复印病历委托书

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1、XX年的机关后勤工作在区委、区政府的正确领导下，以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻中央、省、市、区有关会议精神，全面落实科学发展观复印病历委托书　　篇一：复印病历委托书　　复印病历授权委托书　　委托人（患者本人）：性别年龄　　有效证件号码：住址：　　受托人：性别年龄联系电话：　　有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他　　本人于本人郑重委托由作为我的　　代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。　　患者签

2、名：（手印）年月日　　受托人签名：（手印）年月日　　篇二：病历复印授权委托书　　附件1　　复印病历授权委托书　　委托人姓名：身份证号码：　　受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：　　委托代办事项权限：　　代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。按照“三个贴近”的要求，紧紧围绕全区中心工作，深入开展“平安区”、“充分就业区”创建活动，着力提高市民素质，弘扬城市文明精神，为实现全区城市统筹XX年的机关后勤工作在区委、区政府的正确领导下，以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻中央、省、市、区有关会议精神，全面落实

3、科学发展观　　复印用途：　　□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。　　委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。　　委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）　　年月日　　（附双方身份证及关系证明复印件）　　篇三：复印病历授权委托书　　授权委托书　　XX医院：　　本人***（身份证号码******）于****年　　**月**日—****年**月**日在你院住院，现因　　******需复印病历及办理相关事宜，本人因　　******无法到你院直接办理，特授权委托我的

4、　　***（姓名***身份证号码******）全权负责办　　理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。　　特此授权委托。　　授权委托人：签名及盖章　　****年**月**日　　　　　　　　　　　　按照“三个贴近”的要求，紧紧围绕全区中心工作，深入开展“平安区”、“充分就业区”创建活动，着力提高市民素质，弘扬城市文明精神，为实现全区城市统筹