最新08-颈部概述及颈前区(1)教学讲义PPT.ppt

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08-颈部概述及颈前区(1) 颈部概述 （一）颈部的范围（境界）上方：以下颌骨下缘、乳突、上项线、枕外隆凸的连线与头部分界下方：以胸骨颈静脉切迹、锁骨、肩胛骨肩峰至第7颈椎棘突的连线与胸部、上肢、背部为界 3）深层/椎前筋膜位于脏器深面，颈深肌群浅面向下与前纵韧带、胸内筋膜延续向两侧覆盖前斜角肌①、膈N、交感干包裹锁骨下A②及臂丛③进入腋腔→腋鞘①③② 2.间隙气管前间隙咽后间隙椎前间隙 气管前间隙：气管前筋膜与颈深筋膜脏部之间，向下通前纵隔颈深筋膜中层的肌部中，贴于肌群后面、位于气管前方者称为气管前筋膜。 咽后间隙：咽后颈深筋膜中层与椎前筋膜之间此间隙內的脓肿常易引起吞咽困难。向下通食管后间隙，外侧以颈鞘为界。感染可向下扩散到后纵隔。 椎前间隙：脊柱与椎前筋膜之间颈椎结核时出现的脓肿多在此间隙內。向两侧可至颈外侧区，并经腋鞘扩散到腋窝；破溃后可经咽后间隙向下达后纵隔。 （四）境界、分区二腹肌前腹肩胛舌骨肌上腹舌骨斜方肌胸锁乳突肌三区六三角 以胸锁乳突肌前缘和斜方肌前缘为界分为前、侧、后三区颈前区：指颈正中线至胸锁乳头肌前缘之间的区域颈侧区：指胸锁乳头肌前缘至斜方肌前缘之间的区域颈后区（项部）：指斜方肌前缘以后的区域 颈前区胸锁乳突肌区颈外侧区舌骨上区：颏下三角、颌下三角舌骨下区：颈后三角：枕三角、锁骨上大窝(锁骨上三角)肌三角（甲状腺区）、颈A三角 颈前区 （一）层次1.皮肤：薄、皮纹横向2.浅筋膜颈阔肌颈前V、颈外V颈浅淋巴结颈丛皮支、面N颈支 3.颈深筋膜浅层4.颈深筋膜中层及舌骨上下肌群 颈A三角（1）境界由胸锁乳突肌前缘上份，肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹所围成 （2）内容：颈动脉鞘颈总A及分支颈内V及属支后三对脑神经、颈袢（3）重要标志：二腹肌后腹、舌骨大角 肌三角此三角內的主要结构是：甲状腺、气管及其相关的血管神经等。 （1）内容1）甲状腺形态位置被膜毗邻血供神经 2）甲状旁腺3）气管颈段4）食管颈段 浅层：斜方肌、胸锁乳突肌中层：舌骨上、下肌群深层：与颈椎活动有关的肌肉 颈丛皮神经自胸锁乳突肌后缘中点处穿深筋膜浅出至皮下层，主要分支有：枕小神经：沿胸锁乳突肌后缘上行，分布于枕部和耳廓背面皮肤。耳大神经：伴随颈外静脉垂直上行，分布于耳廓及腮腺区皮肤。颈横神经：向前横行于胸锁乳突肌表面，分布于颈前区皮肤。锁骨上神经：向下跨锁骨至肩和上胸部，分布于颈前外侧部、上胸部和肩部皮肤。 面神经颈支自腮腺下缘浅出后走向前下，位于颈阔肌深面，支配该肌。 舌骨上肌群：下颌舌骨肌、二腹肌、茎突舌骨肌、颏舌骨肌舌骨下肌群：肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌包裹舌骨下肌群的颈深筋膜中层肌部在中线附近与颈深筋膜浅层互相融合共同构成颈白线。 颈动脉鞘：颈筋膜向两侧扩展包绕颈总动脉、颈内静脉、颈外动脉、颈内动脉和迷走神经形成的筋膜鞘。 颈总动脉 颈A窦颈A小球颈总A末端和颈内A起始处压力感受器颈总A分叉处后方化学感受器 颈外动脉的分支甲状腺上动脉舌动脉面动脉枕动脉咽升动脉 颈内动脉初在颈外动脉的后外侧，继而转至其后内侧。颈内动脉在颈部无分支，颈外动脉在颈部发出一系列分支。暂时阻断颈外动脉，同时触摸颞浅动脉或面动脉，如无搏动，即可证实被阻断的动脉即颈外动脉。颈内、外动脉的鉴别： 颈部的静脉干上起于乙状窦，向下与锁骨下V汇合成头臂V颈内V 经二腹肌后腹深面进入颈A三角，呈弓形跨过颈内、外A的表面，于舌骨大角上方，再次经二腹肌后腹的深面进入颌下三角。舌下N分出第1颈N前支构成颈袢上根，在颈鞘浅面下行，与第2~3颈N前支构成颈袢下根组成颈袢，由袢发出分支，分布于舌骨下肌群。舌下神经 迷走神经及其主要分支发自迷走N，向前下分为内、外侧二支，斜行于颈内、外A的深面。外支布于环甲肌；内支布于舌根中部等处及声门裂以上的喉粘膜。喉上神经 喉返神经支配除环甲肌以外的其它所有喉肌及声门裂以下的喉粘膜。左、右侧喉返神经从迷走神经发出后勾绕的结构不同。 在二腹肌后腹深面至该肌下缘，有一排重要血管神经行经颈动脉三角，自后向前依次排列为:副神经(副神经的起始段，主干位于颈侧区））、颈内静脉、舌下神经、颈内动脉、颈外动脉及面动脉。舌骨大角是寻找和辩认舌动脉的重要依据。 呈“H”或“U”形，两个侧叶和一个峡部峡部上缘偶有一锥状叶，其尖向上籍一纤维束连于舌骨中部，是甲状舌管的遗迹。形态 侧叶紧贴甲状软骨板，环状软骨和第1—6气管软骨环的侧面。峡部位于第2—4气管软骨环的前方。锥状叶的位置常偏于左侧。位置 毗邻前面：舌骨下肌群和胸锁乳突肌内侧面：两个管道——气管和食管。两条神经是——喉上神经外支和喉返神经。两块肌肉是——咽下缩肌和环甲肌。后面：甲状旁腺，颈总动脉和甲状腺下动脉的末段。 甲状腺的被囊：内层—为甲状腺真囊外层—为甲状腺假囊假囊与真囊之间有疏松结缔组织相隔，易分开，其间有甲状腺下动脉，甲状旁腺等，故手术多在此两层之间进行（因神经多在假囊之外）。 甲状腺悬韧带：由包裹甲状腺的假被囊在甲状腺侧叶和峡部后面与甲状软骨、环状软骨和气管软骨之间增厚所形成。将甲状腺悬置于喉和气管上。因此吞咽时甲状腺可随喉上下移动，临床上可籍此鉴别颈部肿块与甲状腺的关系。 动脉①甲状腺上动脉：起自颈外动脉起始处，向前下行，至侧叶上极分支进入腺体。一般分为三支，一支至腺的前面，一支至腺的后面，另一支沿峡部上缘与对侧者吻合。②甲状腺下动脉：起自锁骨下动脉的甲状颈干，呈弓状弯向内，经颈鞘后方，潜入腺的后面分支进入腺体。 ③甲状腺最下动脉：出现率为13.8%，发自主A弓或头臂干。④无名称的动脉——副甲状腺动脉：来自气管动脉、食管动脉的小支。 先在真囊下形成静脉丛，然后汇成三对静脉穿真、假被囊出腺体，甲状腺静脉不完全与动脉伴行。甲状腺上静脉：由侧叶的上份出腺体，汇入颈内静脉。甲状腺中静脉：由侧叶中分出腺体，汇入颈内静脉。此血管常很短，手术时撕伤可引起严重出血。甲状腺下静脉：由峡部的下缘出腺体，经气管前方下行，汇入无名静脉，此血管较大，甲状腺切除时，应在动脉结扎切断后的手术最后阶段予以结扎，否则易造成甲状腺严重充血。给手术带来困难。静脉 与甲状腺位置有关的神经喉上神经外支：分布于环甲肌及咽下缩肌。此神经伴甲状腺上动脉行向前下方，在甲状腺上极附近离开动脉弯向内侧。 喉返神经：为迷走神经的分支。左侧喉返神经绕过主动脉弓返行。行于气管食管沟内.右侧者绕右锁骨下动脉返行，多数行于气管食管沟的前方。运动纤维支配除环甲肌以外的所有喉肌，感觉纤维分布于声门裂以下的喉粘膜。由于喉返神经与甲状腺下动脉的关系在侧叶下极附近比较复杂，行甲状腺次全切除术结扎甲状腺下动脉时，应远离甲状腺下端。 黄豆大小，棕黄色，通常有上、下两对，但也可多于四个或少于四个。上一对一般位于甲状腺侧叶后部上、中1/3交界处。下一对多位于侧叶后部下端甲状腺下动脉分支附近。偶有该腺埋藏于甲状腺实质内者称迷走甲状旁腺。甲状旁腺： 起始于环状软骨水平，后方紧贴食管。气管颈段前方的结构有临床实践意义，这些结构有：甲状腺峡部(第2、3、4气管软骨环前方)、颈静脉弓(胸骨上间隙内)、左无名静脉、甲状腺下静脉、或甲状腺最下动脉等。气管： 咳嗽(p7-11) 【概述】一、定义：咳嗽是肺系疾病的主要证候之一。由于外感（六淫外邪侵袭肺系）、内伤（脏腑功能失调伤及于肺），致肺气不清，失于宣肃。以咳嗽咯痰为主要表现。有声无痰为咳，有痰无声为嗽。 二、讨论范围：重点在于以咳嗽为主要表现的病证，其它疾病兼见咳嗽的，可与本篇联系互参。外感咳嗽----上呼吸道感染，急性支气管炎痰热郁肺----肺炎，支扩并感染内伤咳嗽痰湿郁肺----慢支肺气肿肝火犯肺----胸膜炎，肺炎肺阴亏耗----支气管扩张 三、源流1、《内经》论述咳嗽的病因病理。《素问、宣明五气论》“五气所病肺为咳”《素问.咳论篇》既认为咳嗽是由于“皮毛先受邪气所致”，又说“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”强调外邪犯肺或脏腑功能失调，病及于肺，均能导致咳嗽。 2、分类：繁简：以脏腑命名；十咳之称。《景岳全书》明确分为外感内伤两类“咳嗽之要，止惟二证，何为二证?一曰外感，一曰内伤而尽之矣。”3、对咳嗽病理的认识不断深化《杂病源流犀浊》“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽，咳不甚” 四、证候特征：咳嗽咯痰应当了解咳嗽的时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素。同时还需注意痰的色、质、量、味。 【病因病机】病因：有外感、内伤两大类。外感咳嗽为六淫外邪，侵袭肺系；内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。病机：无论外感或内伤咳嗽，均属肺系受病，宣肃失常，肺气上逆所致，发为咳嗽。 外感六淫口鼻皮毛肺卫邪壅气道邪束卫表肺失宣肃肺失布津气逆而咳津聚为痰寒热身痛外感表证外感咳嗽 饮食劳倦伤脾脾失健运湿聚为痰痰阻气逆情志刺激肝郁化火灼津为痰内伤咳嗽（邪实） 肺肾两虚久病劳损禀赋不足阴虚火旺灼津为痰阳虚水泛为痰肺不主气，肾不纳气肃降无权痰阻气逆内伤咳嗽（正虚） 病位：在肺。涉及肝、脾、肾。病理属性：外感咳嗽属于邪实，内伤咳嗽多属邪实与正虚并见。外感咳嗽与内伤咳嗽还可相互影响为病，久延则邪实转为正虚。 【类证鉴别】1、与喘证、哮病鉴别：三者均肺气上逆的病症，喘证、哮病可兼有咳嗽。喘证—呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。哮病—喉中哮鸣有声为特征。 2、与肺胀鉴别：肺胀虽以咳嗽症状为主，但咳、痰、喘、肿、悸。病情缠绵，经久难愈。 3、与肺痨鉴别：二者均有咳嗽症状，但肺痨为感染瘵虫所致，具有传染性，以干咳、咯血、潮热、盗汗、消瘦为特点。4、与肺癌鉴别：肺癌—以刺激性咳嗽，咯血，胸痛，恶液质为特点。 【辨证论治】一、辨证要点：1、辨外感、内伤：外感咳嗽—为新病，起病急，病程短，以咳嗽伴肺卫表证为证候特点，邪实为主。治疗以祛邪利肺为法，忌收敛。内伤咳嗽—多属久病，起病慢，病程长，以咳嗽伴脏腑内伤证为证候特点，虚实夹杂。治疗以调理脏腑为主，兼以祛邪止咳，忌辛散。 2、辨寒热虚实：寒证：多有“冷、淡、清、稀、青、白、迟”的特点热证：多有“热、渴、稠、秘、红、黄、数”的特点。 3、辨咳嗽的特点：干咳多属肺燥阴虚；咳声粗浊者多为风热；咳嗽声重，或咽痒则咳者，多为外感风寒；咳而声低气怯者属虚；咳声洪亮有力者属实。 4、辨痰的性质：咳而少痰的多属燥热、气火、阴虚；痰多的常属湿痰、痰热、虚寒；痰白而稀薄的属风、属寒；痰黄而稠者属热。 痰白质粘者属阴虚、燥热；痰白清稀透明呈泡沫样的属虚、属寒；咯吐血痰，多为肺热或阴虚；有热腥味或腥臭气的为痰热；味甜者属痰湿；味咸者属肾虚。 二、治疗原则：外感咳嗽：疏风宣肺祛邪内伤咳嗽：调理脏腑（健脾，清肝，养肺、补肾）；祛邪止咳（化痰降气） 三、证治分类：外感咳嗽—〈1〉风寒证：证候：咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体痠楚，恶寒，发热，无汗等表证。舌脉：舌苔薄白，脉浮紧。证候分析： 病机：风寒袭肺，肺失宣通。治法：疏风散寒，宣肺止咳。方药：三抝汤、止嗽散加减方歌：三抝汤用麻甘杏，宣肺散寒咳嗽宁。止嗽散中用桔梗，紫苑荆芥百部陈，白前甘草共为末，姜汤调服止嗽频。 方解：二方均能宣肺止咳化痰。前方用麻黄、杏仁、甘草—重在宣肺散寒，适用于初起风寒闭肺。后方用紫苑、百部—润肺止嗽；荆芥、桔梗、甘草、陈皮—祛风宣肺，化痰利咽；白前—降气祛痰，适用于外感咳嗽迁延不愈，表邪未净，或愈而复发。 加减：若夹痰湿,咳而痰粘,胸闷，苔腻者,加半夏、厚朴、茯苓以燥湿化痰；若热为寒遏，咳嗽音嗄，气急似喘，痰粘稠，口渴，心烦，或有身热者，加石膏、桑皮、黄芩以解表清里。 外感咳嗽—〈2〉风热证证候：咳嗽频剧，气粗或咳声嗄哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热等表证。舌脉：舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。证候分析： 病机：风热犯肺，肺失清肃。治法：疏风清热，肃肺化痰。方药：桑菊饮加减方歌：桑菊饮中桔杏翘，芦根甘草薄荷饶，清疏肺卫轻宣剂。风温咳嗽服之消。 方解：方中桑叶、菊花、薄荷、连翘—辛凉解表而清风热；桔梗、杏仁、甘草、芦根—宣肺止咳，清热生津。亦可加前胡、牛蒡以增强宣肺之力。加减：肺热内盛加黄芩、知母清肺泄热；咽痛、声嗄配射干、赤芍、挂金灯清热利咽；热伤肺津，咽燥口干，舌质红，酌加南沙参、天花粉清热生津。夏令夹暑加六一散、鲜荷叶清解暑热。 外感咳嗽—〈3〉风燥证证候：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证。舌脉：舌苔薄白或薄黄，质红而少津。脉浮数或小数。 证候分析：病机：风燥伤肺，肺失清润。治法：疏风清肺，润燥止咳。方药：桑杏汤加减。方歌：桑杏汤中象贝宜，沙参栀子与梨皮，干咳鼻燥右脉大，辛凉甘润燥能医。 方解：方用桑叶、豆豉疏风解表，杏仁、象贝母化痰止咳，南沙参、梨皮、山栀生津润燥清热。共凑清宣凉润，用于风燥伤津，干咳少痰，外有表证者。加减：津伤较甚者配麦冬、玉竹滋养肺阴；热重者酌加石膏、知母清肺泄热；痰中挟血配白茅根清热止血。 内伤咳嗽—〈1〉痰湿蕴肺证证候：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏。舌脉：舌苔白腻，脉象濡滑 证候分析：病机：痰湿壅肺，肺气上逆。治法：健脾燥湿，化痰止咳。方药：二陈汤、三子养亲汤加减。方歌：二陈汤用夏和陈，益以茯苓甘草臣。三子养亲痰火方，芥苏莱菔共煎汤。 方解：前方用半夏、茯苓燥湿化痰；陈皮、甘草理气和中。适用咳嗽而痰多稠厚，胸闷，脘痞，苔腻之证。后方用苏子、白芥子、莱菔子降气化痰止咳，适用于痰浊壅肺，咳逆痰涌，胸满气急，苔浊腻之证。加减：若寒痰较重，痰粘白如沫，怕冷，加干姜、细辛温肺化痰；久病脾虚，神倦，酌加党参、白术、炙甘草益气健脾。 内伤咳嗽—〈2〉痰热壅肺证证候：咳嗽气息粗促，喉中有痰声，痰多质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥昧，或吐血痰，胸肋胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干欲饮。舌脉：舌苔薄黄腻，质红，脉滑数。 证候分析：病机：痰热阻肺，肺失清肃。治法：清热化痰肃肺。方药：清金化痰汤加减。方歌：清金化痰栀桔芩，麦冬桑皮栝楼苓，橘红甘草知贝母，痰热咳嗽服之灵。 方解：药用桑白皮、黄芩、山栀、知母—清泄肺热；贝母、栝楼、桔梗—清肺止咳；麦冬、橘红、茯苓、甘草—养阴化痰。加减：如痰黄如脓或腥臭，酌加鱼腥草、金荞麦根、薏苡仁、冬瓜子清化痰热；胸满咳逆，痰涌，便秘，配葶苈子、风化硝泻肺逐痰；痰热伤津，酌加南沙参、天冬、天花粉养阴生津 内伤咳嗽—〈3〉肝火犯肺证证候：咳逆阵作，咳时面赤，咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质粘，或痰如絮条，胸胁胀痛，口干苦。症状可随情绪波动增减。舌脉：舌红苔薄黄少津，脉象弦数。 证候分析：病机：肝郁化火，上逆侮肺，肺失肃降。治法：清肺平肝，顺气降火。方药：加减泻白散合黛蛤散方歌：泻白桑皮地骨皮，甘草梗米四般宜，参苓知芩皆可入，肺热喘嗽此方施 方解：前方用桑白皮、地骨皮知母、黄芩、甘草清热泻火；桔梗、青皮、陈皮化痰顺气。后方用青黛、蛤壳清肝化痰。二方相合，使火气下降，肺气得以清肃，咳逆自平。 加减：还可酌加山栀、丹皮清肝泻火；苏子、竹茹、枇杷叶化痰降气。胸闷气逆，加枳壳、旋复花利肺降逆，胸痛配郁金、丝瓜络理气和络；痰粘难咯，酌加海浮石、贝母清热化痰；火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加沙参、麦冬、天花粉、柯子养阴生津敛肺。 内伤咳嗽—〈4〉肺阴亏耗证候：干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中挟血，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热颧红，手足心热，夜寐盗汗，起病缓慢，消瘦，神疲。舌脉：舌质红，少苔，脉细数。 证候分析：病机：肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。治法：滋阴润肺，止咳化痰。方药：沙参麦冬汤加减方歌：沙参麦冬饮豆桑，玉竹甘花共合方，秋燥耗伤肺胃液，苔光干咳此堪尝。 方解：方用沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合—滋养肺阴；桑叶—清散肺热；扁豆、甘草—甘缓和中。 加减：可加川贝母、甜杏仁润肺化痰；桑白皮、地骨皮清肺泻火。如咳而气促，加五味子、柯子以敛肺气；潮热，酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、鳖甲、胡黄连以清虚热； 加减：盗汗加乌梅、瘪桃干、浮小麦收敛止涩；咯吐黄痰加海蛤粉、知母、黄芩清热化痰；痰中带血加丹皮、山栀、藕节清热止血。 内伤咳嗽—〈5〉肺气亏虚证候：病久，咳声低微，咳痰清稀色白，伴气喘乏力，自汗畏寒。舌脉：舌质淡，苔白，脉弱。证候分析：病机：肺气亏虚，肺失宣降。 治法：补益肺气，止咳化痰。方药：甘草干姜汤加补肺汤加减方歌：补肺汤中用黄芪，再加紫苑桑白皮，人参熟地五味子，补益肺气此方宜。 四、其他疗法：验方：药茶：p10针灸：穴位帖敷：温阳散寒药帖敷背腧穴。 【转归预后】外感咳嗽—病浅而易治，但燥与湿二者较为缠绵。湿邪困脾，久则脾虚而致积湿生痰，转为内伤之痰湿咳嗽；燥伤肺津，久则肺阴亏耗，成为内伤阴虚肺燥之咳嗽。 内伤咳嗽—多呈慢性反复发作过程，其病较深，治疗难取速效。反复病久，由肺伤及脾肾，可发展成为痰饮、咳喘、肺胀、虚劳。 【预防】首应注意气候变化，做好防寒保暖，避免受凉；饮食不宜甘肥、辛辣及过咸；戒烟酒；适当参加体育锻炼，以增强体质，提高抗病能力。内伤咳嗽在缓解期间，应坚守“缓则治其本”的原则，补虚固本以图根治。 【转诊原则】诊断不明确，需进一步行CT、纤维支气管镜检查；有不明原因发热，长期吸烟伴明显消瘦者；常规治疗无效或病情加重者；——转诊 病例分析（诊断、辨证分型、治法、方药）王某，男，65岁，退休厨师，形体肥胖，嗜烟，以反复咳嗽咯痰四年，加重两周为主诉入院。患者于四年前开始出现咳嗽咯痰，痰多色白，症状反复，未作系统治疗，痰量逐渐增多，尤以晨起咳甚。两周前因受凉而见恶寒发热，鼻塞流涕，咳嗽咯痰增多，曾在门诊求治，服用宣肺解表的中药，外感症状缓解，仍发热，咳嗽，咯痰，痰多黄稠难咯出，胸满气粗，口干欲饮，舌红苔黄腻，脉滑数。 诊断：咳嗽辨证分型：痰热郁肺治法：清热化痰方药：清金化痰汤去知母、陈皮或千金苇茎汤加味：鱼腥草、海蛤壳、葶苈子、瓜蒌皮、花粉 谢谢！