病历复印委托书

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1、XX年的机关后勤工作在区委、区政府的正确领导下，以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻中央、省、市、区有关会议精神，全面落实科学发展观病历复印委托书　　篇一：病历复印授权委托书　　附件1　　复印病历授权委托书　　委托人姓名：身份证号码：　　受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：　　委托代办事项权限：　　代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。　　复印用途：　　□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。　　委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部

2、法律责任。　　委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）　　年月日　　（附双方身份证及关系证明复印件）　　篇二：复印病历委托书　　复印病历授权委托书　　委托人（患者本人）：性别年龄　　有效证件号码：住址：按照“三个贴近”的要求，紧紧围绕全区中心工作，深入开展“平安区”、“充分就业区”创建活动，着力提高市民素质，弘扬城市文明精神，为实现全区城市统筹XX年的机关后勤工作在区委、区政府的正确领导下，以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻中央、省、市、区有关会议精神，全面落实科学发展观　　受托人：性别年龄联系电话：　　有效证

3、件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他　　本人于本人郑重委托由作为我的　　代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。　　患者签名：（手印）年月日　　受托人签名：（手印）年月日　　篇三：复印病历授权委托书　　授权委托书　　XX医院：　　本人***（身份证号码******）于****年　　**月**日—****年**月**日在你院住院，现因　　******需复印病历及办理相关事宜，本人因　　******无法到你院直接办理，特

4、授权委托我的　　***（姓名***身份证号码******）全权负责办　　理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。　　特此授权委托。　　授权委托人：签名及盖章　　****年**月**日　　篇四：病案复印授权委托书按照“三个贴近”的要求，紧紧围绕全区中心工作，深入开展“平安区”、“充分就业区”创建活动，着力提高市民素质，弘扬城市文明精神，为实现全区城市统筹XX年的机关后勤工作在区委、区政府的正确领导下，以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻中央、省、市、区有关会议精神，全面落实科学发展观　　病案复印授权委托书　　委托人姓名：委托

5、人身份证号码：受委托人姓名：受委托人身份证号码：委托事项：代为到承德医学院附属医院病案室复印本人年月日期间在科室住院治疗的病案，用于。　　委托人签名：　　受委托人签名：　　年月日　　篇五：医院复印病历资料委托书　　请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。　　复印病历资料委托书　　榕江县中医院：　　现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。　　委托人签名：　　委托人身份证号：　　代理人身份证号：　　年月日　　　　病历复印申请书按照“三个贴近”的要求

6、，紧紧围绕全区中心工作，深入开展“平安区”、“充分就业区”创建活动，着力提高市民素质，弘扬城市文明精神，为实现全区城市统筹XX年的机关后勤工作在区委、区政府的正确领导下，以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻中央、省、市、区有关会议精神，全面落实科学发展观　　榕江县中医院：　　患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：　　□1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告)□6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻

7、醉记录　　□10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录　　申请人签名：　　申请人身份证号：　　年月日　　　　科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）　　医务科：　　所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。　　科主任或床位医师签名：　　年月日　　医务科审批意见　　同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。　　审批人签名：盖章　　年月日按照“三个贴近”的要求，紧紧围绕全区中心工作，深入开展“平安区”、“充分就业区”创建活动，着力提高市民素质，弘扬城市文明精神，为实现全区城市统筹XX年的机关后勤工作在区委、区政府的正

8、确领导下，以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻中央、省、市、区有关会议精神，全面落实科学发展观　　附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例　　第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或