冠状动脉内支架植入术治疗复杂冠脉病变的临床分析.doc

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冠状动脉内支架植入术治疗复杂冠脉病变的临床分析【摘要】目的评价经皮冠状动脉内支架术治疗复杂冠状动脉病变的疗效及安全性。方法对127例复杂冠脉血管病变患者施行冠状动脉内支架术，病变血管共162支，B型115处，C型病变63处,其中急性、亚急性完全或次全闭塞病变23例23处病变。结果共植入186个支架，成功184个，术后复查冠状动脉造影，无明显残余狭窄，手术成功率为98.4%o住院期间无急性或亚急性血栓形成，死亡1例（0.8%）,随访3个月〜7年（平均30.6±11.4个月）,心绞痛复发率12.6%。结论经皮冠状动脉内支架术治疗复杂冠状动脉病变是一种安全有效的介入性治疗技术，成功率高，并发症低。【关键词】冠心病经皮冠状动脉腔内血管成形术支架自首例经皮冠脉腔内成形术（PercutaneousTransluminalCoronaryAngioplasty,PTCA）应丿I］于临床以来，冠心病患者的病死率明显降低，生活质量显著提高。但PTCA的急性闭塞及再狭窄影响临床疗效；本文以探讨冠脉内支架术在处理复杂冠脉病变屮应用的可行性，安全性；评价冠脉内支架术的疗效；及在防治PTCA并发症中的临床价值。1资料与方法1」一般资料：我院H1998年5月至2005年10月间共有156例冠心病患者接受冠脉内支架植入,其中127例患者为复杂冠脉病变（B型病变或C型病变）o127例中男115例,女12例;年龄47〜84岁，平均66±7岁。其中急性心肌梗死48例,不稳定心绞痛42例,稳定性心绞痛27例，陈旧性心肌梗死10例。合并心力衰竭（NYHA分级≥II级）42例；合并糖尿病16例,高血压病70例,有吸烟史107例。冠脉造影显示，单支病变38例,双支病变47例，三支病变42例,共计162支血管178处病变（B病变115处，C型病变63处）,其屮急性、亚急性完全或次全闭塞病变23例23处病变。冠脉病变选择标准：19族年美国ACC/AHA专家组总结了过去10年的经验，提出按冠状动脉病变的特征分为A、B、C三型［1］。本组有B、C二型复杂病变的不同表现。1.2方法：病人术前3天口服抵克力得250mg/次,2次/天（急诊病人术前4小时服波立维300mg/次），肠溶阿斯匹林片250mg/次，1次/天。应用常规方法穿刺右或左侧股动脉，置入6〜7F动脉鞘管，PTCA按Gruentzg法进行，建静脉通路备用，肝索常用8000-10000单位，手术超过1小时者每小时追加肝索1000单位。指引导管选用JL3.5、JL4、JR4,更好支撑力的XB、Voda、Amplatz,操作时应注意同轴性。导丝常丿|JBMW、PT、或Shinobio根据造影结果选择与靶血管稍小的球囊，常jllMaverick或VIVAoPTCA或球囊预扩张次数及压力依据病变特性及扩张程度而定。并根据血管病变远端直径0.9〜1」：1的比例选择支架直径，其长度略长于血管病变长度。术后定期门诊随访，其中16例支架患者进行了冠脉造影复查。2结果2」手术成功率及并发症：127例患者162支血管17塔处病变共植入186个支架，成功184个，成功率为98.4%o病变支架植入情况，见表1。其屮包括左前降支开口、左冋旋支开口及右冠开口部15个。表1病变支架植入情况失败2例，1例LCX中端病变，先用2.5mm球囊预扩张，因骼动脉严重迂曲及腹主动脉瘤，使导引导管后座力欠佳，支架难以到达靶部位；另1例80岁老年患者LAD病变血管钙化和弯曲，球囊导管难通过病变部位。1例冠脉支架术并发冠状动脉穿孔急性心包填塞，经紧急心包引流，使病性相对稳定，外科急诊冠脉修补，抢救成功。1例急性下壁心梗伴三度房室传导阻滞的患者第7天冠脉造影右冠近屮端完全闭塞，血管开通植入冠脉支架后 发生无血流现象，术后2小时突发室颤，抢救无效死亡外，余无其它严重手术并发症，亦无明显出血并发症；所有成功病例术厉均无重要缺血并发症，亦没有急性或亚急性血栓形成并发症发生。本组21例发病在24内的急性心肌梗死患者接受了急诊PTCA及冠脉内支架术，术屮即刻开通梗塞相关血管，无支架残余狭窄，无严重手术并发症，术后恢复较快。另外27例急性心肌梗死发病7〜20天接受了PTCA及冠脉内支架术，除1例死亡外，其它患者术屮术后均无严重并发症。2.2支架的选择：成功支架184个，其屮药物洗脱支架46个（占25%）o2.3随访：时间为3个月〜7年（平均30.6±11.4个月），16例术片3〜12个月再发心绞痛，冠脉造影证实11例在原支架植入处出现节段血•管再狭窄，另5例无再狭窄，系多支血管病变狭窄，其中1例术厉90天在院外发生心源性猝死。3讨论自1977年PTCA应用于临床以来，至今成功率达90%以上，PTCA已从早期治疗单支血管病变发展到多支复杂的病变［I］-1988年ACC/AHA的PTCA指南将冠状动脉病变分为A、B、C三型，提出了病变特征与成功率及危险性的关系，认为B型和C型病变属于复杂性病变，其成功率相对较低，并发症相对高［2］。PTCA术屮的严重并发症之一，是靶血管急性闭塞，其发生率达2%〜6%,主要原因为冠脉夹层，冠脉痉挛和局部血栓形成等。国内外人量资料表明，冠脉内支架植入术可增加冠脉介入性治疗的安全性，还可以使介入治疗后的再狭窄降低10%,支架的适应症已不再局限于急性闭塞，越来越多应用于冠状动脉的原发病变。选择性支架植入术已成为保证PTCA成功和预防、减少再狭窄的一个补充手段。本组结果显示B型及C型病变中，支架植入的成功率为98.4%o说明冠脉内支架术在处理冠状动脉病变尤其是严重复杂冠脉病变具有手术成功率高，并发症少。PTCA后再狭窄率30%〜50%,而支架术后再狭窄仅13%〜20%o国内文献报道［3］,再狭窄与冠脉病变类型、部位和血管支数有密切关系，C型病变、开口及分义病变、钙前降支和多支病变再狭窄可能性大。本组有16例患者术后接受冠脉造影复查，结果II例均为C型病变，其屮9例支架血管再狭窄为LAD开口分叉部位及多支病变。除此之外，支架再狭窄与其它多个因索也有一定关系，如Bai-out植入血管直径＜2.5mm,同一支血管植入多个支架等。本组病例由于经济和传统观念的影响，再次冠脉造随访受到明显的客观限制，因此,难以对再狭窄做出准确分析。本组127例屮大多数PTCA后仍留有≤50%的狭窄，植入支架后才达到完全扩张。对于多支复杂血管病变，PTCA很难做到完全性血运重建。其原因包括慢性闭塞、弥慢性病变、长病变等病变，高危险的病变，或患者不能耐受长时间的操作。研究表明，多支复杂血管病变的PTCA成功率明显降低，而并发症的发生率明显增高，且再狭窄的发生率亦较高。据文献报道，完全血运重建能达到50%,术者通常是采取仅扩张“罪犯”血•管的策略。我们采取这种治疗方法，在127例患者屮达到完全血•运重建者74例，为58.20%,与文献报道［4,5］相似。总之，冠脉内支架术是一种安全有效的介入治疗技术，成功率高、并发症少，能消除冠心病患者的临床症状，促进心功能改善，提高生活质量，有较人的临床实用价值°【参考文献】[1]朱国英.冠心病介入治疗的现状和展望冲华内科杂志，1999,38(11)788.[2]RyanTJ,FaxonDP,Gunnar,etal.Guidelineforpercutaneoustransluminalcoronaryangioplasty. JAmCollCardiol,198&12:529.[2]蔡煦，沈卫峰，于金徳，等.经皮冠状动脉腔内成形术后再狭窄与介入前形态学的关系.中国循环杂志，1999,14：266.[4」FaxonDRGhalilliK,JacobsAK,etal.Thedegreeofrevascularizationandoutcomeaftermultivesselcoronaryangioplasty.Circulation,1995,92:1-518.[5]WongpraparutN,YalamanchiliV,PasnooriV,etal.Thirty-monthoutcomeafterfractionalflowreserve-guidedversusconventionalmultivesselpercutaneouscoronaryintervention.AmJCardiol,2005,96(7):877-884.作者：陈国雄作者单位：舟山市人民医院,浙江舟ill316000