台中荣民总医院临床伦理谘询申请单

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1、台中榮民總醫院臨床倫理諮詢申請單病人基本資料科別：—病床號：姓名：病歷號碼：性別：□男□女生日：西元_//申請人身分：（）病人之主治醫師姓名（）其他醫師（）護理人員（）社工人員（）其他臨床人員（）行政人員（）其他申請人資料：姓名：單位職稱：分機：手機e-mail:申請日期：西元年月_日時間：時分欲諮詢之倫理問題（請依以下範例塡寫）諮詢之需求與目的□議題討論□解決衝突□治療選項之解釋□釐清價値□政策解讀□醫療照護之建議□靈性支持□其他病人是否具備自主決定的能力□確定有□確定沒有□不確定'（請說明病人是否預立醫療指示

2、（如DNR意願書）□是，內容摘要□無病人是否有醫療代理人病人已預立醫療指定代理人，與病人之關係病人未預立醫療指定代理人，主要照顧者或醫療代理決定者爲□配偶□子女□孫子女□父母□兄弟姊妹□祖父母□曾祖父母□三親等旁系血親□一親等直系姻親□無（請說明原因）:其他可能影響病人醫療決策之人員或因素病人病情摘要及相尿（資料請用中文書寫並請儘量塡寫完整）病人病情摘要及相關資料醫療問題：病人/乙偏好或最大利益倫理四象限分析療適應性：行善與不傷害原則病人偏好:尊重與自主原則1、病人的醫療問題是什麼?問題是急性？慢性？危急？可逆?

3、緊急？或末期？2、治療的目標丄爲何?3、在什麼情況下治療並無適應性？4、各種不同治療的選擇，治療成功的機會如何?5、總而言之'病人能否受惠於醫療或護理照護，如何避免傷害？生活品質：行善、不與自期則1、接受治療與否'病人能回到正常生活的願景如何？即使治療成功，病人可能會面臨何種身心及社會功能障礙？2、基於什麼理由'可以評斷'某些生活品質對無法表達意見的病人是不符合其心願？3、提供照顧者對病人生活品質的評估是否因成見而有偏頗?4、提升或改善病患生活品質會引發那些倫理議題？5、以病人目前或未來的狀況判斷，是否不應期待要

4、延續生命？6、放棄延命治療的計畫及理由爲何？7、自殺的法律與倫理立場？1、病人是否已被告知接受治療的好處與風險？並在理解的情況下'同意接受治療？2、病人的心智狀態及法律上是否具備行爲能力？是否冇證據顯示病人已經失能？3、如有行爲能力，對治療偏好的表達爲何？4、若已經失能，病人之前是否曾表達過其意願？5、誰是最適當的代理人，可爲失能病人作決定？6、病人是否不願意或無法配合治療？原因爲何？其他脈絡情境：守信與公正原則1、是否有來自專業、專業間及商業上的利益'在臨床治療病人上造成利益衝突？2、是否有臨床人員與病人以外的

5、一方（如家屬），關注治療決定?3'對病人的守密是否因法定或第三者的利益會有所限制?4、是否有經濟因素造成臨床決策上利益衝突？5、有無健康資源分配不足影響臨床決定？6、是否有宗教的問題影響臨床決定？7、影響臨床決定的法律問題爲何？8、是否有臨床硏究與教育的考慮會影響臨床決定？9、是否有公共衛生與公共安全會影響臨床決定？10•是否冇組織與機構（醫院）之利益衝突會影響臨床決定與病患福祉？1治療的H標爲何?1•治癒疾病2•經由緩解症狀、疼痛或苦難以維持或改善生活品質3•健廉促進及疾病預防4.預防非預期的死亡5•改善功或維

6、持一個妥協的狀態6•根據病患之狀況及預後提供教育與建議7•避免治療過程屮造成之傷害8•提供瀕死前的緩和與支持照護