哈医大呼吸系统疾病2009肺栓塞课件

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1、肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolismPTE）哈尔滨医科大学第一临床医学院呼吸内科孔英君肺动脉栓塞(肺栓塞)(pulmonaryembolism,PE)肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE）肺梗死(pulmonaryinfarction,PI）静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）深静脉血栓（deepvenousthrombosis,DVT）肺动脉血栓形成(insitupulmonarythrombosis)肺栓塞(pulmonarye

2、mbolism,PE)各种栓子阻塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合征。PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE）来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或肺动脉某一分支而引起的病理过程，以肺循环和呼吸功能障碍为临床和病理生理特征。肺梗死(pulmonaryinfarction,PI)--栓塞后肺组织因血流受阻或中断，发生坏死。最常见的血栓来源：下肢深静脉，盆腔静脉。静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）DVT(deepvenousth

3、rombosis)PTE(pulmonarythromboembolism)流行病学发病率西方国家DVT和PTE年发病率为1.0、0.5；VTE--美国新发60万以上/年，近50%死亡；VTE--欧盟国家>150万/年，死亡约1/3。死亡率急性PTE约11%死于发病后一小时，89%活到一小时以上。经治疗的比不治疗的病死率低56倍。治疗中的92%可生存。漏诊率及误诊率国外尸检发现，临床漏诊率67%，假阳性率63%，实际上只有1/3病人被诊断。未经诊治的病死率为25%-30%。漏诊率和误诊率较高。尸检阳性率5-14%老年人2

4、5%心脏病人30-50%原因：发病过程较隐匿症状缺乏特异性确诊需特殊的检查技术危险因素VTE静脉血液淤滞静脉系统内皮损伤血液高凝状态原发性—遗传倾向凝血-抗凝-纤溶系统紊乱的遗传缺陷---遗传性易栓症：V因子突变蛋白C缺乏蛋白S缺乏抗凝血酶缺乏继发性骨折、创伤、手术高龄5060岁心肺疾病：25%50%PTE心房纤颤、心力衰竭、COPD、急性心肌梗死脑卒中肿瘤胰腺癌、肺癌、泌尿道癌、结肠癌、胃癌、乳腺癌、淋巴瘤肿瘤静脉内化疗妊娠与分娩制动过度/长期卧床、长途航空或乘车旅行药物---避孕药慢性静脉功能不全、深静脉血栓（

5、静脉瓣、静脉窦）肥胖脱水血液病（镰状细胞病、RBC增多症、巨球蛋白血症、血小板异常）、代谢性疾病（糖尿病）抗心磷脂抗体综合症肾病综合症中心静脉内插管植入人工假体克罗恩病血液粘滞度增高吸烟栓子的来源和性质来源下腔静脉（下肢深静脉、盆腔）上腔静脉（颈内静脉、锁骨下静脉）右心腔性质血栓菌栓瘤栓脂肪栓羊水栓空气栓发病机制大部分由深静脉血栓脱落进入肺动脉及其分枝肺动脉内发生原位血栓病理双肺、多发、下肺多于上肺右下叶最多（85%）约70%的栓子栓塞肺动脉主干、肺叶和肺段动脉，30%发生在亚段或更小的血管。迁徙性栓塞（emboliintra

6、nsit）：PTE并发右心血栓矛盾性栓塞正常人群20%30%卵圆孔未闭，无分流PTE时卵圆孔开放，右向左分流减轻体循环淤血状态增加左心室充盈加重低氧血症静脉系统的血栓可经卵圆孔进入体循环，造成脑、肾等栓塞1、急性巨大肺栓塞肺动脉干堵50%两叶动脉阻塞2、急性次巨大肺栓塞不到两叶动脉阻塞3、中等肺栓塞主肺段和亚肺段4、小肺动脉栓塞亚肺段动脉及其分支分级病理生理1、呼吸生理的改变肺泡无效腔增大通气/血流比例失调右心房压增高功能性闭合的卵圆孔开放心内右向左分流通气受限：栓子释放组胺等气道痉挛表面活性物质丧失肺泡变形塌陷呼吸面积变小

7、毛细血管通透性增高间质和肺泡内液体增多或出血咯血肺顺应性下降，肺体积缩小肺不张胸腔积液低氧血症、代偿性过度通气、相对性低肺泡通气2、血流动力学改变血管阻塞、神经体液因素、低氧阻力增加肺动脉压升高右心负荷高肺源性心脏病右心衰左心功受损心率加快心博出减少血压下降心肌缺血、心绞痛急性肺动脉及其分支受阻时肺动脉扩张右心室扩大静脉回流受阻右心衰慢性反复肺栓塞、急性PTE未完全溶解肺血管进行性闭塞肺动脉高压肺心病3、神经介质的变化血管活性物质----舒缩改变慢性血栓栓塞性肺动脉高压有关因素1、下肢、盆腔静脉区反复脱落小栓子（哑型多发性PT

8、E）2、肺血管内皮细胞功能障碍纤溶活性降低血栓不易清除3、急性肺栓塞未诊断、未治疗4、溶栓治疗无效者胸腔积液形成机制:(1)肺血管阻塞(大面积栓塞)后右心衰竭,壁层胸膜毛细血管压增加,胸膜腔液体形成增加,胸腔积液漏出。(2)肺血管栓塞后局部脏层胸膜毛细血管通透性增加,蛋白