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时间:2018-11-13
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1、今天是学雷锋日也是青年志愿者服务日为充分发扬奉献、友爱、互助、进步”的志愿者精神在全社会倡导真诚奉献的良好道德风尚复印病历委托书范本 引导语:你知道复印病历委托书怎么写吗?下面小编为大家收集和整理了复印病历委托书范本,欢迎大家阅读和参考。 复印病历委托书范本一: 委托人姓名:身份证号码: 受委托人姓名与委托人关系:身份证号码: 委托代办事项权限: 代理复印自(年月日至年月日)在北仑区人民医院科住院治疗的病历。 复印用途: □伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他:本项委托授权的有限期为:自签署日至年月日。 委托人签署该授权书真实有效,
2、如有不实,本人承担全部法律责任。 委托人签名:(签字手印)受委托人签名:(签字手印) 年月日 (附双方身份证及关系证明复印件) 复印病历委托书范本二: 委托人(患者本人): 有效证件号码: 性别年龄联系电话:受托人: 有效证件号码:性别年龄联系电话:与患者关系: □配偶□朋友发挥我县青年志愿者在环境卫生生态建设、扶贫济困、帮扶助残等方面的作用打出品牌树立形象团结和组织更多的有识之士投入到志愿服务中来今天是学雷锋日也是青年志愿者服务日为充分发扬奉献、友爱、互助、进步”的志愿者精神在全社会倡导真诚奉献的良好道德风尚□其他□子女□父母□其他近亲属□
3、同事 本人于年月日因病住院。本人郑重委托由作为我的代理人复印本人医院住院病历,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。复印用途: □伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他: 本项委托授权的有限期为:自签署日至年月日患者签名: 受托人签名:(手印)(手印)年年月月日日(附双方身份证及关系证明复印件) 复印病历委托书范本三: 委托人(患者本人):性别年龄 有效证件号码:住址: 受托人:性别年龄联系电话: 有效证件号码:住址:与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
4、 本人于年月日因病住院。本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。 患者签名:(手印)年月日发挥我县青年志愿者在环境卫生生态建设、扶贫济困、帮扶助残等方面的作用打出品牌树立形象团结和组织更多的有识之士投入到志愿服务中来今天是学雷锋日也是青年志愿者服务日为充分发扬奉献、友爱、互助、进步”的志愿者精神在全社会倡导真诚奉献的良好道德风尚 受托人签名:(手印)年月日发挥我县青年志愿者在环境卫生生态建设、扶贫济困、帮扶助残等方面的作用打出品牌树立形象团结和组织更
5、多的有识之士投入到志愿服务中来
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