大病保险专业化管理创新模式

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　　大病保险专业化管理创新模式摘要：人保健康还发挥专业化经营优势，强化对医疗过程和基本医保基金的精细化管理，通过对专业优势的不断发挥呈现出政府、参保群众、医院和公司多方共赢的局面。城乡居民大病保险是我国多层次医疗保障体系建设的一项重要制度安排，也是政府改革公共服务提供方式的一次重大机制创新，充分体现了党和政府深化医改，解决广大人民群众因病致贫、因病返贫问题的坚定决心，更蕴含着对保险业在健全全民医保体系进程中发挥更加重要作用的殷切期望。2013年3月，保监会印发了《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》，从多个方面对保险公司开展大病保险工作进行了规范，提出了明确要求。规定之细、要求之严，充分表明监管部门对这项工作的高度重视。积极探索大病保险的创新模式　　人保健康抢抓大病保险政策机遇，按照“ 建立一个机制（严格精算定价机制）、推行一个模式（总部集中核保模式）、打造一个平台（与政府医保部门共建联合办公平台）、守住一条底线（确保依法合规）”的要求，积极拓展大病保险业务，搭建专业化的运营管理体系，为参保群众提供专业、高效的大病保险服务，取得了较好成效。截至2013年10月底，人保健康承办的大病保险项目已覆盖全国10个省的22个地市，服务人群超过2800万人。此外，人保健康承办的各类社会保险业务已覆盖全国22个省（自治区、直辖市、计划单列市）的121个地市，服务人群8700万人。　　在不断开拓业务领域、提升保费规模的同时，人保健康还不断探索完善社会保险业务的经营模式，逐渐形成了“政府主导、联合办公、专业运作、便捷服务”的经营管理模式，初步建立了覆盖业务拓展、承保、理赔、联合办公、财务管理等全流程的业务管理制度体系，培养了一支专业化的人才队伍，开发了具有自主知识产权的“社保通”“医保通”等信息系统，社会保险业务的经营管理能力不断提升。公司先后探索形成了“湛江模式”“太仓模式”“平谷模式”等一系列具有代表性的创新实践，为国家大病保险政策的研究与制定提供了重要的实践基础。　　“湛江模式” 　　在广东湛江，人保健康配合当地政府推行城乡居民医疗保险一体化改革，在居民个人缴费标准不变的前提下，从个人缴费中提取一定数额，为参保群众提供补充医疗保险和大病保险服务。居民个人累计最高报销额度由统筹基金的3万元提升至30万元。按照“统一政策、统一结算、统一管理”的原则，与当地医保部门建立一体化的联合办公平台、咨询服务平台和支付结算平台，为参保群众提供“一站式”服务。　　“湛江模式”的突出特点在于：一是利用基本医保基金提高群众保障水平；二是引入商业保险参与基本医保和大病医保的全程经办管理。引入人保健康经办医疗保障管理服务，使当地政府从具体经办事务中解放出来，集中精力从事政策制定和监管工作，实现了政府职能的转变。如果由湛江市政府承担相应的管理和服务，按常规1：10000的人力配置比例测算，当地政府要在原有基础上增加750个人员编制。人保健康参与管理后，湛江医保部门不仅没有增加人员，原有管理人员还减少了20多名。　　不仅如此，人保健康还发挥专业化经营优势，强化对医疗过程和基本医保基金的精细化管理，仅2009年基本医保基金本身就减少“跑、冒、滴、漏”约2亿元。通过对专业优势的不断发挥，“湛江模式”呈现出政府、参保群众、医院和公司多方共赢的局面。　　“太仓模式” 　　在江苏太仓，人保健康与当地政府利用基本医保基金结余，共同设计了“差异性缴费、公平性待遇、倾斜性补偿”的大病保障方案，提高了参保群众的保障水平。太仓医保部门按职工和居民不同的缴费标准，向人保健康购买大病保险服务。虽然缴费标准不同，但职工和城乡居民享受同样的保障待遇。参保个人单次住院自负1万元以上或年度累计超过1万元，按照53%～82%的分级累进补偿标准予以补偿。自负费用越大，补偿比例越高，且报销额度不设封顶线。　　“太仓模式”的突出特点在于:一是利用基本医保基金的结余提高群众保障水平；二是在大病保险制度环节实现了基本医保制度的统一；三是保障突破基本医保目录限制，切实解决大病患者实际问题。太仓模式在国家体制机制改革层面具有创新意义，为国务院六部委大病保险政策的研究与制定提供了重要实践参考。：宋福兴单位：中国人民健康保险公司