良性前列腺增生症

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--第三节良性前列腺增生症良性前列腺增生〔benignprostatichyperplasia,BPH〕简称前列腺增生，亦称良性前列腺肥大。病理学表现为细胞增生，而不是肥大，故应命名为前列腺增生，是引起男性老年人排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。病因有关前列腺增生症发病机制的研究很多，但至今病因仍不完全清楚。目前一致公认老龄和有功能的睾丸是前列腺增生发病的两个重要因素，二者缺了不可。组织学上BPH的发病率随年龄的增长而增加。随着年龄逐渐增大，前列腺也随之增长，男性在35岁以后前列腺可有不同程度的增生，多在50岁以后出现临床病症。前列腺的正常发育有赖于雄激素，青春期前切除睾丸，前列腺即不发育，老年后也不会发生前列腺增生。前列腺增生的病人在切除睾丸后，增生的上皮细胞会发生凋亡〔apoptosis)腺体萎缩。-.word.zl- --受性激素的调控，前列腺间质细胞和腺上皮细胞相互影响，各种生长因子的作用，随着年龄增长体内性激素平衡失调以及雌、雄激素的协同效应等，可能是前列腺增生的重要病因。病理前列腺腺体增生开场于围绕尿道精阜的腺体，这局部腺体称为移行带，未增生之前仅占前列腺组织的5％。前列腺其余腺体由中央带〔占25%〕和外周带〔占70%〕组成。中央带似楔形并包绕射精管，外周带组成了前列腺的背侧及外侧局部，是前列腺癌最常发生的部位。〔图55—3)前列腺增生主要发生于前列腺尿道周围移行带，增生组织呈多发结节，并逐渐增大。增生的腺体将外周的腺体挤压萎缩形成前列腺外科包膜，与增生腺体有明显界限，易于别离。增生腺体突向后尿道，使前列腺尿道伸长、弯曲、受压变窄，尿道阻力增加，引起排尿困难〔图55—4〕。此外，前列腺内尤其是围绕膀胱颈部的平滑肌内含有丰富的α肾上腺素能受体，这些受体的激活使该处平滑肌收缩，可明显增加前列腺尿道的阻力。前列腺增生及α肾上腺素能受体兴奋致后尿道平滑肌收缩，造成膀胱出口梗阻，为了克制排尿阻力，逼尿肌增强其收缩能力，逐渐代偿性肥大，肌束形成粗糙的网状构造，加上长期膀胱内高压，膀胱壁出现小梁小室或假性憩室〔图55—5〕。-.word.zl- --如膀胱容量较小，逼尿肌退变，顺应性差，出现逼尿肌不稳定收缩，病人有明显尿频、尿急和急迫性尿失禁，可造成输尿管尿液排出阻力增大，引起上尿路扩X积水。如梗阻长期未能解除，逼尿肌萎缩，失去代偿能力，收缩力减弱，导致膀胱不能排空而出现剩余尿。随着剩余尿量增加，膀胱壁变薄，膀胱无X力扩大，可出现充盈性尿失禁或无病症慢性尿潴留，尿液反流引起上尿路积水及肾功能损害。梗阻引起膀胱尿潴留，还可继发感染和结石形成。临床表现前列腺增生症多在50岁以后出现病症。病症与前列腺体积大小不完全成比例，而取决于引起梗阻的程度、病变开展速度以及是否合并感染等，病症可时轻时重。尿频是前列腺增生病人最常见的早期病症，夜间更为明显。尿频的原因，早期是因增生的前列腺充血刺激引起。随着病情开展，梗阻加重，剩余尿量增多，膀胱有效容量减少，尿频逐渐加重。-.word.zl- --此外，梗阻诱发逼尿肌功能改变，膀胱顺应性降低或逼尿肌不稳定，尿频更为明显，并出现急迫性尿失禁等病症。排尿困难是前列腺增生最重要的病症，病情开展缓慢。典型表现是排尿缓慢、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。如梗阻严重，剩余尿量较多时，常需要用力并增加腹压以帮助排尿，排尿终末常有尿不尽感。当梗阻加重达一定程度时，过多的剩余尿可使膀胱逼尿肌功能受损，收缩力减弱，逐渐发生尿潴留并出现尿失禁。膀胱过度充盈致使少量尿液从尿道口溢出，称为充盈性尿失禁。前列腺增生的任何阶段中，可因气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等因素，使前列腺突然充血、水肿导致急性尿潴留，病人不能排尿，膀胱胀满，下腹疼痛难忍，常需去医院急诊处理。前列腺增生合并感染或结石时，可出现明显尿频、尿急、尿痛病症。增生腺体外表粘膜较大的血管破裂时，亦可发生不同程度的无痛性肉眼血尿，应与泌尿系肿瘤引起的血尿鉴别。梗阻引起严重肾积水、肾功能损害时，可出现慢性肾功能不全，如食欲不振、恶心、呕吐、贫血、乏力等病症。长期排尿困难导致腹压增高，还可引起腹股沟疝、内痔与脱肛等。诊断50岁以上男性出现典型的排尿不畅的临床表现，须考虑有前列腺增生的可能。-.word.zl- --一般需作以下检查：直肠指检是重要的检查方法，每例前列腺增生病人均需作此项检查。指检时多数病人可触到增大的前列腺，外表光滑，质韧、有弹性，边缘清楚，中间沟变浅或消失，即可作出初步诊断。指检完毕时应注意肛门括约肌X力是否正常。B超可经腹壁、直肠或尿道途径进展。经腹壁超声检查时膀胱需要充盈，扫描可清晰显示前列腺体积大小，增生腺体是否突入膀胱，还可以测定膀胱剩余尿量。经直肠超声扫描对前列腺内部构造分辨度更为准确，目前已普遍被采用．经尿道途径可准确分辨增生移行带与外周带的情况，因系有创检查，故较少采用。B超还可以了解膀胱有无结石以及上尿路有无继发积水等病变。尿流率检查可以确定前列腺增生病人排尿的梗阻程度。检查时要求排尿量在150—200ml，如最大尿流率＜15ml/s说明排尿不畅；如＜10ml/s那么说明梗阻较为严重，常是手术指征之一。-.word.zl- --如果排尿困难主要是由于逼尿肌功能失常引起，应行尿流动力学检查，通过测定排尿时膀胱逼尿肌压力变化等，可了解是否存在逼尿肌反射不能、逼尿肌不稳定和膀胱顺应性差等功能受损情况。前列腺特异性抗原〔PSA〕测定对排除前列腺癌，尤其前列腺有结节或质地较硬时十分必要。血清PSA正常值为4ng/ml。PSA敏感性高，但特异性有限，许多因素都可影响PSA的测定值，如前列腺增生也可使PSA增高。放射性核素肾图有助于了解上尿路有无梗阻及肾功能损害。有血尿的病人应行静脉尿路造影和膀胱镜检查，以除外合并有泌尿系统肿瘤的可能。鉴别诊断前列腺增生引起排尿困难，应与以下疾病鉴别：1．膀胱颈挛缩亦称膀胱颈纤维化。多为慢性炎症所致，发病年龄较轻，多在40—50岁出现排尿不畅病症，但前列腺体积不增大，膀恍镜检查可以确诊。2．前列腺癌前列腺有结节，质地坚硬或血清PSA升高，鉴别需行MRI和系统前列腺穿刺活组织检查。3．尿道狭窄多有尿道损伤及感染病史，行尿道膀胱造影与尿道镜检查，不难确诊。-.word.zl- --4．神经源性膀胱功能障碍临床表现与前列腺增生相似，有排尿困难、剩余尿量较多、肾积水和肾功能不全，前列腺不增大，为动力性梗阻。病人常有中枢或周围神经系统损害的病史和体征，如有下肢感觉和运动障碍，会阴皮胱感觉减退、肛门括约肌松弛或反射消失等。静脉尿路造影常显示上尿路有扩X积水，膀胱常呈“圣诞树〞形。尿流动力学检查可以明确诊断。治疗前列腺增生未引起明显梗阻者一般无需处理，可观察等待。梗阻较轻或不能耐受手术者可采用药物治疗或非手术微创治疗。排尿梗阻病症严重、膀胱剩余尿量超过50ml或既往出现过急性尿储留、药物治疗疗效不佳而全身状况能够耐受手术者，应争取早日手术治疗。对前列腺增生的治疗可分为：1．观察等待良性前列腺增生病人假设长期病症较轻，不影响生活与睡眠，一般无需治疗可观察等待。但需密切随访，如病症加重，应选择其他方法治疗。-.word.zl- --2．药物治疗治疗前列腺增生的药物很多，常用的药物有α肾上腺素能受体阻滞剂(α受体阻滞剂〕、5α复原酶抑制剂和植物类药等。其中。α1受体对排尿影响较大，α1受体主要分布在前列腺基质平滑肌中，阻滞a1受体能有效地降低膀耽颈及前列腺的平滑肌X力，减少尿道阻力，改善排尿功能。常用药物有特拉唑嗪terazosin〕、哌唑嗪〔Prazosin〕、阿夫唑嗪〔alfuzosin〕、多沙唑嗪(doxazosin〕及坦索罗辛〔tamsulosin〕等，对病症较轻、前列腺增生体积较小的病人有良好的疗效。副作用多较轻微，主要有头晕、鼻塞、直立性低血压等。哈乐(盐酸坦索罗辛缓释胶囊)，铝塑包装.mg×粒/盒，成人每日一次每次一粒〔.mg〕饭后口服根据年龄病症的不同可适当增减5a复原酶抑制剂是激素类药物，在前列腺内阻止睾酮转变为双氢睾酮，故可使前列腺体积局部缩小，改善排尿病症。一般在服药3个月之后见效，停药后病症易复发，需长期服药，对体积较大的前列腺与受体阻滞剂同时服用疗效更佳。过去常用的雌激素因对心血管系统副作用大，不宜常规应用。-.word.zl- --3．手术治疗前列腺增生梗阻严重、剩余尿量较多、病症明显而药物治疗效果不好，身体状况能耐受手术者，应考虑手术治疗。如有尿路感染、剩余尿量较多或有肾积水、肾功能不全时，宜先留置导尿管或膀胱造瘘引流尿液，并抗感染治疗，待上述情况明显改善或恢复后再择期手术。手术疗效肯定，但有一定痛苦与并发症等。开放手术多采用耻骨上经膀胱或耻骨后前列腺切除术。经尿道前列腺切除术〔TURP〕适用于大多数良性前列腺增生病人，有电切镜设备和有经历者可采用。4．其他疗法①激光治疗：Nd—YAG激光有接触性、非接触性和组织内插人等方式，疗效不十分理想。目前应用钬〔Ho〕激光、绿激光等治疗前列腺增生，疗效肯定；②经尿道球囊高压扩X术；③前列腺尿道网状支架；④经尿道热疗以及；⑤体外高强度聚焦超声等缓解前列腺增生引起的梗阻病症有一定疗效，适用于不能耐受手术的病人。-.word.zl- ---.word.zl-