《温针灸治疗气虚血瘀型糖尿病周围神经病变的临床观察》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
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目录目录中文摘要...................................................1Abstract...................................................2英文缩略词表...............................................31前言.....................................................42临床研究.................................................63研究结果................................................134讨论....................................................245结论....................................................496不足与展望..............................................49参考文献..................................................51附录：....................................................55综述......................................................58致谢......................................................67个人简介..................................................68 温针灸治疗气虚血瘀型糖尿病周围神经病变的临床观察中文摘要目的：观察温针灸疗法对气虚血瘀型糖尿病周围神经病变（Diabeticperipheralneuropathy,DPN）患者的临床疗效，探讨温针灸治疗糖尿病周围神经病变的临床价值，以期为临床运用温针灸法介入糖尿病周围神经病变的治疗提供理论依据，为临床治疗糖尿病周围神经病变的治疗模式提供新的思路与方法。方法：将63例气虚血瘀型DPN患者随机分为两组，其中治疗组32例，对照组31例。在两组患者均予以基础治疗的同时，治疗组患者予以针刺主穴：双侧合谷、曲池、内关、足三里、太溪、阳陵泉、悬钟、涌泉。辅穴：双侧三阴交、太冲、血海，并对主穴交替给予温针灸治疗；对照组患者口服甲钴胺片，10天为一个疗程，治疗3个疗程。比较治疗前一天和3个疗程结束后一天时两组患者的中医证侯积分，Toronto评分，感觉神经和反射神经传导功能。结果：治疗前后的组内比较，中医证候积分、多伦多评分及神经传导速度均具有极显著性差异（P<0.01）。治疗后的组间比较，腓总神经、正中神经及胫神经的MCV与正中神经的SCV均具有显著性差异（P<0.05）。治疗后两组患者的尺神经MCV及SCV与腓肠神经SCV无显著性差异（P>0.05）。结论：温针灸与甲钴胺均具有显著改善气虚血瘀型DPN患者的临床症状，神经传导速度的作用。温针灸对腓总神经、正中神经及胫神经的MCV及正中神经的SCV的临床疗效优于甲钴胺；而尺神经MCV、尺神经SCV、腓肠神经SCV的临床疗效与口服甲钴胺疗效相当。关键词：温针灸；甲钴胺；气虚血瘀；糖尿病周围神经病变1 英文摘要AbstractObjective：Toobservetheclinicalcurativeeffectoftreatingdiabeticperipheralneuropathyduetoqideficiencyandbloodstasiswithwarmneedlingmethod;ToexploreitsclinicalvalueandtoprovidetheoreticalbasisfortheclinicalapplicationofwarmneedlingmethodtothetreatmentofDPNwiththeanticipationofprovidinganewthoughtandmethodforclinicalpractice.Methods：63patientswithdiabeticperipheralneuropathyduetoqideficiencyandbloodstasiswererandomlydividedintothetreatmentgroup(32cases)andthecontrolgroup(31cases)accordingtothedifferenttreatment.Onthebasisofthebasictreatment,KI1,ST36,GB34,LR3,SP10,KI3,GB39,SP6,PC6,LI11,CV6andGV20ofthetreatmentgroupwereacupunctured.Thecontrolgroupwasinstructedtotakemecobalaminedailyfor10daysasatreatmentperiod.ClinicalsymptomsofgroupsintheeyesofTCM,Torontoscoreandsensorynerveandreflexnerveconductionvelocitybeforethetreatmentandafter3treatmentperiodswerecompared.Results：TCMsyndromeintegral,Torontoscoreandnerveconductionvelocityofthetwogroupsbeforeandaftertreatmentwerecompared,andtherewereextremelysignificantdifferences(P<0.01),whichexistinmediannerveMCV,suralnerveMCV,tibialnerveMCVandthemediannerveSCV(P<0.05).Therewasnosignificantdifference(P>0.05)inulnarnerveMCVandulnarnerveSCV,suralnerveSCV.Conclusion：BothWarmacupuncturetreatmentandmecobalaminecansignificantlyimproveTMCclinicalsymptomsandannerveconductionvelocityofDPNpatientsduetoqideficiencyandbloodstasis.WarmacupuncturetreatmentismoreeffectivethanthetreatmentwithmecobalamineinnerveMCV,suralnerveMCV,tibialnerveMCVandnerveSCVandaseffectiveinulnarnerveMCV,ulnarnerveSCVandsuralnerveSCV.Keywords：Warmneedlingmethod;Mecobalamine;Qideficiencyandbloodstasis;Diabeticperipheralneuropathy.2 温针灸治疗气虚血瘀型糖尿病周围神经病变的临床观察英文缩略词表(Abbreviation)缩写英文全称中文全称ACEIAngiotensinConvertingEnzymeInhibitors血管紧张素转化酶抑制剂ADAAmericanDiabetesAssociation美国糖尿病协会AGEsAdvancedGlycationEndproducts糖基终末化产物CTPCytidineDisodiumTriphosphate三磷酸胞苷二钠DANDiabeticAutonomicNeuropathy糖尿病自主神经病变DMDiabetesmellitus糖尿病DNEDiabeticNeuropathyExamination糖尿病神经病变检查评分DNSDiabeticNeuropathySymptom糖尿病神经病变症状评分DPNDiabeticPeripheralNeuropathy糖尿病周围神经病变DSPNDiabeticDistalSymmetricPolyneuropathy糖尿病远端对称性多发性神经病变FPGFastingPlsamaGlucoselevels空腹血浆葡萄糖水平IFGImpairedFastingGlucose空腹血糖受损IGTImpairedGlucoseTolerance糖耐量减低MCVMotorNerveConductionVelocity运动神经传导速度MDNSMichiganDiabeticNeuropathyScore密西根糖尿病神经病变评分MNSIMichiganNeuropathyScreeningInstrument密西根神经病变筛选表评分NCSnerveconductionstudy神经传导功能检查NDSNeurologicalDisabilityScore神经残疾评分NDSNeurologicalDisabilityScore神经残疾评分NGFNerveGrowthFactor神经生长因子NISILLNeuropathyImpairmentScoreInTheLower下肢神经损害评分LimbsQSTQuantitativeSensoryTest定量感觉检查SCVSensoryNerveConductionVelocity感觉神经传导速度TCSSTorontoClinicalScoringSystem多伦多评分WHOWorldHealthOrganization世界卫生组织3 前言温针灸治疗气虚血瘀型糖尿病周围神经病变的临床观察1前言糖尿病（Diabetesmellitus,DM）是机体胰岛素分泌相对或绝对不足而导致的一种全身代谢性疾病。该病是多种因素（遗传、环境因素等）共同作用引起的一[1]种代谢综合征。研究显示，2010年DM患病人数是世界人口的6.4%，并呈现年轻化、递增化趋势，保守估计2030年DM患病人数将增加到7.7%，尤其在发展中国家及发达国家中糖尿病人数将分别是该国人口的69%与20%。DM是继恶性肿瘤、心血管疾病之后威胁人类健康的又一大杀手。2010年中华医学会糖尿病学分会对我国糖尿病患病率调查结果显示，我国20岁以上人群中糖尿病的患病率为19.4%，总患病人数占我国人口总数的9.7%。依据该调查结果推算，我国已成为世界糖尿病患者最多的国家。糖尿病周围神经病变（diabeticperipheralneuropathy，DPN）是糖尿病患者中最常见的神经系统并发症之一，主要是由神经元、神经纤维等的变性或坏死引起[2]的神经传导功能障碍性疾病。报道显示，DPN在糖尿病患者中的发病率和致残[3-4]率与糖尿病病程成正相关。国内外DPN的患病率均在50%左右，而50%以上[5]的患者患DM的病程均超过10年。DPN发病部位广泛，主要表现为慢性、远[6]端、对称性感觉运动的多神经病变或自主神经病变。以肢体感觉、运动神经功能障碍等为主要临床病理特征，临床症状多表现为肢体麻木、发凉、蚁走、虫爬、灼痛、钻凿痛等，并引发溃疡、骨髓炎等，严重者可出现败血症、肌肉萎缩、瘫[7]痪、关节畸形等。目前，DPN的发病机制尚不明确，西医临床尚无明确、针对性的特效治疗方案，主要采取控制血糖，改善微循环，营养神经等对症治疗措施。此类疗法要求患者长期用药，对其病情的发展及临床症状有一定的缓解与改善作用，但不能根治，且副作用明显。因此，临床仍需积极寻找更有效的治疗措施。我国传统医学对糖尿病认识较早，在公元前2世纪，《黄帝内经》对该病的临床症状及治疗方法已有记载。迄今为止，这些理论仍具有很高的临床指导意义。4 温针灸治疗气虚血瘀型糖尿病周围神经病变的临床观察然而，中医学并无糖尿病周围神经病变这一病名，而是根据其发病特点与临床症状的不同，将本病归于中医的“麻木”、“不仁”、“血痹”、“痿证”等范畴。如李用粹在《证治汇补》有“荣血虚则不仁，为气虚则不用，不用不仁，即麻木之类欤”的论述。虞抟同样在《医学正传》中有对DPN的症状描述，“夫所谓不仁者，或周身或四肢唧唧然麻木，不知痛痒，如绳扎缚初解之状，古方名为麻痹者是也”。朱丹溪在《丹溪手镜》中道：“不仁，谓不柔和，不知痛痒，不知寒热也。”宋·赵佶《圣济总录》记载：“论曰：血痹之状，形体肌肤，如被微风所吹者是也。”《素问·痿论》记载：“肺热叶焦，五脏因而受之，发为痿。心气热为脉痿，则胫纵而不任地。肝气热为筋痿，故筋急而挛。脾气热为肉痿，则胃干而渴，肌肉不仁。”由中医文献的描述可知，中医学对DPN临床症状已有深入的了解。在治疗方面，中医学治疗方法多样，如中药汤剂治疗，针灸治疗，针药结合等，治疗经验丰富。[8]其中针灸是治疗DPN的常用方法之一，且临床疗效显著。针灸治疗糖尿病周围神经病变的优势集中表现在其独具的中医经络体系。近年来，针灸治疗DPN的腧穴及经络选取、针刺手法及其相应的作用机理已取得了[9]一定的研究成果，如针刺能够促进神经生长因子的表达，促进受损神经修复及生长，从而改善DPN患者的临床症状。艾灸能够改善血液粘稠度，增加微循环血[10]液灌注，减轻患者的临床症状。温针灸又称温针、针柄灸及烧针柄等，是一种将针法与灸法相结合治疗疾病的常用方法之一，即在辨证论治的基础上对疾病进行诊断，患者是在中医辨证论治的基础下，依据中医经络体系，选取腧穴或经络，行不同的针刺手法如平补平泻法、提插补泻法、捻转补泻法等进行治疗。在《针灸大成·卷四》中对针灸方法有详细的描述，“王节斋曰：针穴上，以香白芷作圆饼，套针上，以艾灸之，多以取效。”针灸的主要作用是温通经脉，宣气行血，对寒滞经络，气血痹阻所致寒痹、瘀血等疾病有较好的临床疗效。然而，随着中医学的发展，温针灸已不再用药饼承艾，其适应症也不再局限于风寒湿症，而是扩大到包括痛经、腹泻、过敏性鼻炎、DPN等的多种病症的治疗。中医认为“消渴”久治不愈，则耗气伤阴，以致气血亏虚；气为血之帅，血为气之母，二者相互依存，故而气虚则血行不畅，血虚加重气虚，最终气血两虚，血脉瘀滞；同时精血5 临床研究同源，血虚必然损耗阴津，导致阴虚。因此，气阴两虚、血脉瘀阻是DPN的主要病因。该病病位虽位于脉络，但脉络瘀滞实为标，气血亏虚则为病之根本。DPN的病机有虚实之分，虚实既可同时发病，也可单独致病，但多数属于虚实夹杂的本虚标实之状。在2011年《糖尿病周围神经病变中医防治指南》中将DPN分为气虚血瘀型、阴虚血瘀型、痰瘀阻络型及肝肾亏虚型四种证型。以气虚血瘀型是最为常见，表现为手足麻木，如有蚁行感，下肢肢体末端偶有刺痛、入夜尤甚，少气懒言，自汗畏风，神疲倦怠，腰腿酸软等临床症状。临床治疗以补[11]气行血、通痹化瘀为原则。中医学对该病具有丰富的临床经验，多样的治疗方法，如口服中药汤剂、水针、针灸、中药熏蒸等，且均获得较好的临床疗效。本课题在中医整体观和辨证论治等理论的基础上，以中医脏腑、经络学理论作为指导，将DPN患者以随机双盲对照法进行分组，比较温针灸与甲钴胺这两种治疗方法对DPN患者治疗前后的临床症状、多伦多评分、神经传导速度等指标的改善状况，初步探讨该治疗方法对神经传导速度的影响，为温针灸治疗气虚血瘀型DPN患者提供临床依据。2临床研究2.1病例来源本课题在2014年6月～2015年12月安徽中医药大学第二附属医院门诊及住院患者中选取65例，经门诊及仪器检查符合《糖尿病周围神经病变中医防治指南》中医证型分类，确诊为糖尿病周围神经病变的患者。具体如下表：表2-1治疗前两组患者一般资料比较Tab.2-1Generaldatacomparisoninbothgroupsbeforetreatment组别n(男/女）年龄（岁）病程（年）平均年龄（岁）平均病程（岁）治疗组33(18/15)48～706～1959.3±7.212.4±4.1对照组32(15/17)48～696～2161.4±4.311.7±3.42.2诊断标准2.2.1西医诊断标准6 温针灸治疗气虚血瘀型糖尿病周围神经病变的临床观察（1）参照WHO（1999年）糖尿病诊断标准，见表1。表2-2WHO（1999年）糖尿病诊断标准Tab.2-2TheWHOdiagnosticcriteriaofdiabetes（1999）诊断标准静脉血葡萄糖水平（mmol/L）典型糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加上①随机血糖检查≥11.1或加上②空腹血浆葡萄糖水平（FPG）检测≥7.0或加上③葡萄糖负荷后2h血糖检测≥11.1无糖尿病症状者，需改日重复检查注：空腹状态指≥8h未进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量减低（IGT）；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L。（2）参照中华医学会糖尿病学分会中国2型糖尿病防治指南（2013年版）中DPN[12][13]诊断标准及《神经病学》制定糖尿病周围神经病变诊断标准：①符合WHO（1999年）的糖尿病诊断标准；②临床症状表现为至少在双下肢或四肢有疼痛、麻木和（或）感觉异常；③有临床症状者，以下5项检查：踝反射或膝反射异常，针刺痛觉、振动觉、压力觉、温度觉中任何1项异常；无临床症状者，5项检查中任何2项异常；④排除其他原因引起的神经病变，如遗传、酒精中毒、营养不良、颈腰椎病变（椎管狭窄、神经压迫、颈腰椎退行性变）、格林-巴利综合征、脑梗死、严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）、药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤等；⑤实验室检查：神经肌电图检查主侧（以利手侧算）包括运动神经和感觉神经传导速度减低。2.2.2中医诊断标准关于本病的中医诊断标准参照参考中华中医药学会2011年编写的《糖尿病周[11]围神经病变中医防治指南》制定的诊断及证型标准。糖尿病周围神经病变气虚血瘀证标准为：7 临床研究症状：手足麻木，如有蚁行，肢末时有刺痛，入夜痛甚，自汗畏风，神疲倦怠，腰酸腿软，或面色㿠白，少气懒言，易于感冒。舌象：苔薄白淡紫舌，或有紫斑。脉象：脉沉涩。2.3纳入标准（1）有5年以上糖尿病病史；（2）年龄在45到70岁之间者；（3）符合DPN损害的症状和体征；（4）定量温度觉检查及10g尼龙丝试验异常者；（5）符合《糖尿病周围神经病变中医防治指南》中气虚血瘀证者；（6）自愿签署患者知情同意书。2.4排除标准（1）不符合上述的DPN诊断及纳入标准者；（2）中医证型不属于《糖尿病周围神经病变中医防治指南》中气虚血瘀证者；（3）有严重肝肾功能不全或并发症及其他严重原发病的患者；（4）有重度颈腰推病变、脑梗死、格林-巴利综合征及其它原因导致周围神经病变的患者；（5）近期（1个月）内出现糖尿病酮症酸中毒或者其他相对比较严重的急、慢性糖尿病并发症者；（6）有发热、感染或者出血倾向者；（7）处于妊娠期或者哺乳期的妇女及过敏体质者；（8）对针灸治疗恐惧、过敏或晕针者；（9）不能理解治疗方案或不愿合作者；（10）因其他原因无法坚持完成疗程而中止本次研究者；（11）没有自主意识或不愿签署知情同意书的患者。2.5剔除与脱落标准：（1）不符合诊断及纳入标准而误入的患者；（2）中途退出治疗或采用其他治疗方法对结果有影响的患者；8 温针灸治疗气虚血瘀型糖尿病周围神经病变的临床观察（3）治疗期间出现严重不良反应或严重并发症，无法继续治疗的患者；（4）依从性差，不愿配合医护人员进行治疗者。2.6研究方法2.6.1分组方法按患者就诊顺序随机分组，单号为治疗组，双号为对照组。治疗组釆用温针灸疗法，对照组采用口服甲钴胺片治疗。2.6.2治疗方案基础治疗：（1）所有患者均需接受糖尿病教育。（2）控制饮食，多食纤维类食品，不吃或少吃含糖类食物。（3）按照患者个体情况，适当增加运动。（4）降糖治疗：口服降糖药物如拜糖平等或注射胰岛素，使患者空腹血糖（FBG）<7.0mmol/L、餐后血糖（PBG）<10.0mmol/L、糖化血红蛋白（HbA1c）<6.5%，对合并其他疾病的则根据患者的具体情况选用相应的药物，将血压、血脂控制在正常水平。对照组在基础治疗的基础上嘱患者口服甲钴胺片（国药准字：H20050997，海南斯达制药有限公司）1.5mg/天，10天为一个疗程，三个疗程后进行疗效评价。治疗组在基础治疗的基础上，行温针灸疗法。针刺取穴：主穴：合谷（双）、曲池（双）、内关（双）、足三里（双）、太溪（双）、阳陵泉（双）、悬钟（双）、涌泉（双）。辅穴：三阴交（双）、太冲（双）、血海（双）。穴位定位、针刺深度均参照杜元灏、董勤主编卫生部“十二五”规划教材·全国高等中医药院校教材·全国高等医药教材建设研究会规划教材：《针灸治疗学》（供针灸推拿学专业用）。针具：毫针，规格为1.5寸（0.30mm×40mm）（苏州天协针灸器械有限公司）。操作：患者取坐位或仰卧位，经75%酒精进行穴位局部消毒后，取1.5寸毫针针刺所选腧穴，施以捻转平补平泻法。得气后，交替选取主穴中的一组（合谷、曲池、足三里、太溪为一组，内关、阳陵泉、悬钟、涌泉为另一组）施温针灸，截取1～2cm的艾条（纳琪尔AJ-T1分段精制温针艾条，上海泰成科技发展有限公司），在其一端戳一小孔，孔的深度约为整段艾条的3/4，点燃后固定于针柄上，并准备约5平方厘米大小的硬纸片一张，剪开一条缝后套在针体上，以覆盖腧穴处的皮肤，待艾条燃尽后除去灰烬为一壮，每穴共灸三壮，以患者耐受为度，每9 临床研究穴位留针40分钟。疗程：10天为一个疗程，三个疗程后评价疗效。注意事项：在针灸治疗的过程中，温针时须将艾条紧插于针柄上，以免燃烧时脱落，烫伤患者。艾炷点燃时，应先从下端点燃，如此可以使其产生的热力直接向下传导，增强疗效。如有艾火落下，应立即将其吹落于地面，或直接熄灭。同时嘱患者尽量不要移动体位，以防艾火烫伤或烧伤，甚至引起弯针或折针等事故的发生。在治疗过程中如患者不能耐受，务必要告知主管医师以便能及时处理。疗程结束后，对两组患者的临床症状改善及各检测指标进行比较。2.7观察指标2.7.1安全性指标治疗前后对所有患者的血常规、尿常规、肝功能、肾功能、糖化血红蛋白各检测一次。并在治疗期间监测两组患者空腹血糖、餐后两小时血糖。2.7.2疗效性指标（1）糖尿病周围神经病变多伦多（Toronto）评分[14]多伦多临床评分系统于2002年由Perkins等提出，并建议将其用于DPN的筛查及其病变程度评价。主要包括症状评分、反射评分及感觉评分3个方面：①症状评分包括下肢疼痛、麻木、针刺感、乏力、走路不平衡及上肢的症状，正常计0分，异常计1分，共6分；②反射评分包括双侧膝反射和踝反射，正常计0分，减弱计1分，消失计2分，共8分；③感觉评分包括右侧拇趾的针刺觉、温度觉、轻触觉、振动觉和位置觉5项，正常计0分，异常计1分，共5分，总分19分。积分越高，病变越重。Perkins等按照积分高低，将DPN病变分为4个等级，无DPN病变：<5分，轻度DPN病变：68分，中度DPN病变：911分，重度DPN病变：>11分。（2）中医证候积分[15]参照《中药新药临床研究指导原则》观察两组治疗前后的中医证候积分（见10 温针灸治疗气虚血瘀型糖尿病周围神经病变的临床观察附表）：将口渴喜饮、多食易饥、小便频多、肢体麻木、肢体疼痛、气短懒言、倦怠乏力、腰膝酸软、多汗等症候按无（0分）、轻（1分）、中（2分）、重（3分）分为四级,计算治疗前后的总积分,总分最高分为30分。（3）神经传导速度采用全功能肌电图/诱发电位仪（Keypoint9031A070）行神经肌电图的各项检查。检测项目为治疗前后上肢尺神经和正中神经、下肢胫神经和腓总神经的运动传导速度（MCV）及上肢尺神经和正中神经、下肢腓肠神经的感觉传导速度（SCV）。患者接受检测时，保证室内安静无干扰，室温维持在1825℃，患者肢体表面温度在2030℃，于治疗前后分别检测两组患者的MCV及SCV值。2.7.3疗效评定标准采用尼莫地平法积分比法：表2-3疗效评定标准表Tab.2-3Curativeeffectevaluationstandardtable临床疗效临床症状和体征积分系数完全缓解消失或基本消失≥90%显效明显改善≥70%有效改善≥30%无效未见改善，甚或加重<30%2.8异常情况处理一般情况下，温针灸治疗是一种安全有效疗法，但由于各种原因患者可能会出现如晕针、出血、皮下血肿等异常情况，具体处理方法参照方剑乔、王富春主编的卫生部“十二五”规划教材·全国高等中医药院校教材·全国高等医药教材建设研究会规划教材：刺法灸法学（供针灸推拿学专业用）。2.9统计学处理使用统计软件SPSS17.0对采集到的数据进行处理，计量资料用t检验，数据2以均数±标准差（xs）表示；计数资料用百分率表示，采用X检验。统计结果，P<0.05，差异有统计学意义，P<0.01差异有显著的统计学意义，P>0.05差异无统11 临床研究计学意义。2.10技术线路图糖尿病周围神经病变患者纳入符合标准的65例患者随机分组治疗组33例对照组32例基础治疗+温针灸治疗基础治疗+口服甲钴胺片治疗安全性指Toronto评中医证候评神经电生理检标分分查对两组治疗前后得出的数得出结论据进行统计学分析12 温针灸治疗气虚血瘀型糖尿病周围神经病变的临床观察3研究结果本次研究共纳入65例DPN患者，在治疗过程中治疗组因不能主动配合医护人员治疗脱落1例，对照组中因未能达到预期疗效自行退出1例，得到治疗组32例，对照组31例。3.1两组患者的一般资料比较表2-4两组一般资料的比较（x±s）Tab.2-4comparisonthegeneraldataofthetwogroups（x±s）组别年龄（岁）病程（年）治疗组60.50±5.7611.31±3.31对照组59.74±6.3911.97±3.88t0.4960.727P0.6220.470由表2-4可知，两组患者平均年龄的组间比较，t=0.496，P=0.622；两组患者病程的比较，t=0.727，P=0.470。结果显示两组患者的基本资料具有可比性。3.2两组患者治疗前后的中医证候积分比较表2-5两组患者治疗前后中医证候积分比较（分,x±s）Tab.2-5ComparisonoftheChinesemedicinesymptomintegralofthetwogroups（x±s）组内比较组别n治疗前治疗后tP治疗组3222.38±4.8511.22±4.728.410.000对照组3123.55±3.4713.68±6.477.510.000t1.101.73组间比较P0.2760.08913 研究结果图2-1两组患者治疗前后中医证候积分比较Fig.2-1ComparisonoftheChinesemedicinesymptomintegralofthetwogroups由表2-5、图2-1可知，治疗前对照组与治疗组中医证候积分的组间比较，t=1.10，P=0.276，无显著性差异，两组中医证候积分具有可比性。治疗前后治疗组的组内比较，t=8.41，P=0.000，有显著性差异。治疗前后对照组中医证候积分组内比较，t=7.51，P=0.000，有显著性差异。治疗后两组患者中医证候积分的组间比较，t=1.73，P=0.089，无显著性差异。结果显示温针灸与甲钴胺均能显著改善患者的中医临床症状。3.3两组患者治疗前后的多伦多评分比较表2-6两组患者治疗前后多伦多评分比较（分,x±s）Tab.2-6ComparisonoftheTorontoscoreofthetwogroups（x±s）组内比较组别n治疗前治疗后tP治疗组3213.34±2.714.34±2.2114.560.000对照组3114.23±3.277.90±2.798.200.000t1.185.62组间比较P0.2430.00014 温针灸治疗气虚血瘀型糖尿病周围神经病变的临床观察图2-2两组患者治疗前后多伦多评分比较Fig.2-2ComparisonoftheTorontoscoreofthetwogroups由表2-6、图2-2可知，治疗前对照组与治疗组多伦多评分的组间比较，t=1.18，P=0.243，无显著性差异（P>0.05），两组多伦多评分具有可比性。治疗后治疗组与对照组的的多伦多评分显著低于治疗前（治疗组组内比较：t=14.56，P=0.000；对照组组内比较：t=8.20，P=0.000），差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后治疗组多伦多评分显著低于治疗后对照组（t=5.62，P=0.000），差异有统计学意义（P<0.05）。结果显示温针灸与对照组钴胺均能显著降低两组患者的多伦多评分，但温针灸组改善效果更加显著。3.4两组患者治疗前后的神经传导速度比较表2-7两组患者治疗前后尺神经MCV比较（m/s,x±s）Tab2-7ComparisonoftheulnarnerveMCVofthetwogroups（x±s）组内比较组别n治疗前治疗后tP治疗组3243.58±3.9146.23±5.402.250.028对照组3144.59±3.6646.12±5.792.230.029t1.060.08组间比较P0.2940.93815 研究结果图2-3两组患者治疗前后尺神经MCV比较Fig.2-3ComparisonoftheulnarnerveMCVofthetwogroups由表2-7、图2-3可知，治疗前治疗组与对照组的尺神经MCV比较，t=1.06，P=0.294，无显著性差异（P>0.05），两组尺神经MCV具有可比性。与治疗前相比，治疗组与对照组的尺神经MCV传导速度得到显著改善（治疗组组内比较：t=2.25，P=0.028；对照组组内比较：t=2.23，P=0.029）。与治疗后对照组相比较，治疗组的尺神经MCV无显著性改善，t=0.08，P=0.938，差异无统计学意义。结果显示甲钴胺与温针灸均能显著改善患者尺神经MCV。表明温针灸具有西药甲钴胺相当的疗效。表2-8治疗前后正中神经MCV比较（m/s,x±s）Tab.2-8ComparisonofthemediannerveMCVofthetwogroups（x±s）组内比较组别n治疗前治疗后tP治疗组3248.28±3.3254.59±3.017.970.000对照组3147.58±4.9351.29±4.083.230.002t0.663.66组间比较P0.5100.00116 温针灸治疗气虚血瘀型糖尿病周围神经病变的临床观察图2-4两组患者治疗前后正中神经MCV比较Fig.2-4ComparisonofthemediannerveMCVofthetwogroups由表2-8、图2-4可知，两组患者治疗前的正中神经MCV比较，t=0.66，P=0.510，差异无统计学意义（P>0.05），表明两组患者正中神经MCV具有可比性。治疗前后，治疗组的组内比较，结果t=7.97，P=0.000；对照组的组内比较，结果t=3.23，P=0.002，差异均具有统计学意义。两组患者治疗后的正中神经MCV比较，结果t=3.66，P=0.001，差异有统计学意义。结果显示温针灸与甲钴胺均能显著改善患者正中神经MCV，且温针灸组改善作用显著强于甲钴胺组。表2-9两组患者治疗前后腓总神经MCV比较（m/s,x±s）Tab.2-9ComparisonofthecommonperonealnerveMCVofthetwogroups（x±s）组内比较组别n治疗前治疗后tP治疗组3240.68±5.0748.12±4.346.310.000对照组3139.71±4.6545.81±4.385.320.000t0.792.1组间比较P0.4320.04017 研究结果图2-5两组患者治疗前后腓总神经MCV比较Fig.2-5ComparisonofthecommonperonealnerveMCVofthetwogroups由表2-9、图2-5可知，治疗前两组患者的腓总神经MCV比较，t=0.79，P=0.432，无显著性差异（P>0.05），具有可比性。治疗前后，治疗组的组内比较，t=6.31，P=0.000；对照组的组内比较，结果t=5.32，P=0.000，差异均具有统计学意义。两组患者治疗后的腓总神经MCV比较，结果t=2.1，P=0.040，差异有统计学意义。结果显示温针灸与甲钴胺均能显著改善患者腓总神经MCV，且温针灸组改善作用显著强于甲钴胺组。表2-10两组患者治疗前后胫神经MCV比较（m/s,x±s）Tab.2-10ComparisonthetibialnerveMCVofthetwogroups（x±s）组内比较组别n治疗前治疗后tP治疗组3237.53±4.6345.66±3.368.040.000对照组3138.28±5.2041.07±5.052.140.036t0.104.26组间比较P0.9240.00018 温针灸治疗气虚血瘀型糖尿病周围神经病变的临床观察图2-6两组患者治疗前后胫神经MCVFig.2-6ComparisonthetibialnerveMCVofthetwogroups由表2-10、图2-6可知，治疗前两组患者的胫神经SCV比较，t=0.10，P=0.924，无显著性差异（P>0.05），具有可比性。治疗前后，治疗组的组内比较，t=8.04，P=0.000；对照组的组内比较，t=2.14，P=0.036，差异均有统计学意义。两组患者治疗后的胫神经MCV比较，结果t=4.26，P=0.000，差异有统计学意义。结果显示温针灸与甲钴胺均能显著改善患者胫神经MCV，且温针灸组改善作用显著优于甲钴胺组。表2-11两组患者治疗前后正中神经SCV比较（m/s,x±s）Tab.2-11ComparisonofthemediannerveSCVofthetwogroups（x±s）组内比较组别n治疗前治疗后tP治疗组3243.66±4.4451.26±3.827.340.000对照组3143.60±4.4447.57±4.363.550.001t0.053.58组间比较P0.9570.00119 研究结果图2-7两组患者治疗前后正中神经SCV比较Fig.2-7ComparisonofthemediannerveSCVofthetwogroups由表2-11、图2-7可知，治疗前两组患者的正中神经SCV比较，t=0.05，P=0.957，无显著性差异（P>0.05），无显著性差异（P>0.05），具有可比性。治疗前后，治疗组的组内比较，t=7.34，P=0.000；对照组SCV的组内比较，t=3.55，P=0.001，差异均有统计学意义。两组患者治疗后的正中神经SCV比较，结果t=3.58，P=0.001，差异有统计学意义。结果显示温针灸与甲钴胺均能显著改善患者正中神经SCV，且温针灸组改善作用显著优于甲钴胺组。表2-12两组患者治疗前后尺神经SCV比较（m/s,x±s）Tab.2-12ComparisonoftheulnarnerveSCVofthetwogroups（x±s）组内比较组别n治疗前治疗后tP治疗组3247.98±3.4851.26±3.883.560.001对照组3147.90±4.3552.09±4.803.600.001t0.080.76组间比较P0.9360.45020 温针灸治疗气虚血瘀型糖尿病周围神经病变的临床观察图2-8两组患者治疗前后尺神经SCV比较Fig.2-8ComparisonoftheulnarnerveSCVofthetwogroups由表2-12、图2-8可知，治疗前两组患者尺神经SCV比较，t=0.08，P=0.936，无显著性差异（P>0.05），表明治疗前两组患者尺神经SCV具有可比性。治疗前后，治疗组SCV的组内比较，t=3.56，P=0.001；对照组SCV的组内比较，t=3.60，P=0.001，差异均有统计学意义。治疗后，两组患者的尺神经SCV比较，结果t=0.76，P=0.450，差异无统计学意义。结果显示甲钴胺与温针灸均能显著改善患者尺神经SCV。表明温针灸具有西药甲钴胺相当的疗效。表2-13两组患者治疗前后腓肠神经SCV比较（m/s,x±s）Tab.2-13ComparisonofthesuralnerveSCVofthetwogroups（x±s）组内比较组别n治疗前治疗后tP治疗组3239.83±4.8843.93±4.763.400.001对照组3139.55±5.2545.86±5.244.740.000t0.241.53组间比较P0.8110.13021 研究结果图2-9两组患者治疗前后腓肠神经SCVFig.2-9ComparisonofthesuralnerveSCVofthetwogroups由表2-13、图2-9可知，治疗前两组患者的腓肠神经SCV比较，t=0.24，P=0.811，无显著性差异（P>0.05），具有可比性。治疗前后治疗组的组内比较，结果t=3.40，P=0.001，差异有统计学意义。治疗前后对照组的组内比较，结果t=4.74，P=0.000，差异有统计学意义。治疗后，两组患者的腓肠神经SCV比较，结果t=1.53，P=0.130，差异无统计学意义。结果显示甲钴胺与温针灸均能显著改善患者腓肠神经SCV。表明温针灸具有西药甲钴胺相当的疗效。3.5两组患者治疗后临床疗效比较表2-14两组患者治疗后临床疗效比较Tab.2-14theclinicalefficacyoftwogroupspatientsaftertreatment组别n显效有效无效总有效率治疗组328（25%）17（53.13%）7（21.87%）25（78.13%）对照组317（22.58%）15（48.39%）9（29.03%）22（70.97%）注：*P<0.0522 温针灸治疗气虚血瘀型糖尿病周围神经病变的临床观察图2-10两组患者治疗后临床疗效比较由表2-14、图2-10可知，治疗后两组患者的有效率比较，治疗组总有效率达78.13%；对照组总有效率达70.97%。两组临床有效率的组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。表明温针灸治疗DPN时与甲钴胺临床疗效相当。3.6小结本研究在基础治疗的基础上，以甲钴胺作为对照，探讨温针灸对糖尿病周围神经病变患者的临床疗效。结果显示，两组患者的基本资料如年龄、病程、性别等具有可比性。本研究通过中医证候评分及多伦多评分标准评价温针灸与甲钴胺对两组患者的临床症状的改善。结果显示，与治疗前相比较，治疗后两组患者的中医症候及多伦多评分均到显著改善，但治疗后的组间比较，均不具有统计学意义（P>0.05）；临床有效率研究显示两种治疗方法的有效率均高于70%，组间比较无差异（P>0.05）。这表明温针灸与甲钴胺在对患者临床症候如麻木等均具有显著的改善作用，在对DPN患者临床症状改善方面，温针灸具有与甲钴胺相当的疗效。本研究采用神经传导功能评价温针灸与甲钴胺对DPN患者的临床疗效。结23 讨论果显示，温针灸能显著改善患者尺神经MCV、尺神经SCV、腓肠神经SCV，且与甲钴胺的疗效相当；而对于腓总神经、正中神经及胫神经的MCV、正中神经的SCV改善作用显著，且优于单纯的甲钴胺治疗。而出现这一结果可能是多方面的因素，如穴位的选择、患者神经病变程度及患者对针刺的敏感性等有关。4讨论4.1现代医学对糖尿病周围神经病变的研究DPN属于糖尿病患者的诸多并发症之一，其临床病理特点分为自主神经系统功能异常和感觉神经系统功能异常两类，其中尤以感觉神经传导功能障碍居多，主要为四肢（尤其是下肢）末端的感觉异常如疼痛、振动觉、温度觉的改变等，不仅极大的困扰患者的生活，同时严重影响患者的生存时间。现代医学对于该病的认识和研究集中于临床病理学改变、发病机制、和治疗方法三个方面。但目前取得研究成果并不理想，其发病机制尚不明确，在临床治疗方面尚无针对性的特效药，只能在严格控制患者的血糖水平的同时根据患者临床症状的表现给予相应的对症治疗措施，以减轻和缓解病情，却无法根治。4.1.1糖尿病周围神经病变的分型及临床表现DPN的临床分类尚无明确、统一的标准。目前学会或组织多是根据DPN患者的病变部位、发病机制机及临床症状等予以不同的分类标准，如美国糖尿病学会根据DPN的病变部位分为两类：全身对称性多发神经病变与局灶性或多发局灶[16]性神经病变。Thomas根据临床表现将其分为“高血糖性神经病变”、对称性神[17]经病变、局灶及多灶性神经病变及混合型四种类型。尽管近年来学会及组织已提出了许多DPN的分类标准，但是大部分学者认为Thomas提出的根据DPN的临床表现的分类法的方法最为合理，且沿用至今，为绝大多数的学者所接受。与之相同，在中国2型糖尿病防治指南（2013年版）中，我国中华医学会糖尿病学分会根据DPN受损的部位及临床表现进行如下分型：（1）远端对称性多发性神经病变糖尿病远端对称性多发性神经病变是DPN中最常见类型之一，也是导致糖尿病足溃疡和截肢的直接原因，该并发症患者的致残率和病死率较高，临床主要发病特点表现为呈明显的对称性，首发症状多表现出为手套及袜套样感觉障碍的肢24 温针灸治疗气虚血瘀型糖尿病周围神经病变的临床观察体远端的感觉异常，早期表现出踝反射或膝反射异常，刺痛觉、振动觉及压力觉等感觉异常，上肢较少见，双下肢较多，早期肌无力或肌萎缩不显著。（2）近端运动神经病变DPN多表现为单侧下肢近端严重疼痛，同时可累及双侧远端运动神经，并伴有迅速进展的肌无力或肌萎缩，是累及肌肉的最常见类型之一，以老年人发病居多，病势呈缓慢或突然的特点，主要临床症状表现为大腿、髋关节或骨盆疼痛，同时伴有下肢近端肌无力，患者不能由坐姿转站立。病变部位常由单侧逐渐发展为双侧，同时还能诱发自发性或叩诊性肌束收缩。（3）局灶性单神经病变（或称为单神经病变）糖尿病单神经病变可发生在包括尺神经、大腿外侧皮神经、正中神经与外侧神经等，累及神经支配的组织或肌肉部位出现局部疼痛、麻木等感觉异常，同时还可波及单颅神经或脊神经。在受损的颅神经中以动眼神经损伤最为常见，常导致眼睑下垂、瞳孔散大和眼球运动障碍等现象，其次还可损伤面神经、外展神经、三叉神经及听神经等。临床上起病时伴有突然性异常疼痛，在老年糖尿病患者中发病率较高。（4）非对称性多发局灶性神经病变多灶性单神经病变（或非对称性多神经病变）是指同时累及多个单神经损伤的神经病变，受损神经多表现为多个单神经、腰骶丛、胸丛或颈丛神经等神经病变。（5）多发神经根病变糖尿病多发神经根病变多累及L2至L4等高腰段的神经根中多个腰段神经根病变，临床上起病突然、急促，多见于下肢近端肌群损伤，通常表现为单一患肢近端肌肉的持续性钝痛，且夜间尤甚，同时伴有肌无力或进行性肌肉萎缩。（６）自主神经病变糖尿病自主神经病变是糖尿病常见的并发症之一，同时可累及心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、周围血管和汗腺等多个系统病变。心血管系统病变的临床症状表现为静息性心动过速（大于90次/分）、体位性低血压、卧位高血压和夜晚高血压、无痛性心肌梗死、难治性充血性心力衰竭及猝死。消化系统病变的25 讨论临床症状表现为胃轻瘫、胃胀满、食欲减退、呃逆、恶心、呕吐等，严重者可出现由于胃肠道蠕动减慢使胃中内容物不能进入小肠消化吸收而导致的低血糖，腹泻和便秘交替出现等现象。泌尿生殖系统病变的临床症状表现为排尿感减弱，排尿时间延长，甚至出现尿潴留继而发生尿路感染，男性患者可出现阳痿、早泄等勃起功能障碍。周围血管和汗腺病变的临床症状多表现为体温调节、汗液分泌异常，四肢末端少汗甚至无汗而躯干部位多汗。心血管自主神经病变在DAN中的发生率高达90%，是自主神经功能异常中最严重的表现。DAN患者的活动增加时可诱导心血管的不良事件的发生。提示性症状包括立卧位血压差值增加（舒张压差值大于20mmHg）、静息性心动过速、缺乏调节反应、剧烈活动后容易出现低血压或高血压、心率变异性降低等。心血管自主神经病变发生率增加的影响因素包括糖尿病患者的病程、患者的年龄以及长期血糖控制不理想等。4.1.2现代医学对糖尿病周围神经病变的发病机制研究虽然糖尿病周围神经病变的发病机制尚未完全清楚，但大多数学者认为其DPN是多因素相互作用的结果。目前普遍认可的DPN发病机制是由代谢紊乱、神经营养因子缺乏、微血管结构的异常、氧化应激等多种因素综合作用所致。（1）代谢紊乱①多元醇通路：多元醇通路是细胞内葡萄糖代谢的主要通路之一。细胞内的葡萄糖在醛糖还原酶及山梨醇脱氢酶的催化氧化作用后生成果糖。血糖浓度是调节醛糖还原酶的活性的关键因素之一，血糖浓度升高时醛糖还原酶被激活，而山梨醇脱氢酶的活性没有相应的增强，细胞内山梨醇大量聚集，引起细胞发生肿胀变性，从而导致神经纤维细胞的轴索萎缩，神经纤维节段性脱髓鞘病变致使神经[18]传导速度减慢。②糖基终末化产物：蛋白质、脂质等大分子可自发的与葡萄糖反应，生成稳定的共价化合物，称为糖基终末化产物。研究表明持续的高血糖状态导致体内的[19]AGEs生成加快，造成AGEs累积。AGEs可阻碍一氧化氮在内皮细胞中的生成能力，因而减弱了一氧化氮介导的血管的舒张功能，致使神经纤维出现供血不足的现象。③脂代谢紊乱：“脂毒性”观点是McGarry于2001年在美国糖尿病协会26 温针灸治疗气虚血瘀型糖尿病周围神经病变的临床观察（AmericanDiabetesAssociation,ADA）大会上提出的，此观点认为的血浆游离脂肪酸必须在生理浓度范围内才能发挥促进胰岛素分泌的作用，但如果超出生理浓度并且处于长期高浓度状态下的血浆游离脂肪酸反而会降低胰岛素的分泌。研究[20]发现脂代谢的紊乱可导致血管内膜损伤，血液粘稠度增高，血流速度降低，神经细胞的供血减少。（2）神经营养因子缺乏神经营养因子是一种可以支持神经元生长发育及维持其功能完整性的一类蛋白质如神经生长因子及胰岛素样生长因子，此类蛋白质的缺乏可诱发神经传导功[21]能障碍及受损神经修复功能异常。相关研究表明，神经生长因子在发挥其维持神经的功能、修复损伤的神经作用的同时也可以促进胰岛细胞的正常发育并维持其生理功能。因此，患者体内的神经生长因子水平下降，能显著影响神经的传导功能。胰岛素样生长因子是一类具有神经生长因子样作用能促进神经元生长和分[22]化的生长因子。Sullivan等发现胰岛素样生长因子及其受体广泛分布于中枢及周围神经系统中，当其在机体内的水平较低时可导致周围神经的功能降低。（3）微血管结构异常微血管壁的基底膜发生增厚、透明样变、血管内皮细胞的增生以及毛细血管[23]的内径变细是DPN患者的神经膜微血管结构异常的主要表现，可导致神经细胞缺血缺氧而无法发挥正常的生理功能。长期的高血糖状态造成糖尿病患者的神经内膜内一氧化氮的减少，致使微血管的舒张功能障碍和血液灌注量降低，从而导致神经传导速度减慢，增加了DPN的发生率。（4）氧化应激氧化应激是指当机体遭受到外界的有害刺激时，机体会产生过多的活性氧和活性氮自由基等高活性分子，使体内的氧化与抗氧化两大相互拮抗的系统失于平衡，从而对细胞造成一定的损伤。氧化应激既可以直接损伤神经细胞也可以通过AGEs、多元醇途径等间接途径损伤神经元轴突。糖尿病患者长时间的高血糖状态使得机体产生持续的氧化应激，不断的损伤神经细胞，从而诱发DPN。（5）雪旺细胞学说雪旺细胞是一种机体在对损伤的神经进行修复的过程中发挥重要作用的周围27 讨论神经胶质细胞，可以合成并分泌包括神经生长因子、胰岛素生长因子、神经营养因子-3等在内的多种生长因子。这些生长因子可以提供神经元生长所需的营养促进其生长，同时在髓鞘的生成，神经结构完整性的维持中发挥关键作用。当损伤神经的生长因子及其受体表达异常时，雪旺细胞释放出的生长因子高于正常值的[24][25]多倍，以维持交感神经元和感觉神经元的生存。相关研究表明，小窝蛋白及高糖应激能够调节血旺细胞的有丝分裂。长期的高糖应激状态下，机体表达的小窝蛋白-1减少，导致雪旺细胞的促有丝分裂反应的能力增强，致使雪旺细胞脱髓鞘增加，降低了生长因子的表达，加速DPN的发生。（6）其他除上述影响因素外，免疫因素、遗传因素、维生素缺乏、内质网应激、乙二[26]醛酶-1等也被认为可能与DPN的发生有关。4.1.3现代医学对糖尿病周围神经病变的症状评分方法及检查方法（1）症状评分方法糖尿病周围神经病变的临床症状是患者的主观描述，由于患者表达程度有限，医师难以对患者病情准确把握、记录，使得患者治疗前后症状的改善难以量化对比。DPN的临床症状评分表是用来评估和量化DPN患者病变程度的指标，有利于医师把握患者病情，同时为临床评估患者临床症状的改善提供一个可量化的变量值。目前，临床常用的DPN量化评分标准主要包括多伦多评分、密西根神经病变筛选表评分、神经残疾评分、下肢神经损害评分、糖尿病神经病变检查评分及[27-28]糖尿病神经症状评分。①多伦多评分（TorontoClinicalScoringSystem,TCSS）[29]TCSS评分是由Bril和Perkins在2002年提出，主要用于筛查和评价DPN患者病变程度，主要由症状、反射和感觉3方面的评分部分组成。其中症状评分包括下肢的疼痛感、麻木感、针刺感、乏力感、走路不平衡状态以及上肢的症状，每个症状分为有和无两个选择，分别记录为1分和0分，共6分；反射评分主要是用来对双侧的膝反射和踝反射的状态进行评估，将反射存在的状态分为消失、减弱、正常分别记为2分、1分和0分，共8分；感觉评分主要是对肢体末端的感觉状态进行评估，其主要评估患者的轻触觉、针刺觉、振动觉、温度觉及关节位28 温针灸治疗气虚血瘀型糖尿病周围神经病变的临床观察置觉，如果感觉消失则记1分，感觉存在则记0分，共5分。总分为19分，积分越高表示症状越重。按照Perkins等的分级标准：0～5分不存在DPN；6～8分为[29]轻度病变；9～11分为中度病变；大于11分为重度病变。后经Bril等将此评分方法的评估结果与电生理检查结果以及腓肠神经形态学检查的比较，验证了其在对DPN的严重程度评估的有效性，证明临床上可用对DPN患者的病情发展程度进行筛查和评估。②密西根神经病变筛选表评分（MichiganNeuropathyScreeningInstrument,MNSI）[30]MNSI评分于1994年由Feldman等提出，并应用于临床上对DPN的筛查，该评分表主要包括15个问题，最高分不超过13分。该问卷由2部分组成，一份是关于患者的临床症状，由患者独自完成，另一份是关于患者足部检查的量表，由医护人员完成。如果患者的此项评分异常则需要对患者的神经传导功能做出进[31]一步检查，即MDNS评分（MichiganDiabeticNeuropathyScore）。MNSI评分的有效性及适用性已得到广泛的验证，但该评分工作量大，耗时长，因而更适用于长时间的临床研究而不适用于门诊诊断。③神经残疾评分（NeurologicalDisabilityScore,NDS）NDS评分是由Dyck及其工作团队于20世纪80年代首次提出的，主要用来对神经病变患者的体征进行评估。虽然该法相对来说比较完善，但是其评分的具体操作方法并没有详细的描述，且该评分表并非专用于糖尿病周围神经病变患者评分，而是一种广泛应用于周围神经及腱反射异常患者检查的神经学评分方法，该评分一共有35项检查，其中肢体运动功能、感觉功能、颅神经和腱反射检查分别为16项、8项、6项和5项，评分内容过于繁琐，耗时较长。因此，临床诊断中难以实施。④下肢神经损害评分（NeuropathyImpairmentScoreInTheLowerLimbs,NISILL）继NDS评分法被提出之后，Dyck等又提出了一项针对末梢神经病变的NISLL评分，这是在NDS评分法的基础上修改而成。NISLL评分较NDS评分简单，更注重对运动神经功能的评分，能较好地预测DPN的发生。继NISILL之后，Dyck等又提出了一种电子病历报告，可详细记录DPN的临床症状、体征，该电子病历29 讨论将有助于糖尿病周围神经病变患者的随访。⑤糖尿病神经病变检查评分（DiabeticNeuropathyExamination，DNE）DNE评分是由Meijer等于2000年提出，是对NDS评分法的进一步改善。该法的最高分设为16分，分数越高，病情越为严重，同时该法操作更简单、快速、更适合临床工作评分。⑥糖尿病神经病变症状评分（DiabeticNeuropathySymptom，DNS）[32]继DNE评分之后Meijer等于2003年再次提出了DNS评分，是用于对DPN患者进行筛查的办法。该法主要包括下肢的疼痛感、针刺感、麻木感以及步态不稳4个症状，如果患者存在其中的异常症状则记1分，最高是4分，该法的操作比较较简单，这个评分可以对患者是否发生DPN病变进行大致的判定。经Meijer等的临床验证，证实了DNE评分法和DNS评分法可以判定是否发生DPN病变，同时还发现它们与电生理检查和心脏自主功能检查的相关性很强，进一步说明了DNE和DNS评分在对DPN的临床诊断中具有较高的应用价值。（2）检查方法①压力觉检查[33]临床上以10g尼龙丝（又称Semmes-weinstein单丝）针对患者的双足的大趾、中趾、小趾、跖骨头1、3、5处及足底中央、足侧面及足跟和足背部来检查患者的压力觉。操作时，让患者仰卧于诊床，医师将尼龙丝垂直置于患者测试处的皮肤，随后向尼龙丝施压，使其弯曲约1cm；测定时须避开胼胝，并在每个测定部位结束后暂停2～3s再行测定下一部位，共需测定20个点。若患者检测点不能觉察压力则须复测1次，若两次均不能感知到压力，则将此点的压力觉测定判断为阳性；若一侧的压力觉察点小于或等于8，则视患者为压力觉异常。各个部位检查顺序由检查者随机安排。[34]②温度觉检查温度觉检查是利用TipTherm温度浅感觉检查仪对患者足部对温度变化的敏感性，此仪器是由金属（凉感觉）及聚脂（温感觉）两部分组成的呈棒状的检查仪，检查时，让患者平躺于诊床上，身体放松，将检查仪的两端分别触碰患者足背皮肤，以无法识别温凉感觉为异常。30 温针灸治疗气虚血瘀型糖尿病周围神经病变的临床观察③振动觉检查[35]糖尿病患者经128Hz的音叉检查是否出现振动觉异常，能有效筛查DPN。检测过程为医师将振动的音叉末端置于患者双侧大拇趾表面的骨隆突处或内踝关节进行测试，每个部位重复测试3次，检测时，嘱咐患者闭眼，全身放松，在音叉接触患者大拇指皮肤时，询问是否感觉到音叉的振动。平行三次试验，若2次以上判断正确，则认为未发生振动觉病变。此外，还可利用一种标有刻度的Rydel-Seiffer音叉对DPN患者进行筛选，评估者可选择不同等级的振动强度（分为0到8级），小于30岁的患者，正常可达到6级以上；大于30岁的患者，5级以上是正常的。临床研究发现，部分患者10g尼龙丝检查正常，但音叉检查异常，[36]这表明与10g单尼龙丝检测相比，音叉检查的敏感性更强。因此在临床DPN患者的筛选时常将二者相结合，以提高筛查及诊断的准确性。④踝反射检查利用反应锤测定踝反射是临床常用的检查方法，被检查者往往出现反射亢进、反射减弱及反射正常三种情况。该检查的目的是检查下肢深感觉的功能是否发生病变。⑤神经传导功能检查（nerveconductionstudy,NCS）NCS是测定DPN的“金指标”，具有很强的敏感性、较高的特异性以及较好的可重复性等特点，可作为独立诊断早期DPN的指标之一，以提高早期DPN诊断的准确率。NCS主要用于检测感觉神经传导速度与运动神经传导速度，其检查项目主要包括神经传导速度及波幅等，能够准确判断神经纤维髓鞘功能及神经纤维轴索功能是否发生病变，同时能真实地反映出神经的损伤程度，在早期的DPN病变筛选中对有髓鞘的大神经纤维病变的灵敏度高，而对小神经纤维及脱髓鞘的神经纤维病变则灵敏度相对较低，因而在临床运用中具有一定的局限性。当糖尿病患者的神经受到损伤时，感觉神经要先于运动神经，下肢损伤比上肢损伤要早、病变更严重。在NCS检查项目中，表现为F波异常、NCV减慢、动作电位波幅[37]下降、远端潜伏期延长等。有研究表明，神经病变临床体征的严重程度与神经[38]传导速度减慢的幅度成正相关，在整个神经中均可出现弥漫性传导异常，尤其是远端的病变程度最为严重。31 讨论⑥末梢感觉定量检查定量感觉检查（QuantitativeSensoryTest,QST）是一项能够定性、定量检查患者感觉功能状态的技术。QST在DPN的诊断地位早在20世纪80年代就已经[39]被确立，包含有两种测量模式，即定量温度觉检查与定量振动觉检查。采用轻触觉和振动觉对有髓的粗神经纤维进行检查，而痛温觉则用于检查薄髓或无髓的[40]小细神经纤维。QST的优点是可以更精确的量化评估患者的感觉功能，系统性地评价受试者大、小神经纤维功能，在一定程度上弥补神经电生理检查中对小纤维神经功能检查的不足。但该检查也具有严重的缺陷，首先患者的心理因素等主观因素可对检查结果造成比较显著的干扰；其次用来检测的仪器的型号和判断标准的差异致使其在临床检测中的可重复性差。相关研究表明中枢神经病变患者的QST检测也常出现异常结果，造成DPN诊断中的假阳性现象。⑦神经活检神经活检术是选取外踝后方的腓肠神经来观察神经纤维的形态和生化特征的[41]检测技术。腓肠神经作为下肢的末梢神经，在DPN的早期即可发生病理性改变。神经活检对患者具有一定的创伤性，容易对取材部位造成疼痛和感染甚至是感觉缺失等不良后果；此外，神经活检反映的只是取材当时的取材部位神经的功能状态，无法反映完整的神经反应环的功能状态。因此，神经活检技术一般不作为DPN诊断时的常规检查。⑧皮肤活检皮肤活检是从病变部位取出直径约为3mm的皮肤，采用免疫组化法对表皮内神经纤维的密度和平均神经分支的长度进行观察，以此来评估DPN的小神经纤[42]维病变。虽然皮肤活检在选取样本和观察组织的方法上较神经活检术简化不少，但与神经活检相同，对患者具有一定的组织损伤，临床诊断及适用性还有待于进一步的研究。⑨其他DPN筛查的方法众多，除上述几种方法外，还包括利用微电极测量神经内膜的氧张力法、利用血管荧光造影和神经外膜血管照相术研究神经微血管系统法、利用微光导分光光度计技术测量腓肠神经的血流及氧饱和度法、角膜共聚焦显微32 温针灸治疗气虚血瘀型糖尿病周围神经病变的临床观察[43-45]镜技术法、在体神经暴露法、脊神经根冠位MRI检查法、交感皮肤反应24法等，为DPN的临床诊断提供新方法。4.1.4现代医学对糖尿病周围神经病变的治疗目前临床上对DPN的发病机制还处于研究阶段，因此，尚无针对性、特效的治疗方法，主要是采用多种对症方法的联合使用，以缓解病情，减轻症状。（1）基础治疗主要是在严格控制糖尿病患者血糖水平的基础上，采取一定的措施改善血流量和神经细胞的营养等来阻止非酶糖基化作用，从而达到预防、延缓或阻止糖尿病周围神经病变的发生和进一步病变的目的，该方法同样适用于DPN的治疗。研究显示，严格控制饮食的同时也要适当的增加体育锻炼，这样对糖尿病患者的病情的恢复有很大的益处。因而，DPN患者在进行治疗的过程中，也应对其开展饮食和运动干预，这将有利于DPN患者的心理及身体健康的恢复，且干预的时间越[6]早，临床疗效就越突出。（2）对因治疗在DPN患者进行基础治疗的同时还应对其病因方面如代谢紊乱、改善微循环、营养神经和改善氧化应激等进行纠正，有利于从根本上改善和治疗患者。①纠正代谢紊乱醛糖还原酶是多元醇通路中的关键酶，抑制该酶的活性，将有助于受损神经轴索及髓鞘的恢复。依帕司他等是目前临床上使用最广泛、临床疗效最突出的酶抑制剂类药物。此类药物可以明显的抑制醛糖还原酶的活性，在缓解DPN临床症状的同时，还能发挥促进患者感觉与运动神经功能恢复的作用，以增加神经细胞[46]的血供，提高受损神经传导功能，从而缓解麻木、自发性疼痛等临床症状。②改善微循环前列地尔具有扩张血管、缓解微血管痉挛、改善微循环灌注等作用，同时还可以清除微血栓，抑制血栓形成，改善微循环障碍。在DPN患者的治疗中，前列[47]地尔可以改善神经组织缺血缺氧的状态，促进受损神经功能的恢复。钱峰等人的研究证实前列地尔在治疗DPN方面具有显著的的临床疗效。钙离子拮抗剂如尼2+莫地平、硝苯地平、氨氯地平和地尔硫卓等可以阻断Ca内流的通道，扩张周围33 讨论血管，增加神经末梢的血液灌注量，改善周围神经的缺血缺氧状况，同时还有直[48]接保护神经组织的作用。国外研究表明钙离子通道拮抗剂可以明显改善血管内皮的功能、促进微血管生长、增加神经末梢周围血流量从而改善其缺血缺氧的状况，与此同时此类药物还具有抗炎与抗氧化应激反应的作用，提高NCV的传导速度，以缓解DPN患者的临床症状。因此，钙离子通道拮抗剂对DPN的疗效确切。同时，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、巴曲酶等药物在治疗DPN时也可收到满意的疗效，若联合其他药物同时使用也可进一步提高药物的临床治疗价值。③营养神经甲钴胺是维生素B12在机体内的活性代谢产物，也是蛋氨酸合成酶的辅酶之一，对于受损的神经组织具有修复和改善其代谢障碍等的作用。大量临床研究证明甲钴胺可以明显的改善糖尿病合并末梢神经病变患者的临床症状，对DPN患者[49]具有显著的预防和治疗作用。此外，神经生长因子（NGF）、神经节苷脂、三磷酸胞苷二钠（CTP）、小牛血取胆提取物等营养物质对DPN患者的临床症状均有不同程度的改善作用。④抗氧化应激抗氧化剂药物如依达拉奉、α-硫辛酸等可以改善神经缺氧症状、促进微循环血流量，改善神经传导功能。在天然的抗氧化剂中，α-硫辛酸疗效最为显著，且[50]副作用少。研究表明α-硫辛酸在治疗2型糖尿病患者的周围神经病变时疗效显著，且未见不良反应。依达拉奉可以捕获羟自由基活性并具有拮抗脂质过氧化反应、缓解神经缺血缺氧状况、修复受损神经组织等的作用，从而提高神经传导速[51]度以达到治疗DPN的目的。（3）对症治疗DPN的对症治疗主要是针对患者的临床症状如疼痛等而采取的相应的治疗方法。出现轻度疼痛的患者可选用布洛芬等药物来缓解疼痛；对于出现中度及重度的疼痛的患者则选择如卡马西平等抗惊厥药、曲马多等阿片类止痛药以及丙米嗪等三环类抗抑郁药等。三环类抗抑郁药作为治疗神经性疼痛一线药物，主要通过抑制疼痛感受器和提高痛阈以达镇痛的作用，其具有引起包括心脏传导阻滞、[52]心律失常等较为严重的不良反应。因此有心血管病史和老年患者慎用。抗惊厥34 温针灸治疗气虚血瘀型糖尿病周围神经病变的临床观察类药物可在一定程度上延长细胞膜的不应期，减缓受损神经元的动作电位放电频率，从而使疼痛症状得以缓解。通常在使用三环类抗抑郁药无效时才会考虑该类[53]药物的使用。临床上治疗DPN患者的疼痛症状时首先选用甲钴胺和α-硫辛酸，[28,54]其次使用三环类抗抑郁药和抗惊厥药，最后使用阿片类止痛药。（4）其他疗法现代医学对DPN的治疗方法较多，除药物治疗外还包括心理疗法、经皮电刺[28]激、外周神经减压术、高压氧、激光治疗等，均取得了一定的临床疗效。4.1.5甲钴胺治疗DPN的作用机制甲钴胺化学名为Coα-[α-(5,6-二甲基苯并咪唑基)]-Coβ-甲钴酰胺，是改善糖尿[55]病周围神经病变患者临床症状的首选药物。甲钴胺是合成蛋氨酸的辅酶之一，主要是参与并促进同型半胱氨酸经甲基化合成蛋氨酸的进程。同时甲钴胺还可作用于感觉神经的轴索，促进轴索的合成、输送及再生，加快神经元中突触传递及[56]神经递质的释放，从而提高神经纤维的兴奋性，恢复神经纤维的传导功能。此外，甲钴胺还具有促进受损髓鞘修复的功能。这是由于甲钴胺可以提高作为髓鞘主要成分的卵磷脂的合成，对受损的神经纤维和髓鞘进行重建，从而维持中枢及外周神经功能的完整性。同时甲钴胺还参与了乙酰胆碱的合成及代谢的全过程，[57]来修复受损的神经，恢复其正常的传导功能。因此，甲钴胺是通过重建或修复受损神经，维持神经功能的完整性，从而提高神经传导速度，缓解DPN患者的肢体末端麻木、疼痛、不仁等症状。4.2中医对糖尿病周围神经病变的认识4.2.1中医学对糖尿病周围神经病变病名的认识在中医学中并无明确的糖尿病周围神经病变病名的记载，根据其症状和临床表现以及其发病特点，将其归于“痹症”、“血痹”、“肌痹”、“痿证”、“麻木”、“不仁”等范畴，并对其临床症状及体征作了详细的论述。如东汉张仲景的《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》有云：“痹症，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”东汉华佗的《华佗神方》也有记载：“血痹者，饮食过多，怀热大盛，或寒折于经络，或湿犯于营卫，因而血搏，35 讨论遂成其咎。”宋·赵佶的《圣济总录》论述：“论曰：血痹之状，形体肌肤，如被微风所吹者是也。盖血为阴，邪入于血而痹，故谓之血痹。”清·戴绪安《金匮举要》同样有“肌痹属脾，留而不移，汗多，四肢缓弱，皮肤不仁，精神昏塞，今名麻木”的记载。明·陶华约《伤寒六书》也有关于“不仁”的记载，“不仁者，谓不柔和，痛痒不知，针火不知是也。”《普济方》中有“肾消口干，眼涩阴痿，手足烦痛”的症状描述。大多数学者认为糖尿病周围神经病变应归属于“痹症”。在国家中医药管理局编写的《中医临床路径》中将糖尿病周围神经病变归属为“消渴病·痹症”范畴。痹，即痹阻不通，是中医理论中的一类重要的疾病总称。但需指出的是此处的“痹”又不同于《内经》中所描述的因外感受风、寒、湿、热等外邪致经络气血不通而引起的肢体关节及肌肉酸痛、麻木、重着、屈伸不利的痹症，而是因消渴日久，气血亏虚，津液亏耗致使经枯脉痹的本虚标实之状。4.2.2中医学对糖尿病周围神经病变病因病机的认识中医认为糖尿病属于“消渴”病的范畴，糖尿病周围神经病变作为糖尿病的并发症之一，其发病机制与消渴病的发病机制息息相关。在《王旭高医案》中的“消渴日久，但见手足麻木”则说明了消渴病与DPN的病机相同。消渴的主要病因包括禀赋不足，饮食失节，情志失调，劳欲过度等。在《灵枢·五变》记载：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”说明古人已经认识到先天禀赋不足是引起消渴病的内在因素。《素问·奇病论》中记载：“此肥美之人所发也，此人比数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢。转为消渴。”长期饮食失节可致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥伤津，脾胃生化无源，则肌肤经络失于濡养，故见肢体麻木、不仁。正如《丹溪心法·消渴》所云：“酒面无节……于是炎火上薰，腑脏生热，燥热炽盛，津液干焦。”《临证指南医案·三消》说：“心境愁郁，内火自燃，乃消证大病。”情志失调，郁怒伤肝，肝气郁结，或劳心竭虑，营谋强思等，以致郁久化火，火热内燔，消灼肺胃津液，津液不荣于四末，不荣则痛，故见肢体疼痛。此外，房事不节也是DPN发病的又一因素。劳欲过度，肾精亏损，虚火内生，久则阴阳俱虚，肢体不荣。《外台秘要·消渴消中》详细论述了劳欲过度对DPN影响，“房事过度，致令肾气虚耗故也，下焦生热，热则肾燥，肾燥则渴。”由此说明饮食失节、情志失调和劳欲过度是消渴病的重要病因。由此可知，36 温针灸治疗气虚血瘀型糖尿病周围神经病变的临床观察DPN主要是由于素体阴虚再加上消渴病久治不愈、饮食失节，情志失调，劳欲过度等因素综合作用所致。因此，消渴病日久不愈，阴津亏耗，燥热内生，阴愈虚则燥热愈盛，燥热盛则消蒸津液使得阴津愈亏；或病程日久，阴损及阳，阳气虚衰，寒凝血滞最终导致气阴两虚，血脉瘀滞，是DPN发病的主要病机。消渴病的主要病机在于阴津亏损，燥热偏盛，而以阴虚为本，燥热为标。消渴病日久则可导致阴损及阳，阴阳俱虚，同时久病入络导致血脉瘀滞而表现为手足疼痛、麻木。近来中医学家们对糖尿病周围神经病变的病因病机进行了深入的研究，认为本病是由消渴病日久，耗伤气阴，阴阳气血亏虚，血行瘀滞，脉络痹阻所致，以气血亏虚为本，瘀血阻络为标，属于本虚标实之证，其病位虽在脉络，但与肝、脾、肾等脏腑均有关系。糖尿病周围神经病变的病机有虚实之分。虚为阴津不足和气虚，实为痰和瘀。在临床上患者既可以纯虚为病机，即“血不荣则木”、“气不至则麻”、“气血失充则痿”，又可以虚实夹杂为病机，但一般不存在纯实无虚之证。凡虚实夹杂者，多是以虚为本，又尤以阴虚为本中之本，气虚、阳损为本中之变，以实为标，痰浊瘀血阻滞经络。糖尿病周围神经病变的病机是一个复杂的动态演变的过程，随着病情的发展首先表现出的是气虚夹瘀或阴虚夹瘀，随后是气阴两虚夹瘀，最后则是阴阳两虚夹瘀。阴虚是病情发生的关键，气虚是其迁延不愈的[11]症结所在，阳虚是病情发展到最后的必然趋势，血瘀是造成本病的主要病因。4.2.3中医对糖尿病周围神经病变的治疗根据中华中医药学会制定的《糖尿病周围神经病变中医防治指南》将DPN的中医证型分为气虚血瘀证、阴虚血瘀证、痰瘀阻络证及肝肾亏虚证四种证型，[58]临床上又以气虚血瘀型最为常见。气虚血瘀证患者的主要临床症状表现为手足麻木，如有蚁行，肢末时痛，多呈刺痛，下肢为主，入夜痛甚，少气懒言，神疲倦怠，腰腿酸软，或面色㿠白，自汗畏风，易于感冒，舌质淡紫，或有紫斑，苔薄白，脉沉涩。治当以补气活血，化瘀通痹为原则，可用补阳还五汤加减予以治疗。阴虚血瘀证患者的临床症状表现为腿足酸胀疼痛，肢体麻木，或小腿抽搐，入夜尤甚，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干少饮，多伴有便秘，舌质嫩红或暗红，苔花剥少津，脉细数或细涩，治当以滋阴活血，柔筋缓急为原则，可用芍药甘草汤合四物汤加减予以治疗。痰瘀阻络证患者的临床症状表现为37 讨论肢体麻木不止，常有定处，足如踩棉，肢体困倦，头重如裹，昏蒙不清，口黏乏味，体多肥胖，胸闷纳呆，腹胀不舒，大便黏滞，舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。治当以祛痰化瘀，宣痹通络为原则，可用指迷茯苓丸合黄芪桂枝五物汤加减。肝肾亏虚证患者的临床症状表现为肢体痿软无力，肌肉萎缩，甚者痿废不用，腰膝酸软，骨松齿摇，头晕耳鸣，舌质淡，少苔或无苔，脉沉细无力。治当以滋补肝肾，填髓充肉为原则，可用壮骨丸加减予以治疗。中医学对于本病的治疗方法还包括中药治疗、针灸治疗和针药结合三种方法。在现代医学没有特异性治疗方法的条件下，中医药对DPN的治疗日益显现出[59]独特的优势。曾露萌等认为气虚血瘀是DPN的关键病机，应以益气活血为治疗法则，采用自拟益气活血通痹汤（黄芪、川芎、丹参、桑枝、鸡血藤、木瓜、白芍、地龙、僵蚕）治疗该病，结果显示该方可以改善患者的感觉功能和运动神经传导速度，改善患者肢体疼痛、麻木的症状，对糖尿病周围神经病变的疗效确[60]切。陈威妮等采用具有温经养血、活血通阳作用的当归四逆汤（当归、桂枝、白芍、通草、细辛、大枣、甘草等）治疗该病，结果显示当归四逆汤可以改善患[61]者临床症状，提高神经传导速度，且无毒副作用。许宏霞在常规治疗的基础上加用黄芪桂枝五物汤（黄芪、桂枝、当归、红花、丹参、赤芍、生地、大枣）治疗该病，结果表明黄芪桂枝五物汤能够有效缓解本病患者的临床症状，改善血液流变学指标，提高下肢神经传导速度，优于单纯的维生素B族药物和甲钴胺，该[62][63]结果与张敬一等研究报道一致。何颂华等认为痰瘀互结是糖尿病周围神经病变的病理实质，采用自拟化痰通络方（当归、川芎、赤芍、水蛭、云茯苓、生地、红花、桃仁、白芥子、陈皮、法半夏、竹茹、甘草）治疗该病，结果表明此方可以多靶点、多层次、多环节的改善高血糖引起的代谢异常和周围神经的损伤。马[64]健等采用加味补阳还五汤（赤芍、川芎、当归尾、地龙、桃仁、红花、黄芪、蜈蚣、全蝎）来治疗本病，结果表明此方可以改善气虚血瘀型糖尿病周围神经病变患者的中医症状和体征，且疗效显著。综上可知，中药汤剂内服对本病的疗效确切，具有一定的临床指导意义。中医药对DPN的治疗除中药汤剂内服外，还包括中医外治法，针灸在对DPN[65]患者的治疗中也具有不可替代的作用。罗露露等采用中医外治法（中药熏洗+38 温针灸治疗气虚血瘀型糖尿病周围神经病变的临床观察穴位贴敷+刺络放血）治疗糖尿病周围神经病变，结果表明中医外治法可以显著改善患者的疼痛、麻木和感觉异常，说明此法对本病有确切的疗效，可以指导临床[66]应用。金海珍用针灸（取穴：胰俞、脾俞、肾俞、外关、曲池、合谷、足三里、三阴交、血海）治疗该病，以弥可保进行对比，结果显示针灸组的效果明显优于弥可保组，表明针灸可以有效治疗糖尿病周围神经病变。因此，本研究以甲钴胺作为阳性对照，探讨温针灸对DPN患者神经传导功能的影响。4.2.4针法的临床应用针法是在中医理论指导下将毫针按照一定的角度刺入患者的腧穴内，并运用不同的手法如捻、转、提、插等刺激经络，以疏通经气，调节患者脏腑气血的生[67]理功能，因而达到治疗疾病的目的。针法是我国传统医学的重要组成部分，历史较为悠久。针法的使用工具种类繁多，如《内经》记载：“东方之域……其病皆为痈疡，其治宜用砭石。”《说文解字》将“砭”解释为“以石刺病也”。即用尖锐的小石头刺压或刺破脓肿以治疗疾病。以后又出现竹针、陶针、铜针、铁针、银针等工具，而现代则制作和使用较为精细的不锈钢针。几千年来，中医学在临床应用的基础上，总结出丰富的针法专著，如《灵枢》、《针灸甲乙经》、《济世神针》、《备急千金方》、《针灸集成》、《针灸逢源》等，其中《灵枢》详细的介绍了经络学说、穴位、针刺工具等，被历代医家推崇为“针经”，为后世针法的发展奠定了基础。《针灸甲乙经》是皇甫谧在前人的基础上对针法的理论、操作、适应症与禁忌等做了进一步的完善，是我国第一部针灸学专著。而关于针法治疗患者获得神效的故事也记载较多，如《史记·扁鹊仓公列传》记载扁鹊以针刺法救醒休克患者，并使之痊愈；《后汉书·华佗传》也记载有华佗以针刺法缓解曹操的顽固性“头风”症即类神经痛症；以及《旧唐书》等均有记载。针法作为非药物疗法，既可调节患者的脏腑功能，又不会干扰正常的生理机能，除操作不当外，一般引起的较轻微的副作用如如刺痛、疲倦、出血等，但严[68]重副作用如眩晕、休克等较少，且临床疗效显著。因此，日益受到患者青睐。（1）针法作用机理DPN属于我国传统医学中的“消渴”、“痿症”、“痹症”等范畴。中医认为其主要病因病机为阴虚燥热，灼伤津液，导致气阴两虚，血行不畅，脉络瘀阻，津39 讨论[69]液不能分布于末端，筋脉肌肉失去濡养，表现为“消渴”、“麻木”、“不仁”等。《素问》曰：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用”。因此，糖尿病周围神经病变是以阴虚为本，气滞血瘀为标的本虚标实证。中医学对该病的记载较多，且治疗方法丰富如针法、中药汤剂、灸法、电针疗法等，均取得较[70]好的临床疗效。其中针法应用范围广泛，且疗效显著。针法治疗糖尿病周围神经病变是根据经络与脏腑在生理病理上相互影响的机理。《灵枢·海论》篇道：“夫十二经脉者，内属于脏腑，外络于枝节”。经络是以十四正经为主的一个比较复杂的系统，脏腑的病变可经相应的经络、穴位得到体现，如在《灵枢·九针十二原》篇记载有“五脏有疾也,应出十二原”，也表明了五脏疾病通过相关经脉、穴位予以治疗。经络具有运行气血、联络脏腑、沟通肢窍、濡养周身的作用。因此，针刺腧穴具有扶正祛邪、通经活络的作用，以促[71]进气血的流通，协调阴阳。《灵枢·九针十二原》篇指出：“欲以微针通其经脉，调其血气，营其逆顺出入之会。”由此可知，针法的主要功能是调节脏腑与增强防卫机能，而且这种功能具有双向性和整体性。双向性是指针刺腧穴具有对相反方向偏离的状态产生反向的治疗作用，即对虚弱或亢奋状态均具有治疗作用。整体性是指针刺腧穴可同时对机体各异常的组织、脏腑、系统等发挥治疗作用，而[72]对于正常的组织、脏腑、系统等的效应却局限于正常的生理水平。因此，针法可调整紊乱的生理生化过程，向有利于机体生理水平的方向转化，从而维持正常生理水平，从而调和阴阳。故《灵枢·根结》篇道：“用针之要，在于知调阴与阳”。DPN主要是因神经元及神经纤维等的变性或坏死而阻碍了神经的生理功能，其主要病机是神经营养因子缺乏，造成的神经再生障碍。而针法作用机制可能与以下方面有关：①调节内分泌功能。针刺具有调整DPN患者的腹内侧核、垂体-肾上腺轴激素及免疫细胞因子的功能，使之趋于正常生理水平，从而抑制患者食欲，[73]降低血糖水平，促进血管生长，修复受损神经纤维。②调节糖、脂代谢。针刺能够降低胰岛素拮抗激素水平，提高胰岛素敏感性指数，从而改善患者的糖代谢[74]紊乱，有利于神经功能恢复。③改善微血管及血液流变性。针刺具有通经活络、活血化瘀的功效，能够改善血液黏稠度，增加微循环的血液灌注，恢复神经功能[75]。④改善神经传导速度。针刺腧穴具有调节NGF（神经生长因子）及IGFs（胰40 温针灸治疗气虚血瘀型糖尿病周围神经病变的临床观察岛素样生长因子）水平。NGF对感觉神经及交感神经等的生理功能、生长发育、[76-77]损伤再修复等具有重要作用。研究表明NGF的合成、分泌及代谢障碍是导致DPN的关键因素之一。而IGFs对神经生长及损伤后修复具有促进作用。因此，NGF及IGFs缺乏会导致神经组织的生理功能异常，损伤再修复功能障碍，最终导致神经纤维萎缩、脱落。因此，针法治疗DPN是从降低血糖水平、改善血液流变学、促进血液循环、促进受损神经的修复及再生长等方面发挥疗效。（2）针刺疗法特点针法是我国传统医学的重要组成部分，作为中医临床的主要治疗手段之一，具有如下的优势和特点：①因病制宜，运用灵活针法是在中医辨证论治的基础上，选择不同的经络及穴位，亦可对疼痛明显[78]的处“阿是穴”进行针刺，以达到治疗目的。针法作为主要的治疗手段，在穴位的选择上具有多样性，如在治疗DPN的过程中，可以选择涌泉、足三里、阳陵泉、太冲、血海、太溪等穴位，亦可选择中腔、气海、关元、三阴交、地机、丰隆等穴位，且均具有较好的临床疗效。此外，同一个穴位亦有多种功效，《灵枢》中有“谷气至者,已补而实,已实而虚”，又有“泻其有余,补其不足,阴阳平复”，由此可知，对于同一穴位，针刺手法的不同，也会引起不同的治疗作用，如足三[79]里既能治疗脾胃虚弱，还能够用于治疗膝脚痹痛等。体现了针刺疗法的灵活性特点。②结合多法，易于推广针刺疗法作为临床的主要治疗手段，能够与多种辅助疗法相配合，且在治疗DPN患者的过程中均获得较高的临床疗效。如针刺联合艾灸疗法具有温经散寒、[80]活血通络作用，可用于寒症及瘀血症；针刺联合中药汤剂疗法具有内外同治，标本兼治的作用，对患者的血糖及神经传导速度及修复均具有显著的疗效，且优于单纯的西药甲钴胺等疗法；同时针刺疗法还可与穴位注射、中药熏洗等疗法联[81]合应用，均获得较高的评价，体现了针刺疗法的顺应性强，应用广泛，值得推广。③安全有效，副作用小41 讨论针刺疗法是通过在不同程度上刺激和诱导机体各组织系统，协助机体回归稳[82]态。因此，针刺疗法有着与药物疗法相同的临床疗效。同时与甲钴胺等西药相比，针刺疗法手段多样化，副作用微弱如刺疼、流血等，而稀少出现眩晕，休克、[83]死亡等重大副作用，正是由于该法的有效无毒，顺应性强等特点，患者在治疗过程中积极性强，也有利于患者的康复。因此，针刺疗法是刺激机体系统达到全方位、多层次、多靶点协同作用的治疗手段，在众多得DPN的治疗方法中已经显现出不可替代的作用。4.2.5艾灸疗法的临床应用艾灸疗法是在经络学理论的指导下，以艾叶或艾绒为主要原材料制成艾条或艾炷，并在将其点燃后于体表腧穴或相应的病变部位进行温熨，以达到预防保健[84]和治疗疾病的目的的外在治疗方法。灸疗作为祖国优秀的传统医学的一种，起源于古人围火取暖时，一些患有关节疼痛等病人在取暖时症状得到缓解或治愈，从而发展为灸法。《内经》中记载有“北方者，风寒冰冽……脏寒生满病，其治宜灸焫”的描述，说明了灸法起源于寒冷北方。用于灸治的材料较为丰富如木炭、竹筷、硫磺等，但在春秋时期逐渐过渡为艾灸，如《庄子》中有“越人熏之以艾”的描述。艾草又称为冰台、艾蒿等，是艾灸的主要原料，具有温经散寒、活血通络、荣养经脉之功。历代医家对艾灸疗法较为推崇，如《本草从书》论述：“艾叶苦辛，生温熟热，纯阳之性……以之灸火，能透诸经而除百病。”《孟子》中也有“七年[85]之病求三年之艾”的记述。同时，灸法还能弥补中药汤剂、针刺疗法的不足，所以有“汤之不及，针之不为，灸之所宜”（《内经》）的说法。由此可知，艾灸在我国传统医学中是治疗疾病的主要手段，具有重要地位。灸法分类繁多艾炷灸、艾条灸、雷火神针、温针灸、天灸等，多是施灸方式的不同。其临床应用广泛，如《名医别录》记载“艾味苦微温无毒，主灸百病”。不仅说明艾灸疗法治疗的适应症广泛，同时也说明灸法是治疗疾病有效手段。灸法是以温热之性刺激机体经络或腧穴发挥治疗作用。因此，灸法的应用范围主要分为寒证与非寒证两大类。“寒则热之”是灸法的第一原则。《证治准绳·中寒》篇记载“寒毒所中……可灸丹田穴，以多为妙”。《素问·玉机真藏论》也记载有“今风寒客于人……或痹、42 温针灸治疗气虚血瘀型糖尿病周围神经病变的临床观察不仁、肿痛，当是之时，可汤熨及火灸刺而去之”。由此也说明灸法对于寒证的疗效显著。这与寒症的病理特点有关，“寒性拘紧”，“凝滞不通”导致患者经络气机阻塞，而艾灸的“温通”作用能够温经通脉，调畅气机。且“血得温则行”，因此，[86]艾灸对“因寒凝不通”的病证疗效显著。但艾灸的应用范围已经超出了寒证，《内经》中记载了许多非寒证而用艾灸的病证，如食伤、癫痫、神志病等，《外台秘要》也记载了一些非寒证而用艾灸的病症，如霍乱、疟疾等，且对于热证。虚证等也有一定的疗效，《千金要方》中有关于热证用艾灸的论述，如“五脏热及身体热，脉弦急者，灸第十四椎与脐相当五十壮”。《灵枢·官能》也有关于虚证用灸的描述，“阴阳皆虚，火自当之”。《丹溪心法·卷一·瘟疫》也记载：“大病虚脱，本是阴虚，用艾灸丹田者，所以补阳，阳生阴长故也”。因此，灸法已经不在局限于单纯的寒证，在虚证、热证、血瘀证等方面应用已经普遍，且临床疗效显著。（1）艾灸作用机理我国传统医学有很多对关于艾灸疗法治疗于糖尿病的古文献，“食不充饥灸三里”，“消渴咽喉干，灸胃管下俞三穴各百壮”等。现代医学对艾灸疗法治疗DPN的研究结果表明艾灸疗法具有增加胰岛素分泌、降低空腹血糖、改善神经传导的作用。而其作用机理与以下方面有关：①促进神经神经营养因子（NGF）表达神经传导速度是评价糖尿病周围神经病变的“金指标”，是糖尿病患者出现神经性病变的先兆之一。研究表明，糖尿病周围神经病变患者的神经纤维的髓鞘及轴索均受到损伤，主要表现为髓鞘肿胀、萎缩、脱失等，同时还表现为神经的再生障碍。而艾灸疗法能够显著提高DPN患者的神经传导速度，虽然不能恢复到正常人的生理水平，但与治疗前相比均具有显著性差异。而其作用机理可能与促进患者神经生长因子的表达有关。前述已经说明NGF合成、分泌及代谢障碍是诱发糖尿病周围神经病变的重要原因。NGF是交感和感觉神经元以及中枢部分胆碱能神经元生长、发育、存活和维持生理功能所必需的营养因子，具有影响神经元的分化、维持其生理功能、及促进受损神经元的修复及再生功能。研究表明DPN患者的组织或血中的NGF水平显著低于正常水平。同时对艾灸疗法的研究表明灸43 讨论[87]法能够促进糖尿病动物模型及糖尿病周围神经病变患者的血清NGF水平。②降低血糖持续性高血糖状态是DPN的主要临床特征，胰岛素抵抗或胰岛素分泌不足是导致机体糖代谢紊乱，血糖升高的主要因素。胰岛β细胞的分泌及储备功能正常是DPN患者血糖回归生理水平的关键。而艾灸疗法能够直接或间接刺激胰岛β细胞，调整胰岛素的分泌与储备功能，从而有效改善机体的糖代谢，降低DPN[88]患者的血糖，有利于患者的康复。③降低血粘度艾灸降低血粘度与其温经通脉，行气活血的功效有关，这是由于“气血者，喜温而恶寒，寒则泣而不流，温则消而去之”（《素问·调经论》篇）。而《本草纲目》载：“艾叶……灸之则透诸经而治百种病邪，起沉疴之人为康泰，其功亦大矣。”艾叶生温熟热，火力能深透肌层，温行经气，化瘀通脉，故能改善血液流变学。现代医学研究表明艾灸能降低红细胞比容、全血黏度、一氧化氮水平及血浆内皮素[89]等，从而改善血液流变状态，清除自由基。④近红外辐射作用正常生理条件下，人体对红外线的吸收和辐射是处于平衡状态中，当人体的体表接触到红外线时，部分被人体吸收，而吸收的红外线又分为近红外和远红外两种，远红外通多传导扩散热量，但近红外的穿透力强，能够作用于人体调节人体机能。艾灸在燃烧的过程中，产生大量的近红外辐射，该辐射作用于人体的经络或学位时产生受激共振，从而调控机体的免疫及神经功能，促进主动脉充血，改善血液循环。同时在艾灸过程中，患者局部温度升高，有利于血液灌注增加，[90]从而改善微循环。因此，艾灸疗法主要是通过直接或间接刺激胰岛β细胞，调整胰岛细胞功能，促进胰岛素的分泌，降低患者血糖水平；通过增加患者机体内源性NGF的表达，改善神经传导功能；通过改善血液流变性及产生的红外辐射作用调整血液循环，增加病变组织的血液灌注量，改善微循环等方式改善DPN患者的临床症状。（2）艾灸特点灸法作为中医学重要组成部分，具有下特点：44 温针灸治疗气虚血瘀型糖尿病周围神经病变的临床观察①操作容易，简单方便操作时先根据中医辨证论治理论选取一定的腧穴，将点燃的艾条悬起于穴位处皮肤上方2-3厘米，以皮肤潮红为度。同时为增加灸法的疗效，可在皮肤表面置一姜片，将艾炷放置在姜片上点燃，按照一定的壮数施灸。在《类经图翼》中提到“单用生姜切薄片，放痔痛处，用艾炷于姜上灸三壮，黄水即出，自消散矣”。然而，除了隔姜灸外，还可有隔蒜灸，宋代医家陈言在《三因极一病证方论》提到：“肿痛，先以湿纸复其上，其纸先干处即是结痈头也……大蒜切成片，安其送上，用大艾炷灸其三壮，即换一蒜，痛者灸至不痛，不痛者灸至痛时方住，”同时该书中还提到有“若十数作一处者，即用大蒜研成膏作薄饼铺头上，聚艾于饼上灸之”。同时为增加艾灸活血化瘀，散寒止痛的功效，可在皮肤表面涂抹红花油，也能够防止艾灸时烧伤。该法简便容易，患者亦可自行治疗。②依病变化，应用广泛前述中提到艾灸疗法的应用范围非常的广泛，已不在局限于寒证患者，同样适用于热证、虚证等患者。《灵枢·经脉》篇中记载：“陷下则灸之”，即凡因气虚导致的脏器下陷症均可采用灸法，说明艾灸具有温助阳气，升阳举陷的作用。“寒则热之”是中医疗法的治疗原则之一，然而艾灸用于热证的文献记载较多，如《备急千金要方》中的“小肠热满，灸阴都，随年壮”，《医宗金鉴》中的“痈疽初起七日内，开结拔毒灸最宜，不痛灸至痛方止，疮痛灸至不痛时”，均说明灸法可用[91]于热证，且临床疗效较好。因此，艾灸疗法的应用范围已经非常广泛，涉及到的病种也呈现出多样化。③无创治疗，价格便宜艾灸疗法的优势在于其安全性、有效性、无毒性等，不会造成肝肾损伤且治疗时无伤口，无疼痛、眩晕、休克等副作用，操作简单且患者易于接受，耐受性好，符合医学发展的趋势。而灸法的原材料艾草在自然界分布广泛，产量高，价格便宜，作用于腧穴上，能够温经通脉，散寒止痛，温助阳气等作用，达到未病先防，既病早治，益寿强身的目的，且对环境无公害污染。4.3温针灸治疗气虚血瘀型DPN的作用机理及选穴依据4.3.1作用机理45 讨论温针灸是在针刺的基础上加了艾灸，使艾灸借助针体将热量传入腧穴内，这种温热刺激在加强针感的同时也激发了经气。此法兼具“针”与“灸”二者之长，共奏温通经络，行气活血，温经散寒，消瘀散结之功。《针灸大成》对温针灸的操作及用法已有了详细的说明。《重楼玉钥》记载：“温针之理最为良”，《针灸直指·温针》曰：“近有为温针者,灸火之时,针其穴,谓之温针”说明古人对温针灸已有了相应的了解，并逐步认识到温针就的疗效。在糖尿病周围神经病变的中医证型中以气虚血瘀证最先出现，且所占比例最高，其主要临床表现为手足麻木，如有蚁行，肢体末端时痛，多呈刺痛，下肢为主，入夜痛甚，少气懒言，神疲倦怠，腰腿酸软，或面色㿠白，易于感冒，舌质淡紫，或有紫斑，苔薄白，脉沉涩。治当补气活血，化瘀通络。“不荣则痛”气血亏虚无法濡养肢体则可出现手足麻木肢末疼痛，入夜时气血运行减缓，故可见入夜痛甚。气虚则少气懒言，自汗畏风，血虚则面色㿠白。故以具有温阳通络，行气活血化瘀之功的温针灸来治疗本病，气行则血行，血行则瘀散，患者气血运行通畅则诸症自除。4.3.2选穴依据涌泉：位居足底，屈足卷趾时足心最凹陷处，是人体位置最低的腧穴。《黄帝内经》：“肾出于涌泉，涌泉者足心也。”意思是说：肾经之气犹如源泉之水，来源于足下，涌出灌溉周身四肢各处。故针刺涌泉穴可以激发肾经之气以通利下肢经络气血。足三里：《素问·针解篇》：“所谓三里者，下膝三寸也。”说明了足三里的定位。此为足阳明经的合穴及下合穴。据《灵枢·邪气脏腑病形》中“合治内府”的理论，此穴可治疗脾胃相关的疾病，而脾胃为后天之本，气血生化之源泉，因而此穴是强壮保健要穴。擅治虚劳赢瘦，膝痛，下肢痿痹等。《灵枢·五邪》：“邪在脾胃，则病肌肉痛，阳气有余，阴气不足，则热中善饥；阳气不足，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛；阴阳俱有余，若俱不足，则有寒有热，皆调于三里。”《圣惠方》：“凡人三十岁以上，若不灸三里，令气上眼暗，所以三里下气也。”《通玄指要赋》：“三里却五劳之羸瘦。”《马丹阳天星十二穴并治杂病歌》中有“三里膝眼下，三寸两筋间……腿肿膝胻痠……八分三壮安”，可见温针灸足三里可益气活血化瘀，治疗下肢局部病变。解剖学上，此穴区浅层布有腓肠外侧皮神经。深层有胫前动46 温针灸治疗气虚血瘀型糖尿病周围神经病变的临床观察脉、静脉的分支或属支。阳陵泉：为胆经的合穴，胆下合穴，八会穴之筋会。主治下肢麻木、拘急，膝膑肿痛等。《铜人》：“治膝伸不得屈，冷痹脚不仁，偏风半身不遂。脚冷无血色。”《针灸大成》“主膝不得屈，髀枢膝骨冷痹，膝股内外廉不仁，中风脚跟麻木。”阳陵泉为筋会，乃舒筋通络之要穴，“阳陵居膝下，外臁一寸中，膝肿并麻木，冷痹及偏风，举足不能起……”说明取阳陵泉可疏通少阳经气血、疏调经筋。穴位的浅层布有腓肠肌外侧皮神经，深层有腓总神经分支。故温针灸此穴可在改善下肢麻木、疼痛等症状的同时，加快腓总神经的传导速度。太冲和合谷：太冲为足厥阴肝经之输穴、原穴，肝主藏血，穴居足背，部位重要，局部脉气盛大，故名。主治下肢痿痹，足跗肿痛等。《医宗金鉴》：“太冲主治肿胀满行动艰辛步履难……手足转筋灸可痊。”《玉龙歌》：“行步艰难疾转加，太冲二穴效堪夸。”合谷为手阳明大肠经之原穴主治上肢疼痛、不遂等。《针灸大成》：“四关者，太冲，合谷是也；寒热、疼痛若能开四关者，两手两足刺之。”太冲与合谷配伍，称为“开四关”。合谷、太冲皆为本经之原穴，合谷属阳，太冲属阴，两穴相配，根据“阴阳互根”和“孤阴不生，孤阳不长”的理论；又合谷善调气，阳明经乃多气多血之经，太冲主调血，肝经少气多血，肝藏血，体阴而用阳，两穴相配，在功能上相互协调，可以起到调和气血的作用。两穴一阳一阴、一腑一脏、一上一下、一气一血，相得益彰，共奏行气活血之功。解剖学上太冲穴区的浅层布有足背静脉网，足背内侧皮神经；深层布有腓深神经。合谷穴区近侧正当桡动脉从手背穿向手掌之处；布有桡神经浅支的掌背侧神经，深部有正中神经的指掌侧固有神经。血海：脾统血，此穴乃足太阴脉气所发；海，水之归也，气血归聚之海。《甲乙经》：“妇人漏下，若血闭不通，逆气胀，血海主之。”《金针梅花诗钞》曰:“缘何血海动波澜，统血无权血妄行”。可见血海穴善治一切血症，既可统血亦可活血，同时又是下肢的局部取穴，故可治下肢的血瘀之证。解剖学上，穴区浅层有股神经前皮支和大隐静脉属支，深层有股神经肌支和股动静脉的肌支。太溪：穴在内踝后跟骨上动脉凹陷处，为肾脉气血所主，穴处凹陷大如溪，故名。《甲乙经》：“痉，先去太溪，后取太仓之原；脚病，太溪、次髎、膀胱俞主47 讨论足痉不仁。”《玉龙赋》：“太溪配昆仑、申脉，治疗足肿难行。”《杂病穴法歌》：“配仆参、内庭，治疗两足酸麻。”本穴为足少阴肾经之输穴、原穴。根据“输主体重节痛”的原理，可用本穴治疗下肢的疼痛、重着等，又可以激发肾经的原气，补益肾气。解剖学上，穴区浅层布有隐神经的小腿内侧皮支，大隐静脉的属支；深层有胫神经和胫后动、静脉分布。悬钟：穴属足少阳胆经，为八会穴之髓会。《天星秘诀》：“足缓难行先绝骨，次寻条口及冲阳。”《标幽赋》：“悬钟、环跳，华佗刺躄足而立行。”《千金方》：“治风，身重心烦，足胫疼。”说明针灸此穴有强筋健骨，补肾化瘀化痰之功，可治下肢痿痹、酸软无力。解剖学上，穴区浅层布有腓肠外侧皮神经，深层有腓深神经的分支。三阴交：此穴为足太阴、足少阴、足厥阴三经的交会穴。既可调脾经之气，健脾统血、活血化瘀，又可理肝、肾两经之气，从而起到补益肝肾，行气活血之功。解剖学上，穴区内浅层有隐神经的内侧皮支和大隐静脉的属支，深层有胫神经分布。温针灸时可刺激胫神经，加快其神经传导速度。《甲乙经》：“足下热，胫痛不能久立，湿痹不能行，三阴交主之。”《千金翼方》：“脚疼，三阴交三百壮，神良。”、“手足逆冷，灸三阴交各七壮，不差更七壮。”说明三阴交擅治手足疼痛、逆冷等类似于DPN的症状。曲池：穴属手阳明大肠经的合穴，位居肘臂屈曲时肘关节上方的凹陷中。《治病十一症歌》：“肘膝疼时刺曲池，进针一寸是便宜，左病针油右针左，依此三分泻气奇。”《医宗金鉴》：“主治中风，手挛筋急，痹风疟疾，先寒后热等证。”《玉龙歌》：“两肘拘挛筋骨连，艰难动作欠安然，只将曲池针泻动。”说明针灸曲池可推动上肢气血运行，缓解上肢疼痛、麻木等。解剖学上，穴区浅层布有前臂背侧皮神经，内侧深层为桡神经本干。内关：穴属手厥阴心包经的络穴，八脉交会穴之一，通阴维脉。位于前臂前区，腕掌侧远端横纹上2寸，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。作为局部取穴，可治肘臂挛痛。解剖学上，穴区的浅层布有前臂内侧皮神经，其下方为正中神经，深层有前臂掌侧骨间神经。综上所述，中医学上，诸穴合用可以补气行气，活血化瘀。解剖学上，足三48 温针灸治疗气虚血瘀型糖尿病周围神经病变的临床观察里穴区下布有腓肠外侧皮神经。阳陵泉穴区下浅层布有腓肠肌外侧皮神经，深层有腓总神经分支。太冲穴区下布有腓深神经。悬钟穴区下布有腓肠外侧皮神经，深层有腓深神经的分支。腓肠神经是由腓总神经在腘窝内发出的腓肠外侧皮神经和发自胫神经的腓肠内皮神经汇合而成。腓总神经分为腓浅神经和腓深神经两个终支，故温针灸足三里、阳陵泉和悬钟穴可以同时影响腓总神经和腓肠神经。针灸太冲可影响腓总神经。太溪和三阴交穴区下均布有胫神经，故温针灸此二穴可影响胫神经。内关和合谷穴区下布有正中神经，故温针灸此二穴可以影响正中神经分布的区域。因此以上诸穴合用，可以减缓上肢和下肢肢端的麻木和疼痛，减轻DPN患者的临床症状。5结论（1）温针灸与甲钴胺治疗均能改善气虚血瘀型DPN患者的临床症状。（2）温针灸疗法可以显著改善气虚血瘀型DPN患者的正中神经MCV、腓总神经MCV、胫神经MCV及正中神经SCV，且疗效优于甲钴胺治疗。（3）温针灸能显著改善气虚血瘀型DPN患者的尺神经MCV、尺神经SCV、腓肠神经SCV，且与口服甲钴胺片疗效相当。6不足与展望本研究对患者的疗程为1个月，观察时间较短，没有对患者进行后期的回访，无法对比对两组患者的长期疗效。在研究设计方面：缺乏单纯针刺组和艾灸组，无法评估针刺和艾灸二者哪个发挥的的疗效更多。缺本研究收集的病例数量有限，乏多中心、大样本的随机对照研究。在受试者方面：患者有无基础疾病及其对所在分组采用了治疗方法的心理的信任度不同，从而影响最终的疗效。在针灸的刺激量上缺乏统一的量化标准。本研究结束后将继续对患者进行治疗并观察两组患者的长期疗效，同时将纳入更多的患者并选择除气虚血瘀型以外的其他证型的患者进行临床研究，并将不49 不足与展望同证型的患者的疗效进行比较，为临床治疗提供新的治疗方法以供患者选择，对于治疗方法的操作方面，要通过不断的临床观察，探索出不同的针刺强度和手法等与临床疗效的相关性，最终形成较为统一的治疗操作流程。50 温针灸治疗气虚血瘀型糖尿病周围神经病变的临床观察参考文献[1]ShawJE,SicreeRA,ZimmetPZ.Globalestimatesoftheprevalenceofdiabetesfor2010and2030[J].DiabetesResClinPract,2010,87(1):4-14.[2]Llewelyn,JG.Thediabeticneuropathies:types,diagnosisandmanagement.[J].NeurosurgPsychiatry,2003,74(Suppl2):ii15-ii19.[3]JavedS,AlamU,MalikRA.TreatingDiabeticNeuropathy:PresentStrategiesandEmergingSolutions.[J].RevDiabetStud.2015,12(1-2):63-83.[4]中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中国糖尿病杂志,2014,22(8):5.[5]BoultonAJ,VinikAI,ArezzoJC,etal.DiabeticNeuropathies:astatementbytheAmericanDiabetesAssociation[J].DiabetesCare,2005,28(4):956-962.[6]陆祖谦,丁维.糖尿病周围神经病变诊治进展[J].药品评价,2013,10(17):35-42+45.[7]SchreiberAK,NonesCF,ReisRC,etal.Diabeticneuropathicpain:Physiopathologyandtreatment[J].WorldJDiabetes,2015,6(3):432-444.[8]鲁茜.针灸治疗糖尿病周围神经病变临床疗效观察[D].贵阳中医学院,2014.[9]鲁佳,董勤.神经生长因子与糖尿病周围神经病变的相关性及针灸干预作用的研究进展[J].中医学报,2011,26(11):1400-1402.[10]赵建玲,李忠仁.温和灸治疗糖尿病周围神经病变临床观察[J].中国针灸,2008,28(1):13-16.[11]庞国明,闫镛,郑晓东.糖尿病周围神经病变中医防治指南[J].中国中医药现代远程教育,2011,9(22):119-121.[12]中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中国糖尿病杂志,2014,22(8):23-24.[17]吴江.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2013,2:471.[14]PerkinsBA,rilV,OlaleyeD,etal.Simplescreeningtestsforperipheralneuropathyinthediabetesclinic[J].DiabetesCare,2001,24(2):250-256.[15]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[S].中国医药科技出版社,2002:234.[16]BoultonNJM,VinikAI,ArezzoJC,etal.DiabeticNeuropathies:astatementbytheAmericanDiabetesAssociation[J].DiabetesCare,2005,28(4):956-962.[17]毛微波.糖尿病周围神经病变的分类、鉴别诊断与分期[J].中国糖尿病杂志,1998,6(3):190-192.[18]DagherZ,ParkYS,AsnaghiV,etal.Stuiesofratandhumanretinaspredictaroleforthepolyolpathwayinhumandiabeticretinopathy[J].Diabetes,2004,53(9):2404-2410.[19]冯罡,郑秋,闫素等.晚期糖基化终末产物、一氧化氮在糖尿病周围神经病变中的作用[J].现代生物医学进展,2010,14(10):2684-2686.[20]GabbayKH.Aldosereductaseinhibitioninthetreatmentofdiabeticneuropathy:wherearewein2004?[J].CurrDiabRep,2004,4(6):405-408.[21]WangH,ZhaoQ,ZhaoW,etal.Repairingratsciaticnerveinjurybyanerve-growth-factor-loaded,chitosan-basednerveconduit[J].BiotechnolApplBiochem,2012,59(5):388-394.[22]SullivanKA,KimB,FeldmanEL.Insulin-2likegrowthfactorsintheperipheralnervoussystem[J].Endocrinology,2008,149(12):5963-5968.[23]YangihashiS.Pathologyofdiabeticneuropathy,areviewfromtheupdatedliteratureoflast10year[J].NipponRinsho,2002,60(10):204.[24]ProvenzanoMJ,XuN,VerMeerMR,etal.p75NTRandsortilinincreaseafterfacialnerveinjury[J].Laryngoscope,2008,118(1):87-93．51 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温针灸治疗气虚血瘀型糖尿病周围神经病变的临床观察附录：表1中医证候分级量化标准正常轻度中度重度症状0分1分2分3分饮水量较以往饮水量较以往增口渴喜饮饮水量稍增增加半倍以上加1倍以上餐前饥饿难以饥饿难忍，易伴多食易饥饥饿感明显忍耐低血糖反应小便频多尿量2-2.5L/d尿量2.5-3L/d尿量1日3L以上持续麻木仅限膝以下或肘以下肢体麻木肢端发麻于手足持续麻木肢端持续疼痛，肢体疼痛肢端偶尔刺痛肢端持续疼痛难以入睡蚁走感时有常有持续有持续腰膝四肢四肢／腰膝活动后四肢酸腰膝/四肢酸软，酸软，可日常酸软软喜卧懒动活动一般活动即气懒言，不活动也气短懒言劳累后气短短气短可坚持轻体力勉强支持日常活倦怠乏力不耐劳动劳动动不活动也易出多汗活动后多汗平素汗湿衣被汗55 附录表2中医证候积分表姓名：年龄：住院号：床号：症状治疗前治疗后口渴喜饮多食易饥小便频多肢体麻木肢体疼痛蚁走感四肢／腰膝酸软气短懒言倦怠乏力多汗表3神经传导速度观察表姓名：年龄：住院号：床号：观察指标治疗前治疗后尺神经MCV传导速度（m/s）正中神经MCV传导速度（m/s）腓总神经MCV传导速度（m/s）胫神经MCV传导速度（m/s）正中神经SCV传导速度（m/s）尺神经SCV传导速度（m/s）腓肠神经SCV传导速度（m/s）56 温针灸治疗气虚血瘀型糖尿病周围神经病变的临床观察表4多伦多评分表姓名：年龄：住院号：床号：治疗前治疗后评分项目正常（0分）异常（1分）正常（0分）异常（1分）疼痛足麻木部刺痛症状酸软无力评分共济失调上肢症状正常（0减退（1消失（2正常（0减退（1消失（2分）分）分）分）分）分）膝左反反射射右评踝左分反右射正常（0分）异常（1分）正常（0分）异常（1分）痛觉感温度觉觉检轻触觉测评振动觉分位置觉57 综述综述中医治疗糖尿病周围神经病变研究进展摘要：糖尿病周围神经病变（Diabeticperipheralneuropathy，DPN）作为糖尿病的慢性神经系统并发症之一，发病率和致残率均较高；西医对该病尚特效性疗法，患者需长期口服或注射甲钴胺等药物治疗；中医对DPN虽无明确的病名，但治疗方法多样，临床疗效满意。因此，本文对近年来中医针灸对DPN治疗方法文献进行综述。关键词：糖尿病周围神经病变；中医；综述Abstract:Diabeticperipheralneuropathy(DPN)isoneofthecommoncomplicationsondiabeticchronicneurological,withahighincidenceandhighmorbidityindiabeticpatients;Westernmedicineforthediseasehasnospecificandeffectdrugs,andpatientsneedlong-termmedicationtherapy;AlthoughthereisnoexplicitDPNnonaggressiveinTCM,acupuncturehasbeenwidelyrecognizedforitstherapeuticeffect,whichinsometimehasbeenupforthelackofWesternmedicinewithadiversetreatment.Therefore,wereviewedtheliteraturefornearlyyearsonacupuncturetreatmentofdiabeticperipheralneuropathy.Keywords:DiabeticPeripheralNeuropathy;Acupuncture;Review糖尿病周围神经病变（diabeticperipheralneuropathy，DPN）作为糖尿病的慢性神经系统并发症中最常见的一种，其主要是由于神经元和神经纤维等的变性或者坏死而引起的神经生理功能方面的障碍。DPN在糖尿病患者中发病率和致残率均较高，与糖尿病的病程长短紧密相关。研究发现国内外DPN的患病率在糖尿病[1-2][3]患者中均高达三分之二左右，而半数以上的患者病程在十年以上。DPN主要临床特征为四肢末端的感觉和运动神经的生理功能障碍,临床症状可见肢末麻木感、蚁行感、疼痛异常等，甚至并发溃疡等病变，严重者会出现肌肉萎缩、关节58 温针灸治疗气虚血瘀型糖尿病周围神经病变的临床观察[4-5]畸形、瘫痪等，严重了影响患者身体健康，降低了生活质量。目前，现代医学在对DPN的治疗上并无明确有效的方法，主要靠长期服用相[6]关药物来缓解临床症状，但会出现低血糖及肝肾损伤等较为严重的不良反应。中医学对于本病的治疗，相对弥补了现代医学的不足之处。现从中医学治疗本病的近五年的文献进行综述。1病名归属及病因病机1.1病名归属糖尿病在我国传统医学中又称为“病消”，最早出现于先秦时代，《淮南子》中对本病已有相关论述。后代医家对其称谓多达十几种，如《灵枢·五变》根据[7]其病机命名为“消痒”。《素问·奇病论》根据其临床症状又称为“消渴”，认为此病为“肥美所发”，即过多食用肥甘食品，致使脾胃损伤，滋生痰湿，痰湿又能困阻脾胃，此“恶性循环”致使津液分布失司，痰瘀化热，耗伤津液，进而发为[8]消渴。1.2病因病机DPN影响了患者的生活质量的同时造成了巨大的经济压力。DPN在我国传统医学中无明确的病名，其临床症状多表现为“手足麻木”、“肢凉如冰”、“骨节酸[9][10]疼”等。现代医家对其病名的归属存在较大的分歧，如秦欢刚的“擦症肢擦”[11][12]观点，张兰的“络损”观点，赵丹的“寒痹”观点等。但多数医家认为应当归于“痹症”、“痿症”范畴。该病是消渴日久，气阴两虚所致。气虚则血行不畅，发而成瘀；同时气虚又导致津液运行及分布不畅，聚而成痰。如《临证指南医案》指出“三消一证……津涸热淫而已。阴虚燥热，耗气伤津，津血同源，津亏则血虚，血虚而成瘀，愈疲愈虚，津血不得调畅，血不荣筋，而发疼痛，不仁”。因此，DPN是以气阴两虚为本，痰瘀交阻为标。2针灸疗法2.1温针灸疗法温针灸具有温经通脉、补气行血和调节脏腑功能的作用，可降低血糖、改善[13][14]微循环，缩短受损神经修复的时间；如陈东等以温针灸联合肌注弥可保为观察组，而普通针刺联合肌注弥可为对照组，以神经症状及MNSI量表评分评价温59 综述针灸对DPN患者的临床疗效。结果显示治疗组治疗前、后的MNSI评分分别为（7.77±2.24）、（4.37±2.52）分，对照组治疗前、后的MNSI评分分别为（8.40±2.28）、（7.07±2.16）分。治疗前两组间具有可比性；治疗后的组间比较差异显著（P<0.05）。结果表明温针灸能显著降低DPN患者的麻木、疼痛等的MNSI评分，有效控制DPN患者的临床症状。同时温针灸还对正中神经、胫神经MCV及SCV有明显的[15]改善作用。赵俊龙等在针刺八脉交会穴治疗糖尿病周围神经病变的疗效观察的结果显示针刺能有效改善DPN患者的前后主侧患肢MNCV及SNCV，该结果与李[8]等针灸改善神经体征结果相一致。神经肌电图是国内所认可的用以检测DPN的[16]“金指标”，温针灸在治疗DPN患者时可起到行气活血通络的作用，明显改善患者的体征，激发经气，疏通经络，通调气血，消除“痹证”。具有安全有效，临床疗效显著的特点，适合临床推广。2.2中药熏洗疗法中药熏洗是一种以“内病外治”为原则的中医传统疗法，主要通过将药物用水熬制后趁热在体表进行熏洗或熏蒸使药物通过皮肤进入到体内，或经穴位透达整条经络从而调节脏腑的生理功能。现代医学认为此方法可以通过皮肤给药来作用于局部的血管及神经，以扩张血管、加快血液循环速度，缓解神经缺血缺氧的[17][18]症状，从而提高神经传导速度，缓解症状；如张磊等文献调查研究显示治疗组中药熏洗1个月时的临床有效率优于对照组，中药熏洗2个月时显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。同时还可以改善血浆黏度、震动觉阈值等作用。因此，针灸联合中药熏洗不仅能活血通络，疏调气机，还能很好地改善微循环，营养周围神经，促进损伤神经的修复，改善运动神经和感觉神经的传导速度，从而改善糖尿病周围神经患者的临床症状。2.3药物疗法临床上对于DPN患者是治疗多是对症治疗，多予以患者B族维生素（如甲钴胺）口服或者肌注，但临床疗效并不是特别满意。而中医认为此病的主要是由于消渴日久，气血亏损，致使血瘀脉痹，而表现为肢末麻木、疼痛等症，当归于“不[19]仁、麻木”的范畴。桃红四物汤是作为活血化瘀的经典方之一，可有效治疗诸[20]如妇科、内科的血瘀相关病证。柴海兰则以桃红四物汤联合针刺三阴交、肾俞60 温针灸治疗气虚血瘀型糖尿病周围神经病变的临床观察等穴位疗法为治疗组，以口服降糖药或注射胰岛素等常规方法为对照组，结果显示治疗组与对照组的临床有效率分别为85.7%、54.29%。消渴日久，引起气阴两虚，而气为血之帅，血为气之母，二者相依相存，气虚导致血行不畅，脉络瘀滞。桃红四物汤出自《医宗金鉴》，全方以化瘀为主，补气养血为辅；针刺三阴交、肾俞等穴位以疏经通络、刺激血管神经，促进血液循环。二者联用具有疏通经络、化瘀止痛、气阴双补的功效，从而标本兼治，且副作用少，患者依从性好，具有较好的临床疗效。《备急千金要方》曰：“汤药攻其内，针灸攻其外，则病无所逃矣”，说明针灸与汤剂联合使用可以内外兼治。二者联用临床疗效较好、操作方法简便、患者易于接受，对于DPN的临床治疗具有一定的指导意义。2.4穴位埋线疗法中医认为“久远之疾，其气必深，针不深则隐伏，病不能及，留不久，则固结之邪不能散也”。穴位埋线疗法是将可吸收的羊肠线植埋于相应腧穴的皮下，可以长时间的刺激局部的腧穴，对机体进行双向调节，维持机体内环境的相对平[21][22]稳，使受损神经得到调整和修复。金泽等的实验中，治疗组在足三里（双侧）、太溪穴（双侧）、太冲穴（双侧）、八风穴（双侧）等穴位行普通针刺的基础上，同时在足三里（双侧）、阴陵泉足三里（双侧）及三阴交足三里（双侧）植入约1cm长的纳米胶原线，而对照组只在足三里（双侧）、太溪穴（双侧）、太冲穴（双侧）、八风穴（双侧）等穴位行普通针刺。3个疗程后，治疗组总有效率明显高于[23]对照组。刘嵘等在穴位埋线联合加味四神煎治疗DPN患者的实验中，于足三里等穴位埋线并进行按压，同时患者口服加味四神煎颗粒剂。60天后，痊愈者43.3%，症状完全消失，神经传导速度增加7m/s；显效者33.3%，症状基本消失，神经传导速度增加5m/s；有效者16.7%，症状明显改善，神经传导速度增加3m/s，总有效率达96.9%。穴位埋线具有调节肝肾、胰腺功能作用，配合针灸或中药汤剂能够很好降低患者血液黏度、改善微循环，改善神经传导功能，提高神经传导速度。结果说明明穴位埋线疗法长时间的对机体进行良性刺激，可以调节机体的生理功能以治疗疾病。因此，穴位埋线联合针刺或中药汤剂能够多层次、多靶点的调节脏腑功能，改善血液循环，修复受损神经，改善DPN患者的临床症状。61 综述2.5耳穴贴压疗法《内经》曰：“耳者，宗脉之所聚也。”中医的生命全息理论认为人的耳朵好比是一个倒置的婴儿，耳朵的各个部位均是相应脏腑的反射区，刺激这些反射[24][25]区同样可以对相应脏腑的生理功能进行调节。曹锐在治疗组的肺俞、脾俞行平补平泻法，肾俞、太溪等行捻转补法，曲池、合谷等穴位行平补平泻法，每位患者耳穴的的神门、内分泌等留王不留行籽行贴压疗法，对照组予以肌注维生素B1，1次/日。治疗40天后，治疗组和对照组的临床总有效率分别为86.7%、73.3%，差异有统计学意义（P<0.05）。因此，耳与脏腑功能联系密切,行耳穴贴压疗法具有刺激经络，活血止痛的功效，且改善患者神经传导速度方面与单纯服用甲钴胺[26]等药物所起到的疗效相当。现代解剖学研究也表明人体的耳廓上分布着交织成网的神经血管淋巴组织，对耳廓上的神经给予一定的刺激，可以通过体液途径来[27]调节相应的脏腑组织的功能。2.6电针疗法电针疗法是在传统的毫针针刺穴位的基础上，在毫针的针柄上连接上与人体生物电的脉冲比较接近的微量电流，加强针感和刺激量，以提高治病疗效的作用[28][29]。如何乐中对治疗组采用电针联合耳压疗法，对照组采用甲钴胺肌肉注射疗法。治疗2个疗程后，治疗组的临床有效率、患者临床症状的改善及神经传导速度均显著高于对照组。表明电针疗法与耳穴贴压、肌肉注射等疗法联合来治疗DPN时，其临床疗效明显优于单纯的口服药物、药物穴位注射疗法及针灸疗法等。现代研究表明当与人体生物电的脉冲相近的电流作用于机体时，体内的离子浓度和分布均会发生良性的变化，从而对人体组织的生理功能进行，用于疾病的治疗时[28-30]则可以提高疗效，且此法刺激量有相应的指标、操作简单、易于掌握,适合在临床推广。2.7穴位注射疗法穴位注射疗法又称为“水针”疗法，是将中药或西药溶液注入固定的穴位达到治疗疾病的目的。其作用机理是通过刺激机体释放内源性阿片，从而改善患者[31][32]的免疫功能及神经传导功能，具有针刺及药物的双重疗效。李淑彦等让DPN患者口服甲钴胺，同时根据患者个体差异选取丹参、红花等中药注射液于双侧足三里、三阴交等穴位行穴位注射疗法，对照组患者仅口服甲钴胺。治疗3个月后，62 温针灸治疗气虚血瘀型糖尿病周围神经病变的临床观察两组的空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血糖蛋白含量较治疗前均得到显著改善，且[33]治疗组的临床有效率明显高于对照组，且两组间的差异具有统计学意义。陈茜等对治疗组采用穴位注射甲钴胺注射液联合补气活血通痹汤（赤芍、川芎、地龙、桃仁、当归、红花、鸡血藤、黄芪、何首乌、蜈蚣及僵蚕）治疗DPN患者，而结果显示治疗前后，两组患者的临床症状及神经传导速度均得到显著改善且治疗组的各项指标的改善程度均优于对照组，差异均有统计学意义。这表明穴位注射联合药物的临床疗效显著优于单纯的肌肉注射甲钴胺注射液。针刺具有刺激经络、改善神经传导，促进微血管循环等作用，而红花、丹参等药物具有疏通经络，促进血液循环的作用，二者联用共奏通经活络，修复受损神经，改善临床症状及神经传导速度。因此，穴位注射具针刺及药物药理的双重疗效，对DPN患者的临床疗效优于有单纯西药如甲钴胺等，且该法安全可靠，见效快，值得进一步推广。2.8刺络放血疗法DPN在中医学中虽然没有明确的病名，但在辨证论治的理论的指导下，对其采用的治疗手段具有多样化，除针刺以外，刺络放血疗法也发挥其独特的优势且[34]疗效显著。如曾柏龙等按照经络循行及生理解剖学中神经血管分布，对患者病变神经相对应的呈充盈、青紫或怒张的经络以刺络放血疗法。结果显示治疗后患者的临床症状改善比较明显。在“方氏”刺络放血疗法中，方教授根据“手相针”理论提出手足是人体经络循行及脏腑分布等的缩形，人体经络循行均与手足有着密切关系，可在手足上找到与病变部位相对应的经络、穴位。因此，可通过对手[35]足象针刺络放血治疗达到治疗疾病的目的。宋薇等研究结果显示“方氏”刺络放血疗法能显著改善患者的临床症状，提高临床疗效。但刺络放血疗法比常规的针灸疗法对操作者的技术要求更高，且对于晕血患者疗效较差。随着科技的发展，在没有针对DPN的特效药的情况下，患者则会更愿意接受一些安全系数高且疗效较好，便于操作的治疗方法或辅助疗法如温针灸疗法、空气波压力治疗仪等。3艾灸疗法艾灸具有温经通络、行气活血化瘀的作用。可用于缓解及治疗伴有肢体冷痛[36]的DPN患者。如赵永等对灸法治疗DPN机制的研究显示，对DPN大鼠模型的关元、足三里、胰俞穴位以每日15～30min的艾灸疗法，治疗4周后，能显著降63 综述低DPN大鼠模型的血清炎症因子水平如白介素-6（IL-6）与肿瘤坏死因子-α（TNF-α），从而调节组织对胰岛素的耐受性。结果表明艾灸疗法对DPN患者具有较好的临床疗效，且该治疗方法容易操作，作为一种辅助疗法，临床应用价值较高。4空气波压力疗法空气波压力治疗仪基本原理是由患者上下肢末梢向躯干反复加压，加速机体淋巴液及血液循环，从而改善患者病变组织的血氧供给及组织氧分压，同时还加[37][38]速局部炎性物质的清除，有利于患者康复。陈若风等以每日静脉滴注1次甲钴胺注射液1000µg作为对照组；以空气波压力疗法联合静脉注射甲钴胺注射液作为实验组，腔室压力均为60mmHg，持续15min；30天后，两组患者的体征、血糖及肌电神经等较治疗前均具有显著性变化（P<0.05），且治疗后的组间MCV正中神经及腓神经、SCV正中神经及腓神经的比较，差异均具有统计学意义（P<0.05）。这表明空气波压力疗法对患者的神经传导速度具有显著性改善作用。丹红注射液是由丹参、红花提炼而成，二者均具有扩张血管、改善血液循环、抑制[39]血栓及胶原纤维的形成的作用，还能够抑制炎性因子的释放。罗玉韵等以丹红注射液联合空气波压力疗法作为观察组，以静脉滴注甲钴胺为对照组。20天后的结果显示治疗前后两组患者的MCV和SCV的组内比较，均具有显著性差异（P<0.05）；治疗后两组的组间比较，具有显著性差异（P<0.05）。这表明通过对DPN患者上下肢末梢至躯干进行交替的压迫和松弛，可以促进体内血液和淋巴液的循环，防止凝血因子在局部的聚集，改善神经的供血和供氧，缓解临床症状[40]及提高神经传导速度，以利于受损神经的修复。5小结综上所述，近年来中医对DPN的治疗收到了较为满意的效果。中医通过各方面对DPN的治疗方法展开了多样化的研究如常规的针灸疗法、针药联合中药疗法、埋线等比较特殊的中医疗法等，在一定程度上提高了中医治疗DPN的临床疗效。中医对DPN的治疗在弥补了现代医学的不足的同时日益突显出其不可替代的作用。中医疗法可以将多种方法联合使用以达到更好的效果，而且避免了因长期服用西药而导致的不良反应。然而，虽然中医在对DPN的治疗中取得相当的疗效，64 温针灸治疗气虚血瘀型糖尿病周围神经病变的临床观察但在临床使用中，仍然会有一定的缺陷，比如针灸的手法因人而异，没有统一的标准；中药汤剂在同一个病人不同的疾病阶段其处方也是不同的以至于其可重复性较差等。因此，中医临床对于DPN的治疗方面，仍需要大量的临床实践来对不同的治疗方法进行疗效验证，以期为相关的临床工作奠定基础。参考文献[1]VinikAI.MehrabyanAlDiabeticneropathies[J].MedClinNorthAM,2004,88(07):947-99.[2]宋庆芳,宋光耀.2型糖尿病周围神经病变危险因素分析[J].中国老年学杂志,2009,1(29):222-224.[3]BoultonAJ,VinikAI,ArezzoJC,etal.DiabeticNeuropathies:astatementbytheAmericanDiabetesAssociation[J].DiabetesCare,2005,28(4):956-962.[4]SchreiberAK,NonesCF,ReisRC,etal.Diabeticneuropathicpain:Physiopathologyandtreatment[J].WorldJDiabetes,2015,15,6(3):432-44.[5]齐月,于世家.木丹颗粒联合甲钴胺治疗痛性糖尿病周围神经病变的临床观察[J].世界中医药,2015,10(3):356-358.[6]率红莉,汪津洋.糖尿病周围神经病变治疗药物研究进展[J].中国药房,2014,25(04):337-382.[7]周建民,樊斗霜.温针灸配合硫辛酸注射液治疗糖尿病神经源性膀胱临床研究[J].中国中医药信息杂志,2016,23(2):45-48.[8]于鸿逸.糖尿病周围神经病变的中医研究进展[J].中国医药科学,2015,5(21):37-39.[9]岳萍,郑霞,张强.隔姜灸治疗糖尿病周围神经病变56例临床分析[J].新疆中医药,2015,33(6):30-32.[10]秦欢刚.补肾活血汤治疗糖尿病周围神经病变68例临床观察[J].四川中医,2007,25(06):48-49.[11]张兰,陈盛业.DPN“络损”中医辩证属性的研究[J].中国中医药现代远程教育,2008,6(8):886-888.[12]赵丹.当归四逆汤治疗糖尿病周围神经病变30例[J].吉林中医药,2006,26(4):28.[13]周新宇.中医治疗糖尿病周围神经病变的临床分析[J].中国卫生标准管理,2015,6(3):82-83.[14]陈东,李响,高维滨.温针灸法治疗糖尿病周围神经病变60例临床疗效[J].中医临床研究,2011,3(5):6-7.[15]赵俊龙,张素莹.针刺八脉交会穴治疗糖尿病周围神经病变的疗效观察[J].陕西中医,2016,37(1):97-99.[16]李莉.针灸治疗糖尿病合并周围神经病变的疗效观察[J].中国民康医学,2015,27(6):84-85.[17]邱晓堂,张永杰.中药熏洗治疗糖尿病周围神经病变80例[J].中国中医药现代远程教育,2015,11(1):25-27.[18]张磊,王馨曼,王国豪,等.中药熏洗联合西药治疗糖尿病周围神经病变疗效的系统评价[J].护理学报,2015,22(12):36-43[19]刘淑清.针剌联合汤剂治疗糖尿病周围神经病变的临床疗效分析[J].糖尿病新世界,2015,35(11):112-113.[20]柴海兰.桃红四物汤联合西药治疗糖尿病周围神经病变随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志,2014,28(11):154-156.[21]张选平,贾春生,王建岭,等.穴位埋线疗法的优势病种及应用规律[J].中国针灸，2015,32(10):947-951.65 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温针灸治疗气虚血瘀型糖尿病周围神经病变的临床观察致谢时光如白驹过隙，转瞬即逝，三年的硕士学习生涯已匆匆走过，老师的谆谆教诲依然在耳畔回荡。在硕士学位论文即将完成答辩之际，在此谨向尊敬的领导、慈祥的老师、亲爱的同学和家人致以最真挚的谢意！首先衷心感谢恩师陈幸生教授。三年来，他严肃的治学态度、严谨的科研精神、精益求精的工作作风，诲人不倦的高尚师德，仁心仁术的医德，深深地感染和激励着我。从课题的选择到论文的最终完成，陈老师都始终给予我细心的指导和不懈的支持。不仅使我树立了远大的学术目标，掌握了基本的研究方法，提高了临床技能，还使我学到了很多待人接物、与人处事的道理。在今后的工作道路上，我将时时刻刻牢记陈老师对我的教诲，踏踏实实做一名当之无愧的好医生。感谢杨骏教授、张庆萍教授、刘广霞教授、韩为教授、王频教授等在课题开题时对我的课题设计、开题论证、总体思路上的修改和指导提出的宝贵意见和指导。感谢安徽省针灸医院脑病四科周婷副主任医师、杨娅医师、何玲护士长等在本课题的研究过程中给予我的耐心指导和帮助，使我在科研的各项环节能够顺利进行。感谢安徽中医药大学研究生部各位老师的支持和指导。感谢我的师兄何俊良，师姐王储蓄，同门吴蓉蓉，师妹王杰，师弟孙强、朱旸等对我的支持和帮助。感谢我的室友及朋友一直默默的陪伴，在三年的硕士期间，我们是一起苦中作乐的好伙伴，是你们给了我强大的精神支柱，成为我完成学业的不竭动力。感谢百忙之中抽出时间对我论文进行评审的各位专家与评委老师！感谢我的父母，是他们默默无闻的奉献和一贯的支持与鼓励，使我毫无顾虑地顺利完成全部学业！最后还要感谢为本课题默默付出的患者，他们所承受的病痛、他们超乎寻常的勇气以及对我们的理解和信任，促使我也能够面对所有的困难不断前进，祝他们平安幸福！67 个人简介个人简介姓名：杨训红性别：女民族：汉政治面貌：共青团员出生年月：1990.10.13籍贯：安徽省六安市主要学习与实践经验：2004年9月——2008年7月安徽省六安市新安中学学习2008年9月——2013年7月山西中医学院针灸推拿专业学习2012年6月——2012年12月山西省针灸研究所实习2013年1月——2013年6月山西省太原市中心医院实习2013年9月——2016年7月安徽中医药大学针灸推拿学（专业学位）学习2014年2月——2015年8月安徽省针灸医院实习攻读硕士学位期间发表的论文：杨训红,陈幸生,周婷,等.糖尿病周围神经病变针灸治疗研究[J].中医药临床杂志,2015,27(07):929-931.68
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