icu患者意外拔管的原因分析及护理对策

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ICU患者意外拔管的原因分析及护理对策(哈尔滨医科大学附属第二医院黑龙江哈尔滨150001)【摘要】目的：探讨机械通气病人意外拔管的原因与预防措施。方法：对接受机械通气治疗的408例患者，记录发生意外拔管的次数，当时的人工气道方式和可能的原因，发生意外拔管后对患者的影响及处理方式。结果：有26例发生意外拔管，占5.8%。结论：对建立人工气道的患者应高度重视对意外拔管的预防，肢体约朿、适度镇静、充分沟通、正确固定气管套管及呼吸机管道、选择合适的气管套管型号和置管深度是有效的护理对策。【关键词】危重病人治疗；气管插管；非计划性拔管；护理［中图分类号］R47315［文献标志码】A意外拔管是指未经医护人员同意及未符合拔管指征自行拔管，为重症监护室(ICU)常见问题之一，发生率为10.8%。针对ICU意外拔管发生率较高现象，现将我科自2014年2月至2015年7月共发生408例次意外拔管发生原因、发生时间及护理对策进行总结分析并提出护理对策。1临床资料2014年2月至2015年7月我科共收治患者408例，男248例，女160例;年龄2〜96岁，平均年龄45.6岁;置管1485例次，其中深静脉置管346例次,气管插管328例次，胃管357例次，尿管392例次，其他62例次。共发生意外拔管28例次，其中深静脉导管5例次，胃管8例次，尿管6例次，气管插管7例次，其他导管2例次。其中因护理评佔不足、没有及时采取相应措施而拔管26例次，占92.8%,因护理人员操作不当而拔管2例次;占7.2%。2非计划性拔管原因分析2.1医护方面2.1.1插管方式许多资料显示ICU病房住院患者中经口气管插管患者 非计划性拔管发生率比经鼻气管插管多，原因是经U气管插管压迫舌根部易引起患者不适，镇静减浅后，易诱发患者烦躁而将气管导管拔除，经鼻气管插管气管压迫感较轻，但经U气管插管比经鼻气管插管容易操作。另外经口插管不易固定，长时间放置牙垫使U腔疲劳不适，容易导致非计划性拔管，而经鼻插管则较易固定，不影响U腔护理，有的患者甚至在清醒状态下也可耐受，相对不易拔管。2.1.2缺乏科学的镇静本组未使用静脉注射镇静剂而发生非计划性拔管18例（43.9%）。维持气管插管的基础是达到一定的镇静深度，使迷走神经、舌咽神经适当受到抑制，从而使患者能够耐受气管插管的刺激。从本组资料来看，气管插管患者如烦躁不安未及时使用镇静剂，患者常因不能耐受导管对咽喉黏膜的刺激和局部压迫，加之缺乏约束吋，患者难以耐受而自行拔管。2.1.3未对患者采取适当冇效的约束对于清醒不能耐受插管者，如冇拔管倾向，应用适当有效的约束可以阻止非计划性拔管的发生。本组10例（24.4%）均因四肢未有效约束而自行拔管。但如果患者在完全清醒状态下对艽进行约束只能使其更加烦躁，因此应在镇静的基础上给予适当冇效的约束。2.1.4医疗护理操作不当搬运患者、吸痰、整理导线等将导管牵拉拔除，在搬运吋应该有专人管理气管导管，应该一手托患者枕部，另外一手扶持导管。更换体位宜应先摆正头部再转动躯体，动作不可过大。本组有4例（1%）在U腔护理或吸痰吋意外脱管。2.1.5通气模式不合理辅助呼吸时对患者的通气模式选择不合理，造成过度烦躁而自行拔管，如患者自主呼吸完全恢复后仍然进行正压控制呼吸，造成人机对抗。另外还有带机吋间或撤机吋间过长、撤机步骤不合理。正确的撤机是逐步减少呼吸机对患者的支持，激发患者的自主呼吸能力。如若调整不佳会造成患者烦躁，导致非计划性拔管。 2.2护理对策2.2.1奋效交流与健康宣教插管前医护人员应主动向患者或家属讲解插管（或切开）的0的、必要性及可能产生的后果，消除患者紧张心理。插管带来的沟通障碍，护理人员应鼓励患者通过摇铃、手势、书写、点头、摇头、面部表情、肢体语言等表达需要。做好撤机前的心理护理，鼓励患者坚持到底就是胜利，防止患者迫不及待自行拔管2.2.2充分镇静长期留置人工气道患者，若神志清醒且烦躁不安，应遵医嘱给予得普利麻或咪唑安定等药物镇静，必要吋可两药合用，以减轻疼痛不适感，同吋减少呼吸肌做功。适当的镇静治疗可以使患者舒适安全，减少痛苦，可以减慢心率、降低血压、减少机体能量消耗，有利于患者治疗与康复［4】。砬用镇静剂后仍不能放松警惕，需2h评估1次镇静效果，以便医生及吋调整镇静药物剂量。术后患者如有创UI疼痛应及吋给予止痛处理。2.2.3合理选择插管方式一般经鼻气管插管比经口气管插管痛苦小，自己拔管可能性小，必要吋可在纤维支气管镜下将经U气管插管改经鼻气管插管，需长期带管者可考虑气管切开。2.2.4冇效固定人工气道本科于2010年10月一2011年8月均采用经后脑勺交叉缠绕固定法，0前暂未发生意外拔管及面部皮肤过敏。材料：3M丝绸胶布一卷，勿剪断;经口插管时加一根牙垫。方法：先在插管外露端做个记号，测量外露长度，胶布在导管外露端缠绕半圈紧贴面颊从耳廓上方经后脑勺绕过至另一边的耳廓上方冋到导管处交叉后，再从耳廓下方经脖子绕至对侧，最终固定于气管插管处。本法的优点是：（1＞固定牢固，避免长期带管患者因面部的油渍、汗渍、分泌物等使胶布粘性减弱，而导致管道脱出;也可避免患者的暴力与撕扯导致管道脱出。（2）固定方法简单方便。（3）外观清楚美观。（4＞丝绸胶布材质好，不易过敏。2.2.5冇效的约束对于清醒且烦躁的患者，如有拔管倾向，应采取适当有效的约束限制活 动，从而防止拔管的发生。本科自制约束式手套，先用约束带固定四肢，并加手套固定，必要时约束上半身躯体;约束时手腕的松紧度要适宜，经常检查约束带有无松散。约束带固定床沿位置不能离头面部太近，尽量往床尾固定，避免患者上半身坐起自行拔管，同吋不能轻易相信患者而解除约束带。2.2.6规范护理操作，及吋轻柔吸痰，保持呼吸道通畅，减轻患者的痛苦吸痰前充分给氧，选用质地柔韧的硅胶吸痰管，管腔粗细适宜，掌握熟练轻柔的吸痰技术，将吸痰造成的痛苦减少到最低限度。严格遵守操作规程，搬运及翻身过程中合理固定插管,管道随身而动，避免人为的拔管。动态掌握病情及拔管指征，如病情许可及吋建议医生给予撤机、拔管。2.2.7加强专业技能学习本科每月开展安全护理及专业技能学习。总结本月冇无意外拔管发生,并分析讨论意外拔管的原因、具体过程，制定奋效防范措施及意外拔管的紧急处理流程。一旦发生意外，立即开放气道简易呼吸器紧急处理。如患者呼吸急促、SaO2进行性下降，通知麻醉科行紧急气管插管［6］。每个护士学习并模拟演练。当事人记录拔管经过，上报专科总护士长及护理部，加强工作人员责任心。3小结针对人工气道意外拔管这一现象，我们通过冋顾性调查，找出原因并采取积极有效的护理对策，使意外拔管的发生率下降至1.9%,减少因意外拔管造成患者的痛苦或死亡，树立护理人员预见性护理意识，提高了临床护理质量。【参考文献】1段摄霞，王红艳,郭秀茹，等.ICU气管插管病人发生非计划性拔管的前瞻性研究.国外医学&0^(^;护理学分册,2012,18(10):457-458.2宋志芳.现代呼吸机治疗学.北京:人民军医出版社,2012,228.3DyerI.ICU综合征及音乐疗法.国外医学·护理学分册,2009,16(3):103-104. 4蔡映云.机械通气及临床应用.上海:上海科学技术出版社,2013174.