置换液与枸橼酸的应用

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血液滤过置换基础液与抗凝血用枸橼酸钠溶液的基本信息和应用（仅供参考） 一、置换基础液的基本信息：1、主要成分:根据需要加入10%KCl，并配备相对应的NaHCO3。本品为酸性，4L配合250ml的5%碳酸氢钠的PH值是7.40。对于置换液的成分，较为一致的基本原则是：其电解质成分和/或含量应接近人体生理体细胞外液成分，并根据需要调节成分。 2、基本用法用量用量：按照临床情况调整，一般用量为2-4L/小时，体重较大者或病情严重者须加大剂量。当患者存在严重的高钾血症及酸中毒危及患者生命时，可“脉冲式”的在短时间内加大CRRT的治疗剂量，有助于患者内环境的早期稳定。用法：1，本品4000ml(即一包装袋）通常需配合5%碳酸氢钠注射液250ml一同使用；碳酸氢钠注射液由另一通路输注入，请按照每输注本品4000ml应配合250ml的5%碳酸氢钠注射液的速度执行。2，本品不含钾，可帮助清除体内过多的钾离子；为维持正常的血钾浓度，治疗时需监测病人的血钾浓度，并进行及时地调整，本品4000ml(即一包装袋）每加入10%氯化钾注射液1ml，钾离子浓度提高0.335mmol/L；3，CRRT治疗时，应按照病人实际情况进行酸碱水平和离子水平的调整；4，根据治疗方式不同，置换液可采取前置换或后置换方式输注入血；5，不推荐将5%碳酸氢钠直接注入置换液后使用。在CRRT治疗中（CVVHD/CVVHDF模式）对透析液有效成分的要求与置换液相同，所以本品（置换基础液）亦可用作透析液。本品是国内目前唯一获得批准生产的基于碳酸氢盐的血液滤过置换液！ 3、国内置换液现状目前国内使用CRRT置换液的选择主要有：1)商品化的成品置换液。有碳酸盐、乳酸盐两种。2)血液透析滤过机在线生产的online置换液；3)人工自行配置的置换液。商品化的成品置换液符合CRRT操作诊疗规范，无污染、溶质成分稳定、保存时间长（>1年）、酸碱调节简便，还节省大量人力、可规模化生产，提高工作效率，受到临床科室广泛应用。其中，大量文献和临床经验都推荐采用碳酸盐（而非乳酸盐）置换液作为置换液和透析液使用。特别是当患者合并休克、乳酸酸中毒或肝功能衰竭等不宜用乳酸盐置换液。血液透析滤过机在线生产的online置换液虽然生产成本低，配置速度也快，但由于碱基及电解质不能精确调节、保存时间短（<12h）、配置过程易污染等因素，不推荐作为常规使用。人工自行配置的置换液成本低，但其存在多方面缺点、甚至是易导致医疗事故的严重问题，例如临床使用量大，配液人员工作繁重，供求矛盾突出，配制程序复杂、操作步骤多，易因多种原因导致配液不均匀、不准确，反复的抽吸、弃液、灌液等人为操作及环境因素等极大地增强了污染的机会，而且手工配制需在用前临时配置，存放时间短（一般不超过12小时），无法长期存储和运输等，不推荐在临床使用。 二、置换基础液的典型应用1、用于低分子肝素抗凝时（普通肝素、无肝素抗凝也适用）注意：根据最新的临床证据，建议对于血流动力学不稳定或容量负荷较重的患者应采用持续24h的CRRT治疗，治疗剂量采用35ml/kg/h（约2L/h）,对于相对稳定的患者或应护士人力资源不足无法完成24h时，剂量应加至3-4L/h，弥补治疗效率。治疗模式：CVVH/CVVHD/CVVHDF置换液/透析液：4L/袋商品化置换基础液置换液/透析液速度：CVVH:置换量2000~3000ml/h，前置换、后置换、前后置换CVVHDF:置换量1000~3000ml/h，透析量1000~3000ml/h，前置换、后置换CVVHD:透析量3000~4000ml/h低分子肝素：首剂1500~4000U，维持150~400U/h，中途可以临时补充1000~2000U。血流量：200~300ml/min 超滤：个体化制定治疗时间：个体化制定超滤总量：个体化制定10%KCL：0~14ml/4L。高钾患者（K>5.5mmol/L）可先用无钾置换液2袋后再进行加钾。5%NaHCO3：125~250ml/h备注：上机2h、6h查血气2、用于枸橼酸抗凝时治疗模式：CVVH/CVVHD/CVVHDF置换液/透析液：4L/袋商品化置换基础液置换液/透析液速度：CVVH:置换量2000~4000ml/hCVVHDF:置换量1000~3000ml/h，透析量1000~3000ml/hCVVHD:透析量2000~4000ml/h4%枸橼酸钠用量：150~220ml/h。调整幅度：5-10ml/h。建议加入枸橼酸钠200ml/h。血流量：130~180ml/min5%NaHCO3：0~125ml/h超滤：个体化制定治疗时间：个体化制定超滤总量：个体化制定10%KCL：0~14ml/4L。高钾患者（K>5.5mmol/L）可先用无钾置换液2袋后再进行加钾。注：（1）滤器后游离钙控制在0.25-0.5mmol/L为宜，对于初治患者必须进行检测。（2）1分子枸橼酸体内可代谢成3分子碳酸氢钠，4%枸橼酸10ml相当于7ml5%的碳酸氢钠。请注意,由于枸橼酸会通过滤器清除20-25%，所以200ml/h的枸橼酸进入体内大约相当于100ml5%碳酸氢钠产生的碱基。（3）碳酸氢钠补充量需根据置换量不同进行调整：以枸橼酸输注速度200ml/h为例，置换量2L：5%NaHCO325ml/h；置换量2.5L：5%NaHCO355ml/h；置换量3L：5%NaHCO385ml/h。 （4）一般不需补充离子钙，若游离钙进行性下降，应警惕枸橼酸中毒，应立即停用枸橼酸，改用其他方式抗凝。若血液净化前游离钙<0.95mmol/L，下机前可缓推10%葡萄糖酸钙10~20ml。（5）对于高钙血症、严重低氧血症（PO2<60mmHg）、组织灌注差（大剂量升压药物血压仍<80/40mmHg）和肝功能障碍（TB>正常值2倍）患者慎用枸橼酸抗凝，另外，对于肌肉组织功能不良的高龄患者或恶性肿瘤患者应警惕，因为枸橼酸代谢不稳定。严重低钙血症（透前游离钙<0.75mmol/L）的患者应在治疗前缓推10%葡萄糖酸钙20-30ml。高钙血症（透前游离钙>1.5mmol/L）不应使用本品。（6）若滤器后游离钙浓度始终不能控制在0.25-0.5mmol/L，可通过降低血流量（-10ml/min为单位）或增加枸橼酸用量（+10ml/min）进行调整，但不能一味调整枸橼酸含量（最好<240ml/h），可以减少血流量以达到抗凝效果（100ml-150ml/min），但会影响CRRT疗效。华西典型模式：治疗模式CVVHCVVHDCVVHDF治疗时间h个体化制定个体化制定个体化制定枸橼酸用量ml/h200200200超滤ml/h个体化制定个体化制定个体化制定置换液ml/h2000-2000透析液ml/h-30001000血流量ml/min150180180超滤总量ml/h个体化制定个体化制定个体化制定5%NaHCO3ml/h25858510%KClml/4L121213上机2h、6h查外周及滤器后血气，q4-6h查血气 例1：典型模式图（CVVH）注1：10%KCL也可直接注入4L血液滤过置换基础液袋后，摇均匀再使用。但需要做好标记，以防重复注入。注2：前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率要低，置换液使用量要大些。 三、本品枸橼酸的基本信息（医保品种）本品枸橼酸全称：抗凝血用枸橼酸钠溶液（以下简称：枸橼酸）医保类别：乙类（湖北省2010医保增补目录第100条）近年来，在血液净化治疗中使用枸橼酸抗凝已经在国内外行业内各大文献、指南中得到高度认可和推荐。特别是对于CRRT的抗凝方式，国内外主要专业文献指南均推荐使用局部枸橼酸抗凝；与普通肝素比较，枸橼酸抗凝具有更长的管道和滤器寿命，并能显著降低出血并发症。在血液净化治疗中，枸橼酸作为新的抗凝药物已逐步得到广泛应用：l用于CRRT的常规抗凝，而且作为首选；l对于具有出血风险的患者尤为适用；l可用于SLED的抗凝；l可用于IHD的抗凝；l可用于血浆置换/双膜血浆置换（DFPP）的抗凝；l可用于高危出血风险患者的封管液；枸橼酸抗凝原理是枸橼酸根离子与血液中钙离子生成难解离的可溶性络合物枸橼酸钙，此络合物易溶于水但不易解离，凝血过程受到抑制，从而阻止血液凝固。 四、枸橼酸的典型应用1、枸橼酸应用于CRRT抗凝lCRRT主要抗凝方式的选择(KDIGO的AKI指南的抗凝推荐)：（1）对于CRRT的抗凝，推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素。（2）对于存在枸橼酸使用禁忌的患者，应选择肝素或低分子肝素，而非其他抗凝药物。（3）对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化（血精蛋白中和）抗凝方式。（4）对于出现HIT的患者，建议采用阿加曲班或低分子肝素。l枸橼酸配合商品化置换液的典型应用适用：枸橼酸钠抗凝CVVH/CVVHD/CVVHDF。滤器后游离钙控制在0.25-0.5mmol/L为宜，对于初治患者必须进行检测。（1）含钙和镁的基础液4L/袋（Ca1.50mmol/L，Mg0.979mmol/L）。（2）4%枸橼酸钠160-220ml/h。调整幅度：5-10ml/h。建议加入枸橼酸钠200ml/h。（3）置换量以2L-3L/h为宜。（4）1分子枸橼酸体内可代谢成3分子碳酸氢钠，4%枸橼酸10ml相当于7ml5%的碳酸氢钠。请注意,由于枸橼酸会通过滤器清除20-25%，200ml/h的枸橼酸进入体内大约相当于100ml5%碳酸氢钠产生的碱基。（5）碳酸氢钠补充量需根据置换量不同进行调整：以枸橼酸输注速度200ml/h为例， 置换量2L：5%NaHCO325ml/h；置换量2.5L：5%NaHCO355ml/h；置换量3L：5%NaHCO385ml/h。（6）一般不需补充离子钙，若游离钙进行性下降，应警惕枸橼酸中毒，应立即停用枸橼酸，改用其他方式抗凝。若血液净化前游离钙<0.95mmol/L，下机前可缓推10%葡萄糖酸钙10-20ml。（7）10%KCL0-13ml/4L。高钾患者（K>5.5mmol/L）可以先使用无钾置换液2袋后再进行加钾。（8）对于高钙血症、严重低氧血症（PO2<60mmHg）、组织灌注差（大剂量升压药物血压仍<80/40mmHg）和肝功能障碍（TB>正常值2倍）患者慎用枸橼酸抗凝，另外，对于肌肉组织功能不良的高龄患者或恶性肿瘤患者应警惕，因为枸橼酸代谢不稳定。严重低钙血症（透前游离钙<0.75mmol/L）的患者应在治疗前缓推10%葡萄糖酸钙20-30ml。高钙血症（透前游离钙>1.5mmol/L）不应使用含钙置换液。（9）若滤器后游离钙浓度始终不能控制在0.25-0.5mmol/L，可通过降低血流量（-10ml/min为单位）或增加枸橼酸用量（+10ml/min）进行调整，但不能一味调整枸橼酸含量（最好<240ml/h），可以减少血流量以达到抗凝效果（100ml-150ml/min），但会影响CRRT疗效。（10）在CRRT治疗中（CVVHD/CVVHDF）对透析液有效成分的要求与置换液相同，所以置换液亦可用作透析液。四川华西医院典型模式：治疗模式：CVVH置换液：4L/袋（含钙）血液滤过器：AN69滤器（金宝）置换液速度：2000ml/h，前稀释。超滤：个体化制定治疗时间：个体化制定超滤总量：个体化制定4%枸橼酸钠浓度：200ml/h10%KCL：12ml/4L5%NaHCO3：0~30ml/h备注：上机2h、6h查外周及滤器后血气 注1：10%KCL也可直接注入4L血液滤过置换基础液袋后，摇均匀再使用。但需要做好标记，以防重复注入。武汉某医院典型模式：治疗模式：CVVH置换液：4L/袋（含钙）血液滤过器：L及M型滤器（贝朗）置换液速度：2000ml/h，后稀释。超滤：个体化制定治疗时间：个体化制定超滤总量：个体化制定4%枸橼酸钠浓度：200ml/h10%KCL：6ml/h5%NaHCO3：25ml/h备注：上机2h、6h查外周及滤器后血气 2、枸橼酸钠抗凝应用于SLED治疗模式：SLED置换液：无透析液：A液+B液；不含钙血液透析器：一次性透析器（低通或中通，不推荐高通） 透析液速度：200ml/min血流量：180ml/min超滤：个体化制定治疗时间：8~12h超滤总量：个体化制定4%枸橼酸钠浓度：130~180ml/h10%KCL：0~10ml/h（静脉壶泵入）10%葡萄糖酸钙：40ml/h（静脉壶泵入）备注：上机0h查外周血气，2H、6h查外周及回血端（透析器后）血气。1、枸橼酸钠抗凝应用于IHD治疗模式：IHD置换液：无透析液：A液+B液；A液为含钙透析液血液透析器：一次性透析器（低通或中通，不推荐高通）透析液速度：500ml/min血流量：200-250ml/min超滤：个体化制定治疗时间：4h超滤总量：个体化制定 4%枸橼酸钠浓度：280~320ml/h10%KCL：0~10ml/h（静脉壶泵入）10%葡萄糖酸钙：个体调整；一般不需要补钙4、枸橼酸钠抗凝应用于双重滤过血浆置换（DFPP）适应症等同于血浆置换，对于高敏的肾移植围手术期患者，DFPP可能优于PE。相对于PE，其优势在于：（1）、每次血浆用量减少，便于开展，而且减少了输注血浆相关不良反应；（2）、治疗效率较高（治疗血浆量优于PE）；（3）、可针对不同的致病因子选择不同的次级血浆分离器，治疗更具有针对性。机器选择：旭化成的ACH-10或者IQ21。次级血浆分离器选择：旭化成EC-20W，EC-30W，EC-50W（尾数代表清除分子量的大小，20W相当于20万道尔顿的cut-off）。血流量：80-120ml/min所需血浆量：500-800ml初级血浆分离速度：1200-2000ml/h（根据初级血浆分离器的膜面积进行选择，0.5M2的血浆分离器流量一般控制在1200-1500ml/h，0.8M2的血浆分离器的流量可增加至1500-2000ml/h。次级血浆分离速度：一般费浆量的速度为初分浆速度的10-20%治疗时间:3h-5h抗凝方式：多采用枸橼酸联合低分子肝素的抗凝方式（枸橼酸100ml/h，低分子肝素2000-3000U/200-300U/h维持）注意事项：严密监测是否初级及次级血浆分离器的TMP，防止破膜。治疗前可给与钙剂及地塞米松5mgiv避免过敏反应。附：枸橼酸钠用于封管是当下研究热点。华西医院已有枸橼酸钠封管液专利二项（暂未转化为商品）。本品4%枸橼酸也已在华西医院大量用于封管，临床表现明显优于肝素。 五、CRRT时患者出现钙离子偏低，如何处理？用含钙置换液时，开展枸橼酸抗凝出现钙离子偏低的现象分析可能与以下几种情况有关：1、CRRT时采取的是前稀释还是后稀释前稀释前稀释时，枸橼酸钠要把病人血液里面和置换液里面的钙离子一起全部络合掉（降低到0.2~0.5），这样才能起到抗凝的效果，因为滤器滤过率是固定的，所以置换液里面的钙离子跟枸橼酸钠反应生成的枸橼酸螯合钙会被滤除一部分（也就是置换液里面的钙离子会丢失一部分），如果按理论计算没考虑到这部分钙离子丢失的话，由于回到病人体内的枸橼酸螯合钙减少了，代谢出来的钙离子也相应减少，这才会出现低钙。后稀释原理与前稀释大致相同，也是由于滤器滤过部分枸橼酸钙，导致钙离子丢失与理论值出现偏差。2、病人开展CRRT之前是否本身就有低钙的情况如果病人本身就低钙，建议做如下处理：若没有特殊要求，开展枸橼酸钠抗凝时可以尽量选择后稀释。理由是，对比前稀释，后稀释跨膜压报警等机器报警减少、超滤效果也更好。无论是前稀释还是后稀释，出现低钙时：病人情况如果没有其他异常，首先观察滤器后钙离子水平，若滤器后钙离子水平在0.2mmoL/L~0.4mmoL/L之间可直接调节钙剂，加大补钙的输注量就可以；若钙离子小于0.2mmoL/L的话，先降低枸橼酸的速度再调高补钙的速度；若钙离子高于0.4mmoL/L，先加大枸橼酸的速度再调高补钙的输注速度。