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授予单位代码10089学号或申请号13450HebeiMedicalUniversity硕士学位论文在职科学学位重症医学科医院内感染病原学现状调查及耐药性分析作者姓名：要莉莉导师：苏建玲副教授田英平教授专业：急诊医学二级学院：第二医院2015年03月 河北医科大学学位论文使用授权及知识产权归属承诺本学位论文在导师(或指导小组)的指导下，由本人独立完成。本学位论文研究所获得的研究成果,其知识产权归河北医科大学所有。河北医科大学有权对本学位论文进行交流、公开和使用。凡发表与学位论文主要内容相关的论文，第一署名为单位河北医科大学，试验材料、原始数据、申报的专利等知识产权均归河北医科大学所有。否则，承担相应法律责任。研究生签名：4勤為导师签章二级学院领导盖章：河北医科大学研究生学位论文独创性声明本论文是在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果,除了文中特别力卩以标注和致谢等内容外,文中不包含其他人已经发表或撰写的研究成果,指导教师对此进行了审定。本论文由本人独立撰写,文责自负。研究生签名：袭导师签章： 目录中文摘要··············································································1英文摘要··············································································3英文缩写··············································································6研究论文重症医学科医院内感染病原学现状调查及耐药性分析前言··············································································7资料与方法·····································································8结果··············································································9附图·············································································12附表·············································································17讨论·············································································22结论·············································································28参考文献·······································································30综述重症医学科院内感染及多重耐药菌的分析及预防措施···········35致谢···················································································47个人简历·············································································48 中文摘要重症医学科医院内感染病原学现状调查及耐药性分析摘要目的：1了解沧州市人民医院重症医学科（IntansiveCareUint,ICU）医院内感染患病率和感染部位分布情况；2了解我院ICU医院内感染的病原学现状、病原学的流行病学特征及其耐药性；3探讨医院内感染与侵入性操作的关系；4探讨一系列感染防控措施对重症医学科（ICU）医院内感染及多重耐药菌耐药情况的影响，为预防控制ICU院内感染提供依据。方法：1对ICU2013年1月至2014年12月1269例住院患者进行回顾性调查，根据调查内容设计登记表；2采用前瞻性方法从2014年1月开始，实行ICU医院感染管理目标监测，建立ICU医院内感染病例日志；3查阅ICU院感管理档案，根据上报院感科的《院内感染登记表》的相关数据和病历资料，整理2013年1月至2014年12月ICU170例发生医院内感染患者的临床资料，包括一般资料及感染日期、侵入性操作、感染部位、病原学及其耐药性。4用Excel软件建立数据库，统计分析采用SPSS17.0软件。计数资料用率或构成比描述，计数资料的比较采用卡方（χ²）检验。以P<0.05为差异有统计学意义。结果：12013年-2014年ICU发生医院内感染患者170例，感染例次254例次，医院感染率13.40%，医院感染例次率20.02%。2常见感染部位依次为下呼吸道(53.94%)、泌尿系(23.63%)、血液(15.35%)、腹腔(2.36%)、胸腔(2.36%)、手术切口(1.18%)。3呼吸机相关性肺炎、尿管相关泌尿系感染、导管相关血流感染与“三管”侵袭性操作有直接关系（P<0.05）。1 中文摘要42013-2014年医院内感染患者共分离出419株菌株，主要来源于痰培养248株，占59.19%；其次为尿培养68株，占16.22%；血培养46株，占10.98%；导管培养39株，占9.31%；胸水、腹水、手术切口等其他共18株，占4.30%。其中革兰阴性菌267株，占63.72%；革兰阳性菌110株，占26.25%；真菌42株，占10.03%。院内感染病原菌总体排名前五位分别为鲍曼不动杆菌15.75%（66/419），铜绿假单胞菌14.08%（59/419），大肠埃希菌11.93%（50/419），金黄色葡萄球菌8.83%（37/419），肺炎克雷伯菌8.35%（35/419）。2014年与2013年比较，多重耐药菌中铜绿假单胞菌的耐药菌分离率有所上升，其它分离率>50%的几种多重耐药菌分离率都呈下降趋势，具有统计学意义。多重耐药菌对常用抗生素存在多重耐药，革兰阴性菌对头孢吡肟耐药率较前上升。结论：ICU医院内感染率较高，感染部位以下呼吸道为主，呼吸机使用天数、保留尿管天数、中心静脉置管保留天数、抗生素应用与多重耐药菌感染存在密切关系。ICU医院内感染分离出病原菌以革兰阴性杆菌为主，且多为多重耐药菌，分离出的院内感染多重耐药菌对常用抗生素的耐药情况不同，耐药率有明显变化。2014年与2013年相比较，加强院内感染防控措施，院内感染发病率无明显改善，考虑分析与多重因素有关，包括病情危重程度，平均住院日等有关。关键词:医院内感染,ICU,多重耐药菌,病原菌2 英文摘要PresentSituationInvestigationandDrugResistanceAnalysisofNosocomialInfectionPathogensinIntensiveCareUnitABSTRACTObjective:1ToundestandtheprevalencerateandinfectiondistributionsofnosocomialinfectioninICU(IntensiveCareUnit,ICU)ofCangzhouPeople'sHospital.2Tounderstandthepresentsituation,pathogensepidemiologicfeaturesanddrugresistanceofnosocomialinfectionpathogensinICUofourhospital.3Toinvestigatetherelationshipbetweennosocomialinfectionandinvasiveoperation.4ToinvestigatetheimpactsofaseriesofinfectionpreventionandcontrolmeasuresonnosocomialinfectioninICUanddrugresistanceofmultidrugresistantbacteria,toprovideabasisforthepreventionandcontrolofnosocomialinfectioninICU.Methods:1Madearetrospectivesurveyon1269hospitalizedpatientswhowereinICUfrom2013Januaryto2014December,anddesignedaregistrationformaccordingtothesurveycontent.2Byusingaprospectivemethod,startingfrom2014January,wehaveimplementedthemanagementtargetmonitoringofnosocomialinfectioninICU,establishedthedailyrecordsofnosocomialinfectioninICU.3ToreferredtheICUnosocomialinfectionmanagementfiles,andaccordingtofilledinthe"RegistrationForm"forpatientswithnosocomialinfection,andtosummarizetherelevantdataof170hospitalnosocomialinfectionfrom2013to2014inICU,collectionandsortingofmedicalrecordsuchassex,age,dateofinfection,hospitalizationdays,predisposingfactors,invasiveoperation,pathogensanddrugsensitivity.3 英文摘要4WeestablishedadatabaseinExcel,andmadeastatisticalanalysiswithSPSS17.0software.Theenumerationdataweredescribedinrateorconstituentratio,andthecomparisonofenumerationdatawascheckedwithchi-square(χ²).WeconcludedwhethertherewasstatisticalsignificanceornotbytakingP<0.05asthedifference.Results:1From2013to2014,therewere170patientswithnosocomialinfection,254infectioncases,thenosocomialinfectionratewas13.40%,andtherateofnosocomialinfectioncaseswas20.02%.2Thecommoninfectionsiteswerelowerrespiratorytract(53.94%)andurinarytract(23.63%),blood(15.35%),abdominalcavity(2.36%),chest(2.36%),andincision(1.18%).3Therewasadirectrelationshipamongventilatorrelatedpneumonia,urinarycatheterrelatedurinarytractinfection,catheterrelatedbloodstreaminfectionandinvasiveoperationof"threetubes"(P<0.05).4From2013to2014,therewereatotalof419strainsofbacterialstrainisolatedinpatientwithnosocomialinfection,mainlyfromsputumculture248strains,accountingfor59.19%,followedbyurineculture68strains,accountingfor16.22%,bloodculture46strains,accountingfor10.98%,catheterculture39strains,accountingfor9.31%,hydrothorax,ascites,incisionandothers18strains,accountingfor4.30%.Therewereatotalof419strainsofpathogensisolatedfrom170patientswithnosocomialinfection,mainlygramnegativebacilli,267strains,accountingfor63.72%;110strainsofgrampositivebacteria,accountingfor26.25%,rankingsecond;and42strainsoffungi,accountingfor10.03%.ThetopfivenosocomialinfectionpathogensrespectivelywereBaumanAcinetobacter15.75%(66/419),PseudomonasAeruginosa14.08%(59/419),EscherichiaColi11.93%(50/419),StaphylococcusAureus8.83%(37/419),andKlebsiellaPneumoniae8.35%(35/419).Comparedwith2013,in2014,thetheisolationrateofdrugresistantbacteriaofPseudomonasAeruginosainmultidrugresistantbacteriaincreased,theisolationratesofothermultidrugresistantbacteriatheisolationratesof4 英文摘要whichwereallgreaterthan50%decreased,whichhadastatisticalsignificance.TheisolationrateofmultidrugresistantPseudomonasAeruginosarose,withmultipleresistancetoantibiotics,cefepimeincreasedcomparedwithbefore.Conclusions:ICUnosocomialinfectionrateishigh,themaininfectionsiteislowerrespiratorytract,andthereisacloserelationshipamongventilatorusedays,urinarycatheterreservationdays,centralvenouscatheterreservationdays,applicationofantibioticsandmultidrugresistantbacteriainfection.ThepathogensisolatedfromtheICUnosocomialinfectionaremainlygramnegativebacilli,andmostofthemaremultidrugresistantbacteria.Thedrugresistanceofisolatednosocomialinfectionmultidrugresistantbacteriatocommonantibioticsisdifferent,andsignificantchangesindrugresistance.Comparedwith2013,in2014,wehavestrengthenednosocomialinfectionpreventionandcontrolmeasures,however,theincidenceofnosocomialinfectionwasnotimproved,byconsideringandanalyzing,weconcludeditwasrelatedtomultiplefactors,includingtheseverityofillness,averagehospitalizationdaysandsoon.Keywords:Nosocomialinfection,ICU,multidrugresistantbacteria,pathogens5 英文摘要英文缩写英文缩略语英文全称中文全称ICUIntansiveCareUint重症医学科VAPVentilatior-associatedpenumonia呼吸机相关性肺炎CR-UTICatheter-associateurinarytract导尿管相关尿路感染infectionsCR-BSICatheterRelatedBloodStream导管相关血流感染InfectionMRSAMethicillin-resistant耐甲氧西林金黄色葡萄Staphylococcusaureus球菌MDRMulti-drugresistance多重耐药菌MICminimalinhibitoryconcentration最小抑菌浓度WHOWorldHealthOrganization世界卫生组织CDCCentersforDiseaseContro美国疾病预防控制中心6 研究论文重症医学科医院内感染病原学现状调查及耐药性分析前言随着科技的进步，人类与疾病斗争的手段越来越多，各种医疗技术、生命支持手段也在医院内广泛开展应用。然而，医院作为各种病患以及病原菌密集的场所，医院内感染发生率也越来越高，控制医院内感染已成为事关住院患者康复的重要课题，同时也是当代医学以及医院管理等学科所面临的世界性难题。现代医学实践证明，医院内感染增加住院患者并发症，加速住院危重患者死亡，明显增加住院费用，延长住院时间，给家庭、社会造成极大的经济负担。据文献报道，近年来医院内感染发病率逐年升高[1-5]，普通病房住院病人中约有5%~15%发生医院内感染，而ICU住院患[6]者中医院内感染发病率高达25%~33%。我国当前每年约有因各种疾病住院的患者5000万人次，其中每年发生医院内感染的患者约500万人次，[7]由此导致相应的医疗支出每年近100亿元人民币。而在美国，医院感染[8]率约为5％~10％，造成每年额外医疗花费约为175~350亿美元，在发展中国家，由于医疗条件所限，医院内感染率更高，其额外的医疗费用对其国家的经济发展造成极大的负担。世界卫生组织（WHO）曾有相关报告指出，全世界大约每年有140万住院患者正在经受医院内感染困扰。美国每年约170万人发生医院内感染，而其中约有99000人因医院内感染及其并发症而死亡。造成当前世界范围内医院感染率居高不下的原因，除各种侵入性治疗之外，最主要的原因是各种抗菌药物的不合理使用。自从费莱明发明青霉素以来，各种抗菌药物种类越来越多，不合理甚至过量使用抗生素的现象越来越大，除用于治疗人类疾病外，农业中应用抗生素也非常普遍，人类每年使用的抗生素中大约50%为农业生产中使用。而在人类自身抗生素使用中，预防性使用抗生素用量约占抗生素总使用量的[9-10]30.0%~40.0%。由于抗生素的不合理使用，如超广谱抗生素大量应用、过多联合用药或频繁更换抗生素，尤其是广谱抗生素，导致常见病原菌耐药谱出现变化，对常用抗生素出现耐药性，并呈现出高度耐药及多重耐药的态势，甚至因此而出现所谓的“超级细菌”。抗生素滥用现象越来越严重，在欧美发达国家每年使用的药品中约10%为抗生素。而在我国医院中抗生7 研究论文素使用量占所有药品的30%，在某些基层医院这一数据达50%或更高，抗生素滥用导致的细菌耐药问题越来越受到关注，已成为全球范围内严重的公共卫生问题之一。细菌耐药率逐年增高，其中不断出现对常用抗生素耐药的多重耐药菌、泛耐药菌，给医院感染控制及临床治疗带来了极大的困难。重症医学科(intensivecareunit,ICU)是现代医院中治疗急危重症患者的区域，各种危重患者或合并严重基础疾病、免疫功能低下，患者自身抗感染能力差，各种生命支持手段多为侵入性操作或有创治疗，此外还有抗生素的不合理使用，因此，重症医学科医院内感染率普遍较医院其他科[11]室更高，文献报道重症监护室病房院内感染率是普通病房的5~10倍，并且其多重耐药菌检出率所占比例相当大。目前，国家卫计委出台规定，严格按照规范合理使用抗菌药物，以此减少医院内感染的发生率，并结合各种目标监测、防控措施，预防医院内感染的发生以及控制多重耐药菌的蔓延。通过对我院ICU医院内感染病原菌调查及耐药性分析，探讨一系列感染防控措施对重症医学科（ICU）医院内感染及多重耐药菌耐药情况的影响，为预防控制ICU医院内感染提供依据。资料与方法1一般资料1.1对沧州市人民医院重症医学科（ICU）年1月至2014年12月住院患者进行调查并收集整理相应资料，共计患者1269例，2013年600例，2014年669例。其中，男675例，女594例，年龄3-94岁，平均年龄58.12岁。1.2纳入标准：（1）病例一般资料完整，具有病原学检测结果；（2）纳入标准：依据2001年卫生部修订《医院感染诊断标准》，在重症医学科住院超过48小时、符合医院内感染诊断标准。（3）剔除标准：入重症医学科之前发生或入重症医学科后48小时内发生感染；在我科住院不到48h的患者。1.3对纳入标准发生医院内感染的170例患者进行数据统计，其中男性96例，女74例，年龄16-94岁，平均年龄66.37岁。其中，年龄大于8 研究论文60岁者占78.82%。1.4整理发生医院内感染170例患者分离出的419株病原菌进行统计学分析。2方法2.1采取回顾性和前瞻性研究相结合的方法对ICU2013年1月至2014年12月1269例住院患者进行调查，根据调查内容设计登记表，内容包括：性别、年龄、住院天数、是否机械通气以及使用天数、是否保留尿管以及天数、是否留置中心静脉导管以及留置天数等。2.2采用前瞻性方法从2014年1月开始，实行ICU医院感染管理目标监测，加强并督促落实各项感染防控措施，建立ICU院内感染病例日志，加强做好如下措施：加强院内感染的知识培训；强化手卫生教育，提高手卫生依从性；加强院内感染及耐药性监测，尤其对多重耐药菌的监测、预防和控制；严格掌握各种侵袭性操作的适应症、尽量减少侵入性操作，各项操作严格按诊疗操作技术规范进行操作；加强呼吸机使用等气道管理；每日评估留置尿管、中心静脉导管、气管插管的必要性。加强抗菌药物合理应用并分级管理。2.3查阅ICU院感管理档案，对于发生医院内感染患者，统计上报院感科填写的《院内感染登记表》相关数据。收集2013年1月至2014年12月ICU170例医院感染患者的临床资料，包括一般资料及感染日期、侵入性操作、感染部位、病原菌及其耐药性等。3统计学处理建立Excel数据库，应用SPSS17.0软件进行数据分析。计数资料用率或构成比描述，计数资料的比较采用卡方（χ²）检验。以P<0.05为差异有统计学意义。结果1ICU院内感染患病率情况2013年-2014年ICU医院内感染患者170例，感染例次254例次，医院感染率13.40%，医院感染例次率20.02%。导尿管相关泌尿系统感染发病率0.65%，中心静脉导管相关血流感染发病率1.01%，呼吸机相关肺炎9 研究论文感染发病率1.65%。从2014年开始，加强各项院内感染防控措施，2014年院内感染率（13.30%）较2013年（13.50%）略有下降，但二者相比差异无统计学意义（P＞0.05）。（见Table1）2ICU院内感染部位分布常见院内感染部位分别为呼吸道、泌尿系、血液、腹腔、胸腔、手术切口，感染构成比分别为53.94%、23.63%、15.35%、2.36%、2.36%和1.18%。呼吸系统为ICU院内感染最为好发的部位，其次为泌尿系。（见Table2、Fig.1、Fig.2、Table3）3医院感染与侵入性操作的关系ICU院内感染发生率较高，与ICU各种侵入性及有创操作有关，气管插管、呼吸机辅助呼吸的患者，其呼吸系统医院感染的发生率为16.22%，而未行机械通气的患者，其呼吸系统医院感染发生率为3.21%，χ²值为19.000，P值为0.000，差异有统计学意义，气管插管、机械通气增加呼吸系统感染风险；中心静脉插管及留置尿管患者的院内感染发生率均较未行该项操作的患者为高，但不具有统计学意义。（见Table4）42013-2014年医院感染患者分离菌株标本来源分布2013-2014年院内感染患者送检临床标本中共分离出419株菌株，主要来源于痰培养248株，占59.19%，其次为尿培养68株，占16.22%，血培养46株，占10.98%，导管培养39株，占9.31%，胸水、腹水、切口等其他共18株，占4.30%。绝大部分革兰阴性菌源于痰培养及尿培养；而革兰阳性菌依次来源于尿培养，血、导管及痰培养；真菌主要来源于痰培养及尿培养。（见Table5、Fig.3）52013-2014年院内感染分离出病原菌构成比170例院内感染患者共分离出病原菌419株，以革兰阴性杆菌为主，共267株，占63.72%。革兰阳性菌110株，占26.25%，居第二位。真菌42株，占10.03%。2014年检出231株较2013年188株明显增多，其中铜绿假单胞菌增多明显。病原菌总体排名前五位分别为鲍曼不动杆菌15.75%（66/419），铜绿假单胞菌14.08%（59/419），大肠埃希菌11.93%（50/419），金黄色葡萄球菌8.83%（37/419），肺炎克雷伯菌8.35%（35/419）。（见Table6）10 研究论文62013-2014年院内感染病原菌的多重耐药分离率2013至2014年院内感染病原菌菌株419株，其中多重耐药菌株为228株，分离率为54.42%。其中鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌，肺炎克雷伯菌，金黄色葡萄球菌，屎/粪肠球菌分离率高，鲍曼不动杆菌分离率可达90.91%。2014年加强防控措施后鲍曼不动杆菌分离率下降，但铜绿假单胞菌分离率呈上升，2014年与2013年相比，耐药率>50%的多重耐药菌的分离率上升或下降均具有统计学意义。（见Table7、Fig.4）72013-2014多重耐药菌对抗菌药物的药敏结果2013-2014年分离出的前五位多重耐药菌分别为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌，多为革兰阴性杆菌。对碳青霉烯抗菌素、米诺环素、多黏菌素敏感性较高，对第一代和第二代头孢菌素类抗生素几乎全部耐药。鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类、米诺环素和阿米卡星的敏感率较高，2014年与2013年相比，多重耐药鲍曼不动杆菌对复方新诺明、头孢吡肟、庆大霉素、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦的耐药率均有不同程度增加，对头孢吡肟的耐药率增加最为明显。对头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、阿米卡星、亚胺培南的耐药率有所下降。对米诺环素的100%敏感。（见Fig.5）铜绿假单胞菌对哌拉西林他唑巴坦、庆大霉素、奈替米星、美罗培南、阿米卡星、亚胺培南敏感性较高，2014年与2013年相比对哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南的耐药率下降，对美罗培南的耐药率上升。对头孢吡肟的耐药率较高，2014年呈下降趋势。对环丙沙星的耐药率2014年较2013年明显上升。（见Fig.6）大肠埃希菌对常用抗生素耐药性呈现两极分化表现，对呋喃妥因、亚胺培南、美罗培南以及含有酶抑制剂抗生素的耐药率较低，对头孢一代及头孢二代的抗菌药物耐药性几乎达到100%。（见Fig.7）肺炎克雷伯菌对常用抗生素均有不同程度的耐药性，而对亚胺培南及美罗培南敏感率近100%。（见Fig.8）2014年金黄色葡萄球菌对阿奇霉素、克拉霉素、青霉素、头孢呋辛耐药率100%，较2013年耐药率更高。2013年至2014年金黄色葡萄球菌对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺的敏感率为100%，2014年对左氧氟沙星、环丙沙星耐药率升至81.25%。（见Fig.9）11 研究论文附图Fig.1Theconstituentratioof2013-2014nosocomialinfectioninICUsiteFig.2Theconstituentratioofcatheter-relatedinfection12 研究论文Fig.3ThesiteofinfectionpathogensFig.4Theseparationofmultidrugresistancerateofhospitalinfection13 研究论文Fig.5BAresistancetocommonlyusedantibioticsratein2013-2014Fig.6PAresistancetocommonlyusedantibioticsratein2013-201414 研究论文Fig.7PEresistancetocommonlyusedantibioticsratein2013-2014Fig.8KPresistancetocommonlyusedantibioticsratein2013-201415 研究论文Fig.9MRSAresistancetocommonlyusedantibioticsratein2013-201416 研究论文附表Table1Nosocomialinfectionmonitoringin2013-2014项目2013年2014年合计收治病人数6006691269医院感染总例数8189170医院感染总例次数120134254总住院床日数6187626012447使用呼吸机总日数394633107256留置中心静脉导管总日数188919843873留置导尿管总日数461346129225病例发病率（%）医院感染率13.5013.3013.40医院感染例次率20.0020.0320.02日医院感染发病率1.311.421.37日医院感染例次发病率1.942.142.04器械使用率（%）尿管插管使用率74.5673.6774.11中心静脉导管使用率30.5331.6931.11呼吸机使用率63.7852.8858.30总器械使用率168.87158.24163.52“三管”相关感染数导尿管相关泌尿道感染例次数283260中心静脉导管相关性血流感染例次数172239呼吸机相关肺炎感染例次数5763120器械感染相关感染率（%）泌尿道插管相关泌尿系发病率0.610.690.65中心静脉导管相关性血流发病率0.901.111.01呼吸机相关肺炎发病率1.441.901.6517 研究论文Table2Theconstituentratioof2013-2014nosocomialinfectioninICUsite2013年2014年合计感染部位例次数构成比例次数构成比例次数构成比下呼吸道6655.00%7152.99%13753.94%呼吸机相关性肺炎5747.50%6347.01%12047.24%泌尿道2823.33%3223.88%6023.63%导管相关性血流感染1714.17%2216.41%3915.35%胸腔32.50%32.24%62.36%腹腔32.50%32.24%62.36%手术切口10.83%21.49%31.18%其他21.67%10.75%31.18%合计120100%134100%254100%Table3Theinfectionrateof2013comparedwith2014indifferentparts2013年2014年合计例例例感染部位χ²值P值次感染率次感染率次感染率数数数下呼吸道感染6611.00%7110.61%13710.80%22.000.00呼吸机相关性肺炎579.50%639.42%1209.46%19.000.00泌尿系感染284.67%324.78%604.73%10.000.00导管相关性血流感染172.83%223.28%393.07%6.000.14胸腔感染30.50%30.45%60.47%腹腔感染30.50%30.45%60.47%手术切口感染10.17%20.30%30.24%其他20.33%10.14%30.24%合计12020.00%13420.03%25420.02%18 研究论文Table4Relationshipbetweentheinvasiveoperationandinfectionofhospital侵入性操作例数感染例数感染率（%）χ²值P值呼吸机使用有74012016.2219.000.00无529173.21泌尿系插管有1145574.987.000.08无12432.42中心静脉置管有928394.20无34100Table5419strainsofbacteriaspecimensourcedistributionin2013-2014项目G-G+真菌合计13年14年13年14年13年14年合计占比例痰911021121111224859.19%尿14151213686816.22%血6101015144610.98%导管69101400399.31%腹水22110061.43%胸水22110061.43%分泌物21000030.72%其他21000030.72%合计12514245651824419100%19 研究论文Table6Nosocomialinfectionpathogensdistribution细菌名称2013年2014年合计菌株数百分比菌株数百分比菌株数百分比鲍曼不动杆菌3719.68%2912.55%6615.75%铜绿假单胞菌2111.17%3816.45%5914.08%肺炎克雷伯菌179.04%187.79%358.35%大肠埃希菌2412.77%2611.26%5011.73%粘质沙雷菌52.66%31.30%81.91%奇异变形杆菌52.66%31.30%81.91%嗜麦芽窄食单胞菌42.13%62.60%102.39%洋葱伯克霍尔德菌31.60%52.16%81.91%阴沟肠杆菌10.53%20.87%30.72%其他G-杆菌84.26%125.19%204.77%G-杆菌合计12566.49%14261.47%26763.72%金黄色葡萄球菌168.515219.09%378.83%粪肠球菌105.32%126.92%266.21%屎肠球菌94.79%104.33%194.52%表皮葡萄球菌63.19%93.90%153.10%其他G+球菌42.13%93.90%133.10%G+球菌合计4523.94%6528.14%11026.25%白色念珠菌94.79%93.90%184.30%热带念珠菌63.19%83.46%143.35%近平滑念珠菌31.60%62.60%92.15%光滑念珠菌00.00%10.43%10.24%真菌合计189.57%2410.39%4210.03%合计188100%231100%419100%20 研究论文Table7Theseparationofmultidrugresistancerateofhospitalinfection项目2013年2014年合计多多多重重重χ²总耐总耐P值总耐值菌药菌药菌药株菌株菌株菌数株分离率数株分离率数株分离率鲍曼不动杆菌373491.89%292689.65%1820.00666090.91%铜绿假单胞菌211780.95%383181.58%1630.00594881.36%大肠埃希菌242083.33%262076.92%1600.00504080.00%肺炎克雷伯菌171270.59%181055.56%1270.00352464.87%金黄色葡萄球菌161381.25%211676.19%1570.00372464.67%粪肠球菌10880.00%161062.50%1430.00271866.67%屎肠球菌9555.56%10550.00%1060.00191052.36%21 研究论文讨论[12]医院感染是现代医学救治危重症患者的障碍之一，医院感染无论对社会及个人均带来严重危害。医院中各种致病微生物聚集，成为多种疾病的传染源，导致医院感染易发。相关证据证明，医院感染的发病率很高，且逐渐升高趋势。重症医学科（ICU）多收治急危重症患者，住院时间长，气管插管、中心静脉插管、导尿管等各种侵入性操作较多，且患者多合并基础疾病，免疫功能低下。另外，ICU病房长时间、大量使用各种广谱抗生素，致使细菌耐药性增加，导致ICU病房内病原菌复杂[13]多样且耐药菌较多，因此ICU病房医院感染率远高于普通病房。因此，ICU院内感染防控越来越得到重视，各级医疗单位均将ICU作为院感防控的重点目标监测区域。1重症医学科医院感染患病率现状我院重症医学科（ICU）医院感染率2013年为13.50%，2014年为13.30%；医院感染例次率2013年为20.00%，2014年为20.03%；日医院感染发病率2013年为1.31%，2014年为1.42%；日医院感染例次发病率2013年与2014年分别为1.94%和2.14%。从以上结果看出，2014年医院感染发病率及医院感染例次率较2013年无明显下降或升高。2010年邓[14]钰等报道ICU医院感染发生率为23.43％和例次感染率为26.29％。我院2013-2014年ICU院内感染率低于其报道数据。分析其原因考虑与近年来我院加强医院感染防控措施，医院感染防控科定时对重点科室进行重点监测有很大的关系。我院ICU从2014年开始加强医院感染目标监测，由专人进行医院感染档案管理，加强手卫生等措施后，减少“三管”的使用率，每日评估“三管”保留的必要性，与2013年相比，2014年医院感染率略有下降，医院感染例次率大体持平，而日感染发病率及日感染例次发病率反而有所上升，分析其原因，2014年收治的患者数较2013年有所增加，考虑与专人负责医院感染监测，填写院感日志，减少感染病例漏报有关等多方面原因有关。2014年收治患者669例较2013年600例有大幅度增长，从结果分析，2014年与2013年比较，呼吸机使用率从63.78%下降至52.88%，有22 研究论文较大幅度的下降；导尿管使用率分别为74.56%和73.67%，大致持平状态；中心静脉插管使用率30.53%上升31.69%。分析原因，呼吸机使用率下降，考虑与患者平均住院日缩短有关，2014年为9.36d，2013年为10.31d，且加强专人对院感信息的监测，每日2次评估患者保留气管插管行机械通气必要性，尽早脱机拔除气管插管感染机会等有关。导尿管使用率大致持平，考虑与患者危重程度相关，保留导管总日数有关，需另行统计及分析。同时可能存在医院感染防控措施仍有监测不到位之处，需要进一步完善等因素有关。中性静脉导管使用率明显上升分析与2014年收治的中毒患者增多，由2013年89例增致2014年124例，中毒患者的治疗大部分需行血液净化，导致血液净化治疗量增加，且中毒患者行血液净化需体外运行血流速度较大，中心静脉置管部位均选择股静脉。陈娟等[15]报道股静脉置管导管相关血流感染发生率为35.1%，而颈内静脉置管导管感染发生率为14.0%，股静脉留置导管院内感染率最高，颈内静脉导管次之，锁骨下静脉导管最低。2重症医学科感染部位分布及重点感染部位与侵入性操作的关系我院ICU医院感染部位依次是呼吸道、泌尿道、血液、腹腔、胸腔、切口，感染构成比分别53.94%、23.63%、15.35%、2.36%、2.36%和1.18%。以呼吸道感染特别是下呼吸道感染为主，2013年和2014年分别占比达55.00%和52.99％，其中呼吸机相关肺炎分别占47.5%和47.01%。其次为[16-17]泌尿道和导管相关血流感染。这与有关文献报道相符。从数据结果看，2014年与2013年相比，下呼吸道感染较2013年略有下降，但呼吸机相关肺炎所占比例无明显变化。本研究显示呼吸机相关性肺炎占ICU医院感染的47%。呼吸机相关性肺炎（VAP）是重症医学科（ICU）机械通气患者最常见的院内感染，可使患者在ICU住院时间延长，抗生素使用率增加，预后变差。分析其原因，气管插管、机械通气患者气道开放，接触外界感染菌机会增加，此外，气管切开、气管插管后人工气道的建立以及频繁吸痰使呼吸道纤毛-粘液排除系统受损，为细菌侵入提供了门户；再者呼吸机管道及湿化器、冷凝集污染，细菌可直接进入肺部导致肺部感染[18][19-21]，因此，ICU机械通气是引起下呼吸道感染的重要原因。我院ICU使用呼吸机进行人工通气的患者，其呼吸机相关医院感染的感染率为16.22%，没有使用呼吸机进行人工通气的患者，其呼吸道医院感染的感染23 研究论文[22]率为3.21%，且报道显示连续性机械通气患者发生院内感染的危险性是未使用机械通气患者的6-21倍。泌尿系统是仅次于呼吸系统的常见院内感染部位，国内报道，尿路感染占院内感染构成比20.8%~31.7%，4~8[23]例/1000插管日。引起泌尿系统院内感染的原因主要为留置导尿管。尿路感染可导致出现肾损伤，肾功能衰竭，致患者死亡风险增加；导致导尿管相关尿路感染（CR-UTI）的细菌的耐药性越来越强,为治疗带来更大的困难，构成医疗安全等重大隐患。再者是导管相关性血行感染位居第三，ICU血行感染与深静脉穿刺有创操作有密切的关系，ICU患者病情危重，机体免疫调节能力弱，而年龄越大，患者的自身免疫调节能力越弱，外周血管条件中心差，为进行输液、输血、血流动力学与监测、血液净化等治疗，中心静脉置管数量明显增加。在血管导管相关感染中，90%与使用中心静脉导管有关，本研究提示血行感染均与留置中心静脉导管相关有关，且有明确的病原菌分离。相关报道提示在留置中心静脉导管超过72h后，[24]留置时间每增加1天感染率增加1-2%，5-7天为高峰期。ICU医院感染与侵入性操作密切相关，而ICU侵入性操作主要为气管插管、导尿管及中心静脉插管，出现“三管”相关感染均可导致ICU患者病情加重，医疗费用增加。严格执行“三管”感染预防与控制标准操作，减少“三管”相关性感染的发生。3重症医学科院内感染的病原菌及耐药性通过本次研究，我院2013-2014年本研究资料显示ICU医院感染分离出病原菌革兰阴性杆菌共267株，占63.72%，居首位。革兰氏阳性菌110株，占26.25%，第二位。真菌42株，占10.03%。总体仍以革兰阴性杆菌居首位，占63.72%。排名前五位的病原体依次为鲍曼不动杆菌15.75%（66/419），铜绿假单胞菌14.08%（59/419），大肠埃希菌11.93%（50/419），金黄色葡萄球菌8.83%（37/419），肺炎克雷伯菌8.35%[25]（35/419）。与仝旭亚报道，重症医学科医院感染进行细菌培养致病菌株构成中革兰阴性杆菌占总菌株的61.11%。鲍曼不动杆菌是最多的院内[26]感染病原菌，与封永顺等报道的重症医学科鲍曼不动杆菌为主要病原菌，明显高于铜绿假单胞及肺炎克雷伯菌相符。2010年中国CHINET报道显示，临床分离的多重耐药革兰阴性杆菌中，鲍曼不动杆菌占16.11%,[27]是我国院内感染主要病原菌之一。铜绿假单胞菌为革兰阴性杆菌中常24 研究论文见病原菌，铜绿假单胞菌属于条件致病菌，完整皮肤黏膜是天然屏障，正常人血清中含有调理素及补体，可协助免疫系统吞噬及杀灭该菌，不易致病；但ICU患者病情危重，侵入性操作及抗菌药物联合应用，免疫抑制剂应用导致免疫机制缺损等，损伤及改变宿主的正常防御机制，极易引起该菌感染，与2013年相比2014年铜绿假单胞菌分离菌株构成比增加，分析与2014年侵入性操作增加关，破坏了机体免疫防御机制导致条件致病菌院内感染，充分说明条件致病菌对患者出现感染存在的危害性，[28]以及在医院感染中的地位。研究结果显示203年与2014年比较肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌分离率基本相同。肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌是人肠道和上呼吸道的正常菌群，该菌极易于住院患者中发生定植，在空气悬浮颗粒中存在，主要传播途径为空气传播及接触传播。医院人员带菌率高，其分离菌株大多为耐药菌或多重耐药菌，2014年加强手卫生及多重耐药菌的接触隔离措施，2014年耐药菌分离率下降。金黄色葡萄球菌是院内感染病原菌分离最高的革兰阳性球菌，该菌可引起全身各部位的感染，其感染更易发生于免疫力低下、长期住院及伴有各种侵入性操作的患者。2014年与2013年相比，通过加强院感防控措施，加强多重耐药菌的严格接触隔，本研究数据显示医院内感染病原菌分离出的多重耐药菌分析均有统计学意义，铜绿假单胞菌多重耐药分离率上升，其他常见多重耐药分离率菌有下降，但此数据与2013年中国CHINET细菌耐药性[29]监测报道，鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌及克雷伯杆菌属中产ESBLs的菌株略有减少，铜绿假单胞有所增加大体相符。ICU多为危重患者，基础疾病、高龄的导致患者自身免疫力下降，对院内感染抵抗力下降，有创操作对人体正常屏障功能的破坏，均使得ICU医院感染发生率明显增加。在ICU，长期使用大剂量激素，也是发生导致细[30-31]菌耐药的危险因素之一。长期大量不合理使用抗生素使各种常见细菌均可产生耐药性，并由此而出现多重耐药菌或泛耐药菌，如：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素的肠球菌、产超广谱β-内酰胺酶等。2013-2014年检出的多重耐药菌，主要仍是以革兰阴性杆菌为主。对碳青霉烯抗菌素、米诺环素、多黏菌素敏感性较高，对喹诺酮类敏感性下降，对第一代和第二代头孢菌素类抗生素几乎全部耐药。鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药、米诺环素和阿米卡星的敏感率较高，2014年与25 研究论文013年相比，多重耐药鲍曼不动杆菌对复方新诺明、头孢吡肟、庆大霉素、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦的耐药率均有不同程度增加，对头孢吡肟的耐药率增加最为明显。对头孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星、阿米卡星、亚胺培南的耐药率有所下降，对米诺环素100%敏感。鲍曼不动杆菌耐药率升高突出表为对头孢吡肟耐药性，上升至73.08%，但仍是低[32]于袁红萍等报道的78.3%，与我科头孢吡肟应用广泛有关，其细菌对不同类抗生素耐药机制不同。鲍曼不动杆菌杆菌的耐药机制为：产生β-内酰胺酶以及氨基糖苷修饰酶，多药代谢、结合蛋白下调（β-内酰胺类耐药）、DNA回旋酶和拓扑异构酶Ⅳ（氟喹诺酮类耐药）、多种酶基因的[33]突变（多黏菌素类耐药）等。哌拉西林他唑巴坦、庆大霉素、奈替米星、美罗培南、阿米卡星、亚胺培南对铜绿假单胞菌的敏感性较高，2014年与2013年相比对哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南的耐药率下降，对美罗培南的耐药率上升。对头孢吡肟的耐药率较高，2014年呈下降趋势。对环丙沙星的耐药率2014年较2013年明显上升。铜绿假单胞菌（PAE）的耐药机制极为复杂，通过多种途径对抗菌药物产生耐药性，①天然耐药机制：膜微孔蛋白缺失、主动外排泵、钝化酶的产生；②获得性耐药机制：染色体突变、通过质粒获得性耐药机制；③适应性耐药：[34]群集运动、群体感应系统、生物被膜。碳青霉烯类抗生素是一类抗菌活性极强的广谱抗生素，已成为治疗铜绿假单胞感染的常用药物，其中[35]亚胺培南使用最广泛,但耐药率呈逐渐上升，目前亚胺培南耐药率为[36]22.58%，美罗培南为9.35%，虽低于孟艳平等报道，铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率达到48.5%，美罗培南为43.8%，但监测耐药性呈上升趋势，尽管只要使用抗生素就有可能带带来细菌耐药性问题，但合理使用抗生素可以减慢耐药菌株的出现和传播，应高度重视抗生素的合理应用。金黄色葡萄球菌为分离率最高的革兰阳性球菌，其耐药性呈现两极分化状态，对糖肽类药物100%敏感，未出现耐药菌株，但有文献报道金黄色葡萄球菌的最小抑菌浓度（MIC）呈增高趋势，可能与异质性万古霉[37]素中介金黄色葡萄球菌（hVISA）菌株的存在有关，在治疗MRSA院内感染，目前糖肽类药物的仍为首选药物，其大量使用，会给临床治疗[38]带来新的挑战，已有报道发现对万古霉素敏感性减低的葡萄球菌属[39][40]，甚至有出现对万古霉素耐药的MRSA的菌株报道，值得引起重26 研究论文视。对其他多种药物呈现较高的耐药性，均>50%，耐药率为50-100%。证实我院医院感染MRSA的耐药性比较严重，药物物呈现极高的耐药性，尤其对喹诺酮类、阿奇霉素、青霉素等药物的耐药性甚至高达100%。其耐药机制主要与mecA基因有关，由此基因编码产生的PBP2a对β-内酰胺酶抗菌药物亲和力很低，因此很少或不被β内酰胺类药物结合，PBP2a仍能合成细菌细胞壁，在β-内酰胺类抗菌药物存在的情况下，细菌仍能生长，表现出耐药性。文献报道，MRSA的qac基因使左氧氟沙星和利福平类药物外排，qac基因表达多种泵蛋白致使药物外排从[41]而产生耐药性。随着ICU抗菌药物的广泛使用，细菌耐药率也逐年上升，尤其肺部感染，其致病菌多为多重耐药菌，致使治疗难度增大、病[42]死率升高，这就需要我们高度警惕，合理应用抗生素，预防和控制院内感染的暴发及流行。4重症医学科多重耐药菌预防与控制重症医学科作为院内感染高发区域，预防和控制院内感染尤其是多重耐药菌感染显得尤为重要。4.1控制多重耐药菌的基本原则重症医学科作为医院重点院感防控部门，多重耐药菌分离及耐药性呈上升趋势，应加强预防及控制。医院及科室应将预防及控制多重耐药菌感染纳入医疗质量安全管理，并提供规范培训，给予充足的防护用品等物质支持；通过与本地其他医院的沟通，了解当地各个医院内多重耐药菌的感染趋势及流行病学特征及其耐药性；院感科定时对医务人员进行多重耐药菌感染、传播和危险因素、预防措施等相关知识培训；微生物室应使用标准方法来监测多重耐药菌，定期分析发生情况，关注耐药菌的改变，确保及时报告感染控制人员和临床医生；临床医生发现多重耐药菌后立即上报院感科，院感科专门人员对特定时间内医院内多重耐药菌进行流行病学调查并公布；立即将多耐药菌感染者或携带者隔离于单间，采取接触隔离传播预防措施，做好隔离标志；预防多重耐药接触传播，要求工作人员进入患者房间带手套，必要时穿隔离衣；加强手卫生及环境、物品表明消毒预防以减少并切断传播途径；必须待两次细菌培养阴性、患者临床症状好转或消失后才能撤销接触隔离预防措施；病人出院后所有的平面，进行彻底消毒；对于需要采用接触隔离的患者，多重耐药菌接触隔离的患者转科或27 研究论文转院时必须由专人通知接受科室或医院，转入后继续采取接触隔离措施；病人产生的废物按医疗垃圾处理。4.2操作指南和规范管理指导下的预防控制措施基于卫生部医院感染预防与控制标准委员会的相关规定，按照感染管理科的相关文件及规定，我院医院感染控制的总体目标是减少感染的各种危险性，降低感染率，将医院感染控制在10%以内，我科严格执行医院感染相关规定，尤其对多重耐药菌加强防控措施，从本研究数据显示2014年加强医院感染监控措施后，院内感染发生率与2013年相比大致相同，考虑与2013年存在漏报有关，部分防控措施不到位有关，尤其是“三管”侵入性操作相关感染的预防及控制。针对我院院内感染存在的问题，应加强做好如下措施：加强院内感染的知识培训；强化手卫生教育，提高手卫生依从性；加强院内感染及耐药性监测，尤其对多重耐药菌的监测、预防和控制；严格掌握各种侵袭性操作的适应症、减少不必要的诊疗操作，各项操作严格按诊疗操作技术规范进行操作；合理使用抗菌药物，严格执行抗菌药物分级管理制度等。美国医院感染控制效果研究（SENIC）提示，通过有效监测及预防，院内感染发生率可降低32%。通过加强以上防控措施，有望降低我科医院感染的发病率，从而提高重症医学科患者的生存率。结论1ICU医院内感染率较高，感染部位以下呼吸道为主，与呼吸机使用天数、保留尿管天数、中心静脉置管保留天数与院感染存在密切关系。2ICU医院内感染分离出病原菌以革兰阴性杆菌为主，且多为多重耐药菌。多重耐药菌前五位依次为前五位多重耐药菌分别为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌。3ICU医院内感染与各种有创操作关系密切，应每日评估留置各种导管的必要性，尽早拔管，减少导管相关感染发生率。4分离出的与院内感染多重耐药菌对常用抗生素的耐药情况不同，2014年与2013年耐药率相比有明显变化。52014年与2013年相比较，加强院内感染防控措施，院内感染发病率无明显改善，考虑分析与多重因素有关，包括病情危重程度，平均住院28 研究论文日等有关。29 研究论文参考文献1HarbarthS,RuefC,FrancioliP,etal.NosocomialinfectionsinSwissuniversityhospitals:amufti-centersurveyandreviewofthepublishedexperience;Swiss-NosoNetwork.ScheweizMedWochenschr,1999,129:1521-15282RichardsMJ,EdwardsJR,CulverDH,etal.NosocomialinfectionsinmedicalintensivecareuinrtintheUnitedStates:NationalNosocomialInfectionsSurveillanceSystem.CritCareMed,1999,27:887-8923BarsicB,BeusI,MartonE,etal.Nosocomialinfectionsincriticallyillinfectiousdiseasepatients:resultsofa7-yearfocalsurveillance.Infection,1999,27:16-224DettenkoferM,EbnerW,HansFJ,etal.Nosocomialinfectionsinaneurosurgeryintensivecareunit.ActaNeurochir(Wien),1999,141:1303-13085PoncedeLeon-RosalesSP,Molinar-RamosF,DominguezCheritqetal.PrevalenceofinfectionsinintensivecareunitsinMexico:amulticenterstudy.CritCareMed2000,28:1316-13216TheSocietyforHospitalEpidemiologyofAmerica,TheAssociationforPractitionersinInfectionControl,TheCentersforDiseaseControl,TheSurgicalInfectionSociety(1992)ConsensuspaperonthesurveillanceofsurgicalwoundinfectionsInfectControlHospEpidemiol13,599-6057柳振华,宋来春.临床细菌学检验在医院感染检测中的应用综述[J].中外医学研究,2010,8(17);23-248RichardP,Wezel.PreventionandcontrolofNosoomialinfections.3thed.Baltimore:Williams&wilkins.2007:21-269NightingaleCH,MurakawaT,AmbrosePG,etal.Antimicrobialpharmacodynamicsintheoryandclinicalpractice[M].NewYork:MarcelDekker,Inc,2002.38510GonzalezRF,RubioM.PrevalenceandtreatmentofCram-positiveinfectionsininternalmedicinedepartmentsofSpanishhospitals:IGP30 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研究论文25封永顺,张崎.重症医学科医院感染及病原菌分布观察[J].吉林医学.2013,34(12),232926朱德妹,汪复,胡付品,等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志,2011,11(5):321-32927张小江,王辉,徐英春,等.重症监护病房最常见革兰阴性杆菌的耐药变迁[J].中华医院感染学杂志,2004,14(10):1179-118228胡付品,朱德妹,汪复,等.2013年中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志,2014,14(5):365-37429NseirS,DiPompeoC,BrissonH,etal.IntensivecareunitacquiredStenotrophomonasmahophilia:incidence,riskfactors,andoutcome.CritCare2006:10,R143.VergisEN,HaydenMK,ChowJW,etal.Determinantsofvancomycinresistanceandmortalityratesinenterococcalbacteremia.aprospectivemultieenterstudy.AanInternMed2007;135:484-49230NseirS,DiPompeoC,DianaM,etal.Relationshipbetweenimmunosuppressionandintensivecareunitacquiredmultidrug-resistantbacteria:acase-controlstudy.CtitCareMed2007;35:1318-132331袁红萍,周文俊,等.重症监护病房鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌的耐药性监测[J].检验医学,2014,29(1),91-9232NicolaC,DavidaW.Multidrug-resistantAcinetobacterbaumannii:mechanismsofvirulenceandresistance[J].InternJAntimicrobAgenrs,2010,35(3):219-22633齐志丽,段美丽,等.铜绿假单胞菌耐药机制研究现状[J].山东医药.2014,54(4):83-8634吴玉斌,杨永昌.血浆置换在儿童免疫性疾病中的应用[J].实用儿科临床杂志,2012,27(17):1304-130835孟艳平,朱建州,等.铜绿假单胞菌耐药性分析[J].中国当代医药,2014,21(5):173-17536SakoulasG,MoelleringRCJr.Increasingantibioicresistanceaamongmethicillin-resistantstaphytococcusaureusstrains[J].ClinInfectDis,2008,46(l5):360-36737汪莹,李家斌.安徽地区109株金黄色葡萄球菌的临床分析及耐药性监32 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研究论文术语和定义1、医院感染（nosocomialinfection）指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。2、医院感染监测（nosocomialinfectionsurveillance）长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。3、患者日医院感染发病率(nosocomialinfectionincidenceperpatient-day)是一种累计暴露时间内的发病密度，指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率。4、目标性监测（targetsurveillance）针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。5、多重耐药菌定义学术界对多重耐药或泛耐药鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌的定义尚有分歧，有些认为对下列5类抗菌药中（具有抗铜绿假单胞菌活性者）1类以上药物者为多重耐药株，包括头孢菌素类、碳青霉烯类、β内酰胺酶抑制剂复方、氟喹诺酮类和氨基糖苷类。又有人认为多重耐药指一种细菌对两类或两类以上抗菌药物产生耐药。普遍接受的定义为对常见抗生素产生三类或三类以上的耐药性，则定义为多重耐药。6、泛耐药菌的定义指对现有常见抗生素全部耐药，包括头孢吡肟、头孢他啶、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林-三唑巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星。但氨基糖苷类可不计入，因为该类药物单独用于治疗铜绿假单胞菌感染，往往失败。7、呼吸机相关性肺炎（ventilator-associatedpneumonia）指气管插管,机械通气48h后发生的肺部感染，或原有肺部感染用呼吸机48h以上发生新的病情变化，并经病原学证实者。34 综述综述重症医学科院内感染及多重耐药菌分析及预防措施危重症医学是临床医学领域内的一门新学科，是由受过专门培训的医护人员，在备有先进监护设备和急救设备的重症监护病房中对继发于多种严重疾病的复杂并发症进行全面监护和治疗的新专业。重症监护病房则是应危重症医学的要求而在近40年快速发展起来的特殊病房。具有以下主要任务：抢救急、重病例；培养专业人员，提高急救水平；开发和推广新技术。ICU内常规医疗项目：各科多脏器功能衰竭的患者；重症复合创伤的患者；各科较大手术后或术后伴有心、肺、脑、肾功能障碍的术后监护；较大面积烧伤的监护；床边气管插管、气管切开及术后监护；锁骨下中心静脉留置及中心静脉压检测；挠动脉穿刺置管有创动脉压的监测；床边动脉血气、电解质、血糖等的快速检查；各种形式的生命支持。因此，ICU大部分患者病情危重且并发症多，死亡率极高。由于ICU的以上技术特点，易发院内感染，当前，医院感染成为引起重症医学科患者死亡的主要原因，医院感染(Nosocomialinfection,Hospitalinfection或Hospitalacquiredinfection)是患者和医生共同关注的重要临床课题，随着重症医学的发展完善，医疗技术的提高，先进的监测技术，侵入性操作增多，抗菌药物的广泛使用，很多病原菌的耐药性大大增强，院内感染率高，种种因素使得院内感染发生率的不断上升，对患者的康复科预后造成了严重的影[1]响。世界卫生组织（WHO）曾有相关报告指出，全世界大约有140万住院患者正在经受院内感染困扰。美国每年约170万人发生医院内感染，而其中约有99000人因院内感染及其并发症而死亡，直接由医院感染引起[2]患者死亡的病例约占医院感染病例的5%-10%。一重症医学科院内感染流行病学现状医院感染是伴随着医院的出现而产生的,随着医院及相关学科的发展,医院感染的内涵也在不断发展，从1960至今医院感染的定义发生了变化，现在我国医院感染的定义为:医院感染是指住院病人在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;但不包35 综述括入院前已开始或入院时己存在的感染;医院工作人员在医院内获得的感[3]染也属医院感染。医院感染是导致住院患者死亡的重要原因，医院规模[4-6]越大，收治各种病人越多，发生院内感染的机会越多，2000年医院ICU[7]医院感染现约占住院病人的35%~75%，2003年全国医院感染监控信息[8]显示医院感染率为4.77%。而在一些特殊高危科室（如ICU）的医院感[9]染率高于平均水平的3-4倍。ICU患者院内感染多发与其病情危重、长时间住院、卧床、年龄偏大、昏迷以及基础疾病导致机体免疫状态低下等有密切关系。此外，ICU患者因所患疾病危重，大多都需要高级生命支持治疗，依赖于各种导管介导下的有创监测和治疗，如机械通气、PICCO监测、尿管、中心静脉导管、有创血压监测以及连续性肾脏替代治疗（CRRT）、血浆置换等，导致感染机率明显增加。美国疾病预防控制中心（CDC）的一项调查表明，全美所有住院患者中，发生院内感染的患者[10]比例高达5%，重症监护病房这一比例更高。任玲等调查分析的医院感[11]染现患率为15.56%,以呼吸道为主。杨大国等调查医院感染现患率为5.33%，也以呼吸道为主。在住院患者中，ICU患者多为危重症病人，且多患有各种基础疾病或是重症外伤等，入住ICU病房后进行的各种生命支持手段也多为侵入性治疗或有创操作，因此其院内感染率较普通病房显[12]著增加。付敏等报道ICU患者医院感染发生率为24.14%，与同期普通病房（6.89%）相比，ICU感染率明显较高，感染部位以呼吸道为主，高[13]达55.56%，其次为泌尿道。二重症医学科院内感染的主要病原微生物[14]近年来,革兰氏阴性杆菌已经成为主要致病菌。王磊等报道ICU院内感染分离出165株病原菌，其中G-杆菌115株（69.7%），真菌32株[15]（19.4%），G+球菌18株（10.9%）；邹英等报道1022株病原菌，其[16]中G-杆菌595株（58.2%），G+球菌374株（36.6%）。张虹等报道呼吸道院内感染病原菌主要致病菌为38株革兰阳性球菌（19.8%）、46株真菌（24.2%）、105株革兰氏阴性杆菌（56.0%）。革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌为主，占12.0%;真菌感染中主要为白色念珠菌，占15.7%。革[17]兰阴性杆菌中主要检出菌为鲍曼不动杆菌。梁鹏等报道，ICU病原菌以革兰氏阴性杆菌为主，主要为铜绿假单胞菌。多重耐药菌检出率逐步上升，[18-19]且细菌耐药性呈上升趋势，已成为临床的一大难题。产ESBLs肠杆36 综述菌科、MRSA、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌检出率逐渐升高，耐药率逐[20]年上升。2010年中国CHINET报道显示，临床分离的多重耐药革兰阴性杆菌中，鲍曼不动杆菌占16.11%,是我国院内感染主要病原菌之一，主[21]要分布于重症监护病房，应引起高度重视。根据目前感染现状，就其主要致病细菌特性及感染现状分述如下：（一）铜绿假单胞菌1铜绿假单胞菌的生物学特征铜绿假单胞菌（Pseudomonasaeruginosa,PAE）原称绿脓杆菌。在自然界分布广泛，为土壤中存在的最常见的细菌之一。各种水、空气、正常人的皮肤、呼吸道和肠道等都有本菌存在。本菌存在的重要条件是潮湿的环境。铜绿假单胞菌形态为直或稍弯、两端钝圆的杆菌，大小0.5～0.8μm×1.5～3.0μm。有1～3根单端鞭毛，运动活泼。临床分离的菌株常有菌毛和微荚膜，不形成芽胞。革兰染色阴性。专性需氧菌。最适生长温度35℃，在41℃也能生长。在普通培养基上生长良好，菌落大小不一，平均直径2mm～3mm，扁平，边缘不整齐，且常呈相互融合状态。由于本菌产生水溶性色素，使培养基被染成蓝绿色或黄绿色。在血琼脂平板上菌落较大，有金属光泽和生姜气味，菌落周围形成透明溶血环。在肉汤中形成菌膜，肉汤澄清或微混浊,菌液上层呈绿色。培养在pH8.0的碱性环[22]境中，有自溶现象。本菌为条件致病菌，是医院内感染的主要病原菌之一。患代谢性疾病、血液病和恶性肿瘤的患者，以及术后或某些治疗后的患者易感染本菌。经常引起术后伤口感染，也可引起褥疮、脓肿、化脓性中耳炎等。本菌引起的感染病灶可导致血行散播，而发生菌血症和败血症。烧伤后感染了铜绿色假单胞菌可造成死亡，目前该病原菌引起的感染日益增多，引起的感染多为医源性感染。2铜绿假单胞菌的流行病学现状ICU年老体弱、接受机械通气、中心静脉导管、有创血压监测、连续性肾脏替代治疗（CRRT）的患者，容易感染该菌。铜绿假单胞菌可感染[23]人体的任组织和部位，王万海等报道，ICU患者下呼吸道感染病原学分[24]布，铜绿假单胞菌居第二位，占23.3%。来孺牛等调查报道，ICU患者肺部感染病原学监测铜绿假单胞菌居首位。3铜绿假单胞菌的耐药性现状37 综述铜绿假单胞菌存在天然耐药，抗菌药物的不合理使用以及各种有创操[25]作使菌群移位等使其产生多重耐药甚至泛耐药菌株。铜绿假单胞菌（PAE）的耐药机制极为复杂，通过多种途径对抗菌药物产生耐药性，①天然耐药机制：膜微孔蛋白缺失、主动外排泵、钝化酶的产生；②获得性耐药机制：染色体突变、通过质粒获得性耐药机制；③适应性耐药：[26]群集运动、群体感应系统、生物被膜。据2013年CHINET细菌耐药性[27]监测报道，8257株铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为27.1%和25.1%；对多黏菌素B和阿米卡星的耐药率分别为0.7%和11.0%。（二）鲍曼不动杆菌1鲍曼不动杆菌的生物学特征鲍曼不动杆菌为不动杆菌属的一个基因型，鲍曼不动杆菌广泛存在于自然界和医院环境，其储存库和感染源主要是医院环境和物件(包括各种医疗设备、空调、湿化装置等)以及住院患者。主要传播途径为接触传播和空气传播，一般认为不动杆菌对健康个体是不致病的，但可使虚弱个体[28]感染。危险因素包括抗生素处理，外科手术，使用侵入性仪器及ICU病房的长期滞留等。在医院内通过各种污染的器械及手传播。感染源可以是患者自身，也可以是不动杆菌感染者或带菌者，尤其是双手带菌医务人员。2鲍曼不动杆菌的流行病学现状鲍曼不动杆菌是医院感染的重要致病菌，对于住院患者，带菌者可高[29]达75%。其中7%的人群可从痰、尿液、大便和阴道分离出该菌，为条件致病菌，其主要以肺部感染为主。近年来鲍曼不动杆菌检出率逐年升高，[30][31]已成为院内感染的主要致病菌之一。胡生梅等报道，临床分离出鲍曼不动杆菌286株，痰液检出229株（80.07%），尿液23株（8.04%），[32]痰液分离为主，主要引起呼吸道感染。戢运超报道分析对2568株革兰阴性杆菌的感染分析，鲍曼不动杆菌居第2，占23.3%，充分说明该菌引起的感染越来越多，且耐药性逐渐增加，应在临床工作中引起足够的重视。3鲍曼不动杆菌的耐药性现状鲍曼不动杆菌的检出率和耐药性呈上升趋势，甚至在临床中有暴发和[33]流行的报道。鲍曼不动杆菌对常见的包括青霉素及头孢菌素类、喹诺酮38 综述类、碳青霉烯类药等多种抗菌药物的耐药率>50%。鲍曼不动杆菌耐药机制：产生β内酰胺酶、外排泵激活、外膜蛋白缺失导致对β内酰胺类抗生素耐药；产生氨基糖苷修饰酶（AME）或16SrRNA甲基化酶对氨基糖苷类耐药；gryA和parC基因的点突变导致对喹诺酮类药物产生耐药；产生唑西林酶（OXA-23，24，40等）、产金属β内酰胺酶、外排泵过度表达[34]等导致对碳青霉烯类耐药。据相关报道鲍曼不动杆菌感染危险因素，认为与使用>3种抗菌药物、使用抗菌药物时间>2周、多种抗菌药物联用、[35][36]机械通气、深静脉置管等有关。徐桂婷等报道的鲍曼不动杆菌的耐药性呈上升趋势，尤其对亚胺培南的耐药率达到了70%以上，高于李玉强[37][38]等报道的23.5%，与唐晓玲等等报道的73.5%一致，曾有报道鲍曼不[39]动杆菌对亚胺培南的耐药率高达85.29%。（三）金黄色葡萄球菌1金黄色葡萄球菌的生物学特征金黄色葡萄球菌为革兰氏阳性菌，广泛分布于自然界，可以引起人和动物的感染。在人体主要寄殖于鼻前庭黏膜、腹股沟、会阴部和新生儿脐带残端等部位，偶尔也寄生于口咽部、皮肤、肠道及阴道口等，是医院感染常见的病原体之一。在医院里，耐甲氧西林和其他抗生素的金黄色葡萄球菌广泛流行，对万古霉素不敏感的菌株也有所增加，给临床治疗带来了很大的困难。金黄色葡萄球菌除了引起感染外，其产生的肠毒素可污染食物而致食物中毒，为人类带来非常严重的公共卫生负担。2金黄色葡萄球菌的流行病学现状近年来MRSA引发的医院感染在世界各地流行，病情较重，已成为[40]医院感染的重要致病菌和治疗难题。上世纪60年代开始，MRSA检出率开始明显增加。国内在70年代发现MRSA，武汉同济医科大学附院1992年分离出MRSA就达79.6%。近年来报道MRSA仍是分离率很高，孙恒[41]彪等报道286株金黄色葡萄球菌分离出MRSA134株（46.85%），低于2011年CHINTE及Moharin耐药监测网报道的50.6%和50.5%。3金黄色葡萄球菌的耐药性现状MRSA对多重药呈现耐药性，目前万古霉素成为治疗MRSA首选的抗菌药物，近年报道出现对万古霉素中介的MRSA，。金黄色葡萄球菌为分离率最高的革兰阳性球菌，其耐药性呈现两极分化状态，对糖肽类药物39 综述100%敏感，未出现耐药菌株，但有文献报道金黄色葡萄球菌的最小抑菌浓度（MIC）呈增高趋势，可能与异质性万古霉素中介金黄色葡萄球菌[42]（hVISA）菌株的存在有关，在治疗MRSA院内感染，目前糖肽类药[43]物的仍为首选药物，其大量使用，会给临床治疗带来新的挑战，已有报[44]道发现对万古霉素敏感性减低的葡萄球菌属，甚至有出现对万古霉素耐[45]药的MRSA的菌株报道。其耐药机制主要与mecA基因有关，由此基因编码产生的PBP2a对β-内酰胺酶抗菌药物亲和力很低，因此很少或不被β内酰胺类药物结合，PBP2a仍能合成细菌细胞壁，在β-内酰胺类抗菌药物存在的情况下，细菌仍能生长，表现出耐药性。文献报道，MRSA[46]的qac基因表达的泵蛋白可使多种抗生素外排从而产生耐药。三重症医学科常见侵入性操作与院内感染及预防措施侵入性操作为院内感染的独立危险因素，在重症医学科，侵入性操作与医院感染关系密切。常见的侵入性操作为“三管”，即气管插管、导尿管、各种动静脉插管，常可导致呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关血流感染（CR-BSI）、导尿管相关尿路感染（CR-UTI）。VAP是ICU最常见的院内感染，与气管插管、机械通气密切相关。NNIS对VAP的定义是指无肺部感染的患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48h后所并发的肺部感染。为接受机械通气患者最常见的医院内感染。VAP导致机械通气时间延长5.4—14.5d，ICU留治时间延长6.1～17.6d，住院时间延长11～12.5d。在美国，VAP导致住院费用增加超过4000美元／每次住院。早发性VAP(机械通气≤4天)：主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等)引起；晚发性VAP(机械通气≥5天)：主要由多重耐药菌或泛耐药菌，如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)引起。在我国，VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，而部分的早发VAP，也可由多重耐药的病原菌(如铜绿假单胞菌或MRSA)引起。明确误吸、COPD、应用抗酸药物或H2受体阻滞剂、平卧位、昏迷、胃肠营养、经鼻胃管、再次插管、气管切开、患者转运、ARDS、既往应用抗生素、年龄>60岁、颅脑损伤、颅内压监测装置。机械通气患者的集束方案（VCB）最早由美国提出，主要包括以下4点：(1)抬高床头；(2)每天唤醒并评估患者病情能否拔除气管插管；(3)预防应激性溃疡；(4)预40 综述防下肢深静脉血栓形成。导管相关血流感染（CR-BSI），是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示，外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。因其实验室数据及临床诊断的不可靠，在我国多数单位上报的数据显示均偏低，但美国CDC监测数据，2006~2009年ICU的CRBSI发病率为1.2~5.3例/千插管日。我国普遍存在血培养意识淡薄，送检率低，目前尚无有意义的CRBSI的病原谱监测资料可供参考。CRBSI发病机制：1）穿刺部位的皮肤细菌移位至导管或接头等处。2）导管的物理特性，穿刺手法、未严格执行无菌操作。导管培养是诊断CRBSI的金标准。预防措施包括手卫生，选择合适的静脉穿刺部位，锁骨下静脉优于股静脉及颈内静脉。此外，穿刺时应严格无菌操作，铺无菌大覆盖单。穿刺后局部加强护理，正确封管，每日评估导管保留必要性，尽早拔除。导尿管相关尿路感染（CR-UTI），主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。国内报道，尿路感染占20.8%~31.7%，4~8例/1000插管日。仅次于呼吸道感染，其中80%的院[47]内尿路感染与留置导尿有关。发生导尿管相关尿路感染，增加患者的痛苦,延长了住院时间；加重家庭和社会的经济负担，每个病人次增加2.4d住院天数；增加500美元的住院费用；感染进展可导致肾乳头坏死、肾周围脓肿、G-杆菌败血症,病死率提高3倍；导致CAUTI的细菌的耐药性越来越强,为治疗带来更大的困难。构成医疗安全等重大隐患。尿路感染的发病机制：尿道黏膜的完整性受损；尿道黏膜免疫能力降低；生物膜形成；长期留置尿管者导管发生堵塞；其他未明确的机制。CAUTI的危险因素包括:1）患者因素，如高龄、女性、基础疾病、免疫力降低、糖尿病、慢性消耗性疾病、尿道周围细菌定植、肾功能不全、长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂、其他健康状况等。2）导尿管置入与维护方面，无菌观念和无菌技术、导尿管置入技术、导尿管更换问题、引流袋更换过程中污染、及时放尿（间歇；持续），防止逆流。3）留置尿管后尿道口及会阴护理不正确，致使细菌污染并尿道感染。正确的尿管护理可是感染率明41 综述显下降。膀胱冲洗可将密闭性破坏，冲洗速度过快导致膀胱黏膜为损伤，尿逆流等均可增加尿路感染的机会。4）尿管材料的影响，橡胶尿管对黏膜的刺激较大，易形成生物膜。乳胶尿管易结壳，形成尿结石致引流不畅。硅胶尿管黏膜刺激及反应小，不易形成生物膜。有报道，橡胶尿管较硅胶[48]尿管感染率显著增高。CAUTI是一种可预防的医院感染。严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。避免不必要的膀胱冲洗，选择合适材质的尿管及正确的型号，每日评估留置尿管必要性，尽早拔除。四多重耐药菌及其防控现状抗菌药物通过杀灭细菌发挥治疗感染的作用,细菌作为一类广泛存在的生物体，也可以通过多种形式获得对抗菌药物的抵抗作用，逃避被杀灭的危险，这种抵抗作用被称为“细菌耐药”，获得耐药能力的细菌就被称为“耐药细菌”。多重耐药（MDR）是指对临床使用的三类或三类以上不同种类的抗菌药物同时呈现耐药，称为多重耐药。多重耐药菌（MDRB/MDRO）是指具有多重耐药性的病原菌,称为多重耐药菌（MDRB/MDRO)。近年来多重耐药菌流行已经成为医院感染的重要病原菌之一，且逐渐向社区扩散。而产生多重耐药及最主要原因在于抗生素的滥用。正是由于药物的滥用，使病菌迅速适应了抗生素的环境，各种超级病菌相继诞生。WHO对我国滥用抗菌药的评估是：中国97%的病毒性支气管感染患者使用了抗菌药；在初级医疗保健体系中30%-60%患者使用了抗菌药。由于过多地使用抗菌药物，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选，从而出现多重耐药菌甚至“超级细菌”。多重耐药菌通过直接接触及各种医疗操作等在医院内传播，造成广泛扩散。此外，近[49]些年有报道指出，医务人员的手机是重要的传染源及传播媒介，因此及加强手卫生并禁止在ICU内使用手机。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，医疗机构要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，42 综述应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。做好聚集性病例预防、调查与处理。关注重点部门、重点人群，特别是外院转入的重点人群，建议参照MDRO控制措施处理，但不宜与确诊的MDRO同室隔离。总之，重视监测信息分析，及时采取措施，注重细节管理，强化过程控制。参考文献1黄峰.重症医学科室病房院内感染病原学分析及预防.医学理论和实践,2013,26(8):1076,10532http://www.cdc.gov/Partners/Archive/PartnershipMatters/Correction:AMessagefromtheEditorMay30,20083张朝武.职业性感染与防护.中国消毒学杂志[J].2008,25:522-5244HarbarthS,RuefC,FrancioliP,etal.NosocomialinfectionsinSwissuniversityhospitals:amufti-centersurveyandreviewofthepublishedexperience;Swiss-NosoNetwork.SchweizMedwochenschr,1999-129:1521-15285RichardsMJ,EdwardsJR,CulverDH,etal.NosocomialinfectionsinmedicalintensivecareunintsintheUnitedStates:NationalNosocomialInfectionsSurveillanceSystem.CritCareMed,1999,27:887-8926PoncedeLeon-RosalesSP,Molinar-RamosF,DominguezCheritetal.PrevalenceofinfectionsinintensivecareunitsinMexico:amulticenterstudy.CritCareMed2000,28:1316-13217SinghN,VictorLY.RationalEmptricPrescriotionintheICUClinicalResearchIsMandatory[J].Chest,2000,117(5):1496-1499.8AskarianM,GooranNR.Nationalnosocomialinfectionsurveillancesystem-basedestudyinlran:additionalhospitalstayattributabletonosocomialinfection[J].AmInfectContro1.2003,31(8):465-468.9谭玲玲,雷莉萍.加强重症监护病房管理对控制医院感染的影响分析[J].新医学学刊,2008,5(5):81343 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致谢致谢时光荏苒，岁月如梭，转眼三年的在职研究生生涯即将结束，对于已经参加工作的我，深刻体会到了不断学习的重要性，并激励我在以后的工作、科研、教学中不断努力，勇攀高峰。谨借本课题完成之际，衷心感谢我的导师苏建玲副教授、田英平教授对我无私的指导与帮助，在课题的构思、设计、及论文的反复修改过程中倾注了大量心血与汗水，在导师的帮助与指导下，使我度过一道道难关，得以顺利完成课题，导师严谨的治学之风和对事业的孜孜追求将影响和激励我的一生，对我的谆谆教诲和精心培养我将永远铭记，至此送上我虔诚的祝愿，愿师生情谊永存。感谢沧州市人民医院重症医学科马增香主任，急诊科宋东平、孟舰副主任，对我严格要求、无私的教导和热忱的关怀，我才能顺利完成这几年的学业。感谢沧州市人民医院院感科刘凤迎主任，以及我科同事，在病历资料的统计方面，给了我极大的帮助。感谢河北医科大学第二医院急诊科及沧州市人民医院急诊科全体医护人员的无私帮助和全力协作。感谢我的家人，感谢他们对我的精神鼓励和学业上的支持!最后衷心感谢所有曾给予我帮助和鼓励的老师、同学、家人和朋友们！谨此致以最诚挚的谢意！47 个人简历个人简历一、一般情况姓名要莉莉性别女民族汉族出生日期1979年11月05日籍贯山西省临汾市二、个人经历2000年9月-2005年6月长治医学科临床医学系2005年08月-2009年01沧州市人民医院急诊科2009年01月-至今沧州市人民医院重症医学科2010年9月-至今河北医科大学沧州市硕士研修班攻读硕士学位三、发表论文《多发肋骨骨折行切开复位接骨板内固定的疗效观察》，河北医药，2011年第33卷48
