复印病历委托书范本

《复印病历委托书范本》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、复印病历委托书范本　　引导语：你知道复印病历委托书怎么写吗？下面小编为大家收集和整理了复印病历委托书范本，欢迎大家阅读和参考。　　复印病历委托书范本一：　　委托人姓名：身份证号码：　　受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：　　委托代办事项权限：　　代理复印自(年月日至年月日)在北仑区人民医院科住院治疗的病历。　　复印用途：　　□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。　　委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。　　委托人签名：(签字手印)受委托人签名：(签字手

2、印)　　年月日　　(附双方身份证及关系证明复印件)　　复印病历委托书范本二：　　委托人(患者本人)：　　有效证件号码：　　性别年龄联系电话：受托人：　　有效证件号码：性别年龄联系电话：与患者关系：　　□配偶□朋友□其他□子女□父母□其他近亲属□同事　　本人于年月日因病住院。本人郑重委托由作为我的代理人复印本人医院住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。复印用途：　　□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：　　本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日患者签

3、名：　　受托人签名：(手印)(手印)年年月月日日(附双方身份证及关系证明复印件)　　复印病历委托书范本三：　　委托人(患者本人)：性别年龄　　有效证件号码：住址：　　受托人：性别年龄联系电话：　　有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他　　本人于年月日因病住院。本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。　　患者签名：(手印)年月日　　受托人签名：(手印)年月日