昆明市城乡统筹基本医疗保障制度研究

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扉页：独创性声明本人声明所呈交的论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人或集体已经发表或撰写过的研究成果，对本文的研究做出贡献的集体和个人均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。研究生签名：论文使用和授权说明本人完全了解云南大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留并向国家有关部门或机构送交学位论文和论文电子版；允许论文被查阅或借阅；学校可以公布论文的全部或部分内容，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存论文。(保密的论文在解密后应遵循此规定)研究生签名：堑量鱼导师签名：丛日期：丝：受：塑本人及导师同意将学位论文提交至清华大学“中国学术期刊(光盘版)电子杂志社"进行电子和网络出版，并编入CNKI系列数据库，传播本学位论文的全部或部分内容，同意按《中国优秀博硕士学位论文全文数据库出版章程》规定享受相关权益。研究生签名：塑置置导师签名：她日期：幽：兰：翌 摘要珊IlilHIINiMIBIHIIY2370705医疗保险制度改革的建立健全是一个世界性的难题，也是一项浩繁的系统工程，尤其是在中国这样一个人口多、底子薄的大国。虽然现行的医疗保险制度开创了前无古人的事业，但并不是我们的理想目标。我国现行医疗保险制度以城乡、地区、职业和人群为分割要素，造成医疗待遇水平差异很大的城乡二元割裂格局，既违背公平和效率原则，也越来越不适应我国经济社会的日益发展和市场经济对医疗保险制度的一元化需求。党中央、国务院高度重视整合医疗保险制度这项工作，这项工作已势在必行，可以在消除医疗保险的城乡二元割裂格局的同时，以达到促进实现城乡统筹发展的目标。在这样的背景下，本文以公共产品理论、福利经济学及社会分层理论作为理论基础，以昆明市城乡统筹医疗保障制度为研究目标，通过对现行制度差异性的比较分析，讨论昆明市实施城乡统筹医疗保险制度的必要性和可行性，并探讨如何根据自身情况选择一条适合自己的城乡统筹医疗保险制度之路。力图讨论在城乡统筹并最终实现城乡一钵化这个过程中，如何平衡城乡统筹医疗保险制度与职工医疗保险制度两者的关系，不是延续以往的“打补丁”式的制度设计方法，而是构建出一个可持续性的制度运行框架，最大程度避免两个制度之间形成的摩擦和各种障碍，尽可能既实现社会公平，又能最大程度提高公共管理效率。全文共分7章，其基本框架如下：第1章：绪论，从中国城乡医疗保障制度“二元三分”格局的形成入手，介绍研究背景、研究意义、研究方法等；第2章：理论基础与文献综述。介绍了文章的理论基础公共产品、福利经济学及社会分层理论，对几组相关概念进行界定，并对城乡统筹基本医疗保障制度研究的相关文献做了述评；第3章：昆明市城乡医疗保障制度的差异分析，梳理了昆明市医疗保险制度发展情况，同时对制度间差异进行比较分析，认为昆明市医疗保险事业取得成绩的同时，也面临着很多挑战与问题；第4章：国内外城乡统筹医疗保障制度的经验借鉴，通过对国内外典型案例 的分析，从中梳理了对昆明市实施城乡居民基本医疗保险可借鉴的经验；第5章：昆明市城乡统筹基本医疗保障制度实施的必要性和可行性分析；第6章：昆明市城乡统筹基本医疗保障制度的框架设计；重点描述了筹资方案和补偿方案的设计思路及确定方案。第7章：结语及展望，总结了昆明市实施城乡统筹医疗保障制度的现状，同时展望了后续可供研究的问题。关键词：医疗保障，城乡二元割裂，城乡统筹 AbstractThereformofmedicalinsurancesystemisacommonchallengeinmanycountries，especiallyinChinabecauseofitshigherpopulationandpoorereconomicinfrastructure．Basedonthissituation，thereformisinnovativeworkandalsoisvastandnumerousworkinChina．Althoughcurrenthealthcarereformhasmadesomeachievements，itisnottheidealtargetinChina．Now,theurbanandruralChineseresidentshavethedifferentpoliciesofmedicalreform．HoweveLwiththedevelopmentoftheeconomyandsocietyinChina，moreandmoreruralpeoplemovedtothecitiesandtheyhealthcare，unlikewithoriginalurbanresident，stillusetheruralhealthcare’Slevel，itisnotonlyviolationofequityprinciple，butalsoviolationofefficiencyprinciple，SOthatthesepoliciesdonotsuitforcurrentChinesesituation．Therefore，inthisessay,itusepublicgoodstheory,welfareeconomicsandthetheoryofsocialstratificationtodiscussthenecessityandimportanceofintegrationofmedicalreformpoliciesbetweencityandcountrysideinKunming．Andthen，italsodiscussesthebalanceofurbanandruralmedicalinsurancesystemandemployeemedicalinsurancesystemwhenthegovernmentmakesthenewmedicalreformpolicytokeepwholesocialmedicalinsuranceintegrityandconsistency．Intheendofthisessayitwantstofindafeasiblewaytosolvethisproblem．Inthistextisdividedintoeightchapters．Chapter1：Introduction．Chapter2：LiteraturereviewanddefinitionChapter3：AnalysisthedifferencethemedicalinsuranceofurbanandruralareainKunming．CombedtheKunmingmedicalinsurancesystemdevelopment，atthesametimecomparesandanalysesthedifferencesbetweenthesystemofmedicalinsuranceinKunming，thinkfacesmanychallengesandproblemsalso．Chapter4：Examples．Throughtheanalysisoftypicalcasesathomeandabroad．combingtheimplementationofurbanandruralresidentsbasicmedicalinsurancein Kunming，canbeforreferenceofexperience；Chapter5：AnalysisthenecessityandimportanceofintegrationofwholesocialmedicalinsuranceChapter6：Designanewfeasibleway．Focusesonthefinancingplanandcompensationschemeofthedesignthoughtandschemeisdetermined．Chapter7：ConclusionKeywords：medicalinsurancesystem，Urbanandruraldualisticsplit，urbanandruralorchestrate 目录第1章绪论⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．11．1研究背景⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯11-1．1我国城镇基本医疗保障制度的的历史沿革⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯11．1．2我国农村基本医疗保障制度的的历史沿革⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯21．1．3城乡基本医疗保障制度“二元三分”格局的形成及现状⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．21．2研究意义⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯～31．3研究方法⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．4第2章理论基础与文献综述⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．52．1理论基础⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯52．1．1公共产品理论⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯52．1．2福利经济学理论⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯62．1．3社会分层理论⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯82．2相关概念界定⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯92．2．1统筹城乡发展⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯92．2．2医疗保险与医疗保障⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯92．2．3统筹城乡基本医疗保障制度⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯一102-3文献综述⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．112．3．1城乡统筹医疗保障制度的涵义⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯。112．3．2城乡统筹医疗保障制度建立的必要性⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．122．3．3国内外城乡统筹医疗保障制度的借鉴价值⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．122．3．4建立城乡统筹医疗保障制度的路径探索⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．142．3．5城乡统筹医疗保障制度设计思路⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．152．3．6国内外研究现状总体评价⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．16第3章昆明市城乡医疗保障制度的发展情况和差异性分析⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．173．1城乡医疗保障制度的发展情况⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯173．1．1城镇职工基本医疗保险的发展情况⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．173．1．2城镇居民基本医疗保险的发展情况⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．193．1_3新型农村合作医疗制度的发展情况⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．203．2城乡医疗保障制度差异比较分析⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．223．2．1参保对象的特征的比较⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯一223．2．2筹资方式及标准的比较⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．233．2-3基金管理及结余的比较⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．243．2．4待遇享受及标准的比较⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯～253．2．5服务管理及经办能力的比较⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．28第4章昆明市城乡统筹医疗保障制度实旌的必要性和可行性分析⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯304．1城乡箧疗保障制度“二元三分”格局面临的挑战与问题⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯304．1．1顶层设计的缺失和统筹规划的系统性不够⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯一304．1．2医疗保障制度的保障程度低，“看病贵、看病难”现象仍然突出⋯⋯⋯⋯⋯314．1_3多元分割运行有失公平和效率⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．324．2昆昵市城乡统筹苤疗保障制度实旌的必要性分析⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯334．2．1统筹城乡社会保障体系的需要⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．33 4．2．2充分体现了医疗保险的大数法则，增强互助共济能力⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯一334．2．3有效解决流动就业人员虽疗保险关系转移问题⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．334．2．4：霄约成本、提高效率的需要⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．344．3昆明市城乡统筹篷疗保障制度实施的可行性分析⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．344．3．1政府的有力支持提供了政治可行性⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．344．3．2社会经济的发展提供了经济可行性⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．354．3-3三项制度的稳步推进为统筹提供了制度可行性⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．35第5章国内外城乡统筹医疗保障制度的经验借鉴⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯365．1国外医疗保障制度的模式研究⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．365．1．1国外医疗保障制度模式概述⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．365．1．2免费医疗保险模式典型案例：巴西⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．375．1．3社区合作医疗保险模式典型案例：印度⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．375．1．4国外医疗保障制度模式的启示和经验⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．385．2国内城乡统筹医疗保障制度的试点经验⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．395．2．1一兀制⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯～395．2．2一档次二元制⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．405．2．3多档次二元制⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．405．2．4国内城乡统筹医疗保障制度模式的启示和经验⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．41第6章昆距市城乡统筹基本医疗保障制度的框架设计⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．426．1制度设计原则⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．426．1．1与我市市情适应的原则⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．426．1．2政府主导与责任分担的原则⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．426．1．3公平与效率兼顾的原则⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯～426．1．4渐进性原则⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．436．2制度路径设计及目标⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．436．3制度设计的基本思路⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．446．3．1建立统一的管理运行体制⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．446．3．2建立合理的筹资机制⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．446-3．3建立科学的补偿方案⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．466．3．4建立统一的基金管理方式⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．476．3．5相关配套‘1：作⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．48第7章结语及展望⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．．49附勇毛⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯50参考文献⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯54致谢⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯．57 第1章绪论1．1研究背景1．1．1我国城镇基本医疗保障制度的的历史沿革我国城镇基本医疗保障制度，经历了由劳保医疗制度和公费医疗制度并存的传统城镇基本医疗保障制度向城镇职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险并存的现行城镇基本医疗保障制度转变的过程。传统城镇基本医疗保障制度的建立，其标志主要是劳保医疗制度和公费医疗制度的建立。前者的建立依据是1951年政务院颁布的《劳动保险条例》和1953年劳动部门试行的《劳动保险条例实施细则修正案》，后者的建立依据是1952年政务院颁布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防措施的指示》。现行城镇基本医疗保障制度的建立，可划分为三个阶段：第一阶段即医疗保险改革试点阶段，第二阶段即城镇职工基本医疗保险制度的建立及发展阶段，第三阶段即城镇居民基本医疗保险制度的建立及发展阶段。1994年，根据国务院印发的《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，在江苏省镇江市、江西省九江市进行的城镇职工基本医疗保险试点工作，即著名的“两江试点”是医疗保险改革试点阶段的标志。1998年12月，国务院出台的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)是城镇职工基本医疗保险制度确立的标志。2000年，国务院开始同步推进医疗保险、医疗卫生体制和药品流通体制三项改革的决策和部署，既解决了医疗保险制度改革中面临的体制性障碍，又促进了城镇职工基本医疗保险的发展。2007年7月，国务院出台的《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发(2007j20号)是城镇居民基本医疗保险建立的标志，在全国全面推开只用了2007年启动到2010年的短短四年，基本解决了没有从业的城镇居民及学生少年儿童在职工医疗保险覆盖范围以外，缺乏基本医疗保障的问题。 1．1．2我国农村基本医疗保障制度的的历史沿革我国农村医疗保障制度的核心是农村合作医疗制度，该制度是指在各级政府支持下，按“风险分担、互助共济”原则在农村范围内筹集资金，用来补偿农民群众的医疗、预防、保健等服务的医疗保障措施，这-N度曾备受世界卫生组织推崇，历经兴衰沉浮，可分为合作医疗制度和新型农村合作医疗制度的两个阶段。1955年初，山西省高平县米山乡建立的合作医疗制度是合作医疗制度建立的标志。随着卫生部在全国的推广肯定及农业合作化的不断升级，农村合作医疗制度也得到了很大的发展。1976年，合作医疗制度在全国约90％的生产大队实行，1978年五届人大把“合作医疗”写进了宪法，1979年，卫生部、农业部、财政部等部委联合下发的《农村合作医疗章程(试行草案)》把合作医疗制度的发展推向了巅峰。但是随着家庭联产承包责任制的实施，以集体经济为依托的合作医疗制度随着农村集体经济的逐渐解体失去了主要的资金来源，20世纪80年代初期开始迅速衰落。2002年10月，中共中央、国务院出台的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》是新型农村合作医疗制度建立的标志。这-N度与原合作医疗制度相比，政府参与力度更大，采取参保原则为政府主导、农民自愿参加，筹资方式为政府、集体和个人多方筹集，补偿方式以大病统筹为主的模式。2006年1月10日，卫生部等7部委局联合下发的《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》对试点范围、财政投入力度及补偿方案都进行了大幅度的调整，也起到了对新型农村合作医疗制度的推进作用。1．1．3城乡基本医疗保障制度“二元三分"格局的形成及现状应该说，我国的国情决定了城乡基本医疗保障制度“二元三分”格局的形成。在建国初期，我国城镇和农村的生产方式和生活水平都有很大的区别，医疗消费也存在着很大的差距，以此考虑，政府就对城镇和农村实行了不同的医疗保障政策，形成了城乡基本医疗保障制度“二元”分割的局面。同时，由于我国的城镇基本医疗保障采取了梯次推进的策略，先启动城镇职工基本医疗保险，后启动城镇居民基本医疗保险，这两种保险又与新型农村合作医疗制度一起形成城乡医疗医 疗保障制度的“三分”格局。2009年，国务院出台的《关于深化医药卫生体制改革的意见》及2012年出台的新医改实施方案，确立了“让人人享有基本医疗卫生服务，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”的目标，并且要求加快建立统筹城乡的基本医保管理体制，对职工医保、城镇居民医保和新农合制度管理职能和经办资源探索整合，有条件的地区要求先行探索建立城乡统筹基本医疗保险制度。统筹城乡基本医疗保障制度的必要性及分阶段推进、渐进式改革路径都已经成为学术界的共识，从全国范围看，开始着手探索统筹路径的地区如天津、重庆和宁夏3个省级行政区、21个地级城市和103个县(区、市)从实践上都验证了可行性，并且都基本遵循了分阶段推进、渐进式改革这一原则。2011年5月，昆明市人民政府印发了《昆明市城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗实行一体化管理的意见》，要求“积极探索统筹城乡基本医疗保险政策体系，建立城乡一体化医疗保障制度。截止2011年7月31日，昆明市各级新农合管理职能已顺利移交人力资源和社会保障部门管理。2012年8月21日，昆明市人民政府正式印发了《昆明市城乡居民基本医疗保险实施办法》(昆政发(2012)65号)，宣布自2013年1月1日起，昆明市将开始实施城乡统筹医疗保障制度，这标志着昆明市基本形成覆盖城乡居民的基本医疗保险体系框架，从制度上实现了“人人享有基本医疗保障”的目标。但是，这仅仅是昆明市统筹城乡医疗保险改革迈出的第一步，实际上还存在着各种各样的问题，加强研究昆明市城乡统筹医疗保险在制度、体制和机制上的创新，从而整体推进昆明市创新社会保障方式，统筹城乡协调发展的工作目标，是目前一项迫在眉睫的任务。1．2研究意义从理论上，以统筹城乡发展的视角研究医疗保险制度的完善，丰富了城乡统筹医疗保险理论研究的内容。通过积极开展城乡统筹医疗保险制度的研究，探索覆盖全民的多层次的医疗保险制度，完善和充实医疗保障制度研究的内容，更有助于实现医疗保险的城乡一体化。从目前看，专门对已开始着手推进城乡居民基本医疗保障制度的地区进行研究的文章不多，以昆明市为例研究，可以进一步丰富区域研究统筹城乡医疗保险制度的内容。本论文紧扣昆明是地处边陲的省会城 市，城乡二元结构突出，城乡差距大，区域发展不平衡的市情，昆明建立统筹城乡的医疗保障体系可以起到“以点促面”的作用，既促进昆明市统筹城乡的社会保障体系的全面建立，又能促进云南省的城乡统筹发展。通过对昆明市统筹城乡医疗保险制度的研究，力图提出具有昆明特色的理念、方法及制度安排，希望能为城乡统筹社会保障研究做出积极的理论贡献。从实践上，对昆明市统筹城乡医疗保险制度建立过程的研究，有助于推动昆明市城乡一体化医疗保险体系的建立，从而实现“人人享有医疗保障”的目标。通过对昆明市个案的研究，可以为全国其他地区推进医疗保险的城乡统筹提供一个较好的统筹思路与机理分析，使之能有针对性地综合考虑和协调统筹城乡医疗发展过程中会出现的问题，为制定统筹城乡医疗保险协调发展提供一个较好的参考范侈lI。1．3研究方法本文采用定性和定量分析相结合的研究方法，综合运用文献分析、历史分析、比较研究等方法对昆明市即将实施的统筹城乡医疗保障制度进行必要性和可行性论证，为相关政策的制定和调整提供理论和实证依据。(1)文献分析法：搜集国内外相关文献资料，并对其归纳、整理，总结有关统筹城乡医疗保障制度的相关理论和实践经验，主要体现在本文的第二章文献综述中。(2)历史分析法：分析研究我国及昆明市城乡医疗保障制度“二元三分”格局的形成过程，发现其发展的客观规律和存在的问题，以明确今后的改革发展方向。(3)比较研究法：对昆明市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度三种制度进行了对比分析，理清了制度之间的主要差异，使问题分析更加透彻，提出的解决方案、措施更具有针对性。(4)案例分析法：对国外和国内部分地区对统筹城乡医疗保障实践探索进行了深入的研究，以得出对昆明市统筹城乡医疗保障发展有益的经验借鉴。4 第2章理论基础与文献综述2．1理论基础2．1．1公共产品理论根据公共经济学理论，社会产品分为公共产品和私人产品。按照萨缪尔森在《公共支出的纯理论》中的定义，纯粹的公共产品或劳务是这样的产品或劳务，即每个人消费这种物品或劳务不会导致别人对该种产品或劳务的减少，且个人无法调节其消费数量和质量，即边际拥挤成本为零。边际拥挤成本是否为零是区分纯公共产品、准公共产品或私人产品的重要标准，医疗保险的边际拥挤成本介于纯公共产品和私人产品之间，具有准公共产品属性。公共产品和私人产品具有显著不同的三个特征：效用的不可分割性、消费的非竞争性和受益的非排他性，介于二者之间的产品称为准公共产品。医疗保险的准公共产品属性决定它兼有私人产品和公共产品的性质。1．医疗保险的非竞争性与竞争性非竞争性是指消费者消费某种产品，不会减少或者影响他人的消费。医疗保险在消费上具有非竞争性的同时，由于非竞争性又决定了医疗保险有被过度使用的趋势，这又导致医疗保险在使用上存在一定的竞争性，在这种情况下有一个主要的受益者，这种竞争性决定了医疗保险具有外部效应的同时，又导致其受益人群在一定时期内从制度中获得的保障相对处于较低水平。2．医疗保险的非排他性与排他性公共产品受益的非排它性，指的是一旦将一种物品提供给某些人，要将另一些人排除使其不能从中受益是不可能的，至少这样做成本很高。公共产品受益的非竞争性，会造成不可避免地出现“白搭车”现象。在同一种医疗保险制度下，医疗保险的受益具备非排他性，但是我国医疗保险的排他性特征在建立之初就非常明显。我国医疗保险制度的建立起初覆盖范围仅涉及到城镇职工和机关事业单位人员，是基于计划经济时代建立的的劳保医疗和公费医疗。现行的医疗保险制度覆盖范围虽然有所扩大，但是依然具有排他性特征，体现在只有承担了相应缴费任务的参保人才能从中受益，而承担不同缴费任务的参保人的受益又是不同的。 3．医疗保险的外部性『F如前所述，医疗保险具有外部效应，政府就理应成为医疗保险的主要提供者。市场如果由私人部分通过市场提供就不可避免地出现“免费搭车者”，从而导致休谟所指出的“公共的悲剧”，私人提供公共产品会形成“低效率”或“零效率”，存在市场失灵，难以实现全体社会成员的公共利益最大化，这是市场机制本身难以解决的难题。正因如此，政府应在城乡医疗保险制度的建立与发展上起主导作用，政府应力求于更好地进行资源配置的优化，以达到促进城乡医疗保险制度的公平。在医疗保险的配套改革中，政府还应提供免费的公共卫生服务，这样会产生较强的正外部效应。2．1．2福利经济学理论庇古在1920年提出的福利经济学理论，是-f-j致力于判断社会福祉在一种经济状态下比在另一种经济状态下更高或更低的学科①，它对社会保障制度的产生和发展造成了很大的影响，同时也为建立医疗保险制度提供了理论依据。庇古根据边际效用基数论提出两个基本的福利命题：国民收入总量愈大，社会经济福利就愈大；国民收入分配愈是均等化，社会经济福利就愈大。他认为，经济福利在相当大的程度上取决于国民收入的数量和国民收入在社会成员之间的分配情况按照这两个基本福利命题，必须在生产方面提高国民收入的基础上，在分配方面不断增强分配的均等性，才能增加社会的整体福利。医疗保险作为一种面向全体国民的福利制度，寻求的正是如何对一国总体的医疗资源进行配置以达到国民享有的医疗福利最大化，且必须由政府直接实施并承担相应责任。1．帕累托改进理论帕累托准则是指，当某一变革使部分人境况变好而没有人境况变坏时，它就是个理想的变化。帕累托最优作为检验社会福利的一种标准，它的实现的一阶条件包括：交换最优要求，对所有消费某物品的人来说，任何一对物品之间的边际替代率必须相等；生产最优要求，任何一对生产要素之间的边际替代率必须相等；最高级最优要求，边际替代率等于边际转换率②。福利经济学认为，资源配置只有达到帕累托最优状态时社会福利才能实现最大化，而我们会发现，实现帕累托最。黄鸯光《福祉经济学》，东北怼经人学蠢版李i，2005，1页4茭寡光《福社经济学》，东北怼经人学童版考!：，2005，29炎6 优的条件非常苛刻，黄有光教授更加单纯的关注效率问题，提出了一个对帕累托准则的延伸方案，即将帕累托准则与Kaldor准则综合在一起，提出了帕累托改进准则，是指在对于一个既定的资源配置进行改变，其结果会使至少一个人的效用水平提高或福利增加，并且没有使任何一个人的效用水平降低或福利减少的状态①o根据帕累托改进理论，我们需要对医疗资源在城乡居民间进行重新配置，实施城乡统筹医疗保险制度，以达到提高国民医疗福利、消除城乡二元分割现象的目的。其作用效果如何，很大程度上取决于资源配置的状态，应与公平一效率问题的讨论相结合，也就是说，从长期看，如果人民的医疗福利水平得到提高从而使整个医疗制度的运行效率得到提高，则可认为此项改革措施的推行使医疗制度实现了帕累托改进。2．效用理论福利经济学的效用理论是大多数公共政策分析的起点，对于医疗保险政策的分析也有积极的意义。效用是指人们需要得到满足的主观感受，在经济学中主要指人们消费商品带来的心理满意程度，常被用来替代福利这一概念②。基数效用和序数效用是衡量效用大小的两种重要方法。基数效用论认为效用不仅是可以度量的，并且是可以加以比较的，这种比较既包括不同商品间效用的比较，也包括人际间效用的比较。序数效用论认为效用是不可度量的，只能进行次序上的排列，并且认为效用是随着商品数量的变化而变化的。经济学家们从这两种理论中汲取了对政策分析有用的观点，形成了一种折中的观点，要进行社会选择时，不仅依赖个人的序数偏好，同时也注意人际间效用的比较，这种观点符合西方经济学中关于经济人的假设，也符合边际效用递减的规律，从而成为医疗保险理论及政策分析的基础和依据。医疗保险政策作为牵扯到社会每个人的政策，也必然是以个人、至少是以某一群体的效用水平变化来衡量的。医疗保险作为国民收入二次分配的组成部分，根据福利经济学的理论，理应加强其分配调节的杠杆作用。长期以来，我国城乡分治的医疗保障制度使最该受到关注的农民却逐渐成为弱势群体。因而，当前应该加快城乡医疗保障制度间的衔接，消除城乡医疗保障制度的二元割裂状态，逐步建立城乡一体化的医疗保障体系，通过提高城乡医疗保障的公平性，进而促进。黄有光：《福槛经济学》，东北怼经大学出版社，2005，42页圆离启杰：《福琶终济学一以享福为导匀耋勺经济学》，社会科学文献出版社，2012．12灭。．7 社会总体经济福利水平的提高。2．1．3社会分层理论埃斯平．安德森1990年编写的《福利资本主义的三个世界》是比较资本主义福利制度的重要著作，他从宏观经济的视角将社会保障制度看作为一个体制，将福利国家视为一种特殊的政治经济关系的总和，其中涵盖了其历史发展因素的影响、国家制度安排的特征以及由此决定的国家角色和国家功能的定位、资本主义经济过程中商品化与非商品化二者之间的矛盾、社会科层化和社会整合等诸多因素①。根据埃斯平．安德森的定义，“非商品化”的涵义是指，公民在必要时可以自由地选择不工作、收入或一般福利，他运用非商品化这个工具解释了福利资本主义或福利国家的产生，在将福利国家分为三个世界或三种模式时其分析的出发点是社会权利，他的观点为：社会权利不是无条件的而是有条件的，社会权利的扩展程度越宽，非商品化的程度就高，反之就越低。他以社会权利的资格条件、收入替代水平以及资格授权三方面作为福利国家的参考系将福利国家分为三种模式：盎格鲁．撒克逊国家的自由主义模式、欧洲大陆的社会合作．保守主义模式、和斯勘的纳维亚国家的社会民主主义模式。这三种类型的福利国家各有其制度发展的历史渊源和阶级发展的“路径依赖”，即归因于三种不同的政治经济结构。第一种类型注重以市场为基本原则的福利分配，强调资产调查为其基本手段；第二种类型则追求福利覆盖的面积和范围；第三种主要建立在“社会保险”基础之上，强调家庭应该成为福利供给的核心。他试图对上述三种类型福利国家中的国家、市场与家庭这三个要素的“混合”程度的不同作出定量与定性的分析，从而得出三个要素相对比重的差异性是导致上述三种类型福利国家的差异性的结论。埃斯平．安德森通过进一步分析以上三种福利国家的类型，在研究中首次得出，不同类型的福利国家既有提供社会福利、促进社会平等的一面，同时它又是一个推进阶层化的机制。是否是推进阶层化的机制主要是看福利国家与社会层级的关系，是以单个公民为基础还是以其取得的社会地位(或其他)为基础提供福利来看的。如果是以单个公民为基础来提供社会福利，那么相关的社会政策就会减少社会的不平等；相反，如果是以其取得的社会地位(或其他)为基础来提供社会福埃黟’卜安德森：《福裂资本主义的三个登界》，商务Ej书馆，20lO8 利，那么这样的福利国家将会推动社会阶层化的体系的建立。总之，不同类型的福利国家会通过不同的福利模式或社会政策来塑造阶层或阶级，而各国实施的社会保险等制度则可能将社会阶层或阶级变得更为复杂。从埃斯平．安德森的社会分层理论中，可以总结出只有以公平为基础，不考虑或者较少考虑公民的所属阶层或阶级，而是给予了所有公民同样或相似的权利方案的社会政策或福利模式方案才是以单个公民为基础，促进社会平等的以普遍主义为原则的政策方案，才能达到促进社会平等和加强跨阶层间群体团结的良好效果。我国现行的医保制度存在城乡“二元三分”格局的一个重要原因，就在于对城乡居民身份的严格区分。这种以户籍和就业状态为标准来确定医疗保障待遇的方式，某种程度上导致了“劫贫济富”的现象，也越发加大了社会各阶层之间的差距，违背“人人公平享有医保”的目标。因此，医疗保障制度的设计应打破这种区分标准，以实现城乡均等及社会公平。2．2相关概念界定2．2．1统筹城乡发展“统筹城乡发展”这个概念是党的十六届三中全会的科学发展观提到的，在“五个统筹”里将它放在首位。“统筹”的基本解释是指通盘筹划，即统一地、全面地筹划，安排。统筹不能简单等同统一，统一是指合为整体、归于一致，内涵比较单一。“统筹城乡”是个内涵丰富的概念，它包括了一系列的工作目标要求，如城乡平等、城乡互通、城乡协调、城乡优势互补等。“统筹城乡发展”的实质是指建立城乡平等和谐、协同发展和共同繁荣的新型城乡关系，通过各种措施增加农民收入，缩小城乡各方面的差距，以求逐渐消除长期以来的二元结构，并最终实现无差别的发展。统筹城乡社会保障制度也应是统筹城乡发展的一个要点，就是要建立覆盖城乡的社会保障体系，医疗保障作为社会保障的重要组成部分，统筹城乡医疗保障制度也是其中的一个重点。2．2．2医疗保险与医疗保障医疗保险起源于西欧，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险，遵循的是“大数 法则”的原则。社会医疗保险制度是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度，我国的医疗保险制度属于典型的社会医疗保险制度。我国的医疗保险制度，是指通过由国家立法，强制实施，建立社会统筹与个人医疗帐户相结合的基本医疗基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，对患病引起的费用，本着“双方负担、统账结合”、“以收定支、收支平衡”的原则，由医疗保险机构根据当地经济水平制定合理的起付线和支付额度进行赔付，以解决劳动者因患病带来的经济损失。医疗保障是指国家通过法律法规，积极动员全社会的医疗卫生资源，是政府和社会主体的一种公共职责和行为活动，要保障劳动者特别是保证无收入、低收入的公民，以及由于各种突发事故造成疾病痛苦的公民在患病时能得到基本医疗的诊治：同时要根据经济和社会发展状况，逐步增进公民的健康福利水平，提高国民健康素质①。其主要目标是保障所有公民，都能公平地获得医疗服务，以保障人们的生存权和社会公平。我国的城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的基金筹集主要是由政府补贴和个人筹资两部分组成，它们属于自愿性社会保障制度，同时也具备了再分配性质，而医疗保障与医疗保险的最主要区别在于其再分配性质。我国的医疗保障体系目前主要是“三纵三横”的制度架构，职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度三纵一网，构成基本医疗保障制度体系；补充医疗保险、基本医疗保险和医疗救助三横成一体，构成多层次医疗保障。本文所研究的是三纵一网的基本医疗保障制度。2．2．3统筹城乡基本医疗保障制度在众多的学者中，笔者比较认同王保真对于“统筹城乡基本医疗保障制度”的定义。王保真②等认为，统筹医疗保障制度实质就是要建立新型城乡医疗保障关系，通过改善医保制度功能结构及对医保资源的合理配置，打破并彻底改变城乡分割局面，同时协调城乡参保者利益，逐步消除城乡医保制度的二元结构，缩小城乡公民医保筹资与待遇水平的巨大差别。本文所指的统筹城乡基本医疗保障制度，是指在统筹城乡发展的大背景下，占Ii保真：《灭疗保障》，人民H生出版考!：，2005，20灭4Ii侠真、徐宁、孙菊：《统筹城乡及疗保障笺实度及发展趋势》，亭善：卜生致策{{：；：究，2009，(08)，32．35受10 有昆明特色的，以实现城乡医保一体化“同城同保、同城同权”为目标，以统一政策、系统、缴费、补助、待遇、经办“六个统一”为原则，针对全体城乡居民，打破原有的城乡二元医保制度，突破社会身份限制，变原有的“基本全覆盖”到“公平全覆盖”的新型城乡医疗保障制度。2．3文献综述当前，我国学者对城乡医疗保障的研究方向，已经逐步从对现行医疗保障制度的独立研究向城乡基本医疗保障的统筹研究转变，并主要集中在以下几个问题：城乡统筹医疗保障制度的涵义、国内外城乡统筹医疗保障制度的借鉴价值、建立城乡统筹医疗保障体系的必要性和可行性分析、路径探索及制度设计思路。2．3．1城乡统筹医疗保障制度的涵义王保真①等认为，统筹医疗保障制度实质就是打破并彻底改变城乡分割局面，通过改善制度功能结构、合理配置资源和协调参保者利益，缩小城乡居民医保筹资与待遇水平的巨大差别，以达到最终消除城乡医保制度的二元结构的目标，从而建立新型城乡医疗保障关系。现在，关于城乡统筹医疗保障制度还没有一固定的提法，不但文献中，乃至于政府文件中都还有很多提法相近的概念，常见的有“统筹城乡医疗保障体系”、“医疗保障体系城乡一体化”、“城乡衔接的医疗保障体系”等，如陈健生等认为城乡基本医疗保障一体化的涵义是，逐步提高筹资水平和统筹层次、缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一为制度目标；制度、管理和组织的一体化为制度构成；而发展阶段是分阶段、有层次且渐进的，不应为其设定最终完成的时间表②。尽管涵义不尽一致，但仔细研究会发现各种提法在内涵与外延上有很多重叠与交叉，就不再过多列举。o王保真、徐宁、孙菊：《统筹城乡医疗保障的实质及发展趋势》，中国卫生政策研究，2009，(08)，32．35页②陈健生、陈家泽、余梦秋：《城乡基本医疗保障一体化：目标模式、发展路径与政策选择》，莲论1j致革，2009，(06)，36．40爻 2．3．2城乡统筹医疗保障制度建立的必要性学术界主要从二元医疗保障体制所造成的制度公平缺失与效率损失，以及对社会经济发展的阻碍等方面对于统筹城乡基本医疗保障制度的必要性进行讨论，基本上已形成共识。李赖志、任净①对建立城乡统筹医疗保障制度的必要性分析从城乡二元分割不合理、增加政府管理难度、城市化进程和人口加速等方面入手进行分析。仇雨临、翟绍果②从城乡医疗保障体系的二元三维态势入手，指出这种体系严重阻碍了我国城乡一体化的进程，建立城乡统筹医疗保障制度势在必行。郑功成@从强调公平、正义、共享是社会保障制度的核心价值理念入手对建立城乡统筹医疗保障制度进行了必要性分析，同时他将覆盖全民的医疗保障制度摆到整个社会保障价值体系建设的优先地位。朱俊生④从罗尔斯的正义论以及阿马蒂亚·森关于社会公正的理论入手对建立城乡统筹医疗保障制度进行了必要性分析，社会保障是每个公民的基本权利，根据正义、平等自由绝对优先和差别原则来规范社会保障制度，应选择一体化的社会保障制度，且必须无条件满足每一个公民，同时应优先补偿“最少受惠者”的农民。总之，统筹城乡基本医疗保障制度的建立是势在必行的，就不再一一赘述。2．3．3国内外城乡统筹医疗保障制度的借鉴价值由于国情不同、人权状况不同，以及历史和文化理念的差异，在不同国家形成了各具特色的医疗保障制度。通过研究不同国家在城乡统筹医疗保障制度方面积累的丰富经验，对我们建立城乡统筹的医疗保障制度具有借鉴价值。索特曼(Saltman，R．)⑤等人著的《社会医疗保险体制国际比较》(<(SocialHealthInsuranceSystemsinWesternEurope)))一书中研究表明，能保持稳定性与持续性的全民医保制度必须与该国的社会文化相结合，因为这样才能得到全体民众的支持。之所以西欧国家走出区别于北欧的社会民主主义的福利文化与美国的∞李赖志、任净：《统筹城乡医疗保障的可行性分析》，大连海事大学学报(社会科学版)，2010，(06)，35．37页罾仇雨临、翟绍果：《城乡屠民医疗保障体制的二元三维态势和统筹发展思路》，河南社会科学，2009，(06)卸郑功成：《走志“全民医保”的改革优化之路》，http：／／wWw．clssn．com／html／Home／report／33186—1．him，2010．11．23。朱俊生：《“扩董”‘j“整合”并行：统筹城乡医疗保障制度的路径选择》中国卫生政策研究，2009，(12)，19—22炙6索特曼、右赛、蔫羔拉斯：《社会医疗保险体制孱琢比较》，中蓦劳动社会保障出版社，2008 自由主义文化外的所谓“第三条道路”，而且他们的全民医保方式一社会医疗保险体制具有超常的稳定性和持续性，正印证了索特曼的研究结论，就是因为西欧国家有强调社会互助的国家文化，他们不把社会保险看作是一种保险，也不强调个人利益，他们要求每一个成员通过经济上的再分配达到社会人群利益的最大化。日本不仅是世界上拥有医院数和病床数最多的国家之一，也是世界上最长寿和婴幼儿死亡率较低的国家。这些成就的取得，无不归功于自1961年建立的国民皆保险制度。国民皆保险是“全民医保”的日文表达，特指日本的全民医保制度，它要求所有国民都应成为医疗保险的被保险者，在法律上均享有医疗保险的权益。日本国民皆保险制度的基础是国民健康保险，它在构建统筹城乡的全民医保制度的过程中发挥了极其重要的作用。①国民健康保险因战时需要而构建，逐步覆盖原健康保险不能覆盖的本国居民乃至合法滞留的外国人等群体，经过“全国普及国民健康保险4年计划”的加快推进，在1961年完成了构建工作②。其立法先行、中央和地方政府责任分担、注重发挥专家学者智囊作用、多制度配合协调的经验值得我们学习，而其主体多元、多头管理引致的弊端我们也应加以避免，这样才有利于构建适合中国国情的城乡统筹医疗保险制度。张再生、赵丽华@通过梳理英国、加拿大、德国、法国、日本、美国、新加坡等发达国家医疗保障制度城乡统筹经验后认为：城乡医疗保障与各国经济水平、政府在城乡统筹中承担的责任与其制度理念、法律制度建设密切相关。党敏恺、吴忠④对发达国家医疗保障城乡衔接模式进行了分类，分别是以日本为代表的采取形式与内容完全一致的城乡“统一模式”，采取城乡制度分立但内容有统有分的“有差别的统一模式”，以法国为代表的，采取制度形式各异但实质并无差别的“专门模式”。通过分类比较能给我们的启示：政府需履行财政职责，调整财政支出结构；因地制宜，依据条件有差别地分步发展；追求管理操作效率，整合各类资源，整合过程中注重制度的系统性，可以促进城乡医疗保障制度和谐衔接。于瑞均、马新力⑨通过分析发达国家和发展中国家的医疗保障制度，对我国统∞坂膝昭吉、中原弘_二：《现代西奉的社会保障》，京都书房，1997售吉原健二、和田胜：《嗣本医疗保险制度史(第四版)》，东洋经济新报社，2001⑧张再生、赵丽华《发达国家医疗保障制度城乡统筹经验及启示》．现代经济探讨，2009，(08)，79．82页锥党敏恺、吴忠：《国外医疗保障城乡衔接模式借鉴研究》内蒙古社会科学(汉文版)，2009，(06)，42．45：炙5十瑞均、马薪力：《城乡统筹嚣疗保障制度设计初探》，现代财经，2009，(11)，24．29页 筹城乡医疗保障制度设计提出的启示概括为：建立城乡一体、保障有力的医疗保障体系；保障水平与社会经济发展相适应；明确政府职责；强化医疗保障制度实施的法律保证；建立控制医疗费用过快增长的制约机制，；健全城乡医疗救助制度。同时他们还探讨了天津、重庆及杭州市统筹城乡医疗保障制度的实践经验。王德平①以成都市统筹城乡基本医疗保障制度的试点经验为例，指出统筹城乡医疗保障制度重在“五破”，即破解身份极限、资源分散、待遇差异、既定体制及分头推进这五大难题。沈勤等②分析嘉兴市城乡统筹医疗保险体系的主要做法。王俊华③比较了昆山、镇江城乡医疗保险制度成功模式。陈仰东④比较了长珠、成渝、杭厦三种模式的典型意义。笔者认为，国内外统筹城乡医疗保障体系的成功之处应引起我们重视，同时不同地区也应积极从中提取与本地文化传统、制度特色及管理方式相适应的做法，因地制宜，去异存同，方能制定出适合自己的政策措施。2．3．4建立城乡统筹医疗保障制度的路径探索胡大洋⑤和夏迎秋@对整合城乡基本医疗保险制度存在难点和障碍进行研究后，得出了类似的观点，认为关键在于医疗保险法制建设、公共财政投入机制、公共卫生资源配置、基本医疗保险管理和经办服务体系建设等多方面的问题。我们可以发现造成以上难点和障碍可归结于“分割”二字，城乡医疗保障体系既因城乡居民户口的性质不同分割，又因工作岗位所属单位的性质不同分割，而不同制度分属不同部门管理，且彼此间衔接不畅，这就是一个恶性循环，经济发展情况决定了城乡医疗保障制度的二元割裂状态，城乡医疗保障制度的二元割裂状态又造成资源分散、管理成本上升、基金共济性差、劳动力流动受阻等问题，这些问题又直接影响到了经济社会的发展。正因为此，统筹城乡医疗保障体系制度的建立及优化主要就在于打破分割的局面，而建立城乡统筹的医疗保障体系是∞王德平：《统筹城乡八年医保路》，中国劳动保障，2008，(09)，34．36页②沈勤、俞忠伟、胡皓：《嘉兴市城乡统筹医疗保险体系的主要做法》，中国卫生政策研究，2010，(04)，32．35页@七俊华：《城乡基本医疗保险制度衔接模式比较研究》，苏州人学学报(哲学社会科学版)，2009，(06)，21．24页∞陈仰东：《医疗保险城乡统筹步骤探讨》，中国医疗保险，2010，23．26页@胡大洋：《全民区保目标下的制度选择》，中国一jj生资源，2008，(04)，182．184灭@夏迎秋、景鑫亮、段沁江：《我国城乡屠民基本医疗保险制度衔接的现状、闻题与建议》，丰国R生政策研究，2010，(01)，4348炙 一项繁杂的社会系统工程，涉及到方方面面的利益，尤其是涉及个人利益与社会利益的结构调整，这关系医疗保障体系未来走向。国内众多专家学者都对建立城乡统筹医疗保障的路径进行了探索，申曙光①基于我国的特殊国情和医疗保障改革的现状，认为应选择渐进的全民医保之路。郑功成②从动态的角度将医疗保障发展战略目标的实施步骤分为建设覆盖全民的多元医疗保障体系到建立区域性的国民医疗保险制度到建立公平、普惠的国民健康保险制度三个阶段，这三阶段预计要从2008年开始，持续到2049年完成。王东进@同样设想了覆盖城乡的基本保障体系构建的“三步走”战略细想，第一步，建立起“四大板块”的框架，为制度的衔接和转换打基础；第二步，在继续巩固和完善的同时，着手研究“四大板块”保障制度之间的衔接问题，提高统筹层次；第三步，基本建立起覆盖城乡的基本医疗保障体系。这三步预计到2020年完成。笔者认为，总结以上统筹城乡医疗保障体系的路径探索，“渐进”是专家学者们的共识，这个“渐进”既包括时间上的渐进，也包括空间上的渐进。在时间上，体现为统筹城乡医疗保障制度的系统工程需要分期进行，要依次实现管理部门、经办机构、各项医疗保险转移接续的统一，最后才能实现医疗保障制度的基本统一；在空间上，体现为统筹城乡医疗保障体系工作宜从取得丰富试点经验或医疗保障制度较为完善的地区先行。2．3．5城乡统筹医疗保障制度设计思路尼古拉斯·巴尔④认为：医疗保障制度的设计主要涉及筹资方案和补偿方案这两方面的问题，其设计原则应遵循“选择一种最少效率且最公平的组织形式”，并且“既不致于造成医疗开支的恶性膨胀(财政难以承担)，又能切实解决参保居民医疗负担”。同时，在医疗保障制度设计的时候，我们要注意到由于医疗卫生保健市场的不确定性、信息不对称和外部性，造成的“逆向选择”和“道德风险”问题，这也是世界各国医疗保险所面临的一个普遍性问题⑤，因此，能够有效防止或缓解逆向选∞串曙光、彭浩然：《全民医保的实现路径一基于公平视角的思考》，中国人民大学学报，2009，(02)，18．23页②郑功成：《中画社会保障改革‘j发展战咯——莲念、目标与行动方案》人民出版社，2008@}j东遂：《构建覆盖城乡的医疗保障体系筋战硌步骤》，中国劳动保障，2008，(08)，16．18页。尼古拉努·巴尔：《福铡家经济学》，亭玉劳动素j会保障出版社，2003点Folland，Sherman，Goodman，AllenC．andStano，Mimn．TheEconomicofHealthandHealth 择和道德风险问题也是制度设计的热点研究问题。Rothschild和Stigliz提出了“柠檬定价”方法①，即通过提供多样化保险合约的并让投保者自主选择，通过合约的多层次差异化，从而克服保险市场“逆向选择”问题。Selden②提出可以通过增加额外的保险补偿金应对行为扭曲的市场来防止“逆向选择”，但是补偿过高有可能会加重“道德风险”问题。目前，重庆、天津等地进行统筹城乡医疗保障制度的试点城市正是推行了这样一种多层次差异化合约的理念。2．3．6国内外研究现状总体评价笔者认为统筹城乡医疗保障制度的宏观理论雏形已经显现，从总量看，近年来其相关研究文献正逐渐增多，而统筹医疗保障体系已经成为学界基本共识，基本不存在争论与分歧。据资料分析，不管以哪个角度梳理国外城乡医疗保障制度的设计或者运行情况，得出昆明市乃至于全省全国，在建立城乡医疗保障制度时，首先要明确政府的职责职能，政府对医疗保障制度的全面建设与完善有着不可推卸的责任，在积极参与制度设计与实施的同时，还要加强公共财政投入力度。其次应根据自身实际情况，选择不同的城乡医疗保障衔接模式，不可固步自封，也不宜头脑发热，要量力而行，因地制宜。最后，要注意实现过程的公平性及效率问题，要注重制度的系统性和全面性，要实现医疗保障制度城乡间的有机衔接，建立人人可及、科学、可行的医疗保障制度，必须在政治、经济和社会政策多方面同时推进统筹城乡发展工作，给予社会成员平等发展的机会。通过对既有文献的概括和总结，笔者觉得下列问题值得进一步关注：一是要进行深入细致的定量研究及可行性论证；二是要加强系统性研究，避免孤立地探讨统筹城乡医疗保障制度的构建问题：三是重视医疗保险体系建设的实证研究，根据实际情况，研究如何进行合理的制度设计，包括缴费标准确定是否合理，是否考虑了经济增长和城乡差距等各种因素，医疗保险的待遇标准如何执行以及各方责任如何调整等多方面。昆明市实施城乡统筹医疗保障制度在即，笔者将针对昆明市的情况进行深入细致的定量研究及可行性论证，以期为相关政策的制定和调整提供理论和实证依据。Care[J]．Printice·Hall，1997，(8)∞]RothschildandStigliz((EquilibriuminCompetitiveInsuranceMarkets))嘻Selden《PremiumSubsidiesforHealthInsurance：ExcessiveCoveragevs．AdverseSelecition))16 第3章昆明市城乡医疗保障制度的发展情况和差异性分析3．1城乡医疗保障制度的发展情况3．1．1城镇职工基本医疗保险的发展情况昆明市城镇职工基本医疗保险(下简称“职工医保”)于2001年4月1日起正式启动，其标志是2000年12月21日，昆明市政府出台的《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(昆明市人民政府第23号令)。由原昆明市劳动和社会保障局下单设昆明市医疗保险中心，各县(市)区成立医疗保险中心开展职工医保经办管理工作，实行市级统筹模式。参保人群覆盖了全市行政区域内所有种类单位的在职职工和退休人员。又于2003年12月10日出台了《昆明市城镇灵活就业人员基本医疗保险暂行办法》(昆政发(2003)34号)，将参保方式也由单位参保扩大到了个人参保，参保人群从用人单位职工延伸到了没有固定工作单位的灵活就业人员，且不受户籍限制可自愿参保。2001年以来，昆明职工医保制度不断完善，构建了广覆盖、多层次的医疗保障体系，医疗保险覆盖面快速增长，参保单位覆盖了全市行政区域内的机关、事业及各类企业，保障人群从固定单位的正式职工延伸到了没有工作单位的灵活就业人员、外来务工人员和农民工，城镇职工基本医疗保险已发展成为昆明市五大社会保险中参保人数最多的一个险种。截止2011年末，昆明地区共有参保单位23701户(市级统筹22810户)，其中机关事业单位3002户，企业单位19808户。昆明地区职工医保参保人数165．16万人。其中：在职职工119．11万人，退休人员46．05万人，分别占总参保人数的72．1％、27．9％：企业职工117．20万人，机关事业单位职工38．17万人，自谋职业、灵活就业参保人员9．79万人，分别占总参保人数的71．0％、23．1％、5．9％。昆明市市级统筹参保人数共140．40万人，其中：在职职工102．83万人，退休人员37．57万人，分别占总参保人数的73．2％、26．8％：企业职工107．35万人，机关事业单位职工23．26万人，自谋职业、灵活就业参保人员9．79万人，分别占总参保人数的76．5％、16．6％、6．9％；参保人员中农民工12．13万人，占总参保人数的8．6％①。从表1和图1可以看出，昆明市职工医保自2001年启动以来，参保人数一直维持了比较高的增速，继启动初连。数据敢皇昆；巍专医疗保险丰心((2011车城镇基本医疗保险基金运行分析报告》17 续三年增幅超过两位数以上，2009年新医改启动后，也迎来了又一波高增幅。表1昆明市市级统筹职工医保参保人数进程表单位：人较上年增在职职工人退休人员人退休占参保参保总人数长率数人数比例2001年底37767626409511358l30．1％2002年底53270641．1％35637417633233．1％2003年底66103824．1％43120622983234．8％2004年底75699614．5％49784025915634．2％2005年底7941304．9％52738226674833．6％2006年底8288114．4％55193927687233．4％2007年底8667804．6％58341728336332．7％2008年底9226856．5％63153929114631．6％2009年底109543818．7％76801232742629．9％2010年底1694416．8％83234033710128．8％2011年底140398120．1％102831837566326．8％资料来源：昆明市医疗保险中心历年城镇基本医疗保险运行分析报告图1昆明市职工医保历年参保人数和新增人数图2001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年资料来源：昆明市医疗保险中心历年城镇基本医疗保险基金运行分析报告18单位：人 3．1．2城镇居民基本医疗保险的发展情况按照国务院的安排部署，2007年昆明市被国务院确定为全国79个首批开展城镇居民基本医疗保险的试点城市之一。昆明市城镇居民基本医疗保险(下简称“居民医保”)于2007年10月1日正式启动，其标志是2007年9月昆明市出台的《昆明市城镇居民基本医疗保险实施办法》(市政府第5号公告)，由各级医疗保险经办机构开展居民医保经办管理工作，实行市级统筹模式。参保人群包括大、中专院校学生，中、小学学生和未入学的少年儿童以及本市户籍的其他非从业居民，同时结合昆明市经济社会发展的实际，适当放宽保障对象，把持昆明市居住证的外地非从业人员及其子女、昆明市失地失居人员以及未参加职工医保的困难中小企业退休人员、灵活就业人员纳入参保覆盖范围，妥善解决了这部分人员的医疗保障问题。特殊人群参加昆明市居民医保可享受财政全额补助参保，其中包括城镇低保对象、重度残疾及低收入家庭60周岁以上的老年人。根据“政策先行、搭好平台、不断完善、全面覆盖”的工作思路，昆明市不断推进居民医保的制度改革和机制创新，不断完善政策措施，强化管理服务，自2007年以来，构架了居民医保政策体系和社会化服务管理系统，居民医保制度建设取得了重大进展，广大居民医疗保障的可得性和医疗服务的可及性明显提高。2011年，居民医保参保人数为130．18万人(缴费121．40万人、特殊群体8．78万人)，其中学生、儿童61．72万人(低保1．09万人、重残0．11万人，缴费60．52万人)，占总参保人数的47．4％，成年人67．19万人(低保5．73万人、重残O．69无人、低收入家庭60周岁以上老年人1．16万人，缴费59．61万人)，占总参保人数的51．6％，大学生1．27万人，占总参保人数的1．O％①。从表2和图2可以看出，自2007年昆明市启动居民医保以来，居民医保的参保人数也保持了比较稳定的增幅，参保人数逐年上升。。数据取鱼昆暖市灭疗保险丰心{2011年城镇基本医疗保险基金运行分析报告》19 表2昆明市居民医保参保人数进程表(期末数)单位：人总人船Y,YK；增长率成年人增长率学生儿●q／、．{’日队●童增长率大学生增长率2008年957316539573406855108882009年；106169010．9％5590793．62％48907220．21％1353924．35％2010_g-l118399711．52％64256318．51％5277297．90％137051．23％2011年i13017679．95％6718964．56％61719916．95％12672—7．54％资料来源：昆明市医疗保险中心历年城镇基本医疗保险运行分析报告图2昆明市居民医保历年参保人数和新增人数图单位：人6000004000002000002007年2008年2009年2010年资料来源：昆明市医疗保险中心历年城镇基本医疗保险运行分析报告3．1．3新型农村合作医疗制度的发展情况昆明市新型农村合作医疗制度(下简称“新农合”)于2003年正式启动，其标志是在安宁、寻甸开展的试点工作。由市卫生局成立新农合管理办公室、各县(市)区成立新农合管理中心开展新农合经办管理工作，实行县级统筹模式。参保人群为各县(市)区辖区内农村户籍人员，按照属地管理原则，在户籍所在地，以户为单位参加新型农村合作医疗。特殊人群参加新农合也可享受财政全额补助，其中包括农村低保人员、五保供养人员、农村独生子女的父母、年龄不满18周岁的独生子女及只生育了两个女孩且采取了绝育措施的农村夫妻等。从2003年开始试点到2005年全面推开，以及2006年以来进一步健全和完善，新农合得到了广大人民群众的认可，得到了社会各方面的支持，成为我市基本医疗保障制度的重要组成部分，对减轻农村居民医疗负担，保障农村居民身体健康发挥了重要作用，新农合参合率一直维持在90％以上，从表3可以看出，2011年20∞踮∞0O啪㈣垂耋∞ 昆明市参加新型农村合作医疗的农村居民为256．81万人，参合率为96．49％。各县(市)、区参合率均超92％。表32011年各县(市)区参合基本情况表单位：人启动时间农业人口数参合人数参合率五华区200545094100．00％盘龙区2007891968784898．49％西山区2007708126721794．92％东川区200523167621997894．95％晋宁县200723163822435696．86％富民县200712849712542697．61％宜良县200636792935927697．65％石林县200521361920538996．15％嵩明县200722178621140795．32％禄劝县200743769942131796．26％寻甸县200351531349263995．60％安宁市200310833910812399．80％合计2661598256807096．49％资料来源：昆明市医疗保险中心{2011年城镇基本医疗保险运行分析报告》在整个社会保障体系框架中医疗保障制度率先确立了能够覆盖城乡居民的多元化体系，也为这-N度的深化改革奠定了较好的基础。通过从国家到昆明市医疗保险制度的发展情况分析可以发现，职工医保是针对社会主义市场经济体制改革的需要建立的，居民医保是作为职工医保的补缺性质建立的，新农合则是积极响应应对解决“三农问题”而建立的，三种制度产生的背景不尽相同。2011年，昆明市级统筹职工医保参保人数为140．4万人，居民医保参保人数为130．18万人，再加上省医保中心管理的省直职工参保人数24．76万人和省属高校大学生参保人数29．6万人，新农合参合人数为256．81万人，三项医疗保障制度合计参保人数为581．75万人。与2011年末昆明市户籍人口数与常住人口数相比，占户籍人口的108．48％，占年末常住人口的90．35％。由于常住人口很大一部分在原户籍地已经参保，而户籍人口数也存在在外地参保的情况。参保率的居高不下，一方面说明三项医疗保障制度的参保扩面工作卓有成效，另一方面由 于统计口径、经办管理部门不同、信息无法共享而参保人群又有交叉的原因，无法避免由于重复参保造成重复统计的情况。现行的职工医保、居民医保及新农合三种制度的管理监督机构也存在一定的差异，昆明市的职工医保和居民医保已实现市级统筹市级监管，两种保险按照属地化管理原则由各级医疗保险中心进行管理，各级医疗保险中心下设于各级人力资源和社会保障局下，昆明市医疗保险中心有全市业务指导的职责，昆明市人力资源和社会保障局有单设的医疗保险处负责政策的制定和修改。而新型农村合作医疗统筹层次相对较低，只达到了县级统筹层次县级监管，新型农村合作医疗制度管理办公室下设于各县区卫生局下，没有单独的市级机构，由昆明市卫生局社区卫生处负责进行业务指导。3．2城乡医疗保障制度差异比较分析3．2．1参保对象的特征的比较由于我国医疗保障制度有明显的按人群分类的特性，因而，目标人群的分类决定了制度的基本特征。在我们对昆明市现行的三种医疗保障制度进行目标人群分类时可以发现，采用了两种特征因子，一种是“从业状态”，一种是“户籍状态”。职工医保主要是以“从业状态”来划分，在昆明市内的城镇所有用人单位都必须参加，具有强制性参保原则。居民医保主要是以“户籍状态”来划分，保障对象是持昆明市城镇户口或者昆明市居住证的人，主要是“一老一小”，“小”指的是在校学生少年儿童及其他18周岁以下的城镇居民；“老”指的是男年满60周岁，女年满55周岁且不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的老年居民；此外在就业年龄段内确无职业、无收入、未参加任何医疗保险的其他非从业城镇居民也可参保，具有自愿性参保原则。新农合的保障对象则是具有本地户籍的农村居民，也具有自愿性参保原则。职工医保的强制性参保原则可以最大程度保障劳动者的权益，而居民医保和新农合的自愿性参保原则，则很容易产生“逆向选择”的现象。而对三类保障对象进行细分，可以发现这三类保障对象存在着较大的交叉。比如说具有本地农村户籍可参加新农合的农民工及其子女，在城市稳定就业或上学也可参加城镇职工基 本医疗保险或城镇居民基本医疗保险的情况。由此可见，随着城乡一体化进程加快，参保人员身份也经常发生在城镇职工、城镇居民和农村居民中转换的情况，但职工医保、居民医保和新农合之间缺乏统筹，当参保人员身份发生变化时，医保待遇难以衔接。3．2．2筹资方式及标准的比较医疗保障制度的筹资是其能正常运行的基础，由于参保对象的特征差别和制度设计原因，昆明市现行的三种医疗保障制度中政府、单位、个人分别承担了不同的筹资责任，在筹资水平、筹资渠道等方面也有较大的差异。从表4可以看出，从缴费主体和筹资标准来比较，职工医保的缴费主体是用人单位和职工，筹资是按比例筹资，用人单位和职工共同负担，具体看是用人单位承担大部分，而职工承担小部分。而居民医保和新农合的缴费主体是个人和政府，筹资标准均采取的是定额筹资，目前都是个人缴费和政府补助结合，具体看各级政府承担了绝大部分，而个人则承担小部分。从医保基金构成看，职工医保设置了个人账户，而居民医保和新农合均未设置，由于职工医保的职工个人缴费部分按规定全部划入其个人账户，所以职工医保的统筹基金是由单位缴费构成的，居民医保和新农合的统筹基金是由财政补助和个人缴费构成的。从缴费时间来看，职工医保是按月缴费按月享受，而居民医保和新农合则是按年缴费按年享受。职工医保和居民医保、新农合相比，不仅筹资机制与渠道不同，其筹资与缴费的标准也大大高于居民医保和新农合，居民医保、新农合的筹资标准还不到职工医保的10％。职工医保的保障能力比居民医保和新农合高的原因之一，也就是由于缴费额与年筹资额差异大造成的，但是近年来，职工医保也逐渐暴露出较高的筹资水平与用人单位及参保职工有限的筹资能力矛盾突出的问题。职工医保制度的筹资机制单一，缺乏灵活的补充机制，用人单位一旦无力缴费，其参保人员即失去保障，尤其是退休人员的医疗保障享受问题尤为突出。居民医保、新农合的筹资标准虽然逐年提高，但是同样存在着定额的筹资标准是否经过科学计算或者是否需要以何标准为基数计算的问题。 表4昆明市各项医疗保障缴费结构医保基金的构保险种类缴费责任主体筹资标准缴费时间成用人单位以本单位职工按月缴纳，单位职工资总额的10％，个人工当月核定、次月城镇职_T基用人单位和职rT共同负负担本人工资收入的缴费，第三个月享个人账户和统本医疗保险担2％；灵活就业人员按上受待遇；灵活就业筹基金年度昆明地区职工平均人员连续缴费满工资的6％或10％12个月后可享受2012年城镇居民成年人人均筹资标准为376元，城镇居民基个人缴费、集体扶持和政各级财政补贴306元，当月缴费，次月享个人缴费70元；少年儿受，享受时间为自不设个人账户本医疗保险府补助结合童人均筹资标准为252然年度元，各级财政补贴242元，个人缴费10元2012年新农合人均筹资新型农村合个人缴费和政府补助结标准为230元，各级财每年9至12月份进不设个人账户作医疗制度合政补贴200元，个人缴行下年筹资费30元资料来源：l、《昆明市城镇职_丁基本医疗保险暂行规定》(昆明市人民政府第23号令)2000年2、《昆明市城镇居民基本医疗保险实施办法》(昆明市政府第5号公告)3、《云南省卫生厅关于印发云南省2011年新型农村合作医疗补偿方案调整指导意见的通知》(云：rJ发12011)334号)3．2．3基金管理及结余的比较统筹层次除了会影响医保关系转移接续和就医转移的难易程度，更会影响基金抗风险能力的强弱，一般来说统筹层次低的话，抗风险能力会更差，基金管理难度也会更大，因此统筹层次也可以看出医疗制度的发展程度。昆明市职工医保和居民医保的统筹层次与新农合相比，相对高一些，采取市级统筹，而新农合则采取的就是统筹层次较低的县级统筹。职工医保和居民医保基金纳入市级社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，新农合基金由其管理委员会及经办机构按职责进行管理，实行的县级管理。虽然都保证和实现了各项基金的专款专用，但是，从一定程度上分散了基金，难以形成规模经济，降低了基金的收益率。职工医保基金情况：2011年，基本医疗保险统筹基金收入203334．18万元，增长率35．62％；支出157829．38万元，增长率15．1％；当期结余45504．8万元，增长率255．04％；当期结余率22．38％；累计结余144359．24力．元，累计结余率15．65％，累计结余可支付10．98个月。重特病医疗统筹金收入22935．61万元，增长率24 30．52％；支出19445．42万元，增长率11．94％；当期结余3490．19万元，增长率1634．6％；当期结余率15．22％；累计结余12388．31万元，累计结余率11．35％①。居民医保基金情况：2011年，基本医疗保险统筹基金收入为36684．34万元，增长率为17．76％；基金支出为33041．82万元，增长率为50．59％；当期结余为3642．52万元，减少60．45％，累计结余35640．75万元，累计结余率15．65％，累计结余可支付12．94个月②。新农合基金情况：2011年，收入59093．41万元，支出41230．51万元，当期结余17862．90万元，当期结余率为30．23％，所有县(市)区新农合当期基金结余率均超15％，五华区结余率高达44．77％(详见附录表1)。结余率的多少和结余率的高低，涉及医保基金充分合理使用和参保者权益的维护。人力资源和社会保障部、财政部颁发了《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》(人社部发(2009]67号)⑨指出：“统筹基金累计结余原则上应控制在6-9个月平均支付水平，累计结余超过15个月平均支付水平的，为结余过多状态，累计结余低于3个月平均支付水平的，为结余不足状态。”2011年昆明市职工医保和居民医保基金结余符合“以收定支，收支平衡”的要求，且均未超过规定的基金风险预警指标。而新农合结余率并不符合“新农合当年筹集的合作医疗统筹基金结余一般应不超过15％”的规定。新农合结余率过高的主要原因为，昆明市各县(市)区经办机构因为担心新农合基金出险，均对新农合报销比例、报销范围及就医流程等进行严格限制，结余率过高与医保制度的最终目的与目标相悖，实质上带来的是低效与不公平，也从侧面证明了统筹层次低不利于在更大范围内分散风险，也直接影响保障水平的总体提高和基金的管理效率。3．2．4待遇享受及标准的比较3．2．4．1待遇享受基本情况比较城镇职工医保待遇享受情况：2011年昆明市职工医保基本统筹基金的最高支付限额为5．9万元，重特病统筹基金的最高支付限额为15万元。城镇职工住院费用在政策范围内的统筹基金支付比例达到了81．53％，实际支付比例达到了④数据取自昆明市医疗保险幸心《2011年城镇基本医疗保险基金运行分析报告》@数据取自昆明市医疗炙殓亭心(2011年城镇基本医疗保险基金运行分析报告》@人力资源和社会保障部、怼玫部：《关于进一步加强基本医疗保险基金管理鲍指导意冕》(人÷!：部发(2009]67号)，串华人民关衣葛_生邦，ww．moh．gov．cn，2009年9月17|| 79．77％，最高支付限额达到昆明地区职工年平均工资的6倍以上①职工医保的支付范围主要包含到住院、“两特”病、急诊抢救及门诊特殊检查治疗四方面，住院基金支出占统筹基金支出的绝大部分，2011年占全部统筹基金支出的80．6％，住院人次为29．09万人次。城镇居民医保待遇享受情况：2011年昆明市城镇居民基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为2．5万元；患“门诊大病”的人员，基本统筹基金的最高支付限额为3万元。参加大病补充保险的人员，统筹基金的最高支付限额为8．5万元。城镇居民住院费用在政策范围内的报销比例达到68．52％，最高支付限额达到居民年平均可支配收入6倍以上。居民医保的支付范围主要包含住院、门诊大病、急诊抢救、普通门诊、生育住院五个方面，与职工医保一样，住院基金支出占统筹基金支出的绝大部分，2011年，占全部统筹基金支出的93．05％，住院人次为10．81万人次。正因为住院基金支出占据了统筹基金支出绝对的比例，所以在设计补偿方案时应着力研究住院的费用报销问题。新农合待遇享受情况：新农合参合人在县乡两级住院费用政策范围内的报销比例达到62．40％，最高支付限额达到全国农民年人均纯收入6倍以上。住院补偿人次合计有27．66万人次。县级医疗机构的补偿人次占比、住院总费用占比及住院补偿费用占比均明显高于其他医疗机构，其原因有以下三点：1、我市新型农村合作医疗为县区级统筹，各地在政策制定时对报销流程(县外就医需提交转诊转院证明)、报销比例、政策宣传等方面对辖区内医疗机构有所倾斜。2、各县(市)区参合人员因居住地距省市级医疗机构较远，非必需的情况下一般选择在县内就医。3、乡级医疗机构的就医条件与县级医疗机构相比有所不如，正常情况下参合人员倾向于选择县级医疗机构看病就医。3．2．4．2住院起付标准比较职工医保、居民医保和新农合住院起付线则都是以定额的方式，但是额度有所不同，三者比较，新农合的起付标准与居民医保的持平，职工医保的略高些，不过起付标准只是统筹支付开始的一个门槛，对最后报销的费用影响不大。3．2．4．3住院最高支付限额比较2012年度昆明市职工医保的最高支付限额为20．9万元，居民医保的最高支付。数据取鱼昆；兜专灭疗保险中心(20ll每城镇基奉医疗保险基金运行分析报告》26 限额为11．5力．元，而新农合的最高支付限额为6万元。城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的最高支付限额同起付线一样，也采用了定额的方式，职工医保的住院医疗费最高限额原则上控制在昆明地区上年度职工平均工资的4倍，居民医保的住院医疗费最高限额原则上控制在上年度昆明地区城镇居民可支配收入的6倍，新农合的住院医疗费最高限额原则上控制在上年度全国农民人均纯收入的6倍。这样的规定，实际上造成城镇职工平均工资、城镇居民可支配收入和农民人均纯收入的差别就决定了最高限额的差别，以2011年为例，2011年昆明地区职工平均工资为39732元①，2011年昆明市城镇居民可支配收入为21700元②，而2011年度全国农民人均纯收入为6977元⑨，根据这三个基数进行测算的话，职工医保的最高支付限额约为15．9万元，居民医保的最高支付限额约为13万元，而新农合的最高支付限额则只约为4万元，城镇与农村的居民所享受医保待遇的巨大差别可见一斑，这也是医疗保障制度的城乡“二元三分”格局导致公平性缺失的重要表现之一。3．2．4．4．住院报销比例比较三种医疗保障制度的住院报销比例均按医疗机构的级别划分，而职工医保住院费用报销比例除了与住院医疗机构级别有关外，还和人员在职与否有关，在同一级别医疗机构时退休人员比在职职工报销比例高4个百分点。三种保险的报销比例各不相同，报销比例从高到低是城镇职工医保>城镇居民医保>新农合，如果说住院最高支付限额的差别已经从一方面说明了医疗保障制度城乡“二元三分”格局导致公平性缺失，那么报销比例从另一方面更加充分地说明了这一问题。仍然以2011年为例，2011年城镇职工医保住院费用政策范围内统筹基金支付比例达到了81．53％，城镇居民医保政策范围内报销比例达到68．52％，而新农合县乡两级新农合政策范围内报销比例达到62．40％，但是加上省市两级医院的数据后，新农合政策范围内报销比例只达到42．97％。举个简单的例子，如果参保人同样在昆华医院就医，住院总费用达到了1万元，那么他参加的是职工医保，约需自付1900元，参加的是居民医保，约需自付3200元，参加的是新农合的话，则约需自付5700元，由于医疗费用主要由个人承担，农民个人因“看病贵”而不敢或不愿看病∞数据取皇昆明市2012年统计公告②数据致璺昆明市2012年政府工作报告@数据敢皇((2011年农民人均纯收入达6977元创本世纪新高》，中国经济嘲，2012年2月2[27 的现象并不罕见。3．2．4．5．报销程序比较从费用报销程序进行比较，三种医疗保险制度的费用报销程序各不相同，职工和居民医保基本实现了即时支付，做法是参保人就医后直接在医院结算，只需缴纳其自付部分，而后医保中心又按结算周期与医院统一进行结算。而新农合各地区虽然规定不统一，但基本上只在其定点的省级医院实现了即时支付，而更多的在县(区)级医院发生的费用，采取事后报销制度，即患者在就医时需要交纳所有费用，然后再回到当地向医疗保险管理中心报销费用，不仅程序繁琐，同时也给异地就医的患者报销费用带来一定的困难，这也与建立医疗保险制度的初衷背道而驰。3．2．5服务管理及经办能力的比较从服务管理进行比较，职工医保联网定点医疗机构已达459家，定点零售药店922家；居民医保联网定点医疗机构已达348家，其中：首诊定点医疗机构256家，转诊定点医疗机构13家，社区定点医疗机构371家。全市19个医保分中心、所有定点医疗机构和定点零售药店全部与市医保信息系统实施联网，形成了全市覆盖、布局合理、就近就医、网络结算的社会化服务管理系统。而新农合由于县(区)级统筹的原因，就医引导主要限于本县(区)医院，县外就医需提交转诊转院证明，定点范围较窄。不仅是定点医疗机构数量上有差别，执行的报销目录项目数量差距也较大，据比较，新农合执行的《国家基本药物目录》项目数只是目前职工和居民医保执行的“三定”目录的1／3。从经办能力进行比较，2011年19个医保经办机构编制人数412人(未含省直)，实有人数361人，人员到位率87．6％。其中：年龄在35岁及以下职工占总人数42．4％，女职工占总人数60．1％，大专及其以上人员占总人数的95．0％。2011年，医疗保险经办机构经办人员人均承担管理参保人员数6298人，其中：主城四区经办人员人均管理参保人员数已达12760人，经办人员工作严重超负荷。官渡区人均承担管理参保人员数全市最高，为17123人。2011年12个新农合经办机构编制人数为243人，实有人数204人，人员到位率为83．95％。五华区、晋宁县、宜良县、石林县和嵩明县人员到位率为100％，寻甸县人员到位 率最低，为44．44％。2011年，新农合经办机构经办人员人均承担管理参合人数为12701人。禄劝县人均承担管理参合人数最高，为28088人，西山区人均承担管理参合人数最低，为7469人①。日益增长的医疗保障服务需求与相对滞后的经办机构管理服务能力之间的矛盾日益突出，医保工作的重点必然已逐步从初期的参保扩面向提高管理服务质量和效率效能转变，以逐步改善目前“小马拉大车”的现状。由数据取自昆明青医疗保硷丰心《2011年城镇基本医疗保险基金分析报告》29 第4章昆明市城乡统筹医疗保障制度实施的必要性和可行性分析4．1城乡医疗保障制度“二元三分"格局面临的挑战与问题目前城乡医保的“二元三分”格局要如何来对待呢，中国医疗保险研究会王东进会长总结得很好，“这样的格局，既有其历史的必然性，又有其历史的局限性；既不能固步自封、抱残守缺，又不能以不切实际的挑剔眼光加以指责鞭挞。正确的态度应该是与时俱进，势变则道亦变”①。目前这一格局存在着较为严峻的挑战，一方面，随着生活水平的持续提高，人民群众的医疗保障需求日益增长，对健康保障与医疗服务的预期日益提高，而现在的医疗保障制度与医疗服务难以满足，并且差距越来越大。另一方面，人口老龄化进程的加快，必然给医疗保障制度带来巨大挑战，老龄化程度愈高，对医疗保障与医疗服务的需求就愈大，医疗成本也愈高，而我们显然还未做好应付人口老龄化下的医疗保障准备。此外，无论是医疗保障制度还是公共卫生体制及医药流通体制，都存在着路径依赖，这种路径依赖既有计划经济时代遗留的问题，也有改革开放以来的失误与不足造成的障碍。因此，医疗保障制度改革其实面临着双重的任务。在面临上述挑战的同时，现行医疗保障制度还存在一系列问题。4．1．1顶层设计的缺失和统筹规划的系统性不够“顶层设计”的字面意义是自高端开始的总体构想，其思想内涵主要是，用系统论的方法，以全局视角，从不同角度对项目建设进行统筹考虑，确定目标，选择实现路径，制定正确的战略战术，并适时调整，和谐各种关系，规避可能导致失败的风险，以达到提高效益，降低成本的目标。回顾“医疗保险三条保障线”即城镇职工医保、新农合、城镇居民医保的改革历程，我们会发现，这是一条“摸着石头过河”的探索历程。邓小平曾说过改革要“摸∞·F东进《城乡统筹是健全全民医保体系的第一要务，亭焉医疗保险，2012(06)，6-8员 着石头过河”，说的是改革初期我们要有尝试的勇气，对未知事物要勇于探索、敢于实践、不要怕失败。于是，这句经典的话就成了我国那个时期改革的座右铭和经典的理论依据，医疗保险不论是从纵向的统筹层次安排还是横向的经办管理体制设计也就摸着石头过河了。可以这么说，项层设计的缺失和统筹规划的系统性不够，是造成我国基本医疗保险体系二元割裂状态的根本原因。新医改方案中“探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合制度管理职能和经办资源”和“有条件的地区探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度”两个探索的提出，使加快推进基本医疗保险城乡统筹具备了基础和条件，但同时，也体现出医保城乡统筹和一体化管理目前还在基层摸索总结经验，而在国家层面还未出台相关的指导意见，正是这种“摸着石头过河”的方式，为昆明市实施城乡统筹医疗基本医疗保障制度增加了难度，也面临着不可预测的风险。4．1．2医疗保障制度的保障程度低，“看病贵、看病难"现象仍然突出“看病难”、“看病贵”问题被民众喻为“三座大山”之一，已成为整个社会领域改革的焦点与难点问题。“看病难”的主要表现为城乡居民难以享受到应有的医疗卫生服务。由于长期以来存在医疗卫生资源向城市倾斜，而村、乡等基层卫生机构得不到优质资源的问题，医疗资源配置上存在着过于明显的城乡差异直接导致了医疗卫生服务的可及性降低制造了“看病难”的问题，而基本医疗保险定点管理制度与现行卫生资源配置加剧了这个问题。医疗资源配置上的城乡差异导致新农合参合对象享受的医疗资源和服务水平自然差于并低于目前城镇职工和居民。同时，虽然转诊制度是政府对基层医疗机构的政策倾斜，新农合与居民医保都执行的是转诊制度，在转诊方面无任何差异，但是因为不公平的医疗机构资源配置，也进一步造成了应该享受治疗的人群得不到相应的治疗，或者延误治疗，或者使得广大人民群众更加偏爱去高质量的大医院就诊，而不去村、乡甚至县级卫生服务机构，这又进一步加剧了居民享受医疗服务的不平等。“看病贵”是与“看病难”并存的另一现象，“看病贵”主要反映的是医药费用与支付能力间的关系，看病造成居民经济负担沉重，不仅与经济收入直接相关，而且也与医疗保障制度的缺失密切相关。从患者和提供方角度看，“看病贵”主要是指居民就诊时的支付能力不足，即使参加了医保，住院后还需支付符合政策规定 的个人自付比例、封顶线等部分的医药费，不断上涨的的医疗费用相对增长缓慢的收入来讲深感重负，总体来讲整个医疗保障制度的保障程度依然偏低。4．1．3多元分割运行有失公平和效率公平与效率是医疗保险制度建设中必须妥善处理的一对基本关系，公平是医疗保险制度追求的根本目标，而效率则是帮助实现这一目标的必要手段。只有妥善处理好，才能满足医疗保险天然追求公平的要求。而当前的医疗保障多元分割运行有失公平和效率，这主要表现在以下几个方面：4．1．3．1制度设计运行效率不高在城镇，以就业和户籍为标准，职工和居民医保双轨并行；在农村，新农合以户籍为依据单独运行。城乡医疗保险制度分设，强化了城乡户籍观念，固化了城乡二元和社会阶层结构，构成统一劳动力市场的障碍，不能体现社会保险制度的公平性。居民医保和新农合都是以大病统筹为主，自愿参保的原则，这种制度设计很容易导致参保对象的逆向选择，而在自愿参保原则下，客观上总会有人被排斥在制度之外，会使这一制度产生逆向转移支付的作用。在运行效率不高的同时，也直接威胁到制度财务的可持续性。4．1．3．2医疗费用支付机制不科学，尚未建立有效的医疗服务购买机制目前采取的主要是医疗费用保险制，医疗费用实行事后报销，它直接造成了医疗保险筹集资金进行第三方集中购买医疗服务的机制无法有效发挥作用，进而无法有效地约束医疗服务提供系统的行为，而医疗保险按项目付费仍占支配地位，这种支付机制激励了医疗服务提供者过度提供医疗服务，即供方诱导需求的行为，造成了医疗资源的巨大浪费。4．1．3．3基金管理忽视了医疗保险本身的宗旨目前医疗保险基金的筹集方式主要是现收现付，运行的主要原则是“收支平衡，略有结余”，为了达到这个目标，医疗保险基金的管理更多地重视基金的财务绩效，追求当期平衡，严控基金结余率。这种不合理地强调基金的结余及偿付能力的做法，忽视了医疗保险本身提供医疗保障，促进居民健康的宗旨。而这种做法很容易造成对医疗支出的过度控制，造成基金结余过多，实际上也不利于达到社会保险促进健康的目标。医疗保险基金对医疗服务的需求者约束和控制较严格， 在一定程度上导致大量居民抱怨“看病难”和“看病贵”。4．2昆明市城乡统筹医疗保障制度实施的必要性分析4．2．1统筹城乡社会保障体系的需要医疗保险制度作为社会保障制度的重要组成部分，对提高人民群众素质发挥着重要作用。2012年新医改方案中“探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合制度管理职能和经办资源”和“有条件的地区探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度”两个探索的提出，长期以来，我国城乡二元化的社会保障体系，使医疗保障体系也呈现二元化特征。随着城镇化建设步伐的加快和统筹城乡社会保障体系的不断推进，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度分设、管理分离，已不适应我市统筹城乡社会保障体系发展的要求显然，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，实现医疗保险城乡统筹，是深化医药卫生体制改革的重要任务之一，是建立我市统筹城乡社会保障体系的需要。我们要按照科学发展、和谐发展的要求，从建立统筹城乡社会保障体系和推进医改顺利实施的大局出发，加快推进我市统筹城乡医疗保险制度体系建设。4．2．2充分体现了医疗保险的大数法则，增强互助共济能力社会保险遵循的是“大数法则”，参保单位和人员数量越大，保险基金的支撑能力和分散风险的能力就越强。城乡统筹医疗保障制度的实施，实现了一个制度下参保人群的扩大和基金统筹总额的增加，充分遵循了“大数法则”，增强了医疗保险的互助共济性，促进了风险负担的公平性和保险基金运行的稳定性，这样参保人员的权益就更能得到有效保障，制度也才能得以可持续发展。4．2．3有效解决流动就业人员医疗保险关系转移问题随着城乡经济发展步伐的加快，城乡居民医疗保险关系转移和接续越来越成为目前亟需解决的问题之一。尤其在昆明市区域范围内，促进农村人口向城镇转移、失地农民的身份转变，使城乡人口流动愈发频繁，其医疗保险关系转移接续问题更加突出。城镇居民医疗保险和新农合双轨制运行，统筹层次不一样、管理不统一、信息不共享，导致保障水平差距大、关系不易接续、待遇无法衔接，给33 医疗服务机构和城乡居民带来诸多不便，城乡统筹医疗保障制度的实施，将有效解决这个问题。4．2．4节约成本、提高效率的需要实施城乡统筹医疗保障制度后，随着医疗保险经办管理实现统一，经办管理的标准化和规范化将得到极大的提高。在信息系统建设上，以现在城镇居民医疗保险管理系统为架构，不需要建设新的信息系统，就可以达到信息系统和结算服务网络的统一，既可以避免政府的重复投入，也避免了医疗服务机构网络系统和软硬件的重复投入，降低了管理成本，提高了管理质量和效率。同时，经办管理和信息系统的统一，使城乡居民重复参保、政府重复补贴的现象迎刃而解，提高了财政资金的使用效率。统一医疗服务即同时做到基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准“三个目录”的统一，定点医疗机构、定点零售药店“两个定点”的统一和医疗费用结算“一个办法”的统一，也将很大程度得提高基金使用效率。4．3昆明市城乡统筹医疗保障制度实施的可行性分析4．3．1政府的有力支持提供了政治可行性从国内外医保制度发展经验和医疗保障制度理论分析表明，医疗保障制度建设高度依赖政府作为，这也是城乡统筹医疗保障制度建设发展的必要条件。2010年，昆明市人社局向市政府上报的《昆明市建立统筹城乡基本医疗保险制度实施方案》得到了市委、市政府的高度重视。2011年召开的中共昆明市委九届七次全体会议明确要求，把“完善基本医疗保障管理体制，实现城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗一体化管理”列入市委、市政府的重点工作内容。2011年5月底，市政府相继印发了《昆明市城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗实行一体化管理的意见》(昆政发(2011)47号)和《昆明市新型农村合作医疗管理职能移交工作方案》(昆办发(2011)183号)。为调整职能整合资源、稳妥做好职能移交工作，市政府成立了以常务副市长为组长的昆明市城乡一体化管理工作领导小组，负责领导组织协调工作。昆明市人社局成立了以一把手为组长的新农合管理职能移交工作领导小组，组织协调新农合管理职能移交工作。正是由于政府高度重视，领导组织有力，2011年7月底以前， 各级顺利完成了新型农村合作医疗管理职能的移交，为统筹城乡医疗保险制度建设注入了强大动力，为居民医保和新农合的整合打下了坚实的基础。2012年，昆明市人社局制定了《昆明市城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度整合工作方案》，分别设立了政策草拟、整合经办、系统建设三个工作组，进一步加强调研，2012年8月份顺利制定出台《昆明市城乡居民医疗保险实施办法》，为2013年正式实施城乡居民医疗保险提供了政策依据，指明了统筹方向和具体做法。4．3．2社会经济的发展提供了经济可行性经济基础决定上层建筑，一个地区的经济状况会直接影响到当地医疗保险制度实施的效果，政府支持尤其财政补贴在医疗保险全民化及规范化中起到关键的作用，同时也直接决定了能否有效统筹规划医疗保险制度的实施。昆明市2003年至2012年十年以来，从2003年地区生产总值812．00亿元增长到2012年地区生产总值3010亿元，地区生产总值以年均27％的速度快速增长，已具备对医疗保险统筹规划与支持的财政基础。4．3．3三项制度的稳步推进为统筹提供了制度可行性制度可行性不仅要考虑具体的制度设计问题，也要考虑城乡医保制度整合后的运行条件。医疗保障制度体系对城乡人121的全覆盖，是统筹城乡医疗保障的基础和条件。首先，关于城乡一体化的医疗保障制度建设，国内已经积累了不少案例和成功经验，在城乡居民基本医疗保障制度框架设计、实现路径、管理体制等方面都已经初步具备了整合发展的条件。其次，从昆明市自身情况看，在政府的大力推动及各个部门的协助配合下，自建立覆盖全体社会成员的三项医疗保险制度以来，已经建设了一个从市到县乃至社区的医疗保险管理体系。各级都有比较健全的管理制度和措施，都有比较稳定的管理队伍，建成了先进的信息管理系统。同时，昆明市城镇化水平比较高的官渡区和呈贡区分别于2007年和2009年先行试点整合了城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度，几年的顺利运行也为我们全市的整合提供了丰富的试点经验。 第5章国内外城乡统筹医疗保障制度的经验借鉴5．1国外医疗保障制度的模式研究5．1．1国外医疗保障制度模式概述世界各国根据自身情况的不同，形成了有自己特色且适合自己国情的医疗保障制度模式，也都不同程度地经历了坎坷与曲折。各国根据经济的不断发展和社会的进步状况都还在逐步完善各自的医疗保障制度，这些过程和经验都值得我们借鉴。国际上一般把医疗保障制度划分为商业医疗保险模式、免费医疗保险模式、社会医疗保险模式和社区合作医疗保险模式四种模式。商业医疗保险模式就是根据自愿参保原则，以市场为主导，遵循市场固有法则，自由经营的医疗保险模式。美国是这种模式最典型的代表之一，由市场主导的这种模式必定以营利为其根本目的，势必造成保险公司以有色眼镜衡量参保者，这种模式兼顾了效率，却有失公平原则，显然也不符合我国目前国情，故不过多讨论。免费医疗保险模式是指国家对基本医疗承担责任。目前，如英国、瑞典、瑞士、丹麦等发达国家和印度、古巴、巴西和越南等第三世界国家中实行全民免费医疗保健制度的，国民健康指标都位居世界前列。社会医疗保险模式是指国家通过立法，强制性要求参保并征收医疗保险费来筹集资金，向民众提供因发生疾病所必须的医疗服务及经济补偿的制度模式。这种模式被世界上很多国家使用，法国、德国、意大利和韩国是其中有代表性的几个国家。这一模式也是我国城镇职工医疗保险建立的模式，也就不再赘述。社区合作医疗保险模式，是按照“风险共担，互助共济”的原则，把一定区域内的医疗卫生资金有机的整合在一起，对此区域内因病造成的经济损失进行合理有效的分担，来保证参保人及其家庭在公共医疗卫生方面享受基本服务的模式。印度是这种模式的典型代表。因为采取免费医疗保险模式和社区合作医疗保险模式的国家都有典型的第三世界国家，且国情与我国相仿，我们来重点讨论下这两种模式给我们的经验借鉴。36 5．1．2免费医疗保险模式典型案例：巴西巴西拥有约1．8亿人口，是世界上贫富差距最大的国家之一。1988年，巴西颁布的新宪法中决定建立“统一医疗体系”，实行以全民免费医疗为主、个人医疗保险为辅的医疗制度模式，这种制度具有以下特点：在保障范围上，医疗保险制度赋予每个国民享受基本医疗保障的权力；在管理上，成立了专门管理的社会福利部，并由其下设国家医疗保险协会自办保险医疗机构，同时加强监督，各级政府都建立了有公民代表参加的医疗卫生委员会；在资金筹集上，巴西农民医疗保险费用主要是税收附加和国家财政的适当补贴的形式。在待遇享受上，实行的是“分区分级”的治疗原则，居民看病必须先到所在社区的卫生站医治。巴西的这种免费医疗保险制度为保障人民健康和社会稳定发挥了重要作用。同时要看到，虽然巴西医疗保险制度模式其公平性原则得到很好的体现，但是效率却难以与商业保险模式相比。所以巴西的医疗保险制度主要是免费医疗保险加上私人医疗保险的补充，巴西有2000多家经营医疗保险的公司，3700万人接受私人医疗保险服务，它覆盖了巴西90％的人口，意味着巴西人基本上都能享有基本的医疗服务。5．1．3社区合作医疗保险模式典型案例：印度早在20世纪80年代初，印度就已经制定向广大穷人免费提供医疗服务和城乡均等化的医疗保障服务的宏观目标。印度建立起来的医疗保障体系是覆盖全民的，而且不分城市居民还是农村居民，均是平等享受。对于公共医疗卫生服务产生的绝大部分费用都是由政府买单，政府所开设的医院包括保健站、初级保健中心和社区保健中心三级医疗保健网都是免费的面向广大公民。同时，印度的医疗保障制度采取了两手抓的方针，既扶持政府医院的稳定运转，又鼓励私人医院的健康发展，这种公立私立医院并存的现象使得印度的穷人和富人各有所依。印度这种医疗保险模式能使相对有限的公共投入最大限度地照顾公平，作为人口仅次于中国的人口大国，印度对于城乡的医疗保障制度建设所做的努力无疑为我国提供了很好的参考和借鉴价值。 5．1．4国外医疗保障制度模式的启示和经验任何一个国家的医疗保障制度的建立都是与该国的国情紧密相连的，所以我们在借鉴他国医疗保障制度经验的时候，不能采取“拿来主义”，而是去其糟粕，取其精华。通过以上对四种典型模式尤其是和中国国情类型的两个典型案例的研究，对我们进行医疗保障制度建设挖掘出以下的一些启示和经验：5．1．4．1完善医疗保障制度的法制体系法律是任何制度的保障与前提，医疗保障制度同样需要法律的支持，城乡居民享受医疗保障均等化的权利，也正是法律赋予公民的权利。纵观各国，不论选择什么模式的医疗保障制度，法律都是其基础，没有了法律的保证，什么都只是一句空话。有了法律的保证，才能充分体现医疗保障制度的公平和正义，公共医疗卫生事业才能有序的开展、运行及对其合法的监督。我国城乡的医疗保障制度现状是缺乏法律强有力的保障，而相关法律体系不健全且立法层次较低，法律的执行力亟待提高。针对这些问题，我国应该逐步建立健全医疗保障制度的法律体系，完善相关方面的法律支持，提高医疗保障制度的立法层次，使人人享有医疗保障成为国家的强制意识。5．1．4．2提高医疗保障制度的覆盖率和保障水平医疗保障制度的覆盖率和保障水平就是医疗保障制度核心价值的集中体现，医疗保障制度的核心价值就是公平和正义。与其他各国相比，我国的医疗保障制度正是存在覆盖率较低和保障水平较差且农村还低于城市的缺点，医疗保障制度的城乡均等化已经成为我国医疗保障改革所面临的难题。我国的医疗保障制度应该借鉴他国经验，以全民覆盖为目标，同时，根据各地实际情况，逐步提高医疗保障水平，解决人民群众“看病贵”“看病难”的问题，从根本上实现公平与正义。5．1．4．3重视处理效率与公平之间的关系在医疗保障实践中证明，如何处理好效率与公平的关系并非是件易事，我国现在的医疗改革同样面临着类似的问题，在重视效率优先的情况下，有失公平。根据我国国情，吸取他国经验教训，建议目前应在保证效率的同时，更多地着力于提供公平性的建设，充分发挥政府的宏观调控能力。 5．2国内城乡统筹医疗保障制度的试点经验统筹城乡医疗保障制度的从狭义来说，是对社会基本医疗保险的传统管理体制进行变革，合并人力资源与社会保障局劳动保障局和卫生局的管理职能。但是从广义上来说，不仅仅是实现管理职能上的并轨，而是多方面的系统性整合与统一。目前国内城乡医保制度的统筹模式基本上是建立在覆盖人群、管理机构、经办服务基础之上的统筹，仅在制度架构上有所差异。由于医疗保障是通过资金的筹集和再分配来实现风险共担、互助共济的，所以我们按照医保基金的分类情况将目前正在试点的城乡医疗保障制度的统筹模式分为一元制、一档次二元制、多档次二元制这三种。5．2．1一元制一元制是指完全打破户籍j职业界限，三险合一的模式，其突出特点是管理服务、基金使用、缴费标准、待遇标准等多方面的全面统一。采取一元制的地区，多数是经济水平较为发达的地区，目前，广东东莞、陕西神木采取的就是这种模式。1．东莞模式2008年7月1日，东莞市社会基本医疗保险制度开始实施，覆盖对象包含全市所有居民，无身份限制也无户籍限制。该制度的运行特点是按“多方筹资，财政补贴”的原则，医保统筹基金按原渠道原政策原分担比例进行个人筹资和财政补贴。基金筹集分为住院及门诊两部分，以上年度全市职工月平均工资的3％筹集，其中住院部分缴费费率为2％，门诊部分缴费费率为1％，2卉申木模式2008年，神木县康复工作委员会办公室的成立，标志着神木“全民免费医疗”开始启动。2009年3月1日，根据《神木县全民医疗实施办法(试行)》及《实施细则(草案)》，在神木县范围内正式推行“全民免费医疗”制度，覆盖对象为持神木户籍的所有居民。该制度的运行特点是在其规定的定点医疗机构诊治，实行门诊医疗卡和住院报销制。基金管理由神木县财政局设立专户管理，专款专用，继续延用“政府筹钱不管钱、财政管钱不用钱、经办机构用钱不见钱”的封闭式运行模 式。5．2．2一档次二元制二元制是指打破城乡的二元户籍制度，实施居民医保与新农合二险合-N度内统一档次，与城镇职工医保并存的模式。江苏省的常州、镇江、昆山，浙江省的嘉兴，广东省的珠海都是属于这一模式。地区特点为城乡收入差距较小，经济水平也比较发达，其中，昆山的“2+1”模式是较为典型的二元制。2007年，昆山市启动了城乡居民医疗保险，将新农合和居民医疗保险合二为一，统一缴费及待遇标准，医保制度体系由城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险两部分组成。同时，昆山市形成了职工、居民参保者在第二阶段都能够平等地共同享受大病险的“2+1”模式，具体做法是从城乡居民基本医疗保险基金中提取部分资金与城镇职工大病补充医疗保险基金合并建立全市统一的大病补充医疗保险基金，基金实行统筹使用，统一用于参保者5万元以上20万元以下住院大病医疗费用的补偿。5．2．3多档次二元制多档次二元制是二元制的一种特殊形式，实施居民医保与新农合二险合一但制度内多层次差异化，供参保人自由选择的模式。采取这一模式的地区主要考虑城乡居民的收入水平还存在一定差距，可以通过合约的多层次差异化，从而克服保险市场“逆向选择”的问题。目前，重庆、成都、天津以及广东省的湛江市、惠州市的管理机构、经办模式均己实现统筹，都采用这～模式作为过渡，逐渐缩小城乡差距。自2009年1月1日起，成都市启动了城乡居民基本医疗保险，其标志是《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》和《成都市城镇职工基本医疗保险办法》的公布，：覆盖对象包含了所有城乡居民。该制度的运行特点是考虑到城乡居民自身经济条件和医疗保障需求不同，在城乡居民基本医疗保险制度中设置了三个档次，可由参保居民自由选择。 5．2．4国内城乡统筹医疗保障制度模式的启示和经验目前在学界和政界占主流的观点是，我国的医疗保障体制的建设只能分阶段逐步递进，统筹路径基本上都是走“全面覆盖一管理并轨一经办同轨一制度接轨”这个顺序，这个也是城乡统筹二元制和多档次二元制模式出现的原因。但这种思路有两个缺陷，首先是将收入的多少视为获取医疗保障多少的前提，从而违背了建立医疗保障的基本前提。其次搞错了因果关系，而且我国已经出现明显的代际转移倾向，如果不改变，我们会发现我们的医保体制只能永远处在第一阶段。从这个角度出发，实际上一元制才是我们所追求的目标。 第6章昆明市城乡统筹基本医疗保障制度的框架设计6．1制度设计原则根据对昆明市城乡统筹医疗保障制度实施的必要性和可行性分析，笔者认为制度统筹已势在必行，借鉴国内外的医疗保险制度改革，在当前城乡差距较大的情况下昆明市在统筹的过程中应该坚持四大原则。6．1．1与我市市情适应的原则要充分认识到我市农村人口比例大，城乡居民的经济收入水平差距较大的市情，不盲目借鉴国内外的模式，综合考虑设计一条与昆明市市情相适应的医疗保险之路。6．1．2政府主导与责任分担的原则自中国实行市场经济以来，在市场这双“看不见的手”作用下，城市与乡村作为两个不同性质的经济社会单元，一直存在城市处于优势，农村处于劣势的状况，这对于经济社会稳定和谐发展的目标来说是一种“市场失灵”。这种状况下，必须由政府强有力地、全面系统地使用“看得见的手”，行使管理社会和公共服务事务的政府职能，才能构建良好的互动机制，保障城乡居民权益的最大化，促进城乡的统筹发展。6．1．3公平与效率兼顾的原则医疗保险制度天然的追求公平，而公平与效率是其中必须妥善处理的一对基本关系。在医疗保险制度的设计中必须突出公平，因为评价医疗保险制度优劣的重要客观标准之一，就是制度设计是否符合公平的价值取向，是否缩小了社会不公平。同时在医疗保险制度的管理及运行过程中，又需要努力提高效率优化资源配置。因此，在统筹城乡医疗保险制度的过程中，要严格坚持公平与效率兼顾原则，这样有利于统筹城乡医疗保险制度，更好地解决制度差异带来的不公平和低效率问题，也不能一味的追求公平而损失了效率，更不能以公平为代价换取效率。 6．1．4渐进性原则统筹城乡医疗保险制度要坚持渐进性原则，要明白这不是一朝一夕能完成的，是一个渐进的过程。首先，要让医疗保险制度与户籍脱钩，解决城乡医疗保险制度长期以来各自以户籍为标准封闭运行的模式。其次，根据经济的发展和社会结构的改变分步调整政策设计和制定，切不可操之过急或迈步太大，造成制度设计与市情不相适应，从而损害居民的参保积极性，最终违背城乡统筹的初衷。6．2制度路径设计及目标世界上大部分国家的医疗卫生体制都是采取渐进的方式对现有的制度框架进行改革，以使其逐步完善，这种做法可以从路径依赖的观点来看，即任何一个制度的变革都有其内在的规律和技术的局限性，不能脱离它们谈制度的变革。制度结构的设计是实现医保城乡统筹的核心，制度结构的设计又必须基于对现行城乡医疗保障制度的充分理解上。现行城乡医疗保障制度是随着中国经济和社会体制改革而逐步形成的，其发展过程和中国整体的经济社会转型有着内在的逻辑关系。我们需要首先对这个制度演变中的内在制度制约进行深入分析，才能确立改革框架和步骤，必须考虑目前处于社会的转型期和已经形成的相关利益群体既得利益的问题，又不能脱离现有的体制，事实上现在我们选择的余地很小。就昆明市而言，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度具备整合条件：一是两个制度参保人群，在就业状况、收入水平和消费水平方面存在很多共同特征；二是两个制度都是财政补助为主，个人缴费为辅的筹资机制，2012年，昆明市城镇居民基本医疗保险和新农合人均缴费都约为50元，人均财政补助分别约为276元和240元，筹资相差仅为36元。三是两种制度在运行机制、管理服务、保障方式等方面越来越接近甚至同步。综合以上考虑，最终昆明市制度结构的设计考虑以“人人享有基本医疗保障”为目标，实行梯度推进，渐进式整合，逐渐实现～体化社会保障制度。具体考虑是结合目前制度参保人群、筹资标准及享受待遇的特征，暂不考虑与城镇职工整合为一个制度，而是先把城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度整合为城乡居民基本医疗保障一个制度，在一段时间内，与城镇职工基本医疗保险并行，目标是将参保人群分类由“从业状态”和“户籍状态”两种特征因子整合为只 以“从业状态”一种特征因子，将现行的三元制度并存过渡到二元制度并存，再从二元制度并存发展到最终建立统一的一元化制度。6．3制度设计的基本思路昆明市统筹城乡医疗保障制度的构建，考虑参照昆山的一档次二元制模式，目标是使城乡居民在医疗保障上达到六个统一，即政策、系统、缴费、补助、待遇、经办，的统一，实现“同城同保、同城同权”。6．3．1建立统一的管理运行体制管理运行体制的统一将有力地确保昆明市城乡统筹医疗保障制度的实施，考虑从四方面着手，第一方面，将新型农村合作医疗保险的管理职能进行移交，由市卫生局移交给市人力资源和社会保障局负责，建立统一的管理体制；第二方面，建立从上到下统一的医疗保险经办机构，坚持以点带面，全面辐射的原则，建立健全经办服务网络建设平台，将各项经办服务职能向基层延伸；第三方面，建立统一的覆盖城乡的网络信息系统，实现医疗保险系统并网运行资源共享，进一步完善指标运行分析体系；第四方面，统一全市定点医疗机构的审批标准及管理办法，建立完善的定点医疗机构信用等级评定机制和就医引导机制，加强对定点医疗机构和药店的监管，确保规范运营。6．3．2建立合理的筹资机制医疗保险制度的健康运行，有赖于医疗保险基金的支撑，而合理的筹资方案是基金收入的坚实基础，我们要在确定的制度结构目标下，坚持政府主导、按需分配、公正与团结、成本．效果以及选择性的原则下，将其设计出来。对于统筹城乡医疗保险制度来说，要从合理确定适合当前情况的筹资标准向逐步缩小各医疗保险险种间的筹资差距逐步推进。6．3．2．1筹资方案的基础测算2012年，昆明居民医保人均筹资标准为326元／人·年，其中，中央财政人均补助156元，地方财政人均补助为120元(其中省财政人均50元，市县两级财政人均70元)，个人人均缴费为50元；新农合人均筹资标准为290元／人·年，其中， 中央财政补助人均156元，地方财政人均补助为84元，个人缴费为50元。两项制度人群，地方财政人均补助约为96．5／人·年，其中，省财政人均约补助为48元／人·年，市县两级财政人均共约补助48．5元／人·年。同时，新农合和居民医保缴费和补助标准是有明显不同的，从个人缴费看，新农合为统一标准，居民医保分成年人和学生儿童两种标准；从财政补助看，新农合和居民医保的中央补助标准一致，而省、市、县区三级标准则有不同，新农合是根据经济发展水平将全市分为三个板块分别给予不同补助，而居民医保则基本一致，从这方面来看，新农合的补助办法更容易让经济水平相对比较差的县(区)接受。6．3．2．2筹资方案的设计思路制定筹资标准应考虑个人和政府的负担能力、公平性及保险费率的合理性等多方面因素，尤其要充分考虑城市和农村的经济发展水平差异，在财政补助能承担的前提下，尽可能减轻农村居民的负担。基于此，昆明市制定城乡居民医保的筹资方案主要从个人缴费和财政补助两方面分别设计：1．个人缴费设计，借鉴新农合的制度特点，不再划分人群类别，统一个人缴费，将城乡居民的个人缴费按照2012年昆明市新农合和城镇居民基本医疗保险人均缴费标准，统一调整为50元／人·年。2．财政补助设计，中央财政维持不变，统一按156元进行补助，将地方财政对城乡居民的补助标准统一上调为100元／人·年。在地方补助上考虑两套方案。方案一：对我市城乡居民省财政按现在人均48元进行补助，市、县两级财政分别按26元进行补助。方案二：在省级财政对目前城镇和农村居民补助标准不变的情况下，市、县两级财政对城镇居民补助每人降低20元，对农村居民补助每人增加16元。以上两种方案，市县两级财政每年共需增加补助1390万元(未考虑重复参保因素)。实施难点在于一是需要平衡各县(市)区财政，对城乡居民实现筹资标准的统一。实行城乡居民医疗保险制度整合以后，部分县(市)区的财政补助会增加，部分县(市)区的财政补助会减少，需要市财政对各县(市)区的财政补助进行平衡，市、县两级财政共增加补助资金约1390万元，如果扣除昆明市重复参保人数，初步测算市、县两级财政补助将基本平衡。二是要协调省财政对我市城乡居民医疗保险的补助，不分农村居民和城镇居民，按照省财政对城乡居民的平均补助人均48元的标准进行补助。同时，如果省财政不同意的话，建议省财政对 农村居民和城镇居民仍按新农合和城镇居民医疗保险的补助方式分别进行补助，补助资金全部纳入城乡居民医疗保险基金。6．3．3建立科学的补偿方案科学合理的补偿方案是实现良好保障作用、基金平稳运行、制度可持续发展的有效手段。在设计时应综合考虑参保居民的利益和医保基金的稳定性，遵循切实可行、量入为出、保障适度、重点突出、导向合理的原则。设计标准。在医疗费用报销待遇上，考虑从制度上克服医疗保险待遇的城乡二元割裂，城乡居民之间再也没有差异。本着“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，设计上考虑“托低就高”，统一提高原新农合参合人的待遇享受，同时，为了下～步实现省级统筹，原则上按照全省统一的城镇居民医疗保险待遇标准执行。设计依据。医疗保险的报销比例应该与经济发展水平密切相关，要让人民享受到改革红利，应在经济发展水平提高的基础上逐步增加报销比例。由此，报销比例的设计是在当前城镇居民医疗保险和新农合报销比例的基础上依据经济发展水平适度提高的，且符合2012年国家医改政策提出的城乡居民医疗保险住院费用报销比例达到70％以上的要求。居民医保的住院医疗费最高限额原则上控制在上年度昆明地区城镇居民可支配收入的6倍，2011年昆明市城镇居民可支配收入为21700元①，居民医保的最高支付限额应约为13万元。设计方案内容：住院起付标准和报销比例与现行居民医保相同，起付标准为一级医疗机构100元、二级医疗机构300元、三级医疗机构600元，报销比例为一级医疗机构85％、二级医疗机构75％、三级医疗机构60％。一个自然年度内最高支付限额从原来的3万元提高为6万元。保留了原有的门诊统筹，报销比例为在基层医疗卫生服务机构的门诊医疗费报销50％，一个自然年度内最高支付限额提高到400元。门诊慢性病和特殊疾病待遇按照云南省人社厅关于城镇居民基本医疗保险门诊慢性病和特殊疾病规定执行。设计方案合理性测算：参保人数预计：原居民参保人为130万人，而原新农合参合人为257万人，两项制度整合后，扣除约15％的重复参保人数，预计城乡居民医疗保险参保人约@数据敢皇昆i炙专2012年政府工作报告46 为350万人。基金收入预计：按筹资方案设计思路，人均筹资等于个人缴费50元／人加上财政补助256元／人，合计为306元／人，照此计算，预计2013年城乡居民医保基金当期收入为107100万元。基金支出预计：2011年居民医保住院人次lO．81万人次，总费用66158万元，次均住院费用为6120元，住院发生率8．32％；新农合住院人次27．66万人次，总费用88736万元，次均住院费用为3208元，住院发生率10．72％①。根据以上基础数据，并适当考虑10％的增幅，预计2013年住院发生率为10．93％，次均住院费用4026元，政策范围内报销比例达到70％，那么预计2013年城乡居民医保住院统筹基金支出为107810万元。门诊大病、急诊抢救、门诊统筹及生育四方面的基金支出可以根据住院统筹基金支出占全部统筹基金支出的比例进行粗略估算，2011年住院统筹基金支出占全部统筹基金支出的93．05％，那么预计其他四方面的基金支出为8052万元。综合下来，2013年城乡居民医保基金支出预计为115862万元，虽当期略超基金预计收入，但由于有前期居民医保和新农合的基金累计结余，相对是可以保持平衡的。经过初步测算，我们可以说昆明市城乡居民医疗保险的补偿方案是科学合理可行的。6．3．4建立统一的基金管理方式基金管理方式是医保体系建设的一项重要内容，是医保制度稳定运行和可持续发展的首要前提，也是维护广大老百姓合法权益、促进社会稳定的重要保证。结合昆明市城乡统筹医疗保障制度的实施，应该将统筹基金统-N昆明市人社局下设的市医保中心进行市级统筹管理，市医疗保险中心对其投资的安全性、流动性、增值性等进行管理，同时，财政局、审计局等辅助对其监督。此外，还应加强多角度的社会监督。提高医保基金信息透明度，建立严格披露制度，定期公布资金的筹集和运用情况，充分发挥社会各方面对医疗保险基金管理的监督作用。。测算基础数据取鲁昆明市医疗保险中心《城镇基奉医疗保险基金分析报告》47 6．3．5相关配套工作在努力建设覆盖城乡居民的医疗保障体系的同时，也不能忽略建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系和药品供应保障体系，这四大体系共同形成四位一体的基本医疗卫生制度。四大体系相辅相成，配套建设，协调发展，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务，提高全民健康水平的目标。 第7章结语及展望2012年召开的中国共产党第18次全国代表会议上，中共中央总书记胡锦涛的开幕报告涉及到医疗保障建设的要求多且明确，具体包括要解决“病有所医的民生之忧”、“统筹推进城乡社会保障体系建设、提高人民健康水平”、“要坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续方针，以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点，全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系”、“整合城乡居民基本医疗保险制度”、“健全全民医保体系”等要求，可以说，十八大报告中这些要求给予了我们继续完善和加强城乡居民基本医疗保险的信心，也给我们指明了未来发展的方向。本文完稿之时，昆明市城乡居民医疗保险已经顺利开始实施，参保人数达到362万人，已超过了预计人数，也收到了良好的社会效应。统筹城乡医疗保险制度正当时，需要做的是要根据自身实际情况，选择一条适合自己的健康的可持续性的城乡统筹医疗保险制度之路，最大程度避免制度之间形成的摩擦和各种障碍，尽可能既实现社会公平，又能最大程度提高公共管理效率。同时，城乡统筹医疗保障制度的实施，是昆明市贯彻科学发展观，关注民生和促进社会公平的重要措施，也是昆明市率先在云南省实现全面建设小康社会目标的重要组成部分。本文在研究过程中仍存在诸多不足，需要继续深入研究。在提出构建城乡统筹的医疗保险制度框架时，主要以定性描述为主，虽然有一部分定量研究，但还远远不够。由于本人的水平有限，在考虑问题的深度和广度上也略有不足。总的来说，昆明市统筹城乡医疗保险制度还处于起步阶段，随着统筹城乡医疗保障工作的继续推进，我相信新的研究课题会不断产生和出现，如目前确立的城乡居民基本医疗保险制度的筹资标准、补偿办法是否合理，基金的运行效果还有下一步与城镇职工医保的整合这一系列问题都还需要作进一步的探讨和研究，因此对这项工作的研究还要继续深化和发展。 附录表12011年各县(市)区基金收支情况表单位：万元年末滚存县区上年结余金额当期收入金额当期支出金额当期结余金额当期结余率结余金额五华区424．421107．55611．65495．9044．77％920．32盘龙区955．37875．241170．47．295．23．33．73％660．15官渡区327．661．8301．83100．00％329．49西山区234．201636．171144．84491．3330．03％725．54呈贡区919，374．2704．27100．00％923．64安宁市1115．002813．491722．771090．7238．77％2205．71石林县1377．264813．983747．251066．7322．16％2443．99宜良县2197．898353。636225．232128。4025。48％4326．29富民县800．142894．742082．58812．1628．06％1612．30寻甸县3048．5711368．407453．273915．1334．44％6963．70禄劝县2397．649722．386567．553154．8232．45％5552．46晋宁县1358．135176．183521．821654．3631．96％3012．49嵩明县588．825230．383768．721461．6627．95％2050．49东川区1830．145095．173214．371880．8036．9l％3710．94合计17574．6259093．4141230．5117862．9030．23％35437．51资料来源：昆明市2011年城镇基本医疗保险运行分析报告50 表2昆明市各项医疗保险制度待遇享受表医疗种类起付标准报销比例封顶线服务管理参保人在一个统筹年度内第一次在三三级医院基本医疗在一个自然年级医疗机构住院的保险统筹基金支付度内，参保人的定点范围广泛，三起付标准为880元，比例为：在职人员：住院费用中在定目录(药品目录、二级为300元，一85％，退休人员扣除自费、个人诊疗项目、医疗服级及以下100元。89％。二级医院基先负担费用、起务设施范围标准)，参保人在一个统筹本医疗保险统筹基付标准后，累计卫生部2009年8月城镇职工基本年度内第二次住院金支付比例为：在达到上年度昆公布《国家基本药医疗保险的，起付标准按所职人员：88％，退明地区职工平物目录))(2009版)、住医院起付标准的休人员92％。一级均工资的4倍。人社部2009年1130％执行。参保人及以下医院基本医(2012年执行的月公布《国家基本在一个统筹年度内疗保险统筹基金支是5．9万元，未医疗保险、工伤保发生第三次(含第付比例为：在职人含重特病统筹险和生育保险药品三次)以上住院的，员：91％，退休人的最高支付限目录》(2009版)不再支付起付标准员95％。额15万元)费用。参保人在一个统筹年度内第一次在三2012年城镇居级医疗机构住院的三级医疗机构统筹民基本医疗保起付标准为600元，基金支付比例为险最高支付限城镇居民基本二级为300元，一60％，二级医疗机额为2．5万元同职工医保，但是级及以下100元。构统筹基金支付比(门诊大病的增加了儿童用药目医疗保险例为75％，一级及为3万元，未含录。参保人在一个统筹以下医疗机构统筹年度内第二次住院基金支付比例为大病补充保险的，起付标准按所最高支付限额住医院起付标准的85％。8．5万元)，30％执行。由于是县级统筹，与前述原因相同，故各县(市)区政报销比例也各不相策有所差别。起付同。报销比例省级最高支付限额定点范围相对较标准省级医院的均医院为30％至50％达到全国农民窄，一般须先垫付新型农村合作为600元，市级医不等，市级医院为年人均纯收入6事后报销，卫生部医疗制度院为400元或者35％至55％不等，倍以上，20122009年8月公布500元，县级医院为县级医院为50％至年度均达到6《国家基本药物目150元至300元不70％不等，乡镇医万元。录》(2009版)，等，乡镇医院为0院为65％至95％不至150元不等。等。资料来源：1、《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(昆明市人民政府第23号令)2000年2、《昆明市城镇居民基本医疗保险实施办法》(昆明市政府第5号公告)3、《厶南省卫生厅关于印发云南省201l每新型农村合作医疗补偿方案调整指导意见的通知》(云卫发(2011]334弓)51 表32012年新农合各级财政补助标准单位：元县区筹资标准中央省市县个人五华区290156O8450盘龙区290156O8450西山区2901560O8450安宁市290156O8450晋宁县2901562131．550富民县2901562131．550宜良县2901562131．550石林县2901562131．550嵩明县2901562131．550阳宗海2901562131．550东川区29015684O50禄劝县29015684O50寻甸县29015684050资料来源：昆明市财政局昆明市人力资源和社会保障局《关于做好2012年新型农村合作医疗筹资工作的通知》(昆财社(2012)32号)52 表42012年城镇居民医保各级财政补助标准单位：元筹财政补助参保资个人对象人群属性中央省市(五华)县区(五华)标缴费准标准民财政民政财政民政政非从一般人员70156050050(60)050(40)O业成376年居特殊人群O15630503050(60)5(6)50(40)5(4)民学生、一般人员lO156046020(24)O20(16)O少年252儿童特殊人群O156546520(24)O20(16)0市管一般人员10156086大学252世特殊人群01565865资料来源：云南省财政厅《关于2012年提高城镇居民基本医疗保险财政补助标准的通知》(云财社(2012)76号)53 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