肝功能不全课件(2)

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1、第十五章肝功能不全(Hepaticinsufficiency)典型病例1患者，男，52岁。3天前进食牛肉0.25Kg,尔后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。患者患慢性肝炎十余年，4年前症状加重，4个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下3横指，质硬，有腹水征。吞钡X线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素34.2mol/L，SGPT120u，血氨88mol/L。入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情好转。第5天大便时患者突觉头晕、虚汗、心

2、跳乏力，昏厥于厕所内。脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，BP8.0/5.3kPa，第6天再度神志恍惚，烦躁尖叫，扑翼样震颤，解柏油样大便，继而昏迷。经降氨后症状无改善，乃静脉滴注L-多巴1周，神志转清醒，住院47天，症状基本消失出院。请分析2次“神志恍惚”的诱因、发生机制及治疗情况。典型病例2李某男45岁，三个月来自觉全身乏力、恶心呕吐、食欲不振、腹胀、常鼻出血，近半个月来腹胀加剧而入院。既往有慢性肝炎病史。体检：面色萎黄，巩膜黄染。面部和胸部可见蜘蛛痣，腹部胀满、有明显的移动性浊音，下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：红细胞300万/mm3、Hb10g/dl、血小板6.1万/m

3、m3、血清凡登白试验呈双向阳性反应，总胆红素51μmol/L(1.7-17.1μmol/L),血钾3.2mmol/L、血浆白蛋白25g/L（40-48）、球蛋白40g/L(15-30)（正常A/G=1.5-2.5）。入院后给予腹腔放液1500ml及大量呋塞米等治疗。次日患者进入昏迷状态，经抢救神志一度清醒，后突然大呕血约2000ml，输库存血1500ml，经抢救无效死亡。分析：⒈该病的原发病是什么？诊断依据？⒉分析有何水、电解质和酸碱平衡紊乱？⒊分析其凝血功能？⒋分析本病例昏迷的发生机制及诱发因素？⒌分析治疗上有无失误之处？并提出正确的治疗措施。肝脏的大体解剖图一、概述

4、(Introduction)消化与吸收功能：胆汁对脂肪的消化和吸收代谢功能：糖、脂类、蛋白质、维生素和激素代谢生物转化功能：氨、药物、毒物维持机体凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、补体（一）肝脏的功能（二）定义肝功能不全：各种因素引起肝细胞(包括肝实质细胞和枯否氏细胞)受损，导致肝脏代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体常出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合征。肝功能衰竭：一般指肝功能不全的晚期阶段。（三）病因环境因素（85%）遗传因素（15%）1、感染2、酒精3、药物肝豆状核变性、半乳糖血症1、感染（1）病毒肝炎病毒（2）细菌（

5、3）阿米巴（4）寄生虫（1）肝炎病毒HBV主要存在于感染个体的血液、唾液及精液中。传播途径：垂直传播，水平传播摄入的酒量×酒精度×0．8＝摄入的酒精量alcoholic2、酒精（alcohol）肝脏的第二号杀手45克酒精/天，连续5年，29．8％乙醇乙醛乙酸线粒体结构与功能损害抑制蛋白合成与分泌抑制脂质氧化促进细胞外基质合成3、药物（1）肝细胞毒损伤（2）肝内胆汁淤积（3）混合性肝损害①坏死：异烟肼、扑热息痛②脂肪变性：四环素、氨甲喋呤氯丙嗪二、肝功能不全临床综合征（一）物质代谢障碍1.糖代谢障碍肝细胞坏死肝糖原生成，储备↓G-6-P酶活性↓→肝糖原分解胰岛素灭活↓→高

6、胰岛素血症→低血糖2.脂代谢障碍脂溶性维生素吸收障碍3.蛋白质代谢障碍（二）胆汁代谢障碍1、高胆红素血症（hyperbilirubinemia)原因:肝细胞受损表现：黄疸后果：结合胆红素↑抑制氧化磷酸化破坏CNS肾小管上皮细胞变性坏死非结合胆红素↑Ⅱ型肺泡上皮受损胃排空抑制2、肝细胞内胆汁淤积原因：肝细胞分泌器结构与功能障碍表现：黄疸、瘙痒、出血等后果：⑴胆盐可激惹胆小管增生和炎症反应，引起纤维化、进而发生肝硬变。⑵肠内胆汁缺乏，VitK吸收障碍，出现出血倾向。⑶促进肠源性内毒素血症形成。⑷血内胆盐聚集，BP↓和心动过缓。（三）凝血功能障碍1、正常（1）合成全部凝血因子

7、（除Ⅳ因子外）（2）清除活化的凝血因子、纤溶酶原激活物（3）合成纤溶酶原、纤溶酶抑制物2、异常（1）凝血因子合成↓、凝血因子消耗↑（2）抗凝物质↑（FDP）、Pt质、量异常（3）易发生原发性纤维蛋白溶解；（四）生物转化功能障碍（1）药物代谢障碍（2）解毒功能障碍（3）激素灭活功能减弱激素代谢障碍（五）水、电解质及酸碱平衡障碍1、肝性腹水（hepaticascites)局部因素（腹腔内因素）门脉高压血浆胶体渗透压↓淋巴回流障碍全身因素（腹腔外因素）GFR↓ADS↑、ADH↑利钠激素活性↓2、电解质代谢紊乱肝病ADS灭活↓ADS分泌↑→ADS