医院质量管理体系文件26.doc

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1、数据分析程序XXNY—QP—8.0—05版次：A生效日期：2003.编制：日期：审核：日期：批准：日期：受控印章：分发号：9/9数据分析程序文件编号：XXNY-QP-8.0-05版本：A/0页码：1/5文件会签表会签部门会签人/日期会签部门会签人/日期会签部门会签人/日期修改记录修改单号修改日期修改状态生效日期9/9数据分析程序文件编号：XXNY-QP-8.0-05版本：A/0页码：2/5数据分析程序流程图：责任科室/部门标管办总经理、院长检查质量目标完成情况收集数据统计9/9决策分析数据分析程序文件编号：XXNY-QP-8.0-05版本：A/

2、0页码：3/51．目的9/9通过统计、分析医院质量治理体系过程的有效性、效率和业绩，查找改进机会，不断完善医院服务质量。1．范围适用于质量治理体系相关的数据及纠正不合格的统计分析。3．定义无4．职责4.1各科室主任、护士长负责对本科室质量目标完成情况进行检查，将相关数据及资料上报主管部门。4.2患者服务中心负责将患者反馈信息报标管办。4.3标管办主任负责组织标管办成员抽查各科室、部门落实质量治理体系文件的情况，对统计数据进行分析，并对不合格的纠正预防措施的实施进行验证。4.4各行政、后勤部门负责统计本部门质量目标的相关数据、资料，于每月底将统计

3、结果报标管办。4.5医务部负责收集医院临床质量目标的基础数据、资料，于每月底将统计结果报标管办。4.6标管办每半年进行一次临床科室对行政后勤部门工作中意度调查。4.7标管办对各科室、部门上报的数据资料进行统计分析，将结果上报总经理、院长、董事长。9/95.程序5.1数据、资料的收集数据分析程序文件编号：XXNY-QP-8.0-05版本：A/0页码：4/55.1.1各行政后勤部门负责人每月底将本质量目标达标情况及质量治理体系文件实施情况进行抽查，将抽查结果进行统计分析后报标管办。5.1.2医务部每月底将各级医疗质量检查和当月医疗质量目标实际达标情

4、况的资料，进行统计分析，将数据报标管办。5.1.3护理部主任每月底将各级护理质量检查和护理质量目标实际情况的资料，进行统计分析，将数据报标管办。5.1.4病案室收集医院临床质量目标的基础数据、资料，按日、月、季、年进行汇总、统计，每月底将所有数据统计报表报标管办。5.1.5工程部经理每月对设备、设施的运行情况及其完好率，以及需要完善改进的情况进行统计分析，对不合格的设备提出处理方案。5.1.6患者服务中心于每月最后一日将《门诊患者中意度调查问卷》、《患者信息反馈登记本》和《出院病人周随访报表》报标管办。9/95.1.7医院感染办公室主管按《医院

5、感染操纵程序》的有关条款收集医院感染实际情况的资料，并对医院感染质量目标监测数据进行统计分析，每月底将报表报标管办。标管办将全院质量目标相关数据进行统计分析后，上报总经理。5.1.8标管办成员每月对各科室、部门落实质量治理体系文件的情况，进行随机抽查，并填写《质量检查表》；每季度进行一次住院患者中意度调查，每6个月在全院发放《行政后勤部门中意度调查表》对行政、后勤科室的服务质量进行调查，由标管办文件治理员归档保管。5.2数据的统计、分析5.2.1为了查找数据变化的规律性，通常采纳统计方法。统计分析的资料内容有：5.2.1.2全院质量目标达标情况

6、。5.2.1.2患者中意度调查结果和信息反馈意见。5.2.2统计方法的选用原则：5.2.2.1优先采纳国家卫生部门公布的质量操纵和抽样检查统计标准。5.2.2.2各科室、部门制定医院各项质量目标统计方法,按此方法对质量目标进行9/9数据分析程序文件编号：XXNY-QP-8.0-05版本：A/0页码：5/5统计。5.2.3本院差不多统计方法的选择5.2.3.1对患者中意度的统计分析一般采纳调查表；5.2.3.2对各科服务质量的数据采纳检查表、方形图或因果图进行统计分析，找出要紧的不合格项，分析缘故，以便采取相应的纠正或预防措施。5.2.3.3对医

7、疗护理服务过程的监视和测量采纳抽样检查。5.2.4统计方法实施要求：正确使用统计方法，确保统计分析数据的科学、准确、真实。5.2.5对统计方法适用性和有效性的判定5.2.5.1是否能为有关过程的适宜性、充分性提供有效判定，以利于改进质量；5.2.5.2是否提高了工作质量和效率；5.2.5.3是否降低了成本。5.3统计记录的治理9/95.3.1各科室、部门按《文件操纵程序》和《质量记录操纵程序》，对统计记录进行治理。6．相关/支持性文件6.1《文件操纵程序》6.2《质量记录操纵程序》6.3《医院感染操纵程序》7．质量记录记录编号记录名称保存地点保

8、存年限《门诊患者中意度调查问卷》《患者信息反馈登记本》《出院病人周随访报表》《质量检查表》《行政后勤部门中意度调查表》9/9