国家慢性病综合防控示范区建设指标体系

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国家慢性病综合防控示范区管理办法和评价指标体系刘世炜中国疾病预防控制中心慢病中心 主要内容管理办法示范区建设回顾修订背景修订内容示范区建设计划指标体系（试行）制定目的设置原则制定过程基本框架指标说明 一、管理办法3 示范区建设政策背景《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）加强对严重威胁人民健康的传染病、慢性病、地方病、职业病和出生缺陷等疾病的监测与预防控制。加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完善服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和康复服务。4回顾 应对慢性病带来的沉重疾病负担进一步深化医药卫生体制改革探索慢病防治体系建设和机制创新“慢性病综合防控示范区”建设工作启动《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》卫办疾控发〔2010〕172号回顾 相关文件相关文件、政策出台2011年《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作管理办法》2012年《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》2012年《卫生事业发展“十二五”规划》《国家卫生城市标准（2014版）》回顾 示范区发展阶段7准备与启动阶段：（2009年1月-2010年12月）文件准备、政策论证和出台试点与探索阶段：（2011年1-12月）试点、摸索程序（第一批示范区建设）巩固与发展阶段：（2012年1月-2014年12月）快速发展、调整程序（第二、三批示范区建设）调整与提升阶段：（2015年1月至今）总结提升、经验交流、修订管理办法、新管理办法的印发回顾 8东、中、西部地区示范区县（市、区）覆盖情况（%）建设工作进展——数量与分布地区示范区个数县（市、区）总数覆盖率（%）东部地区11367616.7中部地区7310876.9西部地区7910877.1合计26528509.3（10）回顾 9地区示范区覆盖地（市）数地（市）总数覆盖率（%）东部地区448850.0（50）中部地区4512137.2西部地区4314928.9合计13235836.9东、中、西部地区示范区地级市覆盖情况（%）建设工作进展——数量与分布回顾 265个示范区分布图（仅剩西藏）建设工作进展——数量与分布：第一批：第二批：第三批回顾 初步成效——工作机制1.政府主导、部门合作，全社会参与的慢性病综合防控工作机制在各示范区已经初步形成政府层面高度重视落实任务和职责政策保障和支持部门合作层面政府统一领导各部门明确履职工作融合全社会参与营造支持性环境发挥群众组织作用增强群众自我保健意识培养健康自我管理技能11回顾 初步成效——体系建设2.慢性病防治结合的专业体系初步建立12回顾 初步成效——卫生系统功能卫生系统功能疾病早诊早治患者规范化管理社区诊断和监测患者健康自我管理3.专业技术能力得到提升，卫生系统功能得到加强13回顾 初步成效——社会效应示范区成为基层开展慢性病防控的平台和抓手示范区工作纳入国家卫生城市建设之中示范区建设理念上升到慢性病综合防控示范市建设得到了世界卫生组织等国际同行的认可4.示范区建设得到社会的关注与认可14回顾 示范区建设面临新任务和新要求《国民经济与社会发展“十三五”规划纲要》实施慢性病综合防控战略，重大慢性病过早死亡率下降10%（2020年）《健康中国2030规划纲要》实施慢性病综合防控战略，加强国家慢性病综合防控示范区建设《“十三五”卫生与健康规划》实施慢性病综合防控战略，完善政府主导的慢性病综合防控协调机制，优化防控策略，建立以基层为重点的慢性病防控体系，加强国家综合防控示范区建设，覆盖全国15%以上的县（市、区）《中国慢性病防治中长期规划（2017-2025年）》充分发挥国家慢性病综合防控示范区的典型引领作用，提升各地区慢性病防治水平15修订背景 新管理办法的修订与印发2015年国家卫生计生委启动《管理办法》修订工作征询相关部门和机构意见，组织专家修改，通过委主任会议2016年10月印发《国家慢性病综合防控示范区管理办法》16修订背景 修订的主要内容进一步突出慢性病综合防控的理念强调了政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的工作机制加大了示范区建设过程中相关部门的任务权重强化了地方政府防控的主体责任融慢性病防控于万策扩展了慢性病防控的目标人群慢性病防控范围由18岁以上人群拓展到全人群和人的生命全周期关注儿童、老年人等重点人群的健康问题17修订内容 修订的主要内容强化个人健康责任意识，着重行为方式改变要求建立自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式。通过健康教育和健康促进、支持性环境建设，提高人群健康意识、健康知识、健康技能，促进健康行为的养成。强调信息化建设慢性病全程管理以信息化为基础：高危人群干预、早期筛查与管理、分级诊疗、家庭医生签约服务、康复治疗等。应用互联网+、健康大数据提供便捷、高效的健康管理和诊疗服务。示范区评价指标获取：基于区域人口健康信息和疾病预防控制信息管理系统。18修订内容 修订的主要内容加强慢性病防控体系队伍建设加强专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病防控机制建设和队伍建设。发挥创新引领作用——有特色、可复制、可推广鼓励政策、机制创新开展具有地方特色的慢性病综合防控工作总结推广示范区慢性病防控工作模式和经验做法评价方法从强调定量评价方法转向定性定量相结合方法72项具体指标到5项具体目标17项主要任务19修订内容 修订的主要内容申报方式由自愿申报调整为全国、省、区/县三层面统筹决定国家卫生计生委根据国家规划和各地示范区建设进度确定各省份建设任务省级卫生计生行政部门负责培养、遴选、推荐和管理，确保示范区建设的质量，提升示范区的整体水平县（市，区）级政府负责承担示范区建设各项任务20修订内容 修订的主要内容动态评估强化日常管理：中国疾控中心承担完善示范区动态评估：每年工作进展报告经市、省级审核后报中国疾控中心复审制度：每满5年接受复审明确规定复审流程和结果发布：示范区自评，省级复核，复核意见报国家卫生计生委，国家卫生计生委组织复审并公布结果21修订内容 修订的主要内容权重表22指标分类权重政策完善45环境支持50体系整合30健康教育与健康促进28慢性病全程管理87监测评估30创新引领30合计300修订内容 《中国慢性病防治中长期规划（2017-2025年）》全国建设160-170个国家慢性病综合防控示范区。增加国家慢性病综合防控示范区覆盖地级市•东部44个•中部16个•西部32个到2020年国家级慢性病综合防控示范区覆盖率达到15%，到2025年覆盖率达到20%。“十三五”到2020年，东部省份所有地级市和中西部省份50%的地级市均建有1个以上国家级慢性病综合防控示范区。“十三五”示范区建设计划建设计划 示范区建设任务分配原则《中国慢性病防治中长期规划（2017-2025年）》目标要求各地示范区工作进度各地示范区建设质量各地示范区建设积极性发挥地域引领作用24建设计划 2016-2017年度示范区建设计划建设第四批示范区复审第一批示范区探索向上拓展到地级市和省，向下延伸到乡镇社区25建设计划 二、指标体系（试行）26 慢性病防控示范区评价指标体系国家慢性病综合防控示范区评价指标体系（简称“指标体系”）是定性、定量地分析和评价示范区建设水平和发展情况，同时用于示范区之间的比较。回答的问题：某区/县慢性病综合防控的水平与发展趋势如何？在与其它区/县进行比较所处的位置在哪里？提升该区/县慢性病综合防控水平的途径是什么？27制定目的 指标体系的作用——引导政府层面：引导辖区政府关注与慢性病综合防控相关的优先解决的关键问题和优先发展领域，同时也使政府掌握这些问题的状态和进展情况。各部门层面：引导各部门政策制定者和决策者在制定各项政策和决策时，能够将慢性病综合防控融入本部门的所有政策和策略中，纳入各部门工作职责。28制定目的 指标体系的作用——引导(续）全社会层面：引导社会各界对慢性病综合防控的了解，促进社会各界对慢性病综合防控相关措施和行动的共同理解，采取积极态度和行动参与示范区建设。慢性病防控工作层面：指标度量的内容也是慢性病综合防控工作的主要方面，所以示范区建设指标体系起到引导辖区开展慢性病防控的作用。29制定目的 指标体系的作用——评价示范区评价指标体系可以定性、定量地反映示范区的建设情况和相关政策与措施的实施效果。指标体系提供的信息可以作为示范区建设过程中的动态评价指标，为政策的制定与调整提供科学依据。30制定目的 指标体系的设置原则全面涵盖管理办法的具体目标和主要任务的各条目包括过程指标和结果指标包括反映示范区建设现况和发展变化指标系统独立：各指标彼此独立，互不交叉相关：指标设置有依据层次：指标体系包括三个层级，7类、22项、68个指标31设置原则 指标体系的设置原则（续）可操作指标概念明确、相关信息易获得并可以测量，定量指标也有相应的量化手段。可行过程和结果指标设置均与国家相关政策保持高度一致。指标数量尽可能少在全面原则的前提下，尽可能地提炼核心指标，尽量减少指标的数量。32设置原则 指标体系的制定过程准备与起草阶段2015年12月——疾控局提出制定指标体系的任务2016年1-6月——依据新管理办法的历次修订稿，在原有工作基础上，结合相关资料，慢病中心领导和业务人员、以及参与管理办法制定的专家共同沟通、筛选评价指标2016年7月、8月、9月——讨论修改“指标体系讨论稿”，并与疾控局沟通33制定过程 指标体系的制定过程进展与修订阶段2016年9月29日——疾控局组织讨论新管理办法及指标权重表2016年10月8-16日——随着新管理办法的定稿，在前期工作的基础上，以新管理办法条目内容和指标权重表为依据，细化指标体系2016年10月17-18日——参与新管理办法制定的专家对细化指标体系讨论稿进行讨论与修订2016年10月19-24日——在专家共识的基础上，汇总形成示范区评价指标体系（讨论稿）2016年11月——讨论稿进一步修改34制定过程 指标体系的制定过程印发2016年12月1日国卫疾控慢病便函[2016]117号《关于开展2016-2017年度国家慢性病综合防控示范区建设工作的通知》附件2：国家慢性病综合防控示范区建设指标体系（试行）35制定过程 36指标分类指标内容权重一、政策完善（45分）（一）发挥政府主导作用，建立多部门协作联动机制。25（二）保障慢性病防控经费。10（三）建立有效的绩效管理及评价机制。10二、环境支持（50分）（四）开展全民健康生活方式行动，构建全方位健康支持性环境。20（五）为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务。10（六）开展全民健身运动，普及公共体育设施，提高经常参加体育锻炼人口比例。10（七）开展烟草控制，降低人群吸烟率。10三、体系整合（30分）（八）建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系15（九）加强慢性病防控队伍建设。15四、健康教育与健康促进（28分）（十）通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健康教育。10（十一）提高居民重点慢性病核心知识知晓率和居民健康素养水平。10（十二）发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用。8五、慢性病全程管理（87分）（十三）规范健康体检，开展高危人群筛查与干预，加强癌症、心脑血管疾病等重大慢性病的早期发现与早诊早治。20（十四）建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理。25（十五）在重点人群中开展口腔疾病防治。6（十六）完善区域信息平台，实现医疗卫生机构间互联互通、信息共享。15（十七）中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。7（十八）做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接。7（十九）动员社会力量参与慢性病防控工作，促进医养结合。7六、监测评估（30分）（二十）开展过程质量控制和重点慢性病监测工作。15（二十一）开展慢性病防控社会因素调查，定期发布调查结果。15七、创新引领（30分）（二十二）慢性病综合防控工作有特色、可复制、可推广。30总分300指标说明 一、政策完善（45分）（一）发挥政府主导作用，建立多部门协作联动机制。（25分）1、指标要求：辖区政府成立示范区建设领导小组，明确部门职责，建立完善的信息反馈沟通制度（政府办）。赋分标准：（1）成立辖区示范区建设领导小组，政府主要领导任组长（文件），明确各部门职责（文件与责任书签订），4分。（2）设立示范区建设工作办公室(文件），2分。（3）每年召开1次及以上领导小组工作会议（通知、签到册、会议纪要），2分。（4）根据实际工作需要及时召开联络员会议（通知、签到册、会议纪要、解决什么问题），2分。考评办法：查阅资料，现场询问（询问部门的职责）。 2、指标要求：辖区政府将慢性病防控工作纳入当地政府经济社会发展规划（政府办）。赋分标准：（1）慢性病防控工作纳入政府社会经济发展规划（红头文件，十三五规划），3分。（2）政府制定慢性病综合防控示范区建设实施方案（红头文件，将示范区建设的职责明确到部门），2分。考评办法：查阅资料。 3、指标要求：慢性病防控融入各部门政策规章制度，有烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理相关的政策规章制度（政府办和各部门）。赋分标准：抽查5个部门制定落实相关健康政策情况。（1）凡制定并落实（查文件、报告，询问落实情况），每个部门得1分，满分5分。（2）制定但没有落实，每个部门得0.5分。考评办法：随机抽查5个部门年度工作计划的政策相关内容的体现和落实情况（工作总结）；抽查2个部门员工，简单问询对本部门该政策的知晓与落实情况（现场走访）。 4、指标要求：示范区建设领导小组建立工作督导制度，开展示范区建设的多部门联合督导（政府督查室）。赋分标准：（1）每年组织2次由5个及以上部门参与的联合督导（督导记录，双方签字），每次得1分；低于5个部门参与得0.5分。（2）联合督导内容主要包括部门合作建立的信息沟通共享、激励问责、质量控制等3个基本运行机制情况（督导通报与访谈），每个机制分值为1分。考评办法：查阅资料。随机抽取1-2个参与合作部门的职能科室负责人，询问3项基本机制的落实情况。 （二）保障慢性病防控经费。（10分）5、指标要求：1.慢性病防控工作经费纳入政府年度预算、决算管理（财政）。赋分标准：（1）慢性病防控工作经费纳入政府预算、决算管理（政府文件或财政文件），各1分。（2）经费预算执行率100%（拨款文件与财务凭证），1分。考评办法：查阅资料。 6、指标要求：辖区政府按规划、计划提供示范区建设专项工作经费，专款专用（财政）。赋分标准：（1）辖区提供示范区建设专项工作经费（财务凭证与拨款的文件），3分。（2）慢性病防控经费专项管理，确保专款专用（财务凭证），2分。考评办法：查阅资料。 7、指标要求：保障疾控机构的慢性病防控工作经费（财政与卫计）。赋分标准：慢性病防控工作经费占疾控机构业务总经费的比例＞10%，2分；10%，1分；10%以下不得分（财务凭证）。考评办法：查阅资料。 （三）建立有效的绩效管理及评价机制。（10分）8、指标要求：辖区政府将示范区建设实施方案相关工作纳入各相关部门年度目标管理（政府办）。赋分标准：（1）辖区政府将示范区建设工作纳入各相关部门年度目标管理，纳入绩效考核目标工作（文件、计划），2分。（2）抽查5个部门执行情况，发现2个及以上部门没纳入目标管理和绩效考核者不得分（计划、总结报告与绩效考核兑现情况）。考评办法：查阅相关部门的年度计划和年终评价的相关资料。 9、指标要求：辖区政府将示范区建设实施方案相关工作纳入各部门绩效考核，落实问责制（政府办）。赋分标准：（1）抽取4个相关部门职能科室，询问相关职责知晓与执行情况。部门履职合格的覆盖率达100%，8分。考评办法：查阅资料，现场询问（各部门汇报后专家提问）。 二、环境支持（50分）（一）开展全民健康生活方式行动，构建全方位健康支持性环境。（20分）10、指标要求：开展健康家庭、社区、单位、学校、食堂、餐厅/酒店建设，数量逐年增加（各部门、街镇）。赋分标准：（1）开展健康家庭活动的健康社区占辖区社区总数的30%以上，2分；20-30%，1分；20%以下不得分。（2）健康单位、学校、餐饮（食堂、餐厅/酒店）每类不少于5个，每类2分；每少1个扣0.5分。（3）现场评估发现每类中有1个不达标，该类不得分。（4）复审：健康社区覆盖率逐年增加5%或达到40%以上，2分。健康单位、学校、食堂/酒店每年增加2个或每类达到10个以上，每类2分，每年增加未达到要求者该类不得分。考评办法：查看健康支持性环境的名单（验收命名文件）,现场随机抽查每类1个。 11、指标要求：开展健康主题公园、步道、小屋、健康一条街等健康支持性环境建设，数量逐年增加（各街镇、园林部门等）。赋分标准：（1）健康主题公园、步道、小屋、一条街等，每建设1类，1分，满分4分。（2）现场评估发现1个不达标，该类不得分。（3）复审：健康步道、小屋等数量逐年有增加或每类建设数量达到3个，每类2分，满分4分，未达到要求者该类不得分。考评办法：查看健康支持性环境的名单（验收命名文件）,现场随机抽查每类1个。 12、指标要求：开展“三减三健”（减盐减油减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）专项行动。（政府各部门及全社会）赋分标准：（1）开展全民健康生活方式的“三减三健”专项行动、每开展一项得1分，满分6分。（2）食盐与食用油的摄入量低于本省平均水平3%以上（比较五年的变化）,各1分。（3）复审：开展全民健康生活方式的“三减三健”专项行动、每开展一项得1分，满分6分。食盐与食用油的摄入量5年下降10%或低于全国平均水平3%以上，各1分，未达到要求者不得分。考评办法：查阅社会因素调查报告和相关资料（数据来源于慢性病与营养监测，每三年开展一次，慢性病社会因素调查报告）。 （二）为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务。（10分）13、指标要求：社区设立自助式健康检测点，检测内容包括身高、体重、腰围、血压等。（街/镇）赋分标准：（1）设立自助式健康检测点的社区覆盖率不低于30%，5分；覆盖率20-30%，3分；20%以下不得分。（2）复审：自助式健康监测点逐年增加5%或达到40%，5分，未达到要求者不得分。考评办法：查看自助式健康检测点名单,现场随机抽查健康社区、单位各1家。 14、指标要求：社区卫生服务中心和乡镇卫生院设置自助式健康检测点，并提供个体化健康指导（卫计）。赋分标准：（1）设置健康检测点的机构覆盖率＞80%，2分；70-80%，1分；70%以下不得分。（2）提供个性化健康指导的机构比例＞50%，3分；40-50%，2分；30-40%，1分；30%以下不得分。考评办法：现场查看医疗机构免费健康检测点的设置及健康指导的记录（依托互联网）。 （三）开展全民健身运动，普及公共体育设施，提高经常参加体育锻炼人口比例。（10分）15、指标要求：社区建设15分钟健身圈，居民健身设施完好，提高人均体育场地面积（体育部门）（街/镇）。赋分标准：（1）社区15分钟健身圈的覆盖率＞90%，1分；70-90%，0.5分；70%以下不得分。（2）设备完好100%，0.5分；其余0分。（3）人均体育场地面积达2平米，0.5分。考评办法：查阅资料，现场随机抽查居委会或村委会。 16、指标要求：公共体育场地、有条件的企事业、学校的体育场地免费或低收费向社区居民开放（体育部门、教委及相关的单位）。赋分标准：（1）公共体育场地、设施免费或低收费开放比例100%，1分；其余0分。（2）有条件的单位免费或低收费开放比例≥30%，1分；30%以下不得分。考评办法：查阅资料，现场评估，走访辖区居民了解开放情况。 17、指标要求：机关、企事业单位开展工间健身活动，组织符合单位特点的健身和竞赛活动（政府相关部门与单位）。赋分标准：（1）开展工间健身活动单位覆盖率≥80%，1分；80%以下不得分。（2）每年机关、企事业单位组织开展至少1次健身竞赛活动，1分；未开展不得分。考评办法：查阅资料，现场评估。 18、指标要求：实施青少年体育活动促进计划（教委）。赋分标准：中、小学生每天锻炼1小时的比例达到100%，2分；80-100%，1分；80%以下不得分。考评办法：查阅资料（现场访谈）。 19、指标要求：提高经常参加体育锻炼人口比例（体育部门）。赋分标准：经常参加体育锻炼人口比例≥40%,2分；35-40%，1分；35%以下不得分。考评办法：查阅体育部门相关资料（社会因素调查报告）。 20、指标要求：辖区室内公共场所、工作场所和公共交通工具设置禁止吸烟警语和标识（政府、相关部门）。赋分标准：辖区100%的室内公共场所和工作场所设置禁止吸烟警语和标识，3分；95%-100%,1分；95%以下不得分。考评办法：现场随机抽查。（四）开展烟草控制，降低人群吸烟率。（10分） 21、指标要求：禁止烟草广告（工商）。赋分标准：（1）辖区有禁止烟草广告的政策文件，0.5分。（2）辖区未发现烟草广告，0.5分。考评办法：查阅资料，现场评估。 22、指标要求：建设无烟党政机关、无烟医疗卫生计生机构、无烟学校（政府相关部门、卫计、教委）。赋分标准：（1）覆盖率均达100%，2分；低于100%不得分。（2）抽查发现1个单位不合格，不得分。考评办法：现场随机抽查。 23、指标要求：辖区各级医疗机构开展简短戒烟服务培训，二级及以上医疗机构提供简短戒烟服务（卫计）。赋分标准：(1)开展简短戒烟服务培训的医疗机构覆盖率≥80%，1分；80%以下不得分。(2)提供简短戒烟服务的医疗机构覆盖率100%，1分；100%以下不得分。医疗机构包括辖区所在一、二、三级医疗机构和妇幼保健院。考评办法：查阅资料（无烟医疗机构命名文件），现场抽查医疗机构提供简短戒烟服务的情况。 24、指标要求：降低辖区15岁以上成年人吸烟率（卫计）。赋分标准：（1）15岁以上成人吸烟率低于25%，2分。（2）复审：15岁以上成人吸烟率逐年下降，5年降低10%；5年降低未达到10%不得分。考评办法：查阅中国慢性病与营养监测、社会因素调查报告。 三、体系整合（30分）（一）建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系。（15分）25、指标要求：建立完善慢性病防控服务体系和分工明确、上下联动的工作机制（卫计）。赋分标准：（1）辖区卫生计生行政部门制订实施慢性病防控服务体系建设的方案，4分。（2）明确专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构职责，4分。考评办法：查阅资料（文件）。 26、指标要求：建立完善信息共享、互联互通等的工作机制，推进慢性病防、治、管的整合（卫计）。赋分标准：（1）卫生计生行政部门负责督导慢性病防控服务体系的有效运行，2分。（2）建立完善慢性病防控服务体系的运行、质控、绩效评价机制，3分。（3）疾控、医院对基层医疗卫生机构进行的技术指导和对口支援，建立有效的合作关系，2分。考评办法：查看相关的制度及信息平台,查看防、治、管的情况，查阅相关的文件以及考核兑现情况。 （二）加强慢性病防控队伍建设。（15分）27、指标要求：辖区疾病预防控制机构按职能有独立的慢性病防控科室，配备专职人员（卫计）。赋分标准：（1）疾病预防控制机构有独立的慢性病防控科室，2分。（2）专职人员占本机构专业人员总数的比例≥10%，2分；5-10%，1分；低于5%不得分。（3）每年接受上级专业培训不少于2次，1分。考评办法：查阅资料（文件）。 28、指标要求：二级以上医院配备公共卫生专业人员，履行相应的公共卫生职责（卫计）。赋分标准：（1）二级以上医院有承担疾病预防控制工作的部门，2分。（2）二级以上医院有专职的公共卫生人员承担慢性病防控工作，2分。（3）二级以上医院每年组织对辖区基层医疗机构的慢病专业培训不少于2次，1分。考评办法：查阅资料。 29、指标要求：基层医疗卫生机构加强公共卫生服务能力建设，承担所在区域慢性病防控工作（卫计）。赋分标准：（1）基层医疗机构设有单独的科室负责慢性病防控工作，1分。（2）基层医疗机构有专职的公共卫生人员承担慢性病防控工作，2分。（3）基层医疗机构每年接受上级培训不少于4次，1分。（4）基层医疗机构每年组织对村医或社区卫生服务站医护人员的培训不少于2次，1分。考评办法：查阅资料。 四、健康教育与健康促进（28分）（一）通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健康教育。（10分）30、指标要求：广泛开展健康教育，定期传播慢性病防治和健康素养知识和技能（宣传部门）。赋分标准：利用传统媒体和互联网等新媒体广泛开展慢性病防治和健康教育，每月不少于2次，2分。考评办法：查阅资料。 31、指标要求：开展社会性大型健康日活动，扩大传播慢性病防治和慢病健康素养知识和技能的范围。（政府及相关部门）赋分标准：辖区每年至少开展4次健康主题日大型宣传活动，应包括肿瘤宣传周、全国高血压日、世界糖尿病日、全民健康生活方式日、爱牙日、世界脑卒中日等，2分。大型活动是指参与人数超过300人(含分会场)。考评办法：查阅资料。 32、指标要求：各社区设有健康教育宣传阵地，向居民普及慢性病防控的知识与技能。赋分标准：（1）健康教育活动室在当地社区的覆盖率达100%，1分。（2）健康宣传栏社区覆盖率≥90%，内容至少2个月更新1次，1分。（3）社区健康讲座每年≥4次，每次不少于50人，1分。考评办法：查阅资料、现场评估。查阅活动室、健康讲座与社区宣传栏的计划或分布表；抽取2个点现场观察实际执行情况。 33、指标要求：开展幼儿园、中小学校健康行为方式教育。（教委）赋分标准：（1）幼儿园、中小学校开设健康教育课覆盖率达100%，1分。（2）健康教育课包括营养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护等内容，每学期以班级为单位，课程≥6学时，2分；低于6学时不得分。考评办法：查阅资料、现场评估。查阅教育计划；查阅即课程表、教材与教参，抽取1个点现场观察实际执行情况。 34、指标要求：提高居民重点慢性病核心知识知晓率。（卫计）赋分标准：居民重点慢性病核心知识知晓率≥60%，6分；50-60%，4分；低于50%不得分。考评办法：查阅社会因素调查报告。（二）提高居民重点慢性病核心知识知晓率和居民健康素养水平。（10分） 35、指标要求：提高居民健康素养水平。（卫计）赋分标准：居民健康素养水平达到20%，4分；10-20%，3分；10%以下不得分。考评办法：查阅资料。社会因素调查。 健康素养健康素养是指个人获取和理解健康信息，并运用这些信息维护和促进自身健康的能力。居民健康素养评价指标纳入到国家卫生事业发展规划之中，作为综合反映国家卫生事业发展的评价指标。公民健康素养包括了三方面内容:基本知识和理念、健康生活方式与行为、基本技能。居民健康素养66条。 36、指标要求：辖区开展群众性健身运动。（街/镇、村/居委会）赋分标准：（1）有5个及以上的群众健身团体，1分。（2）配有健康指导员和志愿者，1分。考评办法：查阅资料。（三）发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用。（8分） 37、指标要求：每年至少开展1次多部门组织的集体性健身活动。（政府部门）赋分标准：定期开展政府支持、企事业单位承担参与并积极支持的健身活动，每年≥1次，2分；未开展不得分。考评办法：查阅资料。 38、指标要求：鼓励社区慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动。（村/居委会）赋分标准：有自我健康管理小组的社区覆盖率达到50%，4分；40-50%，2分；40%以下不得分。考评办法：查阅资料。 39、指标要求：开展学生、老年人等重点人群和职工定期健康体检和健康指导。（教委、工会、卫计）赋分标准：（1）学生健康体检率≥90%，2分；80-90%，1分；80%以下不得分（教委）。（2）65岁及以上老年人健康体检率≥90%，2分；80-90%，1分；80%以下不得分（卫计）。（3）每2年1次体检并开展健康指导的机关事业单位和员工数超过50人的企业的覆盖率≥50%，3分；40-50%，2分；40%以下不得分（工会）。考评办法：查阅教育部门统计数据和基本公共卫生服务项目统计数据等。五、慢性病全程管理（87分）（一）规范健康体检，开展高危人群筛查与干预，加强癌症、心脑血管疾病等重大慢性病的早期发现与管理。 40、指标要求：应用推广成熟的适宜技术，早期发现诊治患者，及时纳入基本公共卫生服务管理。（卫计）赋分标准：（1）医疗机构首诊测血压率≥90%，2分；低于90%不得分。（2）开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断，每1项1分，满分4分。（3）具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等4种技术并提供服务的社区卫生服务中心和乡镇卫生院的覆盖率≥50%，3分；40-50%，1分；低于40%不得分。（4）提高加强个人健康档案与健康体检信息的利用，发现高危人群登记率100%，2分；高危人群纳入健康管理率≥30%，2分。考评办法：查阅资料，现场评估，抽样调查医疗机构资料、信息系统。 41、指标要求：开展基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分级诊疗服务。（卫计）赋分标准：（1）建立分级诊疗制度，2分。（2）落实并开展高血压与糖尿病基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗服务，3分。（3）依托信息平台实现分级诊疗，2分。考评办法：查阅资料。（二）建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理。（25分） 42、指标要求：推进家庭医生签约服务，签约团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。（卫计、人社）赋分标准：家庭医生签约服务覆盖率≥本省平均水平30%，6分；25-30%，3分；15-25%，１分；低于15%不得分。考评办法：查阅省级统计数据。 43、指标要求：提高18岁以上人群高血压、糖尿病知晓率。（卫计）赋分标准：（1）18岁以上高血压知晓率≥60%，2分；40-60%，1分；低于40%不得分。（2）18岁以上糖尿病知晓率≥50%，2分；30-50％，1分；低于30%不得分。考评办法：查阅监测报告数据（慢性病及危险因素监测）。 44、指标要求：提高35岁以上人群高血压、糖尿病患者管理率。（卫计）赋分标准：（1）35岁以上高血压患者管理率高于全省平均水平5%，2分；高于3-5%，1分；低于3%不得分。（2）35岁以上糖尿病患者管理率高于全省平均水平5%，2分；高于3-5%，1分；低于3%不得分。考评办法：查阅国家基本公共卫生服务项目数据。 45、指标要求：提高管理人群高血压、糖尿病患者的控制率。（卫计）赋分标准：（1）高血压患者血压控制率高于全省平均水平5%，2分；高于3-5%，1分；低于3%不得分。（2）糖尿病患者血糖控制率高于全省平均水平5%，2分；高于3-5%，1分；低于3%不得分。考评办法：查阅国家基本公共卫生服务项目数据。 （三）在重点人群中开展口腔疾病防治。（6分）46、指标要求：实施儿童窝沟封闭，社区协同开展健康口腔活动。（卫计与街镇）赋分标准：（1）辖区内实施儿童窝沟封闭学校比例≥60%，2分；50-60%，1分；低于50%不得分。（2）社区协同开展健康口腔活动，1分。考评办法：查阅资料。 47、指标要求：控制12岁儿童患龋率。（卫计）赋分标准：辖区12岁儿童患龋率低于25%，3分；不达标不得分。考评办法：查阅资料（专题调查或学生健康体检）。 （四）完善区域信息平台，实现医疗卫生机构间互联互通、信息共享。（15分）48、指标要求：建立区域卫生信息平台，实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通。（卫计）赋分标准：（1）建立区域卫生信息平台，4分。（2）专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构之间实现互联互通和信息共享，3分。（3）实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享，3分。考评办法：查阅资料，现场评估。 49、指标要求：应用互联网+、健康大数据提供便捷、高效的健康管理服务。（卫计）赋分标准：应用互联网+、健康大数据为签约服务的患者提供健康管理和诊疗服务，5分。考评办法：查阅资料，现场评估。 （五）中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用。（7分）50、指标要求：辖区各社区卫生服务中心、乡镇卫生院有中医综合服务区。（卫计）赋分标准：设有中医综合服务区的社区卫生服务中心、乡镇卫生院比例达100%，3分。考评办法：查阅资料。 51、指标要求：开展中医药养生保健知识的宣传及中医适宜技术推广。（卫计）赋分标准：（1）宣传中医药养生保健知识，2分。（2）推广中医适宜技术，2分。考评办法：查阅资料，现场评估。 （六）做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接。（7分）52、指标要求：做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障。（人社）赋分标准：（1）落实基本医疗保险、大病保险和医疗救助重大疾病保障等相关政策，2分。（2）提高签约患者的医疗保障水平和残疾人、流动人口、低收入等人群医疗救助水平的具体措施，2分。考评办法：查阅资料，现场评估。 53、指标要求：基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物，根据省级医保药品报销目录，配备使用一定数量或比例的药品。（卫计）赋分标准：（1）按基本药物目录配置，1分。（2）按省级卫生计生行政部门规定和要求配备使用医保报销药物，非基本药物占基层用药的30%及以上，2分；低于30%不得分。考评办法：查阅资料，现场评估。 （七）动员社会力量参与慢性病防控工作，促进医养结合。（7分）54、指标要求：政府引导、市场驱动、社会力量参与，为慢性病患者提供健康管理服务。（政府相关部门、人社、卫计）赋分标准：（1）有效引进社会资本参与慢性病防控，1分。（2）商业健康保险参与医疗救助，1分。（3）通过向社会力量购买服务的方式，为慢性病患者提供健康管理服务，2分。考评办法：查阅资料。 55、指标要求：促进慢性病全程防治管理服务与居家养老、社区养老和机构养老服务融合（街镇、民政、卫计）。赋分标准：（1）医疗机构向居家养老、社区养老与机构养老的老年人提供医养结合的健康养老服务覆盖比例≥80%,2分；60-70%，1分；低于60%不得分。（2）具有医养结合机构的街道/乡镇覆盖率≥10%，1分。考评办法：查阅资料，现场评估。 六、监测评估（30分）（一）开展过程质量控制和重点慢性病监测工作。（15分）56、指标要求：规范开展覆盖辖区慢性病及相关危险因素监测，掌握辖区重点慢性病状况、影响因素和疾病负担。（卫计）赋分标准：全人群的死因监测、慢病与营养监测、心脑血管疾病、肿瘤、慢阻肺等重大慢性病登记报告达到基本技术指标，完成报告。（1）死因监测，2分；（2）每5年1次慢病与营养监测，2分；（3）心脑血管疾病报告，2分；（4）肿瘤随访登记，2分；（5）慢阻肺监测，2分。考评办法：查阅资料。 57、指标要求：慢性病监测数据互联互通。（卫计）赋分标准：利用省、地市、县三级人口健康信息和疾病预防控制信息管理系统，实现重点慢性病监测数据互联互通，5分。考评办法：现场评估。 （二）开展慢性病防控社会因素调查，定期发布调查结果（15分）58、指标要求：辖区每5年开展一次慢性病防控社会因素调查（卫计）。赋分标准：（1）综合运用社会学、流行病学及管理学理论与方法开展社会因素调查，完成调查报告，3分。（2）报告信息来源权威、准确、多元、综合，报告结构完整，有背景、方法、现状与主要问题、资源分析、预期目标、主要对策与具体措施等内容，2分。（3）报告调查结果清晰、调查依据正确、对策合乎逻辑、目标设定科学、措施设计得当，2分。（4）报告结果用于指引、评估示范区建设及慢性病综合防控工作计划的制定，2分。考评办法：查阅资料。 59、指标要求：辖区政府发布人群慢性病防控有关健康信息（政府办）。赋分标准：（1）辖区政府每5年发布含慢性病防控内容的综合健康报告，3分。（2）综合健康报告主要结果用于政府工作报告，3分。考评办法：查阅资料。 七、创新引领（30分）慢性病综合防控工作有特色、可复制、可推广。（30分）60、指标要求：倡导慢性病综合防控工作与当地社会、文化等建设和公共服务、公共产品供给相结合（政府及相关部门）。赋分标准：慢性病综合防控工作与辖区社区文化建设、健康城市建设、文明创建、公共服务与公共产品等相关项目有机衔接整合，以达到1+1>2的实际效果。建立协同工作机制并有效衔接达3项，10分；1-2项，5分。考评办法：查阅项目计划书与总结报告等资料，现场评估。 61、指标要求：总结有创新、特色案例。（政府相关部门、卫计）赋分标准：创新特色案例达2个，案例撰写符合要求，15分；1个，10分。考评办法：查阅案例文件，查阅该案例的相关原始素材等资料，现场评估。 62、指标要求：示范区成功经验在全省被推广应用。（政府部门、卫计）赋分标准：示范区成功经验被推广2项，5分；1项，3分。考评办法：查阅每项被推广应查看成功经验描述件、省级要求的推广文件、推广后的反响等资料，现场评估。 感谢关注114