋脾虚夹积脾虚肝旺变证:伤阴伤阳阴阳两伤 2．慢性腹泻的治疗⑴一般治疗继续饮食，及时调整饮食结构是必须且基本的。母乳喂养者继续母乳喂养， 对于慢性非特异性腹泻的幼儿，一般发育良好，其致病的因素包括过量摄入碳酸饮料、果汁引起的非消化性碳水化合物吸收不良、脂肪摄入不足等。应改变患儿的饮食结构、减少果汁量，提升脂肪摄入量到每天总热卡的40%。 喂养不当常引起腹泻，尤其人工喂养者较多见。喂养时食物量过多、过少或质不当，如过早的喂给大量淀粉或脂肪类食物或突然改变食物品种等均易引起腹泻。用等量米汤或水稀释牛奶或其他代乳品喂养２－３天，以后逐步恢复正常饮食。６个月以上小儿可选用粥、面条、或烂饭，加些蔬菜、鱼或肉末等。可加新鲜水果汁或水果补钾。每日加餐一次,以乳品喂养为主者逐步加大谷类食物。对双糖不耐受者改用葡萄糖水果的问题：可进食苹果，暂停猕猴桃、李、梨、火龙果、香蕉等水果。 对于过敏性腹泻，根据过敏食物的检测结果进行严格的饮食管理，避免接触过敏原。但不应该限制已经耐受的食物。添加辅食时要逐一添加，严格遵守由少到多，由一种到多种添加原则。婴儿通常能耐受强化水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸为基础的配方奶。 重症病例，口服营养物质不能耐受者，可采用静脉营养—肠道外营养疗法。氨基酸氨基酸是蛋白质的基本单位，小儿氨基酸液中增加了支链氨基酸、酪氨酸、半胱氨酸、牛磺酸和精氨酸，减少了蛋氨酸和苯丙氨酸。高氨基酸血症和高氮质血症时禁用。脂肪乳是一种具有较少容积的等张液，是人体的主要供能物质。血小板减少、肝肾功能不全及严重感染时慎用。碳水化合物葡萄糖是非蛋白质热量的主要来源，也是起渗透作用的主要因素。注意：周围静脉输注浓度超过10%可能会引起静脉炎。重症患儿要注意水、电介质的平衡。维生素A、D和B族维生素及微量元素铁、锌、硒等对肠粘膜的修复是必需的营养物质。 抗生素的问题对慢性腹泻患儿一般不主张用抗生素。如明确病原体，尽量使用小剂量、窄谱，非联合用药，避免长期使用广谱抗生素引起菌群失调性腹泻。已确诊为肠道菌群失调腹泻，则应停用原抗生素，根据菌群分析及抗菌药物敏感试验选择合适抗生素，并可用一些微生态制剂或菌群调节剂。 微生态制剂首选双歧杆菌类制剂。菌群调节剂或菌群促进剂菌群调节剂消耗肠内氧分促进厌氧菌生长，菌群促进剂如乳果糖等低聚糖可促进双歧杆菌的生长，乳糖和蔗糖有促进乳杆菌生长的作用。 胰功能不全者大便中长期有奶瓣，有馊味、或酸味，腹胀者可能为胰功能不全，可用多酶片，多酶片中含胰脂酶、胰淀粉酶、胰蛋白酶。 肠粘膜损伤者侵袭性细菌所致者，如侵袭性大肠杆菌、慢性痢疾及其他可引起脓血便的病原体所致慢性患者，便培养阴性，但大便常规中反复有少量白细胞，红细胞者，为肠粘膜损伤可能性大，应停用抗生素，可继用蒙脱石散，微生态制剂，维生素A、D和B族维生素及微量元素铁、锌、硒；亦可用中药加云南白药灌肠、慢性痢疾可加用黄连素灌肠。 肠粘膜保护剂蒙脱石散（思密达）为一种天然的铝和镁的硅酸盐，能固定吸附病菌和毒素，保护受损肠粘膜，减少粘膜溶解和粘膜破坏，且不干扰肠道正常吸收功能。 中医治法中医中药、传统医学被证明对小儿迁、慢性腹泻的治疗有良好的疗效。 常用中医治法小儿迁慢性腹泻的病位主要在脾胃肾，亦可涉及到肝，其病机与虚、滞、湿、寒密切相关。健脾益气，温肾健脾是本病的主要治法脾虚运化失司、水湿不化是本病迁延不愈的关键，故常以健脾益气配合运脾化滞、利水渗湿法治疗。泻久脾虚及肾，脾肾阳虚，温肾健脾亦为本病的常用治法。久泻不止者常配合涩肠，中焦虚寒者常予温中，损及阴津者则予滋阴。脾虚肝旺，木乘风动者，予健脾和肝治疗。 常用中医治法补法是古代医家治疗小儿久泻常用的方法。久泻的治法主要包括补脾，温肾，升提，固涩。一般规律为：脾胃亏虚者补脾，久泻及肾者温肾，气虚下陷者升提，滑脱不禁者固涩。注意：久泻脾虚用甘温之品固然可健脾，但甘味能助湿，过用甘味之品，于治泻不利。久泻脾胃虚寒，脾病及肾，肾虚不能固涩，须涩敛之品，但用之太早,肠内湿浊之邪未尽，必有闭门留寇之弊。 常用中医治法⑴健脾益气法小儿久泻，脾胃气虚，运化无权。因此，治气虚时多从健脾着手，健脾时借助补气。常用方：七味白术散、参苓白术散、四君子汤、补中益气汤。常用健脾益气药有：白术、山药、茯苓、扁豆、芡实、莲肉、党参、黄芪、炙甘草等。 常用中医治法⑵温肾扶阳法主要症候：为大便完谷不化或无兼夹、面色苍白、睡时露睛、四肢不温、舌苔薄白。治法：温肾扶阳常用方有附子理中汤、四神丸等。常用药有附子、干姜、肉桂、补骨脂、益智仁等。 常用中医治法⑶涩肠止泻法适用于泄泻日久，邪气已衰，脾肾虚寒者。常用涩肠止泻的方剂有四神丸、桃花汤。常用药物有诃子、赤石脂、石榴皮、乌梅、罂粟壳、龙骨、牡蛎、五味子等。董廷瑶教授认为，应用涩肠止泻法必须具备四个条件：①舌洁；②腹软；③溲通；④身无热。这样，才为适宜。凡外邪未除，误用固涩之品，则易“闭门留寇”，转生他变。 常用中医治法（4）益气健脾消积化滞法适用于虚实夹杂腹泻日久，脾气亏虚，运化失职，则形成虚实夹杂之证，不可只重补虚，不顾积滞，必须在益气健脾方中加山楂、炒稻芽以消化积滞。如此，则可谓消中寓补，化中有敛，相辅相成，一药多能，切中病机，而有出奇制胜之妙。 常用中医治法（5）益阴扶元法适用于阴阳两伤小儿生理特点是“稚阴未充，稚阳未长”和“脾常不足”，故小儿泄泻既能伤阳，又能伤阴，脾阴虚证多因脾阳久虚，化源不足或久泻津液亏损引起，临床较为常见。治疗宜益阴扶元，酸甘敛阴。常用方如五阴煎、叶天士养胃汤、健脾增液汤。常用药物：鲜石斛、花粉、乌梅、鲜荷叶、葛根、白茅根、生杭芍、生扁豆、沙参、玉竹、太子参、淮山药、木瓜、黄精等。 常用中医治法益阴扶元应使用滋而不腻，补而不燥之品。乌梅生津液而涩肠，乃久泄之必用。黄精、石斛对脾阴受损之泄泻尤为适宜，常配伍使用。乌梅、木瓜二味酸甘合伍，一敛一滋，能加强养阴滋脾益胃作用。不宜应用地黄、元参之类以养阴。因腻补药可造成水湿失运，加重脾胃负担而使病情加重。 外治法敷脐法针灸法推拿、捏脊法穴位经皮给药法物理疗法（微波法）灌肠法 我科主要用推拿、捏脊法，敷脐法，灌肠法推拿、捏脊法推拿常用穴位：脾、胃，脾经，大肠经，小肠经，内八卦，板门；天枢、神阙、揉腹，长强，七节骨；足三里等。 一、推拿治疗小儿腹泻： 揉腹泻法揉腹补法 H:治泻手法.DATH:捏脊法.DAT 敷脐法脾虚泻基本方：白术、山药、茯苓、扁豆、芡实、莲肉、党参、黄芪、炙甘草等脾虚夹积泻基本方加山楂，炒谷麦芽，神曲，鸡内金等 灌肠法：主要用于慢性痢疾或其他侵袭性细菌所致的肠粘膜修复不良者