婴儿胆汁淤积的发病机制和诊断思路

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1、万方数据史国塞厦』L整苤蠢!Q塑至!月筮堡鲞筮!塑婴儿胆汁淤积症的诊断与治疗文章编号：1005—2224(2008)01—0001—03婴JL月J_S汁淤积的发病机制和诊断思路董永绥中图分类号：R72文献标志码：A婴儿胆汁淤积是婴儿时期的常见疾病，由多种病因弓起，兹就其发病机制和诊断思路介绍如下。1婴儿胆汁淤积和淤胆性肝病1。1什么是婴儿胆汁淤积(cholestasisininfancy)胆汁是人体的重要消化液。胆汁由肝细胞产生，分泌经胆管系统，最后排至十二指肠内，帮助脂肪的消化和吸收。因各种病因使胆汁的产生、分泌或在胆管系统内流动不畅，未能全部排至小肠内

2、，在肝胆内淤积，是谓胆汁淤积(cholestasis)。发生在婴儿(包括新生儿)期的，称婴儿胆汁淤积。因胆汁淤积发生的部位不同，分为：①肝细胞性胆汁淤积；②胆管性胆汁淤积Ho和混合性胆汁淤积。胆管性胆汁淤积又可再分成肝内胆管性胆汁淤积和肝外胆管性胆汁淤积。其典型的临床表现为：黄疸、瘙痒、粪便尿液颜色改变和血生化异常。人体的红细胞衰老后产生的非结合胆红素，都必须经过肝细胞的作用转变为结合胆红素，然而通过粪便和尿液排出体外。胆汁淤积后，一方面经肠道随粪便排出的结合胆红素量减少或缺如，使粪便颜色变浅或呈陶土色。相反地，随尿液排出的胆红素却增加，使尿液变深，呈深黄

3、或褐色。另方面，胆汁淤积后肝脏转化胆红素的能力降低，因此血中总胆红素和结合胆红素的量均增加，产生黄疸。此外，胆汁淤积时肝内合成类鸦片肽增加，泄漏至血液循环内，作用于中枢神经系统及皮肤中的类鸦片受体引起瘙痒。同时，胆盐仍是刺激皮肤引起瘙痒的原因之一口o。婴儿可能因神经敏感性不足，既便胆汁淤积，也很少有瘙痒发生。作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科，湖北武汉430030E—mail：ysdong@Oh．tjmu．edu．cn专题讨论血生化中除总胆红素和结合胆红素值增高外，还有总胆汁酸和^r一谷氨酰转氨酶(Y—GT)增高。1．2什么是婴儿淤胆性肝病(

4、eholestatichepatopathyinin，fancy)淤胆性肝病全称胆汁淤积性肝病，兼有胆汁淤积和肝病两方面的症象。后者表现为肝细胞病变及由此引致的病理性肝脏体征：患婴在右侧锁骨中线肋下扪及大于2．0—2．5cm大小的肝脏和(或)肝脏质地变硬；以及血丙氨酸转氨酶(ALT)或伴天门冬氨酸转氨酶(AST)增高。其发生病因有二：①致病因素同时累及胆管系统和肝细胞，如CMV肝炎；②由于胆汁淤积后，继发性肝细胞损害，如先天性肝外胆管闭锁患儿大多在2～3个月后继发胆汁性肝硬化。2婴儿肝细胞性胆汁淤积的发病机制及常见疾病2．1肝细胞性胆汁淤积的发病机制人类的

5、胆汁中主要固体成分为胆汁酸(约占正常胆汁固体成分的85％)，还有少量的结合胆红素和重金属等。胆汁酸在肝细胞内由胆固醇代谢而成，属于初级胆汁酸，主要成分是胆酸和鹅脱氧胆酸。从胆固醇生成胆汁酸需要经过11个步骤，至少需要15种酶参与。在合成过程中，如有代谢酶缺陷，就不能合成正常的胆汁酸；同时也失去了将胆汁排泌至肝细胞外的能力。肝细胞内合成的胆汁酸需藉肝细胞毛细胆管膜上的转运蛋白如胆盐输出泵(bilesaltexcretionpump，BSEP)和多耐药蛋白(multidrugresistantprotein，MRP)将其分泌至毛细胆管内。BSEP依赖ATP，有

6、防止胆盐在肝细胞内积聚、损伤肝细胞的作用。胆酸与鹅脱氧胆酸在排出肝细胞前，需分别先与甘氨酸和牛磺酸结合形成甘氨胆酸、牛磺胆酸、甘氨鹅脱氧胆酸和牛磺鹅脱氧胆酸，再与电解质结合成胆盐。这些结合型初级胆汁酸随胆汁进入小肠参与脂类的消化吸收后，大部分不经变化被重吸收入门静脉循环。约1／4的结合型初级胆汁酸在小肠和结肠上段经肠道细菌丛等作用，形成次级胆汁酸，也多被重吸收回肝。胆盐需藉肝细胞底侧膜上、钠依赖牛磺胆酸共转运体(sodiumdependenttau．rocholatecotransporter，NTCP)帮助吸收。这样组成胆汁酸的肠肝循环。若胆汁酸合成和分

7、泌障碍，不仅使毒性的胆汁酸中间合成产物在肝细胞内积累，损伤肝细胞。同时溶解肝细胞浆膜，使含7一cT的浆膜碎片释人血液，而使1。GT增高。且导致结合胆红素在肝细胞内淤积，使肝细胞黄染。2．2常见疾病"o(1)先天性胆汁酸合成障碍，现知有：033B·羟基C27类固醇脱氢酶(3-HSD)缺陷；②A4—3．氧固万方数据·2·醇一5B还原酶缺陷；③氧固醇7q羟化酶异构酶缺陷；④2一甲酰基辅酶A消旋酶缺陷；⑤三羟基粪烷酸血症(tri—hydr0。ycoprostani(：academia，THCA)。这些患婴多在出生后不久患病，发生程度不等的胆汁淤积和淤胆性肝病、肝硬

8、化。在此类患儿’一GT未受到影响。(2)进行性家族性肝内胆汁淤积症