中国2型糖尿病防治指南(基层版)(六)

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中国2型糖尿病防治指南(基层版)(六)　　糖尿病的慢性并发症糖尿病足病糖尿病足病包括高危足和糖尿病足溃疡，是使糖尿病患者痛苦和治疗费用很高的慢性并发症，严重者可能导致截肢。积极预防足病的发生和有效治疗足溃疡可以明显地降低截肢率。糖尿病足病的诊断与分级糖尿病患者出现足部的感染、溃疡和（或）深层组织破坏即可诊断为糖尿病足，目前临床上常用的分级方法系采用wagner分级法（表1）；如果患者同时合并下肢动脉病变，wagner分级法有局限性，临床上需要结合Fontaine分期（表2）才能判断患者的下肢动脉病变严重程度。糖尿病足病的预防糖尿病足病，尤其是伴有严重肢体缺血的足溃疡患者，治疗十分棘手，措施有限而且治疗费用较高。因此，预防胜于治疗。医生对所有糖尿病患者应该做到以下几方面。●定期检查患者是否存在糖尿病足的危险因素：对所有糖尿病患者进行每年一次的足部检查，包括足有无畸形、胼胝、溃疡和皮肤颜色变化；每年进行1次下肢动脉病变与周围神经病变的筛查等（筛查流程见图1、图2）。4 ●教育患者及其家属进行足保护：对于无足病危险因素的患者，可进行一般的糖尿病足病预防教育；对于有足病危险因素的糖尿病患者，应该由糖尿病足病专业人员进行教育与管理，尽可能地降低糖尿病足发病危险。●穿着合适的鞋袜。●祛除和纠正容易引起溃疡的因素。糖尿病足溃疡的治疗全面评估患者全身情况及足部情况；严格控制血糖、血压、血脂及血液流变学改变；治疗糖尿病周围神经病变；治疗糖尿病下肢动脉病变；对于神经性溃疡，主要是减压，特别要注意患者的鞋袜是否合适；对于缺血性溃疡，则要重视解决下肢缺血问题，轻度一中度缺血的患者可以实行内科治疗；病变严重的患者可以接受介入治疗或血管外科成形手术。对于合并感染的足溃疡，应注意祛除感染后的坏死组织。只要患者局部供血良好，必须进行彻底的清创。根据创面的性质和渗出物的多少，选用合适的敷料。在细菌培养的基础上选择有效的抗生素。病情严重者，如患肢或患足皮肤颜色急剧变化、局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现、新发生的溃疡、原有的浅表溃疡恶化并累及软组织和（或）骨组织、播散性的蜂窝组织炎、全身感染征象和骨髓炎等应该及时转诊到有条件的医疗单位就诊。糖尿病昏迷4 立即检查血糖对于一个昏迷患者，若有糖尿病史，快速血糖仪测末梢血糖，血糖≤3.9mmol/L，应诊断为糖尿病低血糖昏迷。若血糖高，应进一步检查动脉血气、电解质、尿酮体等，明确为何种糖尿病急性并发症导致的昏迷。同时需与脑卒中等疾病导致的昏迷进行鉴别（见表3）。低血糖低血糖的急救措施糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L，即需要补充葡萄糖或含糖食物。严重的低血糖需要根据患者的意识和血糖情况给予相应的治疗和监护。低血糖诊治流程见图3。低血糖昏迷患者的转诊糖尿病低血糖昏迷患者低血糖纠正后，若意识仍没有恢复，或出现神经精神症状，应及时转诊上级医院。高血糖危象高血糖危象包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗综合征（HHS），可骤然发生，事先无任何先兆或症状。DKA和HHS的临床表现可有多尿、多饮、多食、体重减轻、呕吐、腹痛（仅DKA）、脱水、虚弱无力、意识模糊，最终陷入昏迷。体格检查可有皮肤弹性差、Kussmaul呼吸（DKA）、心动过速、低血压、神志改变，最终昏迷。HHS与DKA相比，失水更为严重、神经精神症状更为突出。DKA和HHS的治疗原则4 尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。主要治疗方法包括对单有酮症者，仅需补充液体和胰岛素治疗，持续到酮体消失。DKA和HHS应按以下方法积极治疗。补液补液治疗能纠正失水，恢复肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体。补液速度应先快后慢，并根据血压、心率、每小时尿量及周围循环状况决定输液量和输液速度。第1小时输入生理盐水（0.9%NaCl），速度为15-20ml/（kg·小时）（一般成人1～15L）。患者清醒后鼓励饮水。胰岛素一般采用小剂量胰岛素静滴治疗方案，开始以0.1U/（kg·小时），如在第1个小时内血糖下降不明显，且脱水已基本纠正，胰岛素剂量可加倍。每1-2小时测定血糖，根据血糖下降情况调整胰岛素用量。当DKA患者血浆葡萄糖达至11.1mmol/L或HHS患者达到16.7mmol/L，可以减少胰岛素输入量至0.02-0.05U/（kg·小时），此时静脉补液中应加入葡萄糖。此后需要调整胰岛素给药速度及葡萄糖浓度以维持血糖值在8.3-11.1mmol/L（DKA）或13.9-16.7mmol/L（HHS）之间。纠正电解质紊乱和酸中毒在开始胰岛素及补液治疗后，患者的尿量正常，血钾4