内科护理病历

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内科护理病历一、病人基本情况科别：心内科姓名：李海涛性别：男年龄：52岁职业：工人文化程度：高中民族：汉入院日期：2013-10-11收集资料日期：2013-11-02医疗诊断：冠心病，急性下、后壁心肌梗死既往身体状况：1.个人史：生于四川，久居本地，无疫区疫水接触史，吸烟20年，每天约10只，不饮酒，否认性病史，配偶体建。2.家族史：父母健在，身体好，儿女健康，否认家族性遗传病史。心理社会状况：1.精神状态：神志清醒，仪表衣着得体，行为正常，语言表达清晰，思维过程正常，情绪焦虑。2.对健康与疾病的认识：对健康的认识模糊，对疾病的反应接受，对疾病的认识不清楚。3.人际关系：与家人亲戚朋友相处融洽，与同室病人关系良好。4.应对能力：正常，病人无住院顾虑，近期无生活事件，不需要依赖别人解决问题，能正确面对现实，适宜病人角色。5.价值观、信仰：无宗教信仰。6.人格类型：内向，被动、独立、焦虑。二、病史既往病史：以往身体健康，否认“高血压和糖尿病”史，否认“肝炎和结核”等急慢性传染病史。无手术外伤史，无输血史，疫苗接种史不详。过敏史：否认食物药物过敏史三、体格检查体温：36.5摄氏度心率：69次/分血压：110/70mmhg身高：1.72m 体重：68Kg1.皮肤、黏膜：全身皮肤无黄染黏膜，无出血点及皮疹，未见肝掌，蜘蛛痣淤点。2.淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。3.头部及其器官：头颅及五官正常无畸形，颜面无浮肿，双侧眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻腔无异常分泌物。外耳道无异常分泌物，两侧鼻唇沟对称，唇无发绀，伸舌居中，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。4.颈部：气管居中，甲状腺无肿大，无颈部静脉充盈、未闻及血管杂音。5.胸部：对称，未见皮疹，未见皮下气肿，胸骨无压痛，未触及皮下捻雪感，呼吸平顺，双侧胸廓扩张对称，双侧语颤对称，心脏增大。6.肺：双肺叩诊和双呼吸音清，未闻及干湿罗音。7.腹部：腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛，反跳痛，全腹未扪及异常包块，麦氏点无压痛、反跳痛，肋脊点无压痛，肝脾肋下未触及。输尿管行程无压痛，右肾区叩痛（+），移动性浊音（-），腹部叩诊肠鸣音正常，约5次/分。8.脊柱四肢：脊柱、四肢正常无畸形，四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿，双膝膝关节无积液，无压痛，生理反射存在，病理反射无未引出，活动未见明显受限，无静脉曲张。9.神经系统：意识状态清晰，精神状态定向力正常，理解力正常，情绪正常，应答自如。感觉系统，运动系统检查正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。四、实验室及特殊检查（1）血常规检查：白细胞计数：11.3-109/L,钾离子记数：3.12mmol/L。（2）血清检查：心肌酶血清CK-MB：106U/C，LDL2.9mmol/L。（3）心电图检查：窦性心律，Hb75次/分，ST段上斜行太高0.1-0.4mv。急性下壁，后壁，右室心肌梗死。（4）彩超超声图检查：EF42% 五、病历摘要12小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，巴掌大小，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时后胸痛无缓解，就诊于当地医院经一系列检查后，予口服阿司匹林和波利维及扩管等药物治疗约3小时后胸痛有所缓解。现为求尽早诊治痊愈，遂来我院，门诊以“冠心病”收治。自发病以来，食纳、夜休、精神不佳，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。六、护理诊断及相应护理措施2013.10.11护理诊断：胸痛与心肌缺血坏死有关。护理措施：（1）对造成心前区不适的程度与性质加以评估。（2）对生命体征心电图变化进行连续监测，注意观察心律，血压，尿量变化等，控制输液速度，限制钠盐及水的摄入，以免增加心脏负担。（3）嘱患者卧床休息。严格记录患者出入量，保持出入平衡，给予吸氧。（4）定期复查心电图及心肌酶变化。（5）遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗，并对其效果及副作用进行监测。2013.10.12护理诊断：活动无耐力与心肌氧的供养失调有关。护理措施：（1）对康复训练的适应症进行评估，并解释合理活动的必要性。（2）嘱患者在急性期24小时内绝对卧床休息，当病情有缓解的时候在逐渐增加活动量。（3）对活动时的病情加以监测。2013.10.13护理诊断：有出现心律失常、心力衰竭潜在并发症的危险。护理措施：（1）.急性期严密心电监测，密切关注心率和心律的变化，如有异常及时通知医生，尽早治疗。（2）监测电解质和酸碱平衡状况，避免心律失常的发生。（3）严密观察病人有无呼吸困难、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快，听诊肺部有无湿罗音等心衰的征兆，做到早发现早处理。 （4）嘱病人避免情绪激动，大量运动等以免加重心脏的负荷。2013.10.14护理诊断：情绪焦虑和恐惧与病痛及担心预后情况有关。护理措施：（1）讲解疾病的相关知识，遵医嘱对症治疗。（2）知道病人保持乐观愉悦心情的重要性，告知不良情绪的危害性。（3）为病人提供良好的身心修养环境。2013.10.15护理诊断：相关知识的缺乏。护理措施：（1）对病人进行心血管病知识方面的指导，避免诱发因素。（2）对患者的健康指导进行评价，使患者及家属能正确理解及掌握。（3）嘱病人要建立良好的生活方式。（4）按时服药，不擅自停药、改药，调增药物要经过医生的允许，并定期监测效果及副作用。七、出院指导：1.饮食调节冠心病病人在选择食物时应注意选择脂肪和胆固醇含量较低，而维生素、食物纤维、有益的无机盐和微量元素含量较多的并有降血脂、抗凝血作用的食物。具体可从以下几类食物来选择。⑴可以随意进食的食物①各种谷类尤其是粗粮。②豆类制品。③蔬菜如洋葱、大蒜、绿豆芽、扁豆等。④菌藻类如香菇、木耳、海带、紫菜等。⑤各种瓜类、水果及茶叶。⑵适当进食的食物①瘦肉包括瘦的猪肉、牛肉和家禽肉去皮。②鱼类包括多数河鱼和海鱼。③植物油包括豆油、玉米油、香油、花生油、鱼油、橄榄油。④奶类包括去脂乳及其制品。⑤鸡蛋包括蛋清、全蛋每周2~3个⑶少食或忌食食物①动物脂肪如猪油、黄油、羊油、鸡油等。②肥肉包括猪、牛、羊等肥肉。③脑、骨髓、内脏、蛋黄、鱼子。④软体动物及贝壳类动物。⑤糖、酒、烟、巧克力等。2.戒烟戒酒。3.心理指导保持乐观、愉悦的心情，正确对待自己的病情。告诉家属要积极配合，为患者创造一个良好的身心修养环境，生活中避免压力过大，防止不良情绪的产生。 4.康复指导①运动前后避免情绪激动。②运动前不宜饱餐。③运动要循序渐进、持之以恒，平时不运动者不要突然从事剧烈的运动。④运动时应避免穿得太厚影响散热，增加心率。⑤运动后避免马上洗热水澡。⑥运动后避免吸烟。5.用药指导嘱患者遵医嘱用药，教会患者观察药物疗效及不良反应，定时门诊随访。