最新西内病案讨论(3)教学讲义ppt.ppt

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进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。　　记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！　　蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。　　蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅西内病案讨论(3) 辅助检查1、甲状腺功能检查未见异常。2、降钙素检查未见异常。3、甲状腺超声：甲状腺右侧可探及一大小约2.5×2.0㎝大小低回声结节，右叶可探及一大小约0.8×0.9㎝大小低回声结节，双侧结节均边界不清、形态不规则、内可见沙粒样钙化、结节内血流丰富，另于锁骨上窝可见一可疑淋巴结，皮髓结构不清。检查结果查体：体型中等，甲状腺右侧可触及大小约2㎝结节，左侧可触及大小约1㎝结节，质硬，边界不清，表面不光滑。颈前、颈后及锁骨上窝未触及淋巴结。余查体未见异常。患者一般信息及病史中年男性，45岁。查体发现甲状腺结节，未诊治，无肿瘤家族史。 诊断与治疗一、诊治思路患者甲状腺触诊及甲状腺超声高度提示甲状腺癌二、诊断依据（1）甲状腺右侧可触及大小约2㎝结节，左侧可触及大小约1㎝结节，质硬，边界不清，表面不光滑。（2）甲状腺右侧可探及一大小约2.5×2.0㎝大小低回声结节，右叶可探及一大小约0.8×0.9㎝大小低回声结节，双侧结节均边界不清、形态不规则、内可见沙粒样钙化、结节内血流丰富，另于锁骨上窝可见一可疑淋巴结，皮髓结构不清。 （3）炎性结节分感染性和非感染性两类，前者主要是由病毒感染引起的亚急性甲状腺炎，其他感染少见。亚甲炎临床上除有甲状腺结节外，还伴有发热和甲状腺局部疼痛，结节大小视病变范围而定，质地较坚韧；后者主要是由自身免疫性甲状腺炎引起的，多见于中、青年妇女，病人的自觉症状较少，检查时可扪及多个或单个结节，质地硬韧，少有压痛，甲状腺功能检查时示甲状腺球蛋白抗体和甲状腺微粒体抗体常呈强阳性。 （4）甲状腺囊肿绝大多数是由甲状腺肿的结节或腺瘤的退行性变形成的，囊肿内含与周围边界清楚，质地较硬，一般无压痛，核素扫描示"冷结节"。少数病人是由先天的甲状腺舌骨囊肿或第四鳃裂的残余所致。（5）单纯性甲状腺肿为引起结节性甲状腺肿的最常见病因。病史一般较长，往往在不知不觉中渐渐长大，可在体检时偶然发现，大多数呈多结节性甲状腺肿，少数为单个结节性。大部分结节为胶性，其中有因发生出血、坏死而形成囊肿；久病者部分区域内可有较多纤维化或者钙化、甚至骨化。由于结节的病理性质不同，他们的大小、坚硬程度、外形不一。甲状腺出血往往有骤发肿痛史，腺体内有囊肿样肿块；有胶性结节者，质地较硬；有钙化及骨化者，质地坚硬。 （6）甲状腺炎①亚急性甲状腺炎：结节的大小视病变范围而定，质地常常较坚硬。有典型病史，包括起病急、发热、咽痛及显著甲状腺区疼痛和压痛等表现。急性期，甲状腺摄I率降低，显像多呈“冷结节”，血清T3和T4升高，呈“分离”现象，有助于诊断。②慢性淋巴细胞性甲状腺炎：为对称弥漫性甲状腺肿，无结节；有时由于肿大不对称和表面有分叶，可状似结节，硬如橡皮，无压痛。此病起病缓慢，呈慢性发展过程，抗甲状腺球蛋白抗体及抗甲状腺过氧化物酶抗体滴度常升高。③侵袭性纤维性甲状腺炎：结节坚硬，且与腺体外邻近组织粘连固定。起病和发展过程缓慢，可有局部隐痛和压痛，伴以明显压迫症状，其临床表现似甲状腺癌，但是局部淋巴结不大，摄I率正常或偏低。 （7)甲状腺腺瘤由甲状腺腺瘤或多发的胶性结节所致。单个或多个，可与甲状腺肿同时并存或单独出现。腺瘤一般呈圆或椭圆形，质地大多比周围甲状腺组织硬，无压痛。在扫描图上显示摄I功能为正常、增加或减低；甲状腺显像分别为“温结节”“热结节”“冷结节”。甲状腺摄I率可正常或偏高。肿瘤发展缓慢，临床上大多无症状，但是部分病人发生功能亢进症状。 2、甲状腺结节的良恶性鉴别 ①TSH受抑制伴FT4或FT3正常或升高，提示良性甲状腺结节，但应给予123I扫描以证实是aa否存在高功能腺瘤（热结节）。因为低功能结节可能和甲亢共存。②如果有甲状腺髓样癌（MTC）或是MENⅡ家族史，应检测基础降钙素水平。如果后者水平升高，提示MTC的可能。③对甲状腺结节的诊断敏感性并不强，但此检查方法的特点是能够评价结节的功能。依据结节对放射性核素摄取能力将结节分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”。“热结节”占结节的10%，“冷结节”占结节的80%。④如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等 3、甲状腺癌鉴别（1）乳头状癌（2）滤泡状癌（3）甲状腺髓样癌（4）甲状腺未分化癌 （1）乳头状癌是一种分化好的甲状腺癌，也是最常见的一种，约占总数的3/4；病灶一般为单发，体积大小不等，最小的直径在0.5cm以下，称之微癌；直径在1cm以下的称之为隐癌，大的病灶直径可大于10cm.小的肿瘤常常是实质性病灶，而大的肿瘤往往伴有囊性变。囊变者可见囊壁有葡萄簇样结节突出囊腔，腔内存有陈旧性血水。本癌恶性度较低，10年存活率可达88%.乳头状癌在临床上常有甲状腺区孤立性结节，直径多在lcm以上。隐伏性癌多见于尸检，或在已发生颈区淋巴结转移时发现肿块。 （2）滤泡状癌占甲状腺癌总数的10%～15%，肉眼检查时看到滤泡状癌是一种实质的具有包膜的肿瘤，包膜上常密布着丰富的血管网，较小的癌肿和甲状腺腺瘤很相似。切面呈红褐色，常可见到纤维化，钙化出血和坏死。有时癌细胞穿出包膜进入多处静脉中形成癌栓，常常成为远处转移的起点，所以滤泡状癌多见于血道转移，文献报道占19%～25%.滤泡状癌多见于40～60岁的中老年妇女，临床表现与乳头状癌相类似，但癌块一般较大，较少局部淋巴结转移，而较多远处转移。少数滤泡状癌浸润和破坏邻近组织，可以出现呼吸道阻塞等症状。 （3）甲状腺髓样癌占甲状腺癌总数的3%～10%，瘤体一般呈圆型或卵圆型，边界清楚，质硬或呈不规则形，伴周围甲状腺实质浸润，切面灰白色或淡红色，可伴有出血坏死及钙化，肿瘤直径平均约2～3cm。甲状腺髓样癌是一种中度恶性的癌肿，可发生于任何年龄，男女发病率无明显差异，大多数是散发性，约10%为家族性。 （4）甲状腺未分化癌系高度恶性肿瘤，较少见，约占全部甲状腺癌的5%～10%，好发于老年人。未分化癌生长迅速，往往早期侵犯周围组织。肉眼观癌肿无包膜，切面呈肉色，苍白，并有出血、坏死，组织学检查未分化癌可分为棱型细胞型及小细胞型两种。主要表现为颈前区肿块，质硬、固定、边界不清。常伴有吞咽困难，呼吸不杨，声音嘶哑和颈区疼痛等症状。两颈常伴有肿大淋巴结，血道转移亦较常见。 四、治疗1、对患者进行甲状腺细针穿刺活检，以确定甲状腺癌的类型。2、手术治疗：该患者B超显示锁骨上窝可见一可疑淋巴结，皮髓结构不清，怀疑为淋巴结的远处转移，可以对淋巴结进行送检，若确诊为淋巴结的转移，则应该对其进行手术治疗。①甲状腺本身切除：因为甲状腺外侵犯，故应该行甲状腺全切或近全切。②颈淋巴结扫描：最好根据个体化手术原则，充分评估淋巴结转移范围后，行择区性颈淋巴结清扫术。 3、手术后低碘饮食后2周行RAI（131I）治疗（1）基础：DTC（分化型甲状腺癌）仍能够摄碘。（2）目的：1、清除所有术后残留的正常甲状腺组织；2、清除具有摄碘功能的DTC残余病灶和转移灶。（3）RAI治疗前：需低盐饮食，并将血清TSH升高到>30mU/LRAI治疗后：进行WBS（Rx-WBS）。 4、TSH抑制治疗DTC术后需要长期接受甲状腺激素抑制TSH的治疗。目的：1、满足机体对甲状腺激素的生理需求；2、DTC细胞表面表达TSH受体，对TSH刺激发生反应，使用超生理剂量的甲状腺激素来抑制血清TSH的水平，可以减少肿瘤复发的危险。（超生理剂量的甲状腺激素的副作用包括外源性亚临床甲亢，诱发或加重缺血性心脏病、心房颤动和绝经后妇女的骨质疏松。故应评估DTC复发或致死的风险和L-T4治疗的副作用风险，制定个体化目标。）TSH抑制治疗的起始用量因患者年龄和伴发疾病情况而异。 五、知识回顾1、甲状腺超声哪些征象提示甲状腺结节为恶性？（1）单发实性低回声结节；（2）结节内血供丰富或血流紊乱；（3）结节形态不规则，边界不清；（4）结节内微小钙化、沙粒样钙化；（5）同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结皮髓质分界不清等。 2、甲状腺癌术后左甲状腺素钠替代时TSH应控制在什么范围？TSH抑制水平与甲状腺癌的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切，特别对高危甲状腺癌者，这种关联性更加明确。TSH>2mU/L时癌症相关死亡和复发增加。高危甲状腺癌患者术后TSH抑制至<0.1mU/L时，肿瘤复发、转移显著降低。低危甲状腺患者术后TSH抑制于0.1～0.5mU/L即可使总体预后显著改善，而将TSH进一步抑制到<0.1mU/L时，并无额外收益。基于此，对于甲状腺癌术后的患者应评估患者TSH治疗的风险分层，根据风险分层不同制定个体化的TSH控制目标。 谢谢！ 急性上呼吸道炎广东省中医院儿科——许尤佳 目的要求：通过课堂讲授，要求同学们对小儿感冒发病机理有较深刻认识。掌握小儿感冒主症、诊断条件及简单的治疗方法。正确理解小儿感冒夹惊的机理。 本单元的重点与难点：1.重点：临床主症、发热的处理方法。2.难点：高热惊厥的发病机理及应急处理。 一、概述：1.定义：俗称“伤风”，常见的肺系疾病之一。临床以发热、头痛、鼻塞流涕、打喷嚏、咳嗽等为主要表现。2.发病情况：一年四季均可发病，但以气候变化或冬春两季多发，预后良好。3.现代医学认识：现代医学称本病为“上炎”，其反复发作者称为“反复呼吸道感染”，有流行趋势者称为“流行性感冒”。4.其他：常有夹痰、夹滞、夹惊。 二、病因病机：1.内因：①脏腑娇嫩，肌肤疏薄、藩篱不固；②冷暖不懂自调，饮食不懂自理；③体质虚弱。2.外因：感受风邪（包括风寒、风热）、暑邪、饮食不调等。3.由于小儿有“发病容易，传变迅速”的病理特点，故本病易传变为咳嗽、肺炎喘嗽等证。4.易出现夹痰、夹滞、夹惊等证，主要与其肺气嫩弱、脾常不足、神气怯弱有关，夹惊又称“伤风发搐”。 三、诊断：1.临床表现：①主症：发热、恶寒、鼻塞、流涕、咽不适等为主，可伴有咳嗽。②发病情况：一年四季均可发病，但以冬春两季多见，常因气候骤变，寒热失调而发。③病史：有外感伤风病史。流感者有明显流行病史，且全身中毒症状较重，如高热不退，全身肌肉疼痛等，甚至可有衰竭情况出现。反复发作，每月感冒2次以上，病程缠绵难愈，多见于虚证感冒。 2.辅助检查①血常规：病毒感染时白细胞总数一般正常或降低，淋巴细胞相对增加；细菌感染时，一般白细胞总数增高，且以中性粒细胞为主。②有条件者可作病原体培养，现可知，致发本病的常见病毒有鼻病毒，柯萨奇病毒，呼吸道合胞病毒，流感病毒；而常见的细菌有β溶血性链球菌A组，肺炎球菌，流感杆菌等。③胸部X—线检查：一般无需作此检查，但临床中毒症状较重者可作此检查，其结果多正常。 3.鉴别诊断1.肺炎喘嗽（小儿肺炎）2.麻疹、水痘、奶麻（幼儿急诊）3.咳嗽（急性支气管炎）4.鼻鼽（过敏性鼻炎） 四、辨证论治1.辨证要点：1）辨风寒、风热2）辨暑热3）辨虚实4）辨时邪 2.治疗法则：感冒治疗总的原则当为疏风解表。感冒风寒，风热之邪，治以辛温、辛凉解表；感受暑邪，治以清暑解肌；虚人感冒，治以扶正解肌；时行感冒，应参以解毒之药；出现兼挟证候者，则随证论治。 3.分型用药1）风寒型：辛温解表——荆防败毒散加减2）风热型：辛凉解表——银翘散加减3）暑邪感冒：清暑解表——新加香薷饮加减4）虚证感冒：调和营卫——黄芪桂枝五物汤5）兼证：夹痰（二陈汤，桑白皮、葶苈子）、夹滞（保和丸）、夹惊（菊花、钩藤、石决明） 4.西医治疗一般治疗（休息、饮水、注意空气流通）、退热、抗感染、防治惊厥等。 5.其他疗法：（1）辨证使用中成药（2）外治疗法：青蒿沐足、柴胡注射液滴鼻。 6.辨证施食：陈皮粥、灯心花粥、腐竹粥、冬瓜苡仁汤、红萝卜马蹄粥。 五、临证心得：1.风寒、风热比例，虚人感冒有上升趋势（与喂养不当有关)。2.为虚寒之体，虽为热症，也须注意中病即止。3.感冒时忌过饱、过补。4.肺与脾为子母关系，故治疗重在疗脾，消食药的选用。5.西药的使用：病毒、支原体感染，病毒唑、潘生丁、维生素C、锌剂的使用等。 六、复习提纲：1.掌握小儿感冒主症。2.如何理解感冒夹惊机理？简述其中西医结合治疗方法。