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BRADEN评分的应用讲述 学习内容压疮的概述及分期压疮发生的原因BRADEN评分表的应用风险评估的实施压疮报表及压疮预报表2 压疮的概述定义压疮是身体局部组织长期受压、血液循环障碍、组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而至皮肤及软组织的破损和坏死。3 压疮的分期炎性侵润期皮肤有水泡或红疹，已经伤到真皮层。伤口基部呈潮湿粉红，会有疼痛感。7 压疮的分期浅度溃疡期皮肤层全部受伤已经深到皮下组织或脂肪。8 压疮的分期深度溃疡期较第三级更深已达到肌膜、肌肉，甚至深及骨头。9 压疮发生的原因外源性因素压力；剪切力；摩擦力；潮湿内源性因素循环、呼吸不稳定；运动功能减退和感觉功能障碍；低蛋白血症；贫血；心理应激；皮肤生理异常10 预防胜于治疗！压疮一旦发生，不仅给病人带来痛苦，加重病人负担，还会引起护理纠纷，因此，压疮的预防是临床护理工作中的重点和难点。11 控制压疮发生的关键是预防！预防的关键是预测！应用压疮危险因素评估表（PURAS）预测患者发生压疮的危险性是预防压疮关键性的一步。对发生压疮的因素作定性与定量综合分析，全面了解病人的潜在危险因素，根据分值对不同危险程度进行分层护理。12 Braden压疮风险评估Braden量表是由美国的Braden博士于1987年制订，由美国健康保健政策机构（AHCPR）推荐使用的一种预测压疮（PU）危险的工具，已被译成日语、汉语、荷兰语、法语、德语等多种语言，广泛应用于世界各个国家医疗机构。是被认为较理想的压疮危险因素评估表（PURAS）。13 Braden压疮风险评估国内蒋琪霞等应用Braden量表评分进行临床护理研究，也证实了其使用价值。此评分法是目前世界上最广泛用于预测压疮发生的一种方法，其信度和效度比较高。它从六个方面进行评估，均被认为是压疮发生的最主要的危险因素。14 Braden压疮风险评估量表项目分值1分2分3分4分感知完全限制大部分受限制稍微受限制没有改变潮湿持久潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动能力卧床不起受限于轮椅活动偶尔步行经常步行移动能力完全无法自行翻身大部分需要他人协助翻身少部分需他人协助翻身可自行翻身营养营养非常差营养差营养稍差营养好摩擦和剪切力有此问题有潜在问题没有明显问题15 Braden压疮风险评估量Bradenscale:15～18分低危；13～14分中危；10～12分高危；≤9分极高危时需上报。Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮的危险因素越高。16 Braden压疮风险评估量表使用指南感觉知觉程度能有意义地反映出于压力相关的不适。1分：完全限制。对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。2分：大部分受限制。只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感觉障碍。3分：轻度受限。对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感，或者机体的一到两个肢体对疼痛或不适感感觉障碍。4分：没有改变。对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。17 Braden压疮风险评估量表使用指南潮湿皮肤处于潮湿状态的程度。1分：持久潮湿。由于出汗，小便等原因使皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的。2分：非常潮湿。皮肤经常但不是总处于潮湿状态，中单每班至少换一次。3分：偶尔潮湿。每天大概需要额外的更换1次中单。4分：通常皮肤是干的，常规更换床单即可。18 Braden压疮风险评估量表使用指南活动能力躯体活动的能力。1分：卧床不起。限制在床上。2分：受限于轮椅。行走能力严重受限没有行走能力。不能承受自身的重量或在帮助下坐椅或轮椅。3分：偶尔步行。白天在帮助或无帮助的情况下偶尔可以走一段路。每班大部分时间在床上或轮椅上过。4分：经常步行。每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次19 Braden压疮风险评估量表使用指南移动能力改变/控制躯体位置的能力。1分：完全受限。没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。2分：严重受限。偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置改变。3分：轻度受限。能经常独立地改变躯体或四肢的位置。4分：经常独立地完成大幅度的体位改变。20 Braden压疮风险评估量表使用指南营养平常的食物摄入模式。1分：营养重度摄入不足。从来不能吃完一顿饭，很少能摄入所给食物量的1/3，每天能摄入2份或以下的蛋白质，很少摄入液体，没有摄入流质饮食，或者禁食或清夜摄入或输液输入大于5天。2分：可能营养摄入不足。很少吃完一顿饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白质摄入3份。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或管饲。3分：营养摄入不当。可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白质。偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或管饲或TPN能达到绝大部分营养所需。4分：营养摄入良好。每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物。通常吃4份蛋白质或更多。两餐间偶尔进食，不需要其他事物补充。21 Braden压疮风险评估量表使用指南摩擦和剪切力1分：有此问题。移动需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或椅子上时常滑落，需要大力帮助才能重新摆体位。挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2分：有潜在问题。躯体移动乏力。或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置。偶尔会滑落下来。3分：无明显问题。能独立在床上或椅子上移动并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是能保持良好的位置。22 23 风险评估的实施1、新入院、转入、住院病人在手术前后或病情发生变化时，护士按Braden评分法进行皮肤评估。2、Braden评分≤15分者，进入压疮预警程序，在科室压疮管理登记本上记录，并采取压疮预防措施。3、Braden评分≤9分者，需填写《压疮预报表》；带入压疮、难免压疮、院内发生压疮，均需填写《压疮报表》；每班评估并记录。报表由当班护士填写，科室护士长签字后在24小时内上交护理部。24 风险评估的实施4、护士长要及时查看进入压疮预警和有压疮的病人，督导各级护士落实压疮防治措施及做好相关护理记录。5、护理部/压疮管理小组收到科室上报的《压疮预报表》或《压疮报表》后，在24小时内到科室现场查看病人，督查护理措施落实情况，提出护理指导意见，并将结果记录在报表上。25 压疮报表及预报表：26 压疮小组调研情况压疮发生率：有的科室压疮发生率偏高。近三年来，全院各个科室的压疮发生率不一样，为3％～12％（x=8%）（这里面包括“难免压疮”）部分护士对压疮的概念不清楚：烫伤、外伤、抓伤、擦伤、皮肤病等只要是皮肤破损的，都填“压疮报表”。Norton评分：目前使用的Norton评分表，评分标准描述不太准确，护士不好掌握，不能客观、准确的反应出病人的压疮风险度。27 重新设计了压疮风险评估表——“Braden评分量表”、对压疮小组成员进行了关于“Braden评分量表”的培训。Braden评分量表在神经内科一病区进行了试用。压疮小组调研情况28 压疮小组巡查情况建立了压疮护理巡查制度：周一到周五，每天巡查一次。巡查过程中发现的问题：存在压疮护理上的误区。对于水肿和肥胖者，使用气垫圈“按摩”应用于各期压疮频繁、过度清洁皮肤29 Maklebust(1991),AHCPR(1994)：对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。压疮护理上的误区30 压疮护理上的误区频繁、过度清洁皮肤使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死31 涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。压疮护理上的误区32 谢谢！ 34 人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。 第三节望排出物 概述排出物是排泄物、分泌物的总称。望排出物就是观察病人的排泄物、分泌物以及某些排出体外的病理产物的形、色、质、量的变化来诊察病情的方法。排出物变化总的规律是：凡色白、清稀者，多属虚证、寒证；凡色黄、稠浊者，多属实证、热证。 一、望痰涎（一）望痰痰白清稀“寒痰”寒邪阻肺，津凝不化;脾阳不足，湿聚为痰，上犯于肺痰黄稠有块“热痰”热邪犯肺，炼液为痰痰少而粘，难以咯出“燥痰”燥邪犯肺，耗伤肺津;肺阴亏虚，清肃失司 痰白滑量多而易咯“湿痰”脾虚失运，湿聚为痰，上犯于肺痰中带血色鲜红“咯血”肺痨、肺癌。肺阴亏虚或肝火犯肺，火热灼伤肺络，或痰热、邪毒壅肺，肺络受损咯脓血腥臭痰浊者“肺痈”热毒蕴肺，肉腐成脓 补充：望涕鼻流浊涕是外感风热，鼻流清涕为外感风寒。鼻鼽【qiú】：阵发性清涕量多如注，伴喷嚏频作,--风寒束于肺卫。鼻渊：久流浊涕不止，质稠、量多、气腥臭者,--湿热蕴阻。 二、望涎唾（一）望涎口流清涎量多者，多属脾胃虚寒，气不化津。口中时吐粘涎者，多属脾胃湿热，湿浊上泛。----湿热困阻中焦，脾失运化，湿浊上泛小儿口角流涎，涎渍颐下，称为“滞颐”。----脾虚不能摄津，亦可见于胃热虫积。睡中流涎者，多为胃中有热或宿食内停、痰热内蕴。 （二）望唾时吐唾沫胃中虚冷，肾阳不足，水液失于温运，气化失司，则水邪上泛，可见时吐唾沫。多唾胃有宿食，或湿邪留滞，唾液随胃气上逆而溢于口。 三、望呕吐物呕吐物清稀无酸臭味或呕吐清水痰涎“寒呕”胃阳不足，腐熟无力;寒邪犯胃，损伤胃阳，致水饮内停，胃失和降呕吐物秽浊有酸臭味“热呕”邪热犯胃，胃失和降，邪热蒸腐胃中饮食则呕吐不消化食物味酸腐“伤食”因暴饮暴食，损伤脾胃，食积不化，胃气上逆，退邪外出。 呕吐黄绿苦水肝胆郁热或湿热肝郁犯胃则呕吐，热迫胆汁上溢。呕吐清水痰涎，胃脘有振水声“痰饮”因水饮停胃，胃失和降而致吐血鲜红或紫暗有块，挟有食物残渣胃有积热肝火犯胃胃腑血瘀热伤胃络，络破血溢则吐血；出血量多、立即吐出则血色鲜红；出血量少、蓄积后吐出则血紫暗。 四、望二便（一）望大便大便的形成与脾、胃、肠的功能密切相关，故观察大便的异常改变，主要可以诊察脾胃肠的病变和肝胃的病变，以及病性的寒热虚实。 大便清稀水样寒湿泄泻外感寒湿或饮食生冷，脾失健运，清浊不分大便黄褐如糜而臭湿热泄泻湿热或暑湿伤及胃肠，大肠传导失常大便清稀，完谷不化，或如鸭溏脾虚泄泻肾虚泄泻脾胃虚弱，运化失职，或火不温土，清浊不分便如粘冻，挟有脓血痢疾肠癌湿热蕴结大肠，脂络受损，有（病在血分和病在气分）之别 大便燥结，排出困难肠道津亏热盛伤津，或胃火偏亢，大肠液亏，传化不行便血有（近血、远血）之分便色灰白，溏结不调黄疸肝胆疏泄失常，胆汁溢，不能下注于肠以助消化 （二）望小便小便的形成与肾和膀胱的功能密切，还与肺的肃降、脾的运化、三焦的通调和津液盈亏有关。故观察小便的异常改变，主要可以诊察肾、膀胱、肺、脾的病变，了解津液的盈亏和病性的寒热虚实。 小便清长虚寒证阳虚不能蒸化津气，水津下趋膀胱，故小便清长量多小便短黄实热证热盛伤津，亦可见于汗、吐、下、利伤津的病人尿中带血尿血（血淋）因湿热蕴结膀胱，或阴虚火旺、疫毒或药物伤肾，或脾肾不固所致 尿有砂石石淋湿热内蕴，煎熬尿中杂质结为砂石浑浊如米泔水或滑腻如脂膏尿浊、膏淋湿热下注，气化不利，不能制约脂液下流，或脾肾亏虚，清浊不分。