医学ppt课件病例讨论

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病例讨论福州肺科医院六病区李学玲 病例一林某某女22岁未婚以“反复咳嗽2月”为主诉入院。入院前2月出现咳嗽，无咳痰，无发热、盗汗、胸痛等不适，就诊当地医院拟“支气管炎”予抗感染及对症治疗，症状反复；入院前1月出现发热1次，体温达39.2℃，夜间盗汗、乏力不适，经退热及抗感染治疗后热退。入院前1天就诊省二人民医院摄胸片示“左上肺阴影：结核？” 既往：患“强直性脊柱炎”2年余。查体：T37.3℃P84次/分R20次/分BP118/61mmHg，神清；左上肺呼吸音稍减弱，可闻及少许细湿性啰音，余肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。 辅助检查：胸片示：（省二人民医院2008-09-22）左上肺可见斑点、斑片状阴影，内密度不均，边缘较清，余肺未见明显实质性病灶 肺CT： 肺CT： 肺CT： 肺CT： 初步印象：强直性脊柱炎继发性肺结核？肺炎？其它诊断 进一步检查痰涂片抗酸染色及培养分支杆菌需要支气管镜检查吗？其它 支气管镜检查 支气管镜检查 病理：符合结核。 治疗方案：抗痨方案：2HRZE/10HR雾化吸入 2个月后复查支气管镜 支气管镜 支气管镜 支气管镜 病例二王某某女42岁，以“反复咳嗽、咳痰2月余，加剧伴低热10余天”为主诉入院。入院前2月余出现咳嗽，伴咳少许白粘痰，无发热、盗汗等不适，未经诊治；入院前10余天出现咳嗽加剧，伴咳少许黄脓痰，伴午后发热，体温最高37.5℃，可自行降至正常，就诊我院门诊摄胸片示“左下肺阴影：炎症？”予抗感染及对症治疗，症状无明显改善。 既往：1年前因“子宫肌瘤”行“腹腔镜手术摘除”。查体：T37.2℃P90次/分R20次/分BP112/80mmHg，神清；左下肺呼吸音稍减弱，可闻及少许细湿性啰音，余肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。 胸片（2008-10-10）左中下肺可见斑点、斑片、索条状阴影，内密度不均，边缘较清，余肺未见明显实质性病灶。 胸片（2008-10-10） 进一步检查痰涂片找到抗酸杆菌 治疗？直接抗痨治疗？一个月后复查？ 患者主诉咳嗽剧烈，夜里无法入睡单纯肺结核症状？合并其它疾病？ CT扫描 CT扫描 CT扫描 CT扫描 CT扫描 CT扫描 CT扫描 CT扫描 CT报告右肺下叶及左肺继发性肺结核左主支气管及左肺上叶支气管壁增厚狭窄考虑为支气管结核。 支气管镜检查 支气管镜检查 支气管镜检查 支气管镜检查 支气管镜检查 病理：符合结核 抗痨及雾化治疗1个月后复查支气管镜 支气管结核气管、支气管结核以往称支气管内膜结核，是发生于气管、支气管黏膜或黏膜下层的结核病变，其开始先侵犯黏膜层，为黏膜的单纯性炎症，之后相继形成结核结节、浅表性溃疡、肉芽肿，还可侵犯黏膜下层和软骨，进而造成气管填塞或纤维化疤痕性狭窄。由于这种特殊的病理过程造成临床与影像学无固定的和特异的表现，因而易出现漏诊和误诊。 漏诊误诊高达八成1：临床诊断肺结核和结核性胸膜炎而未明确诊断气管、支气管内膜结核2：诊断为肺癌并阻塞性肺不张3：肺炎、支气管炎、支气管扩张4：支气管哮喘5：支气管异物并感染 临床影像都不像结核1：临床症状很不典型顽固性干咳为主（72.7%）。其次为间断性咯血，随着病情的发展可出现气短、喘鸣、胸痛等。而乏力、盗汗、体重下降等典型的结核中毒症状较少见（5.1%），还有部分病人可无任何临床症状（7.4%）。 临床影像都不像结核2.从影像学角度看，在早期阶段未形成气管填塞或狭窄时，肺部影像学可无异常或表现为小斑片、小点状阴影，易被误诊为气管、支气管炎症或其他肺部感染性疾病。当气管狭窄，出现气短、哮鸣时，易被误诊为哮喘。部分病人临床表现、影像学检查还与肺癌极为相似，主要症状表现为刺激性干咳和咯血或痰中带血，影像学表现为肺不张、肺部块影、肺门纵隔淋巴结肿大等，极易误诊为肺癌。 易感人群似有变化传统认为气管、支气管结核以青年女性多见，近年来男性患者增多，由于肺结核年龄趋向老龄化，老年人患气管、支气管结核也有增加趋势。 .诊断要点及鉴别(1)出现原因不明刺激性咳嗽，反复痰血、呼吸困难、喘鸣和胸部不适。 诊断要点及鉴别(2)有下列影像学改变者：①出现变化较快的肺不张、局限性肺气肿；②一侧或两侧肺反复出现支气管播散病灶；③时大时小的张力性空洞或空洞内有气液平面；④肺内无明显病灶，但痰抗酸染色阳性；⑤多部位支气管损害，管腔狭窄、扭曲、变形。周围无明显软组织块影。。 诊断要点及鉴别(3)纤支镜检查对确诊EBTB有决定性作用 组织、细胞学检查经纤支镜支气管内采样做组织、细胞学检查是诊断EBTB最重要的手段，对细菌学检查阴性的EBTB诊断价值更大。EBTB常见的镜下表现为粘膜肥厚狭窄(43%)、充血水肿(20.6%)、糜烂溃疡(18.2%)、疤痕狭窄(18.2%)，不同程度的狭窄可达90%以上。 治疗与预后1.全身治疗：与肺结核治疗相同，绝大部分病例在化疗3个月后痰菌培养阴转，疗程以12～18个月为宜。在以下两个方面使用激素得到认可：(1)对结核分支杆菌呈超敏状态者；(2)儿童纵隔淋巴结核引起的结核性支气管炎，激素治疗组疗效明显优于对照组 2.局部治疗：雾化吸入抗结核药物已广泛用于EBTB辅助治疗，应用价值得到肯定。MiKi等将确诊的34例EBTB分成全身治疗组和全身治疗加异烟肼(INH)200mg/d雾化吸入组，发现尽管两组痰菌培养(+)持续时间无明显差别，但在减轻支气管狭窄和改善呼吸道症状上，雾化吸入组明显优于对照组。 (1)病变支气管药物灌注(2)其它气管内治疗：包括激光治疗，高频电刀治疗，冷冻治疗，微波治疗和管腔内安置支撑架及球囊扩张治疗大气道狭窄等。 3.手术治疗：EBTB的手术适应证是：(1)气管狭窄合并严重呼吸困难，有窒息先兆者；(2)气管、支气管疤痕狭窄超过管腔周径2/3者，并合并反复感染，或有毁损肺和支气管扩张者；(3)支气管狭窄合并远端肺结核，有顽固性呼吸道症状，抗结核治疗无效者。 预后病期和是否及时正确治疗是决定预后的关键。早期炎性浸润、渗出，疗效明显；中晚期出现肉芽肿增殖和纤维疤痕，疗效不佳。EBTB在发病4～6个月内支气管狭窄发生率可达68%，随着时间延长，发生率还将进一步提高。严重的支气管狭窄和阻塞可引起肺不张、反复感染、呼吸衰竭和窒息，为死亡的主要原因。 2008-3-18 2008-8-22 谢谢