最新子宫内膜癌的流行病学PPT课件

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子宫内膜癌的流行病学 子宫内膜癌的流行病学子宫内膜癌是常见妇科恶性肿瘤，仅次于子宫颈癌2003年40100新病例；死亡6800/USA 单纯性增生（simplehyperplasia）复杂性增生（complexhyperplasia）功能性子宫出血时子宫内膜可呈以上两种变化。 二、显微镜检（1）腺癌（adenocarcinoma）：约占80%～90%。镜下见内膜腺体增多，大小不一，排列紊乱，呈明显背靠背现象。上皮有时呈乳头状，向宫腔内突出形成继发腺体，呈腺套腺现象。癌细胞较大、不规则，核大呈多形性改变、深染，细胞浆少，分裂相多，间质少伴炎性细胞浸润。分化差的腺癌则见腺体少，结构消失，成为实性癌块。国际妇产科协会（FIGO，1970）提出内膜癌组织学3级分类法：Ⅰ级（高度分化癌）：常局限于子宫内膜，偶见单层或复层乳头状上皮，排列不整齐，间质少；Ⅱ级（中度分化癌）：分化稍差，腺体轮廓欠清晰，部分为实性癌块，细胞失去极性，常见核分裂相；Ⅲ级（低度分化或未分化癌）：分化极差，腺体结构消失，实性癌块为主。（2）腺角化癌（adenoacanthoma）：又称腺棘皮癌。镜下特点是腺癌中含成团成熟分化好的良性鳞状上皮，可见细胞间桥及角化形象或形成角化珠。（3）鳞腺癌（adeno-squamouscarcinoma）：或称混合癌（mixedcarcinoma），癌组织中有腺癌和鳞癌两种成分。（4）透明细胞癌（clearcellcarcinoma）：肿瘤呈管状结构，镜下见多量大小不等的背靠背排列的小管，内衬透明的鞋钉状细胞，表现为胞浆稀少，核大并突入腔内，间质中有胶原纤维。 局限型弥漫型 Thisadenocarcinomaoftheendometriumismoreobvious.Irregularmassesofwhitetumorareseenoverthesurfaceofthisuterusthathasbeenopenedanteriorly.Thecervixisatthebottomofthepicture.Thisenlargeduteruswasnodoubtpalpableonphysicalexamination.Suchaneoplasmoftenpresentwithabnormalbleeding.Theendometrialadenocarcinomaispresentonthelumenalsurfaceofthiscrosssectionofuterus.Notethattheneoplasmissuperficiallyinvasive.Thecervixisattheright.子宫内膜癌III期侵肌全层、宫颈、附件侵肌 子宫内膜癌侵肌子宫内膜癌子宫内膜增生（息肉样） 子宫内膜浆乳癌子宫内膜腺棘癌SerouscarcinomaAdenocanthomaadenocarcinoma 子宫内膜腺鳞癌Adenosquamousadenocarcinoma子宫内膜鳞状细胞癌Squamouscellcarcinoma 子宫内膜透明细胞癌子宫内膜粘液腺癌ClearcellcarcinomaMucinouscarcinoma 分期Ⅰ期　Ⅰａ期：肿瘤局限于子宫内膜。Ⅰｂ期：肿瘤浸润深度≤１／２肌层。Ⅰｃ期：肿瘤浸润深度＞１／２肌层。Ⅱ期Ⅱａ期：仅宫颈黏膜腺体受累。Ⅱｂ期：宫颈间质受累。Ⅲ期Ⅲａ期：肿瘤累及浆膜和（或）附件和（或）腹腔细胞学阳性。Ⅲｂ期：阴道转移。Ⅲｃ期：盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移。Ⅳ期Ⅳａ期：肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜。Ⅳｂ期：远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移 症状与体征（1）75%均为早期患者，极早期可无症状。阴道流血阴道排液疼痛：全身症状 临床表现-出血不正常的子宫出血是最常见的子宫内膜增生的临床症状，特别在绝经前期和绝经期。约80%为良性病变。所有不正常的子宫出血的妇女均应做子宫内膜活检。常用活检方法所取得的标本组织病理学具有及好的相关性。 诊断中的几个关注问题－辅助诊断（1）子宫内膜活检：分段诊断性刮宫；（2）B超检查：常见子宫内膜明显增厚，绝经后≥5mm，阴性预测值达96%。（3）MRI、CT诊断淋巴结转移诊断价值相同；MRI检查能准确显示病变范围、肌层受侵深度。（4）宫腔镜检查：可直视下观察病变情况，取活体组织行病理学检查；注意膨宫剂压力<80mmHg。（5)血清标记物检查CA125。 鉴别诊断子宫内膜癌按上述步骤诊断，一般并不困难，但有时也可与其他疾病混淆，以至延误诊断。应与以下情况鉴别：绝经后出血首先应警惕是否为恶性肿瘤，尽管随年代的进展，绝经后出血中恶性肿瘤的比例已大大下降。如Knitis等报道，40年代绝经后阴道流血中恶性疾病占60～80％，70年代隆至25～40％，80年代又降至6～7％。国内苏应宽等报道，60年代恶性疾病占76.2％，内膜癌占恶性病12.9％.80年代末，黄荷凤等报道，恶性病症占22.7％，而内膜癌占恶性病例的45.5％，宫颈癌占43.6％。郑英等报道，恶性疾病占24.9％(良性占73.3％），居绝经后出血的第2位。从绝经年限看，绝经5年占14％，绝经5～15年者占68.3％。可见，在恶性肿瘤中随年代的进展，子宫内膜癌有上升的趋势。黄荷凤的报道甚至超过了宫颈癌。绝经后出血情况与癌变程度不一定成正比。出血量可能很少，出血次数也不多而癌病变可能已经比较明显。所以应仔细做妇科检查，查清阴道、宫颈、子宫体、附件有无异常情况存在。由于可能有两种以上病变同时存在，如存在老年性阴道炎同时有子宫内膜癌，所以决不能因已发现一种病变而忽视进一步检查。除细胞学检查外，分段诊刮是不可缺少的诊查步骤，因为诊断性刮宫术的子宫内膜癌确诊率高达95％。国内程维雅报道，10年448例绝经后子宫出血的诊刮子宫内膜，其中内膜癌占11.4％（51例），罗启东等报道为8.7％。文献报道为1.7～46.6％不等，一般均在15％以下。 功能失调性子宫出血更年期常发生月经紊乱，尤其子宫出血较频发者，不论子宫大小是否正常，必须首先做诊刮，明确性质后再进行治疗。子宫内膜癌可发生在生育期甚至生育早期妇女。山东省立医院曾有一子宫内膜癌患者，年仅26岁，月经过多3年，按功能性子宫出血治疗无效，最后诊刮证实为子宫内膜癌。所以年轻妇女子宫不规则流血治疗2～3个月无效者，也应进行诊刮辨明情况。 子宫内膜不典型增生多见于生育年龄妇女。子宫内膜不典型增生重度在组织形态上，有时很难与分化良好的腺癌鉴别。通常子宫内膜不典型增生，病理上可表现为灶性，有压扁的正常上皮，细胞分化较好，或可见鳞状上皮化生，肥浆染荷花色，无坏死浸润等表现。而子宫内膜腺癌的癌细胞核大，染色质增多，深染，细胞分化不好，核分裂多，胞浆少，常常发生坏死及浸润现象。而与分化良好的早期内膜腺癌鉴别：①不典型增生者常常有完整的表面上皮，而腺癌则没有，故如见到较完整的或压扁的表面上皮可排除内膜腺癌。此外，内膜腺癌常有坏死出血现象；②药物治疗反应不同，不典型增生者，用药剂量偏小即奏效较慢，持续性长，一旦停药可能很快复发；③年龄：年轻者多考虑不典型增生 子宫粘膜下骨瘤或内膜息肉多表现月经过多或经期延长，或出血同时可伴有阴道排液或血性分泌物，临床表现与内膜癌十分相似。但通过探宫腔，分段刮宫，子宫碘油造影，或宫腔镜检查可做出鉴别诊断。 子宫颈管癌与内膜癌一样，同样表现不规则阴道流血及排液增多。如病理检查为鳞癌则考虑来源于宫颈。如为腺癌则鉴定其来源会有困难，如能找到粘液腺体，则原发于颈管的可能性较大。日本Okudaira等指出，在浸润性宫颈腺癌组织中，癌胚抗原（CEA）的阳性表达率很高，因此，作CEA免疫组织染色，有助于宫颈腺癌与宫内膜的鉴别。 原发性输卵管癌阴道排液、阴道流血和下腹痛，阴道涂片可能找到癌细胞而和内膜癌相似。而输卵管癌宫内膜活检阴性，宫旁可扪及肿物，有别于内膜癌。如包块小而触诊不表者，可通过腹腔镜检查确诊。老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓常表现为阴道排出脓液、血性或脓血性排液，子宫多增大变软。通过B起检查而只见炎性浸润组织。子宫积脓常与子宫颈管癌或子宫内膜癌并存，鉴别时必须注意。 病史、症状（绝经后或围绝经期阴道出血）妇科检查、全面体检（细胞学检查）阴道腹部B超检查宫腔内明显病变ECC＋宫腔活检宫腔内无明显病变内膜厚度>5mm（绝经后）内膜厚度<5mm观察抗炎分段诊刮或宫腔镜下活检诊断与辅助诊断的选择出血（彭芝兰.子宫内膜癌诊治规范.2006，南宁）27 子宫内膜癌的治疗手术AdjuvantTherapy放疗化疗内分泌治疗 子宫内膜癌的治疗手术是首选的治疗方法。通过手术可以了解病变的范围，确定手术病理分期，了解与预后相关的因素，决定术后采取的治疗方案。 年轻患者保留生育功能子宫有生育要求高、中分化的非典型增生、子宫内膜癌年轻患者应用保守治疗使其生育。有迫切要求；早期、低危型有随访条件完成生育后应行手术治疗。Ⅰ期子宫内膜癌手术后给予内分泌治疗（大剂量孕激素），未见对提高生存有益。 特殊组织类型癌的手术方式（子宫内膜浆乳癌、透明细胞癌）恶性程度高,早期即有淋巴转移及盆腹腔转移，即使癌变局限于子宫内膜，30％～50％已有子宫外病变，且多向上腹转移。临床Ⅰ期，复发率31%-50%；5年存活率：Ⅰ期40%-50%，晚期<15%其手术应与卵巢癌相同，除进行分期探查、切除子宫+双侧附件+腹膜后淋巴结外,切除大网膜及阑尾。术后化疗（TP、CP、CAP方案） 放疗单纯放疗：医疗或技术原因无法手术的病例晚期患者、严重内科疾病患者、无法手术者、高龄者总剂量6000-8000cGy腔内放疗：45-50GyA点（输尿管与子宫动脉交叉处）F点(宫底与宫颈正中交界处)体外照射 放射治疗术后放疗对手术病理发去后的高危组患者进行辅助治疗：*对腹水癌细胞阳性*细胞分化差*侵肌*淋巴转移者行术后放疗组织类型为透明细胞癌、腺鳞癌者术后放疗。放疗种类：体外照射有宫颈或阴道转移则加腔内照射 化疗指症：特殊病理类型、肿瘤分化差对晚期、复发者进行化疗；有严重内科合并症化疗。途径：静脉、全身、动脉化疗最常用化疗方案：CAP方案（CA、CP）：顺铂（DDP）、阿霉素（ADM）、环磷酰胺（CTX）TP方案：紫杉醇（taxol）、卡铂（cabaplatin）疗程：4~6疗程。每3周一次。 晚期复发性子宫内膜癌治疗局部复发：手术、放疗；手术+放疗非局部复发：*化疗（TP、AP）；*激素治疗（大剂量孕激素；也有中量长期服用） 晚期复发性子宫内膜癌化疗常用的化疗方案为PAC方案:DDP50mg/m2、ADM50mg/m2、C500-750mg/m2，每三周一次，同时给予患者粒细胞集落刺激因子支持，54%的患者有反应，其中15%完全反应，38%-45.0%部分反应，46%的患者疾病稳定主要毒性反应有中性粒细胞减少、贫血、呕吐、肾毒性和神经毒性。（Hall，2003） （四）药物孕激素治疗多用于手术或放疗后复发或转移的病例，也用于腺癌分化好、早期、年轻、需要保留生育功能的患者。孕激类药物作为综合治疗的一个组成部分，值得推荐。孕激素还可降低术后阴道复发率，故还可广泛地应用手术后或放疗后的辅助治疗。孕激素治疗子宫内膜癌的作用机制，目前认为是直接作用于肿瘤细胞，使其从恶性向正常子宫内膜转化，抑制癌细胞DNA和RNA的合成，减少分裂，从而抑制癌细胞的繁殖，最后肿瘤被增生或萎缩的内膜所代替。 常用药物有：醋酸甲孕酮、醋酸甲地孕酮、17-羟已酸孕酮、和18-甲基炔诺酮等。甲孕酮：又名安宫黄体酮。短效可供口服；长效用于注射，200～400mg，肌注，每周2次，用3～6个月，或用至12周后改维持量200mg/d。口服较少应用，通常为开始5～6周，每周至少口服3mg，以后400mg/d，长期服用。甲地孕酮：商品名妇宁片，40～160mg/d，口服12周后，改维持量500mg，每周2次。已酸孕酮：500mg/d，肌注，每日1次，12周后改500mg，1周2次，共6个月。孕激素类药物治疗内膜癌的客观疗效在30～35%，持续缓解以至痊愈约90％。孕激素类药物为非细胞毒性药物，安全性高，而毒性很少。常见的副反应有轻度水钠潴留和消化道反应，其他可有高血压、痤疮、乳腺痛等，0.6％可有过敏反应，但无1例造成死亡。对心、肝、肾功能有损害者宜慎用。 抗雌激素药物治疗三苯氧胺（tamoxifen)为一种非甾体类抗雌激素药物，本身有轻微雄激素作用。它与雌二醇竞争雌激素受体（ER），占据受体而起抗雌激素的作用。服本药后，肿瘤内PR上升，有利于孕激素治疗。通常用晚期病例、术后复发或转移者。可单用（孕激素治疗无效）或怀孕激素，或与化疗药物合并应用。剂量20mg/d，口服，数周后效果不显，可加倍应用。有报道，首次应用的负荷量为80mg/d。副反应有恶心、呕吐、皮疹、潮热、骨髓抑制、血小板减少、阴道流血、高血钙等。 再见 结束语谢谢大家聆听！！！41