门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗

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1、门脉高压性腹水的鉴别诊断与治疗谢鹏雁北京大学第一医院为一种特殊形式的水肿是腹腔内液体病理性的聚积多种病因可引起这种病理改变其发生机理与水肿基本相同临床上腹水可以作为一个病症的主诉，也可仅仅是一种临床检体的所见，乃至唯一体征腹水的诊断程序通过体格检查或特殊检查，确定腹水的存在。腹部穿刺和腹水分析。根据腹水分析并结合病史及体检综合分析，以明确病因。少数病人可能需通过试验性治疗或剖腹探查以帮助明确诊断。腹水的常见病因国内（%）美国（%）肝硬化42.5肝硬化89.5肿瘤25.9肿瘤5.5结核21.8心力衰竭1.6其它9.8结核1.1其它2.3资料来自协和医院81-90年住院病人统

2、计和美国希式内科学，胃肠病学教科书腹部膨隆与腹水的鉴别腹部膨隆生理性病理性肥胖非器质性器质性妊娠鼓肠大量腹水巨大卵巢囊肿急性胃扩张腹腔其它大囊肿体检腹水与肥胖鉴别腹水肥胖腹形蛙形或球形膨隆多为蛙形脐型凸凹移动性浊音有无波动感有无腹水与巨大卵巢囊肿鉴别要点腹水巨大卵巢囊肿平卧位腹型多呈蛙腹，个别可呈球型高度膨隆呈球型腹部叩诊前上腹或前腹呈鼓音前腹呈浊音，腰腹鼓音脐孔位置无变化上移或略偏向一侧最大腹围位置经脐孔处多在脐孔下尺压搏动试验阴性多阳性X线检查腹部呈均匀性透亮降低，胃肠移位，正位时肠管小肠漂浮，有粘连者则推向双侧腰腹，侧位时不均匀，结核时有时可推向脊柱见钙化点B超无包

3、裹可见包裹，过大时难以鉴别腹水的实验检查常用实验选择应用实验不常用实验细胞计数葡萄糖结核涂片白蛋白（第一标本）乳酸脱氢酶和培养培养（用血培养瓶）淀粉酶细胞学总蛋白革兰氏染色摘自新英格兰医学杂志1994，330（5）：338传统的腹水分类渗出液漏出液颜色与性质黄色浆液性，血液，脓性淡黄，透明细胞数>500<500比重>1.018<1.018静置后外观易凝固不易凝固李氏反应++蛋白定量>2.5g/dl<2.5g/dl细菌学检查多（+）-腹水LDH/血清LDH>1<1SAAG的概念1978年Hoefs提出了血清腹水白蛋白梯度（serum-ascitesalbumingradie

4、nt,SAAG）的概念，认为该指标能够较真实地反映门静脉压力，提高鉴别诊断腹水的准确性。采取同日的穿刺抽取的血清与腹水标本腹水应取第一标本以SAAG>1.1g/dl认为存在门脉高压梯度<1.1g/dl为非门脉高压，相关性好（r=0.73），准确性可达97%SAAG的理论基础Starling曾提出水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之差可反映相应的毛细血管静水压梯度。并认为在所有渗出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也相应升高，而白蛋白是构成血清及腹水渗透压的最主要成分，所以可以通过SAAG间接反映门静脉压力。

5、Hoefs的研究也验证了此项理论，他发现了SAAG与门脉压力呈正相关（r=0.73P<0.0001）。SAAG越高，说明门脉压就越高。而由于慢性心功能不全患者在出现淤血性肝硬化前就表现出高的SAAG，所以可认为SAAG反映的是门静脉压的绝对值，而不是其与腔静脉的压力差。SAAG的计算血清白蛋白含量—腹水白蛋白含量=SAAG(g/dl)血清腹水白蛋白梯度与传统渗漏出液概念临床应用价值的比较研究目的比较血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差异比较血清腹水白蛋白梯度与传统的渗漏出液概念对腹水病因诊断准确率的差异病例的选择所选对象为1999-2001年我科收治的腹水病例共

6、64例研究对象分组A组：门脉高压组n=35B组：非门脉高压组n=29门脉高压组的病例种类（一）肝硬化27例肝炎后肝硬化20例酒精性肝硬化2例隐原性肝硬化1例肝硬化合并原发肝癌4例原发性肝细胞癌2例门脉高压组的病例种类（二）布-加综合征n=2缩窄性心包炎n=3右心功能不全n=1总计n=35非门脉高压组的病例组成腹腔恶性肿瘤n=19结核性腹膜炎n=9细菌性腹膜炎n=1总计n=29研究中的相关数据（一）腹水检查腹水总蛋白腹水白蛋白腹水乳酸脱氢酶腹水比重腹水培养腹水结核杆菌涂片腹水细胞学检查腹水细胞计数研究中的相关数据（二）血清学检查血清总蛋白血清白蛋白血清胆红素凝血酶原时间血清

7、转氨酶研究中的相关数据（三）血清腹水白蛋白梯度SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白cSAAG=0.016×（血清球蛋白+25）×SAAG腹水血清总蛋白比值=腹水总蛋白/血清总蛋白本研究中比较的两种诊断方法（一）传统的渗漏出液的诊断方法诊断标准：腹水总蛋白≥25g/L，腹水白蛋白≥20g/L，腹水血清总蛋白比值≥0.5，腹水比重≥1.018，腹水乳酸脱氢酶≥400IU/L诊断为渗出性，反之诊断为漏出性本研究中比较的两种诊断方法（二）新的以SAAG为标准的腹水分类方法诊断标准：SAAG≥11g/L为门脉高压相关性SAAG<11g/L为