慢性乙肝血清肝酶活性逆向变化的临床流行病学研究

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分类号：Ｑ５５５，Ｒ５７５学校代码：１０６０１密级：公开编号：Ｙ１３０２０％接朵屋聲處戀硕±学位论文慢性乙肝血清肝酶活性逆向变化的临床流行病学研究学科专业：内科学硏究方向：化学性肝损伤研究生姓名：许磊学号：Ｙ１３０２０９５学位类型：科学学位导师姓名：李胜联教授二０￣六年六月 独创声明本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含未获得（注；如没有其他需要特别声明的，本栏可空）或其他教育机构的学位或证书使巧过的材料一。与我同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。２＾年＾八学位论文作者签名；龙签字日期：月日学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解ＸＸＸ有关保留、使用学位论文的规定，有权保留并向国家有关部口或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。本人授权ＸＸＸ可Ｗ将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。同时授权中国学术期刊（光盘版）电子杂志社、中国科学技术信息研究所将本学位论文收录到《中国优秀博硕±学位论文全、，网文数据》《中国学位论文全文数据》并通过络向社会公众库库。（提供息服密的学位论文解密后适用）信务保在本授权书；论名；导师签字学位文作者签＾Ｗ＾＜＾：；＾兴签字日年日签字日期年日期月月＞６ 目录慢性乙肝血清肝酶活性逆向变化的临床流行病学研究..........1中文摘要................................................1ABSTACT................................................2英汉缩略词对照表.........................................4前言.....................................................5正文....................................................71对象与方法............................................71.1研究对象............................................71.2研究方法...........................................72结果.................................................92.1血清肝酶活性逆向变化率分析..........................92.2慢性乙肝患者血清ALT活性逆向变化多因素分析........122.3慢性乙肝患者血清AST活性逆向变化多因素分析..........152.4慢性乙肝患者血清GGT活性逆向变化多因素分析..........182.5慢性乙肝患者血清ALP活性逆向变化多因素分析........212.6慢性乙肝患者血清LDH活性逆向变化多因素分析.........243讨论..................................................274结论..................................................31参考文献.................................................33附录（综述）.............................................35攻读学位期间发表的学术论文目录...........................45致谢....................................................46 慢性乙肝血清肝酶活性逆向变化的临床流行病学研究中文摘要目的：初步探讨慢性乙肝患者血清肝酶活性逆向变化的影响因素，为提高其肝损害程度判断的准确性提供依据。方法：将2010年9月至2015年9月在桂林医学院第二附属医院传染病科住院的516例慢性乙肝患者分别各分为两组：血清肝酶活性超过正常值上限为对照组，血清肝酶活性在正常范围内为实验组。以患者血清中肝酶活性数值是否超过参考上限为应变量，年龄（Age）、性别（Gender）、是否合并肝硬化（Cirrhosis）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、体重指数（BMI）及肝肾功能指标等为自变量进行多因素logistic回归分析。结果：男性患者中血清AST活性逆向变化发生率最低（P＜0.05）；多因素非条件logistic回归分析表明，合并肝硬化，血清++-2+ALB、GLOB、TBA、DBIL、Cr、UA、BUN、K、Na、Cl及Ca含量与血清肝酶活性逆向变化相关。结论：慢性乙肝患者合并肝硬化++以及血清ALB、GLOB、DBIL、TBA、UA、BUN、Cr、K、Na、-2+Cl及Ca含量可能是血清肝酶活性逆向变化的影响因素。按目前这些血清肝酶活性参考值上限对慢性乙肝患者肝损害的程度进行评估时，不能忽略这些因素的变化，尤其合并肝硬化以及血清UA、Cr、-2+BUN、Cl和Ca含量的变动可能会对血清肝活性的变化产生干扰。关键词：血清肝酶活性，逆向变化，影响因素1 ClinicalepidemiologicalstudiesonnconventionalchangesofliverenzymeactivityinpatientswithchronichepatitisBABSTRACTObjective：ToinvestigatefactorsassociatedwiththeunconventionalchangesofliverenzymeactivityinchronichepatitisBpatients,andimprovedtheaccuracyofjudgingthedegreeofliverdamage.Methods:Theclinicalinformationof519chronichepatitisBpatientsduringSeptember2010andSeptember2015werecollected.Thepatientsweredividedrespectivelyintotwogroups:Takingserumliverenzymeactivityvaluesmorethanthenormalrangeascontrolgroup,takingserumliverenzymeactivityvaluesinthenormalrangeasexperimentalgroup.Takingserumliverenzymeactivityvalueswhetherornotmorethanthenormalrangeasdependentvariablesandage,gender,withcirrhosisornot,systolicpressure(SBP),diastolicpressure(DBP),bodymassindex(BMI),liverandkidneyfunctionindicatorsasindependentvariable,andthendataareanalyzedbymultivariatelogisticregressionanalysis.Result:TheunconventionalchangerateofserumALTactivityinmalepatientsislowest(P＜0.05).Multivariateunconditionallogisticregressionanalysisshowedthat,combinedlivercirrhosisandtheserumUA,ALB,GLOB，2 ++-2+TBA，DBIL，Cr，BUN，K,Na,ClandCavaluesrelatedtotheunconventionalchangesofliverenzymeactivity.Conclusion:Combined++livercirrhosis，serumALB,GLOB,DBIL,TBA,UA,BUN,Cr,K,Na,-2+ClandCamaybeimportantfactorsinfluencingontheunconventionalchangesofserumliverenzymeactivity.WhenweareevaluatingtheliverdamageinchronichepatitisBpatientsdependingontheupperlimitofliverenzymeactivity,thisfactorscannotbeignored，especially-combinedlivercirrhosisandthechangeofserumUA、Cr、BUN、Cl2+andCalevelsmaybeinterferedthechangesofserumliveractivity.Keywords:serumliverenzymeactivity，unconventionalchanges,influencefactors3 英汉缩略词对照表英文缩写英文全称中文全称ALTalanineaminotransferase丙氨酸转氨酶ASTaspartateaminotransferase谷草转氨酶酶GGTγ-glutamyltransferase谷氨酰转肽酶ALPalkalinephosphatase碱性磷酸酶LDHlactatedehydrogenase乳酸脱氢酶ALBalbumin白蛋白GLOBglobulin球蛋白DBILdirectbilirubin直接胆红素IBILindirectbilirubin间接胆红素TBAtotalbileacid总胆汁酸Kpotassium钾Nasodium钠Clchlorine氯Cacalcium钙Crcreatinine肌酐UAuricacid尿酸BUNbloodureanitrogen血尿素氮GLUbloodglucose血糖TCtotalcholesterol总胆固醇TGtriglyceride甘油三酯LDLlow-densitylipoprotein低密度脂蛋白4 前言肝酶是指存在于肝细胞中的酶类，包括谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)及碱性磷酸酶（ALP）等。当肝细胞受到损害时细胞膜通透性增加，存在于肝细胞的肝酶从细胞内释放到血液中，其血清活性升高，称为血清肝酶活性顺向变化。长期以来在该理论的指导下，血清肝酶活性的检测成为了诊断肝损害的重要指标。然而，有时发现肝细胞受损时，血清肝[1]-[4]酶活性并非均升高，称为血清肝酶活性逆向变化。多因素logistic回归是医学研究的统计方法之一，主要用于筛选疾病的危险因素、预后因素或评价治疗措施。通常以疾病的死亡、痊愈等结果发生的概率为因变量，以影响疾病发生的因素为自变量建立模型。当回归系数βj（j=1，2，…，m）表示自变量Χj改变一个单位时logitP的改变量，它与衡量危险因素作用大小的比数比例亦称优势比（oddsratio，OR）有一个对应关系。当βj=0时，ORj=1时，说明因素Χj对疾病发生不起作用；当βj＞0，ORj＞1时，说明Χj是一个危险因子；当βj＜0，ORj＜1时，说明Χj是一个保护因子。当影响结果混杂因素比较多，难以满足均衡可比的要求时，虽然可以用Mantel-Haenszel分层分析方法分析多个因素的混杂作用，但这种经典方法有其局限性。随着混杂因素的增加，分层越来越细，致使每层内的数据越来越少，使相对危险度的估计产生困难，此时应用多因素logistic回归分析能较好地解决这个问题。众所周知，酶的活性与其含量成正比，此外也受其他多种因素的影响，如酸碱度、温度及重金属离子等。目前，关于慢性乙肝患者血清肝酶活性逆向变化的临床流行病学研究未见报道。血清肝酶活性逆向变化与机体多种因素有关，为此我们采用logistic回归分析对在桂林医学院第二附属医院感染科5 住院的516例慢性乙肝患者血清肝酶活性逆向变化与性别、年龄及多种生化指标的相关性进行初步探讨，现将结果报道如下：6 正文1对象与方法1.1研究对象所有研究对象均来自2010年9月至2015年9月桂林医学院第二附属医院感染科住院确诊病例，共516例（男性407例，女性109例）。所有病例均因乏力、纳差、厌油及上腹胀痛等症状入院，均符合中华医学会肝病学分会及中华医学会感染病分会发布的慢性乙型肝炎防[5]治指南中临床诊断第1、2条关于慢性乙型肝炎肝硬化的诊断标准。入选标准：（1）排除合并酒精性肝病、非酒精性脂肪肝病及自身免疫性肝病和嗜肝性病毒感染；（2）3个月内未服用甘草酸制剂、五味子和双环醇降酶药物；（3）一直未给予抗病毒治疗；（4）排除合并心、肺、肾、脑部等疾病。研究对象分为两组：血清ALT活性≤40IU/L（血清ALT活性逆向变化实验组），血清ALT活性＞40IU/L（血清ALT活性逆向变化对照组）；血清AST活性≤40IU/L（血清AST活性逆向变化实验组），血清AST活性＞40IU/L（血清AST活性逆向变化对照组）；血清GGT活性≤56IU/L（血清GGT活性逆向变化实验组），血清GGT活性＞56IU/L（血清GGT活性逆向变化对照组）；血清ALP活性≤140IU/L（血清ALP活性逆向变化实验组），血清ALP活性＞140IU/L（血清ALP活性逆向变化对照组）；血清LDH活性≤240IU/L（血清LDH活性逆向变化实验组），血清LDH活性＞240IU/L（血清LDH活性逆向变化对照组）。所有分析数据均为患者入院用药前的化验结果。1.2研究方法采用罗氏（Roche）C501生化仪配套检测系统及配套试剂盒。白蛋白（采用溴甲酚绿法）、球蛋白（采用BCG法）、丙氨酸转氨酶（采用IFCC法）、天冬氨酸转氨酶（速率法）、碱性磷酸酶（速率法）、乳酸脱氢酶（速率法）、γ-谷氨酰转肽酶（采用IFCC法）、直接胆红素（采用重氮法）、间接胆红素（采用重氮法）、总胆汁酸（采用酶法）、肌酐（采用碱性苦味酸法）、尿素氮（采用GLDH酶偶联法）、尿酸（采用氧化酶法）、钾（采用离子选择电离法）、钠（采用离子选择电离法）、钙（采用离子选择电离法）、氯7 （采用离子选择电离法）、总胆固醇（采用酶法）、甘油三酯（采用酶耦联比色法）、低密度脂蛋白（采用酶法）、血糖（采用氧化酶法）。1.3统计学处理数据应用SPSS18.0软件包处理。计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用t检验。以患者血清肝酶活性是否超过参考值上限为应变量，以年龄(Age)、性别（Gender）、是否合并肝硬化（Cirrhosis）、体重指数（BMI）、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLOB）、直接胆红素（DBIL）、间接胆红素（IBIL）、总胆汁酸（TBA）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、尿++2+酸（UA）、钾离子（K）、钠离子（Na）、钙离子（Ca）、氯离-子（Cl）、血糖（GLU）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）及低密度脂蛋白（LDL）含量等为自变量进行多因素logistic回归分析。将[8]单因素分析P＜0.2的变量进行多因素分析。P≤0.05为差异有统计学意义。影响因素名称及赋值见表1。8 表1慢性乙肝患者血清肝酶活性逆向变化相关的主要变量及赋值Table1ThemainvariablesandassignmentaboutunconventionalchangesofliverserumactivityinpatientswithchronichepatitisB相关指标赋值肝酶活性Y，1=逆向变化（ALT≤40IU/L，AST≤40IU/L，GGT≤56IU/L，ALP≤140IU/L，LDH≤240IU/L）0=顺向变化（ALT＞40IU/L，AST＞40IU/L，GGT＞56IU/L，ALP＞140IU/L，LDH＞240IU/L）GenderX1，1=男性2=女性AgeX2，为连续性变量CirrhosisX3，0=未合并肝硬化患者乙肝1=乙肝合并肝硬化SBPX4，为连续性变量DBPX6，为连续性变量BMIX7，为连续性变量ALBX8，为连续性变量GLOBX9，为连续性变量DBILX10，为连续性变量IBILX11，为连续性变量TBAX12，为连续性变量CrX13，为连续性变量BUNX14，为连续性变量UAX15，为连续性变量+KX16，为连续性变量+NaX17，为连续性变量2+CaX18，为连续性变量-ClX19，为连续性变量TCX20，为连续性变量TGX21，为连续性变量LDLX22，为连续性变量GLUX23，为连续性变量9 2结果2.1血清肝酶活性逆向变化率分析2.1.1血清肝酶活性逆向变化率比较男性乙肝患者血清AST活性逆向变化率最低，分别与血清ALT、GGT、ALP、LDH活性逆向变化率比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）；女性乙肝患者血清AST活性逆向变化率最低，分别与血清GGT、ALP、LDH活性逆向变化率比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）；乙肝患者血清AST活性逆向变化率与ALT活性逆向变化率比较，差异没有统计学意义（P＞0.05）。见表2-表3。表2男性乙肝患者人群中血清肝酶活性逆向变化率的比较Table2Contrasttheunconventionalchangerateofliverserumactivityofmale组别顺向变化数逆向变化数逆向变化率（%）AST3317618.67ALT30610124.82*GGT3159222.60*ALP13627166.58*LDH13327467.32**注：与AST活性逆向变化率比较P<0.05表3女性乙肝患者人群中血清肝酶活性逆向变化率的比较Table3Contrasttheunconventionalchangerateofliverserumactivityoffemale组别顺向变化数逆向变化数逆向变化率（%）AST872220.18ALT773229.36GGT585146.79*ALP228779.82*LDH327770.64**注：与AST活性逆向变化率比较P<0.052.1.2男女慢性乙肝血清肝酶活性逆向变化率比较男性乙肝患者血清GGT及ALP活性逆向变化率低于女性乙肝患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4-表8。10 表4乙肝患者人群中男性和女性血清ALT活性逆向变化率的比较Table4ContrasttheunconventionalchangerateofserumALTactivityinfemaleandmale组别例数顺向变化数逆向变化数逆向变化率（%）男性40730610124.82女性109773229.36合计51638313325.78注：男性乙肝患者与女性乙肝患者ALT活性逆向变化率比较，P＞0.05表5乙肝患者人群中男性和女性血清AST活性逆向变化率的比较Table5ContrasttheunconventionalchangerateofserumASTactivityinfemaleandmale组别例数顺向变化数逆向变化数逆向变化率（%）男性4073317618.67女性109872220.18合计5164189818.99注：男性乙肝患者与女性乙肝患者AST活性逆向变化率比较，P＞0.05表6乙肝患者人群中男性和女性血清GGT活性逆向变化率的比较Table6ContrasttheunconventionalchangerateofserumGGTactivityinfemaleandmale组别例数顺向变化数逆向变化数逆向变化率（%）男性4073159222.60女性109585146.79合计51637314327.71注：男性乙肝患者与女性乙肝患者GGT活性逆向变化率比较，P＜0.05表7乙肝患者人群中男性和女性血清ALP活性逆向变化率的比较Table7ContrasttheunconventionalchangerateofserumALPactivityinfemaleandmale组别例数顺向变化数逆向变化数逆向变化率（%）男性40713627166.58女性109228779.82合计51615835869.38注：男性乙肝患者与女性乙肝患者ALP活性逆向变化率比较，P＜0.0511 表8乙肝患者人群中男性和女性血清LDH活性逆向变化率的比较Table8ContrasttheunconventionalchangerateofserumLDHactivityinfemaleandmale组别例数顺向变化数逆向变化数逆向变化率（%）男性40713327467.32女性109327770.64合计51616534466.67注：男性乙肝患者与女性乙肝患者LDH活性逆向变化率比较，P＞0.052.2乙肝患者血清ALT活性逆向变化多因素分析2.2.1乙肝患者血清ALT活性逆向变化实验组与对照组各生化指标的比较++2+实验组血清ALB、DBIL、IBIL、TBA、K、Na、Ca及TG含量较低（与对照组相比，P＜0.05），GLOB及UA含量较高（与对照-组相比，P＜0.05）；血清BUN、Cr、Cl、TC及LDL含量无差异，见表9。12 表9乙肝患者血清ALT活性逆向变化实验组与对照组血清各生化指标的比较Table9TheserumbiochemicalindexesofperimentalgroupandcontrolgroupinpatientswithhepatitisB对照组实验组变量ALT＞40IU/LALT≤40IU/LtPN=383N=133ALB36.84±7.6432.28±8.875.29＜0.01GLOB33.71±7.6736.67±10.05-3.10＜0.01DBIL61.45±97.0332.89±92.633.03＜0.01IBIL23.86±52.8215.08±18.172.81＜0.01TBA53.95±48.7638.09±33.174.17＜0.01BUN4.58±4.345.64±5.65-1.97＞0.05Cr83.44±31.8297.46±96.93-1.64＞0.05UA282.97±107.26338.08±131.45-4.36＜0.05+K3.90±5.853.64±0.564.66＜0.01+Na137.35±4.48136.19±4.752.54＜0.05-Cl101.64±3.91100.68±5.451.87＞0.052+Ca2.18±0.172.09±0.215.00＜0.05TC3.84±1.273.67±1.161.35＞0.05TG1.42±0.761.20±0.842.71＜0.05LDL2.09±0.801.97±0.821.56＞0.052.2.2乙肝患者血清ALT活性逆向变化单因素logistic回归分析对22个变量逐个进行单因素logistic回归分析，结果显示：性+-2+别、合并肝硬化、DBP、ALB、TBA、Cr、UA、K、Cl及Ca,P＜0.20，详见表10。13 表10乙肝患者血清ALT活性逆向变化单因素logistic回归分析Table10UnivariatelogisticregressionanalysisofserumALTactivityinpatientswithhepatitisB变量BS.EWaldPEXP(B)95%ClGender0.450.302.300.131.570.88-2.80Age＜0.010.02＜0.011.001.000.97-1.03Cirrhosis1.010.552.380.072.740.94-8.03BMI0.010.040.020.881.010.93-1.09SBP0.010.010.690.411.010.99-1.03DBP-0.020.012.150.140.980.95-1.01ALB-0.070.037.380.010.930.88-0.98GLOB0.010.020.200.661.010.97-1.04DBIL-0.01＜0.011.060.301.000.99-1.00IBIL-0.010.010.160.691.000.98-1.01TBA-0.020.0119.76＜0.010.980.97-0.99BUN-0.050.041.360.240.950.87-1.04Cr0.010.012.060.151.011.00-1.02UA＜0.01＜0.016.950.011.001.00-1.01+K-0.800.2411.15＜0.010.450.28-0.72+Na-0.010.030.020.881.000.94-1.06-Cl-0.060.033.700.050.940.88-1.002+Ca-1.480.843.110.080.230.04-1.18TC0.160.160.990.321.180.86-1.61TG-0.110.200.340.560.890.61-1.31LDL-0.300.241.580.210.740.46-1.19GLU＜0.010.06＜0.010.981.000.90-1.122.2.3乙肝患者血清ALT活性逆向变化多因素logistic回归分析在单因素分析基础上，筛选出P＜0.20的变量，进行多因素logistic回归分析显示最终进入主效应模型的因素即影响血清ALT活+性逆向变化的独立因素为合并肝硬化、ALB、TBA、UA及K5个因素（P＜0.05），其中，合并肝硬化及血清UA含量与血清ALT活性逆+向变化呈正相关关系，血清ALB、TBA及K含量与血清ALT活性逆向变化呈负相关关系，见表11。14 表11乙肝患者血清ALT活性逆向变化多因素logistic回归分析Table11MultiplelogisticregressionanalysisofserumALTactivityinpatientswithhepatitisB变量BS.EWaldPEXP(B)95%ClGender0.430.282.300.131.540.88-2.69Cirrhosis1.100.2815.66＜0.012.991.74-5.15DBP-0.010.010.920.340.990.97-1.01ALB-0.070.029.35＜0.010.940.90-0.98TBA-0.030.0130.41＜0.010.980.97-0.98Cr＜0.01＜0.010.620.431.001.00-1.01UA＜0.01＜0.018.67＜0.011.001.00-1.01+K-0.840.2215.02＜0.010.430.28-0.662+Ca-1.520.813.550.060.220.05-1.06Cl--0.050.032.840.060.950.90-1.002.3乙肝患者血清AST活性逆向变化多因素分析2.3.1乙肝患者血清AST活性逆向变化实验组与对照组间各生化指标的比较实验组血清GLOB、DBIL、IBIL、TBA及TG含量较低（与对+照组相比，P＜0.05），血清ALB、Na及Cr含量较高（与对照组相比，+-2+P＜0.05），血清BUN、UA、K、Cl、Ca、TC及LDL含量未见变化，见表12。15 表12乙肝患者血清AST活性逆向变化实验组与对照组间各生化指标的比较Table12TheserumASTacitivitybiochemicalindexesofperimentalgroupandcontrolgroupinpatientswithhepatitisB对照组实验组变量AST＞40IU/LAST≤40IU/LtPN=418N=98ALB35.07±8.2938.23±7.34-3.74＜0.01GLOB35.15±8.7131.57±6.444.61＜0.01DBIL65.06±104.357.21±5.6311.27＜0.01IBIL24.38±51.229.72±7.755.59＜0.01TBA56.63±47.3020.96±21.3511.28＜0.01BUN4.81±4.535.04±5.51-0.44＞0.05Cr84.66±33.3290.93±58.38-3.24＜0.05UA294.85±116.85307.10±114.42-0.94＞0.05+K3.86±0.613.77±0.481.36＞0.05+Na136.78±4.65138.20±4.07-2.79＜0.01-Cl101.34±4.32101.66±4.61-0.66＞0.052+Ca2.16±0.192.16±0.18-0.30＞0.05TC3.78±1.273.87±1.18-0.68＞0.05TG1.40±0.801.18±0.692.53＜0.05LDL2.08±0.821.98±0.761.06＞0.052.3.2乙肝患者血清AST活性逆向变化单因素logistic回归分析对22个变量逐个进行单因素logistic回归分析，结果显示：BMI、++-GLOB、DBIL、TBA、Cr、UA、K、Na及Cl,P＜0.20，详见表13。16 表13乙肝患者血清AST活性逆向变化单因素logistic回归分析Table13UnivariatelogisticregressionanalysisofserumASTactivityinpatientswithhepatitisB变量BS.EWaldPEXP(B)95%ClGender-0.140.302.300.231.570.88-2.80Age-0.010.020.430.510.990.96-1.02Cirrhosis0.730.611.410.242.070.62-6.89BMI0.070.042.630.111.070.99-1.17SBP-0.010.010.180.671.000.97-1.02DBP＜0.010.02＜0.010.991.000.97-1.03ALB-0.020.030.340.560.980.93-1.04GLOB-0.050.024.780.030.950.91-1.00DBIL-0.080.0211.81＜0.010.920.88-0.97IBIL-0.010.010.400.531.000.99-1.01TBA-0.020.014.450.040.990.97-1.00BUN-0.010.07＜0.010.991.000.87-1.15Cr0.010.012.320.131.011.00-1.03UA-0.010.012.240.041.000.99-1.00+K-0.520.293.220.070.600.34-1.05+Na0.100.045.310.021.101.01-1.19-Cl-0.100.046.680.010.900.83-0.982+Ca-1.160.971.430.230.310.05-2.09TC-0.030.180.040.850.970.68-0.87TG-0.170.240.490.480.850.53-1.34LDL-0.080.280.090.770.920.53-1.59GLU-0.030.080.210.650.970.83-1.122.3.3乙肝患者血清AST活性逆向变化多因素logistic回归分析在单因素分析基础上，筛选出P＜0.20的变量，进行多因素非条件logistic回归分析显示最终进入主效应模型的因素即影响血清AST+-活性逆向变化的独立因素为血清GLOB、DBIL、Cr、UA、K及Cl六个因素（P＜0.05），其中，血清Cr含量与血清AST活性逆向变化呈正+-相关关系，GLOB、DBIL、UA、K及Cl含量与血清AST活性逆向变化呈负相关关系，详见表14。17 表14乙肝患者血清AST活性逆向变化多因素logistic回归分析Table14MultiplelogisticregressionanalysisofserumASTactivityinpatientswithhepatitisB变量BS.EWaldPEXP(B)95%ClBMI0.050.041.640.201.050.97-1.14GLOB-0.040.023.87＜0.050.960.92-1.00DBIL-0.070.0210.67＜0.010.960.90-0.97TBA-0.010.013.550.060.990.98-1.00Cr0.010.015.980.011.011.00-1.03UA-0.01＜0.014.590.031.000.99-1.00+K-0.670.275.950.020.510.30-0.88+Na0.070.043.620.061.081.00-1.16-Cl-0.080.044.130.040.930.86-1.002.4乙肝患者血清GGT活性逆向变化多因素分析2.4.1乙肝患者血清GGT活性逆向变化实验组与对照组间各生化指标的比较2+实验组血清DBIL、IBIL、TBA、Ca、TG及LDL含量较低（与-对照组比较，P＜0.05）；血清Cl及BUN含量较高（与对照组比较，++P＜0.05）；血清ALB、Cr、UA、K、Na及TC含量无差异，详见表15。18 表15乙肝患者血清GGT活性逆向变化实验组与对照组间各生化指标的比较Table15TheserumGGTacitivitybiochemicalindexesofperimentalgroupandcontrolgroupinpatientswithhepatitisB对照组实验组变量GGT＞56IU/LGGT≤56IU/LtPN=373N=143ALB35.59±7.7535.87±9.33-0.32＞0.05GLOB34.79±8.2833.64±8.811.40＞0.05DBIL65.27±104.6124.92±63.395.32＜0.01IBIL23.87±53.2215.66±19.882.55＜0.05TBA56.67±47.6732.13±34.696.44＜0.05BUN4.63±3.495.43±6.99-2.63＜0.05Cr85.94±39.1885.63±39.860.08＞0.05UA298.80±118.19292.94±111.820.51＞0.05+K3.86±0.603.79±0.561.27＞0.05+Na136.86±4.34137.55±5.11-1.53＞0.05-Cl101.09±4.46102.20±4.06-2.60＜0.052+Ca2.17±0.192.13±0.192.17＜0.05TC3.85±1.263.66±1.211.57＞0.05TG1.45±0.771.13±0.784.11＜0.05LDL2.13±0.841.89±0.703.06＜0.052.4.2乙肝患者血清GGT活性逆向变化单因素logistic回归分析对22个变量逐个进行单因素logistic回归分析，结果显示：Gender、+2+DBIL、TBA、BUN、UA、K及Ca，P＜0.20，详见表16。19 表16乙肝患者血清GGT活性逆向变化单因素logistic回归分析Table16UnivariatelogisticregressionanalysisofserumGGTactivityinpatientswithhepatitisB变量BS.EWaldPEXP(B)95%ClGender0.930.2612.49＜0.012.531.51-4.22Age0.010.010.230.631.010.98-1.04Cirrhosis-0.300.510.340.560.740.27-2.02BMI-0.010.040.070.790.990.92-1.07SBP-0.010.010.380.540.990.98-1.01DBP0.010.010.300.591.010.98-1.04ALB-0.020.030.340.560.990.94-1.04GLOB-0.020.021.220.270.980.95-1.01DBIL-0.01＜0.013.180.081.000.99-1.01IBIL＜0.01＜0.010.050.821.001.00-1.01TBA-0.02＜0.0116.46＜0.010.980.98-0.99BUN0.090.044.000.051.091.00-1.18Cr＜0.01＜0.01＜0.010.931.000.99-1.00UA-0.01＜0.013.980.051.001.00-1.01+K-0.460.214.690.030.630.42-0.96+Na0.030.031.090.301.030.97-1.10-Cl0.010.030.120.731.010.95-1.082+Ca-1.290.832.440.120.280.06-1.39TC-0.070.150.190.660.940.69-1.26TG-0.190.200.870.350.830.56-1.23LDL-0.280.231.480.220.750.48-1.19GLU0.020.050.100.761.020.92-1.122.4.3乙肝患者血清GGT活性逆向变化多因素logistic回归分析在单因素分析基础上，筛选出P＜0.20变量，进行多因素非条件logistic回归分析显示最终进入主效应模型的因素即影响血清GGT活+2+性逆向变化的独立因素为Gender、DBIL、TBA、BUN、UA、K及Ca七个因素（P＜0.05），其中，性别及血清BUN含量与血清GGT活性逆2++向变化呈正相关关系，血清TBA、UA、Ca及K含量与血清GGT活性逆向变化呈负相关关系，详见表17。20 表17乙肝患者血清GGT活性逆向变化多因素logistic回归分析Table17MultiplelogisticregressionanalysisofserumGGTactivityinpatientswithhepatitisB变量BS.EWaldPEXP(B)95%ClGender0.930.2514.33＜0.012.531.57-4.10DBIL-0.01＜0.013.720.051.000.99-1.00TBA-0.02＜0.0118.19＜0.010.980.98-0.99BUN0.100.047.360.011.101.03-1.18UA-0.01＜0.017.210.011.000.99-1.00+K-0.460.205.240.020.630.43-0.942+Ca-1.730.657.190.010.180.05-0.632.5乙肝患者血清ALP活性逆向变化多因素分析2.5.1乙肝患者血清ALP活性逆向变化实验组与对照组间各生化指标的比较实验组血清GLOB、DBIL、IBIL、TBA及TG含量较低（与对照+-组比较，P＜0.05），血清ALB、Na及Cl含量较高（与对照组比较，+P＜0.05）；血清BUN、Cr、UA、K、TC及LDL含量无差异，详见表18。21 表18乙肝患者血清ALP活性逆向变化实验组与对照组间各生化指标的比较Table18TheserumALPacitivitybiochemicalindexesofperimentalgroupandcontrolgroupinpatientswithhepatitisB对照组实验组变量ALP＞140IU/LALP≤140IU/LtPN=158N=358ALB33.07±7.8136.81±8.13-4.88＜0.01GLOB36.50±9.2633.58±7.903.46＜0.01DBIL91.08±115.9137.76±81.805.23＜0.01IBIL27.90±33.6618.81±51.042.05＜0.05TBA74.23±50.0639.10±39.247.82＜0.05BUN4.99±4.124.79±4.980.48＞0.05Cr87.94±49.5784.93±33.880.70＞0.05UA292.43±122.16299.27±113.85-0.62＞0.05+K3.78±0.633.86±0.57-1.44＞0.05Na+136.07±5.13137.48±4.25-3.02＜0.01-Cl100.23±5.29101.91±3.80-3.62＜0.012+Ca2.14±0.192.17±0.19-1.48＞0.05TC3.74±1.513.82±1.12-0.57＞0.05TG1.51±0.971.30±0.682.50＜0.05LDL2.13±0.992.03±0.711.11＞0.052.5.2乙肝患者血清ALP活性逆向变化单因素logistic回归分析对22个变量逐个进行单因素logistic回归分析，结果显示：性别、-合并肝硬化、BMI、GLOB、DBIL、TBA及ClP＜0.20，详见表19。22 表19乙肝患者血清ALP活性逆向变化单因素logistic回归分析Table19UnivariatelogisticregressionanalysisofserumALPactivityinpatientswithhepatitisB变量BS.EWaldPEXP(B)95%ClGender0.500.302.740.101.650.91-3.00Age0.020.011.230.271.020.99-1.05Cirrhosis-1.050.514.250.040.350.13-0.95BMI0.070.043.470.061.071.00-1.15SBP-0.010.010.030.861.000.98-1.02DBP-0.010.010.150.701.000.97-1.02ALB0.010.030.060.821.010.96-1.06GLOB-0.030.024.440.040.970.94-1.00DBIL-0.01＜0.013.140.081.000.99-1.00IBIL＜0.01＜0.010.030.871.001.00-1.01TBA-0.02＜0.0127.13＜0.010.980.98-0.99BUN0.010.040.030.861.010.93-1.09Cr＜0.01＜0.010.480.491.001.00-1.01UA-0.01＜0.010.590.441.001.00-1.01+K0.060.210.070.791.060.70-1.59+Na0.010.030.040.831.010.95-1.07-Cl0.040.031.780.181.040.98-1.102+Ca-0.930.861.180.280.400.07-2.11TC-0.040.140.080.780.960.73-1.27TG-0.170.161.130.290.850.62-1.15LDL-0.150.210.500.490.860.58-1.30GLU0.030.050.430.511.030.94-1.122.5.3乙肝患者血清ALP活性逆向变化多因素logistic回归分析在单因素分析基础上，筛选出P＜0.20的变量，进行多因素非条件logistic回归分析显示最终进入主效应模型的因素即影响血清ALP-活性逆向变化的独立因素为GLOB、TBA及Cl三个因素（P＜0.05），-其中，血清Cl含量与血清ALP活性逆向变化呈正相关关系，血清GLOB及TBA含量与血清ALP活性逆向变化呈负相关关系，详见表20。23 表20乙肝患者血清ALP活性逆向变化多因素logistic回归分析Table20MultiplelogisticregressionanalysisofserumALPactivityinpatientswithhepatitisB变量BS.EWaldPEXP(B)95%ClGender0.520.293.310.071.690.96-2.97Cirrhosis-0.430.243.130.080.650.40-1.05BMI0.050.042.260.131.060.98-1.13GLOB-0.030.016.420.010.970.95-0.99DBIL-0.01＜0.012.660.101.001.00-1.01TBA-0.01＜0.0127.97＜0.010.990.98-0.99-Cl0.050.034.280.041.051.00-1.102.6乙肝患者血清LDH活性逆向变化多因素分析2.6.1乙肝患者血清LDH活性逆向变化实验组与对照组间各生化指标的比较实验组血清GLOB、DBIL、IBIL、TBA、BUN及Cr含量较低（与+-2+对照组比较，P＜0.05），ALB、Na、Cl、Ca及TC含量较高（与对+照组比较，P＜0.05）；血清UA、K、TG及LDL含量无差异，详见表21。24 表21乙肝患者血清LDH活性逆向变化实验组与对照组间各生化指标的比较Table21TheserumLDHacitivitybiochemicalindexesofperimentalgroupandcontrolgroupinpatientswithhepatitisB对照组实验组变量LDH＞240IU/LLDH≤240IU/LtPN=165N=351ALB31.56±8.9937.60±7.04-7.60＜0.01GLOB37.34±10.0033.12±7.224.86＜0.01DBIL81.97±114.8840.98±83.784.10＜0.01IBIL28.67±35.9018.27±50.522.68＜0.01TBA64.71±43.3242.88±45.265.18＜0.01BUN6.34±7.754.15±1.813.59＜0.01Cr96.28±63.4580.95±17.723.05＜0.01UA300.19±144.85295.76±100.460.36＞0.05+K3.84±0.713.84±0.53-0.06＞0.05+Na135.70±4.55137.68±4.45-4.64＜0.01-Cl100.19±4.69101.97±4.10-4.17＜0.012+Ca2.09±0.212.19±0.17-5.89＜0.01TC3.49±1.263.94±1.22-3.88＜0.01TG1.33±0.721.37±0.82-0.54＞0.05LDL1.97±0.802.10±0.81-1.71＞0.052.6.2乙肝患者血清LDH活性逆向变化单因素logistic回归分析对22个变量逐个进行单因素logistic回归分析，结果显示：SBP、-2+GLOB、TBA、BUN、Cl、Ca及GLU,P＜0.20，详见表22。25 表22乙肝患者血清LDH活性逆向变化单因素logistic回归分析Table22UnivariatelogisticregressionanalysisofserumLDHactivityinpatientswithhepatitisB变量BS.EWaldPEXP(B)95%ClGender-0.260.280.850.360.770.44-1.34Age-0.010.010.410.520.990.96-1.02Cirrhosis0.270.500.280.591.310.49-3.48BMI＜0.010.040.010.931.000.93-1.08SBP-0.010.012.600.110.990.97-1.00DBP0.010.010.530.471.010.99-1.04ALB0.020.030.750.391.020.97-1.07GLOB-0.040.025.960.020.960.93-0.99DBIL-0.01＜0.010.340.561.000.99-1.00IBIL-0.01＜0.011.370.241.000.99-1.00TBA-0.01＜0.014.160.040.990.99-1.00BUN-0.130.065.230.020.880.78-0.98Cr-0.01＜0.010.030.871.000.99-1.01UA＜0.01＜0.010.120.731.001.00-1.01+K-0.170.210.630.430.850.56-1.28+Na-0.010.030.190.660.990.93-1.05-Cl0.080.036.880.011.081.02-1.152+Ca1.900.864.910.036.681.24-3.80TC0.140.150.930.341.150.87-1.53TG-0.150.160.890.350.860.62-1.18LDL0.010.22＜0.010.981.010.66-1.53GLU0.060.041.890.171.060.98-1.152.6.3乙肝患者血清LDH活性逆向变化多因素logistic回归分析在单因素分析基础上，筛选出P＜0.20的变量，进行多因素非条件logistic回归分析显示最终进入主效应模型的因素即影响血清LDH-2+活性逆向变化的独立因素为GLOB、TBA、BUN、Cl及Ca五个因素-2+（P＜0.05），其中，血清Cl及Ca含量与血清LDH活性逆向变化呈正相关关系，血清GLOB、TBA及BUN含量与血清LDH活性逆向变化呈负相关关系，详见表23。26 表23乙肝患者血清LDH活性逆向变化多因素logistic回归分析Table23MultiplelogisticregressionanalysisofserumLDHactivityinpatientswithhepatitisB变量BS.EWaldPEXP(B)95%ClSBP-0.01＜0.011.720.190.990.98-1.00GLOB-0.040.019.63＜0.010.960.94-0.98TBA-0.01＜0.0114.20＜0.010.990.99-1.00BUN-0.140.0410.37＜0.010.870.80-0.95-Cl0.080.029.61＜0.011.081.03-1.132+Ca2.270.6313.09＜0.019.632.82-3.87GLU0.050.041.450.231.050.97-1.143讨论乙肝病毒（HepatitisBvirus，HBV，简称乙肝）传播是一个重要[6]的全球公共卫生问题。世界卫生组织公布：全球大约20亿人感染过HBV，其中有3.5亿人为慢性感染，估计每年有60万人死于HBV[7]感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝癌。广西是乙肝的高发地区，1996-2011年广西乙肝发病趋势和流行病学发现广西乙肝发病率属全[8]国中等偏高水平，且随时间的变化呈现显著的递增。肝脏有重要的生理功能，如代谢、解毒、排泄、免疫、凝血和纤溶因子的生成等。血清酶学的检查是反映肝细胞受损、细胞膜的通透性增加甚或肝细胞的坏死，细胞内的酶释放入血液循环，使血液中酶的含量增加，最终使血清酶活性升高。目前，一般采用国际单位制（IU）表示酶活性，即每秒钟酶反应的底物量（1IU=16.67nmol/s）。肝酶活性与其含量成正比，因此，它成为反映肝细胞受损程度的敏感指标，在肝功能检查中较为常用。目前，我国临床所用血清ALT活性参考值为5-40IU/L，血清AST活性参考值为5-40IU/L,血清ALP活性参考值为35-14027 IU/L，血清GGT活性参考值为0.1-56IU/L，血清LDH活性参考值为[9]114-240IU/L。ALT只存在细胞浆中，而AST在肝细胞胞浆内只占20%，其余80%在肝脏线粒体中。当肝细胞变性、细胞膜通透性增加时，从细胞内溢出的主要是ALT，而当肝细胞严重病变、坏死时线粒体内的AST便释放出来。ALP广泛分布于各组织中，胆管上皮细胞含量最多，当肝内或肝外胆汁排泄受阻时，血清ALP活性升高。GGT主要存在于细胞膜和微粒体上，血清中GGT主要来源于肝细胞的毛细胆管一侧和整个胆管，从胆道排泄，HBV感染经常导致胆管的损伤，从而使血清中GGT活性升高。LDH存在于肝细胞的胞质内，肝细胞受损时胞质内的LDH便释放出来。近年有报道表明，血清肝酶活性有时不能准确反映肝细胞的损［10］害，甚至有可能误诊。Todorovic等研究表明，大鼠发生铅中毒时，［11］实验组动物血清ALP活性不但不升高，反而比对照组低。崔京伟等发现TNT组动物血清ALT和AST活性明显也是低于对照组。韦耀［12］东等报道，亚急性砷中毒的实验组大白鼠血清ALT活性低于对照［13］组。张香莉等报道，太安对肝有一定的损害作用，血清AST活性［14］升高，而血清ALT活性变化无统计学意义。倪秀雄等给小鼠腹腔注射环磷酰胺，病理学结果显示环磷酰胺可引起肝细胞点状及小灶性坏死，坏死区及汇管区炎性细胞浸润，而其血清ALT活性无显著变化。本次调查的516例慢性乙肝患者，男性患者血清ALT、AST、GGT、ALP及LDH活性逆向变化率发生率分别为24.82%、18.67%、22.60%、66.58%、67.32%；女性患者血清ALT、AST、GGT、ALP及LDH活性逆向变化率发生率分别为29.36%、20.18%、46.79%、79.82%、70.64%。与其他血清肝酶活性逆向变化率比较，男性乙肝患者中血清AST活性逆向变化发生率最低（P＜0.05）。提示，慢性乙肝发生时血清肝酶活性均出现不同程度的逆向变化，其中，血清28 AST活性可能因其逆向变化率最低而成为是判断男性慢性乙肝肝损害较佳的血清酶学诊断指标。除肝损害因素外，其他因素如年龄、性别等也与血清肝酶活性的[15]变化有关。KarivaR等发现15-90岁健康人群年龄与血清ALT活性呈正相关关系，且男性及偏胖的人群血清ALT活性显著高于女性及[16]体重指数正常人群。周巧群等发现，献血者血清ALT升高存在明显的性别差异，男性的升高总体上要明显高于女性，这可能与男性重[17][18]体力劳动、嗜烟酒、应酬等因素有关。CeriottiF和WuWc报道，健康人群血清ALT活性存在性别上的差异，其中男性较高。本次研究结果显示男性慢性乙肝患者血清GGT及ALP活性逆向变化发生率低于女性慢性乙肝患者（P＜0.05）；合并肝硬化与血清ALT活性逆向变化呈正相关关系。提示，女性慢性乙肝患者较容易产生血清GGT和ALP活性逆向变化，而合并肝硬化的乙肝患者较容易产生血清ALT活性逆向变化。由于酶活性与其含量、激活剂和抑制剂等有关，其中，酶的含量与其活性顺向变化有关，而酶活性激活剂和抑制剂等则是其活性逆向［19］变化现象最直接的因素。贾秀英等报道，当水中镉离子浓度为分别为32mg/L与64mg/L时，鲫鱼肝脏和肾脏的ALT和AST活性明显降低。体外研究结果显示，镉可直接抑制ALT和AST活性。戴玉［20］+2+2+2+锦等发现，Na、Ca和Mg等离子对ALT活性有激活作用，Cu、2+2+[21]Mn和Zn等离子则有抑制作用。孙珲等报道，尿酸对猪近端肾小++[22]管上皮细胞株Na-K-ATP酶活性有明显的抑制作用。王灿等研究表明，血清尿酸水平与血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶活性水平呈明显[23]2+2+的正相关。杨进孙等研究表明，Mg和Ca能使钉螺氧化酶活性升2+高，低浓度的可使氧化酶活性升高,而高浓度的Cu则使氧化酶活性降低。本次研究结果显示，血清肝酶活性与血清电解质含量变化有关，29 其中：（1）血清ALT活性逆向变化实验组血清ALB、DBIL、IBIL、++2+TBA、K、Na、Ca及TG含量较低（与对照组相比，P＜0.05），而血清GLOB和UA含量较高（与对照组相比，P＜0.05），且慢性乙型病毒肝炎患者血清UA含量与血清ALT活性逆向变化呈正相关关+系，血清ALB、TBA、K含量与血清ALT活性逆向变化呈负相关关系。提示，这些因素的变化可能与血清ALT活性逆向变化有关，特别是血清UA含量的升高可能对ALT活性产生抑制作用，致使患者+血清ALT活性处于较低水平，或因蛋白质合成不足及TBA与K含量下降不足以维持ALT活性，而发生逆向变化。（2）血清AST活性逆向变化实验组血清GLOB、DBIL、IBIL、TBA及TG含量较低（与对照组相比，P＜0.05），血清ALB、Cr及Na+含量较高（与对照组相比，P＜0.05），且血清Cr含量与血清AST+-活性逆向变化呈正相关关系，血清GLOB、DBIL、UA、K及Cl含量与血清AST活性逆向变化呈负相关关系。提示，这些因素的变化可能与血清AST活性逆向变化有关，特别是血清Cr含量的升高可能对AST活性产生抑制作用，致使患者血清AST活性处于较低水平，+-或因DBIL、UA、K及Cl含量下降不足以维持AST活性，而发生逆向变化。（3）血清GGT活性逆向变化实验组血清DBIL、IBIL、TBA、2+Ca、TG及LDL含量较低（与对照组相比，P＜0.05），血清BUN、Cl-含量较高（与对照组比较，P＜0.05），且血清BUN含量与血清2++GGT活性逆向变化呈正相关关系，血清TBA、UA、Ca及K含量与血清GGT活性逆向变化呈负相关关系。提示，这些因素的变化可能与血清GGT活性逆向变化有关，其中，特别是血清BUN含量的升高可能对血清GGT活性产生抑制作用，致使患者血清GGT活性处于30 2++较低水平，或因TBA、UA、Ca及K含量下降不足以维持GGT活性，而发生逆向变化。（4）血清ALP活性逆向变化实验组血清GLOB、DBIL、IBIL、+TBA及TG含量较低（与对照组相比，P＜0.05），血清ALB、Na及--Cl含量较高（与对照组比较，P＜0.05），且血清Cl含量与血清ALP活性逆向变化呈正相关关系，血清GLOB及TBA含量与ALP活性逆向变化呈负相关关系。提示，这些因素的变化可能与血清ALP活性-逆向变化有关，特别是血清Cl含量的升高可能对ALP活性产生抑制作用，致使患者血清ALP活性处于较低水平，或因TBA含量下降不足以维持ALP活性，而发生逆向变化。（5）血清LDH活性逆向变化实验组血清GLOB、DBIL、IBIL、TBA、BUN及Cr含量较低（与对照组相比，P＜0.05），血清ALB、+-2+Na、Cl、Ca及TG含量较高（与对照组比较，P＜0.05），且血清-2+Cl和Ca含量与血清LDH活性逆向变化呈正相关关系，血清GLOB、TBA、BUN含量与血清LDH活性逆向变化呈负相关关系。提示，这-些因素的变化可能与血清LDH活性逆向变化有关，特别是血清Cl2+和Ca含量的升高可能对LDH活性产生抑制作用，致使患者血清LDH活性处于较低水平，或因TBA及BUN含量下降不足以维持LDH活性，而发生逆向变化。4．结论综上所述，除肝细胞损害外，慢性乙肝患者的性别、合并肝硬化，++以及血清ALB、GLOB、DBIL、TBA、UA、BUN、Cr、K、Na、-2+Cl、Ca含量的变化也有可能是影响血清肝酶活性的相关因素。它们之间的关系可能是因果关系，也可能是非因果关系，这有待于今后进31 一步研究。当我们利用现有的这些血清肝酶活性参考值评估慢性乙肝患者的肝损害程度时，同时也要密切关注这些因素的变化，尤其是合-2+并肝硬化以及血清UA、Cr、BUN、Cl和Ca含量的变动，此时血清肝酶活性有可能不能准确反映肝损害。32 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综述酶活性影响因素的研究进展酶是由活细胞合成对其特异性底物起高效催化作用蛋白质或DNA或RNA，是机体催化各种代谢反应最主要的催化剂。酶在机体中十分温和的条件下，高效率地催化各种生物化学反应，促进生物体的新陈代谢。生命体中的消化、呼吸、吸收、运动和生殖都是酶促反应的过程。酶促反应具有高效性、特异性和可调节性。酶分子中氨基酸残基的侧链由不同的化学基团组成，其中一些与酶的活性密切相关的化学基团称为酶的必需基团，这些必需基团在一级结构上可能相聚很远，但在空间结构上彼此靠近，组成具有特定空间结构的区域，能和底物特异结合并将底物转化为产物，这一区域称为酶的活性中心。酶活性中心是酶分子执行其催化功能的部位，是酶活性的关键，因此，酶活性的影响因素有很多，包括酶的浓度（或含量）、温度、酸碱度（PH值）、压力、辐射及化学物质等：1酶的浓度从酶浓度与酶促反应速度的关系图解显示：酶促反应速度与酶分子的浓度成正比。当底物分子浓度足够时，酶分子越多，底物转化的速度越快。但当酶浓度很高时，并不保持这种关系，曲线逐渐趋向平缓。根据分析，这可能是高浓度的底物夹带有许多的抑制剂所致。谷丙转氨酶和谷草转氨酶等主要分布在肝细胞内，其中谷丙转氨酶主要分布在肝细胞质，谷草转氨酶主要分布在肝细胞胞浆和线粒体中，当肝细胞膜通透性增加或肝细胞坏死时，两者均可释放到血液中，导致血液中的浓度升高，最终使血清谷丙转氨酶和谷草转氨酶活性升高[1][2]。目前临床研究与实验研究有很多的报道，如朱凤华等人的研究35 表明心肌细胞受到损伤时血清中谷草转氨酶、乳酸脱氢酶活性升高；[3]张丽研究表明随着血清ALT水平的升高慢性乙型肝炎患者的肝组织[4]炎症活动与纤维化程度加重。董春平等研究发现血清ALT水平升高[5]能使2型糖尿病以及颈动脉粥样硬化的发病年龄提前。钱明等发[6]现血清ALT活性及异常率HCV-RNA之间呈显著的正相关。狄英波等利用血清ALT活性检测对慢性乙型肝炎患者的肝组织炎性活动度进行诊断，结果发现慢性乙型肝炎患者的肝组织炎性活动度与纤维化程度会随着血[7]清ALT活性的升高而严重。刘继斌等认为血清ALT活性是评估肝癌术后并发症风险的简便指标，对术后血清ALT活性升高且无明显胆道梗阻的患者，应予预防性治疗，从而降低术后并发症的发生。潘小[8]划在探讨联合测定血清TBA与ALT在肝硬化和肝癌诊断中的意义时，认为酶学联合测定，能进一步提高肝癌、肝硬化诊断的完整性及符合率，同时对疾病的疗效观察有互补作用。血清ALT活性检测还能作为结肠绞窄性坏死的辅助诊断，可有助于了解肠管缺血的状况，[9]从而及时预防结肠绞窄性坏死的发生。2温度酶在最适温度范围内，酶活性最强，酶促反应速度最大。研究表明在适宜的温度范围内，温度每升高10℃，酶促反应的速度可以相[10]应的提高1～2倍。不同生物体内酶的最适温度不同，如动物组织中各种酶的最适温度为37～40℃；微生物体内各种酶的最适温度为25～60℃，但也有例外，如黑曲糖化酶的最适温度为62～64℃；巨大芽孢杆菌、短乳酸杆菌、产气杆菌等体内的葡萄糖异构酶的最适温度为80℃；枯草杆菌的液化型淀粉酶的最适温度为85～94℃。可见，一些芽孢杆菌的酶的热稳定性较高。过高或过低的温度都会降低酶的催化效率，即降低酶促反应速度。最适温度在60℃以下的酶，当温度达到60～80℃时，大部分酶被破坏，发生不可逆变性；当温度接36 [11]近100℃时，酶的催化作用完全丧失。许冰等研究表明，预冷可使唾液淀粉酶的活性受到抑制，煮沸可使唾液淀粉酶的活性消失。3PH值酶在最适PH范围内表现出催化活性，当酶活性达最高时的PH值称为[12]该酶的最适PH，低于或高于最适PH，都会降低酶活性。宋琪研究表明，PH值影响白假丝酵母菌酶活性的改变，PH值越低，酶活性越低；随着PH值的增加，白假丝酵母菌的酶活性亦升高，但升至一定PH值后，酶活性反而受到抑制，过酸或过碱的环境都会使其分泌的酶的活性降低。不同酶的最适PH值不同，与酶在生物体内存在的部位有关，如高等动物的胃蛋白酶最适PH为1.5～2.5，胰蛋白酶的最适PH为8左右，[13]而十二指肠附近肠道PH值近乎中性。冷项军等研究表明胃蛋白酶原激活率与PH值有关，PH值越低胃蛋白酶原激活率越高。4压力酶的化学本质是蛋白质，其生物活性产生于活性中心，分子的三维结构构成了酶活性的中心，超高压作用可破坏维持蛋白质三级结构的氢键、盐键及疏水键等各种次级键，导致酶蛋白三级结构崩溃，使酶活性中心的氨基酸组成发生改变或丧失活性中心，从而改变其催化[14]活性。蛋白质的二级和三级结构的改变与体积分数的变化有关，因[15]此会受到高压的影响，而蛋白质的一级结构不受其影响。有研究表明，虽然酶的活力损失在加压时取决于氧气的体积分数，但活性中心-SH氧化成为-SO2或-SO3是压力失活的原因。压力对酶活性的作用表现在：在较低的压力下酶失活是可逆的，有时还会使某些在常压下受到抑制的酶活性增强，而在较高的压力下，酶活性显著下降，且多为[16]不可逆失活。酶激活除了构型变化，主要是压力产生的凝聚作用使组织中原来隔离开的酶和基质相互接触，从而引起酶的反应可被压力[17]加速。酶的活性一般随压力值得提高先上升后下降，图形呈钟形，37 并在此过程中存在一个最适合压力。当压力低于这个值，没就不会失活，当压力在特定的时间内超过这个值，酶失活速度会加速直到永久性不可逆失活。对于一些酶存在一个最高压力，当压力高于最高压力时，并不会导致额外酶的失活，一般认为是由酶的一部分不可逆失活转化为非常耐压的部分，当解除压力后耐压的部分恢复原来的状态，而不可逆失活的部分保持不变。5辐射5.1电离辐射电离辐射是指波长短、频率高、能量高的射线（粒子或波的双重[18]形式），如电子，γ射线和X射线。刘璐璐等研究表明，在当代根状茎过氧化氢酶和超氧歧化酶的活性随着辐照剂量的增加均有先升高后下降的趋势，过氧化物酶的活性则表现为先略降低后升高。5.2非电离辐射非电离辐射是指能量比较低，并不能使物质原子或分子产生电离的辐射。非电离辐射包括低能量的电磁辐射。有紫外线、光线、微波[19]及无线电波超声波等。Richaidson研究发现紫外线是DNA甲基化的抑制剂，通过影响胞外信号调节激酶通路，抑制DNA甲基化酶-1的活性，使T细胞DNA甲基化程度降低，且DNA低甲基化和紫外线呈[20]剂量依赖关系。邹晓毅等研究发现高强度聚焦超声波辐照对细粒棘[21]球绦虫琥珀酸脱氢酶有明显的抑制。黄卓烈等研究发现在一定参数范围内的微超声波处理酵母过氧化氢酶和多酚氧化酶后其活性升高。6化学物质[22]酶活性也受激活剂及抑制剂的影响。6.1酶活性激活剂能激活酶的物质称为酶的激活剂。激活剂种类很多，如下：1.无机阳离子，如钠离子、钾离子、铜离子及钙离子等。戴玉锦38 [23]等研究发现钾、钠、钙、镁等离子对ALT有激活作用。2.无机阴离子，如氯离子、溴离子、碘离子、硫酸盐离子及磷酸盐离子等。高碘、高T4状态可抑制D1和D2酶的活性，而增加D3[24]酶的活性3.有机化合物，如维生素C、半胱氨酸及还原性谷胱甘肽等。有研究表明提高维生素C的浓度，可以促进TET体外以及细胞内酶的[25]活性，增加5-羟甲基胞嘧啶和5-甲酰基胞嘧啶的产生量。4.表面活性剂（surfactant）是指具有固定的亲水亲油基团，在溶[26]液的表面能定向排列，并能使表面张力显著下降的物质。曾晶等人的研究表明，离子型表面活性即对纤维素酶有抑制作用，而非离子表面活性剂（PEG600，吐温80）不抑制纤维素酶的催化反应。许多酶只有当某一种适当的激活剂存在时，才表现出催化活性或强化其催化活性，这称为对酶的激活作用。而有些酶被合成后呈现无活性状态，这种酶称为酶原。酶原激活有重要的生理意义，一方面它保证合成酶的细胞本身不受蛋白酶的消化破坏，另一方面使它们在特定的生理条件和规定的部位受到激活并发挥其生理作用。如组织或血管内膜受损后激活凝血因子；胃主细胞分泌的胃蛋白酶原和胰腺细胞分泌的糜蛋白酶原、胰蛋白酶原、弹性蛋白酶原等分别在胃和小肠激活成相应的活性酶，促进食物蛋白质的消化就是明显的例证。特定肽键的断裂所导致的酶原激活在生物体内广泛存在，是生物体的一种重要的调控酶活性的方式。如果酶原的激活过程发生异常，将导致一系列疾病的发生。出血性胰腺炎的发生就是由于蛋白酶原在未进小肠时就被激活，激活的蛋白酶水解自身的胰腺细胞，导致胰腺出血、肿胀[27]。6.2酶活性抑制剂能使酶催化活性下降而不引起酶蛋白变性的物质成为酶的抑制39 [28]剂。有研究发现双吲哚马来亚胺对端粒酶有一直作用，他莫苷芬对乳腺癌中端粒酶有间接抑制作用。自然界中也存在许多酶的天然抑制[29]剂，如凋亡蛋白抑制剂。有研究表明凋亡蛋白抑制剂可以抑制半胱氨酸酶的活性，可以抑制细胞异常死亡，从而维系体内的正常代谢，避免多种疾病的发生。反馈抑制是指最终产物抑制作用，即在合成过程中有生物合成途径的终点产物对该途径的酶的活性调节，所引起的抑制作用。研究表[30]明3-磷酸甘油酸脱氢酶催化L-丝氨酸生物合成的第一步反应，也是该合成途径的限速反应，活性受到该途径终产物L-丝氨酸反馈抑制调控。[31]近年来研究发现内源性一氧化氮合酶抑制剂在调节一氧化氮合成中期重要的作用，与血管内皮细胞功能失调有关。人体及动物体内存在自身产生的两一氧化氮合酶抑制剂：L-精氨酸的同系物N-单甲基精氨酸和非对称性二甲基精氨酸，两者都可以与L-精氨酸竞争性抑制一氧化氮合酶，减少NO合成。有研究表明，从人尿中提取的内源性非对称性二甲基精氨酸具有抑制诱导型及内皮型一氧化氮合[32]酶的作用。抑制剂与酶结合的紧密程度不同，酶的抑制作用分为不可逆抑制和可逆抑制，后者又包括竞争性抑制、非竞争性抑制和反竞争性抑制。不可逆抑制作用是指抑制剂与酶活性中心的必需基团以共价结合使酶失活，如有机磷抑制胆碱酯酶、重金属离子抑制巯基酶及路易士气抑制巯基酶；竞争性抑制是指抑制剂与酶的底物相似，可与底物竞争酶的活性中心，阻碍酶与底物结合成中间产物，如丙二酸抑制琥珀酸脱氢酶和磺胺药抑制二氢叶酸合成酶；非竞争性抑制是指抑制剂与酶活性中心外的必需基团结合，不影响酶与底物的结合，底物和抑制剂无竞争关系；反竞争性抑制是指抑制剂与酶和底物形成的中间产物结40 [33]合，使中间产物的量下降。各种添加物对酶活性的影响也不同，在相同条件下磷酸根对酶活性有一定程度的抑制作用，化学试剂对酶影响各异，能形成酶活性物质或酶抑制物质，当形成酶抑制物不能在可逆复活时即酶中毒。甲醛、[34]单宁酸及多酚固定剂可使纤维素酶中毒失活，而半胱氧酸、重铬酸钾对纤维素酶有激活作用，能使纤维素酶水解能力提高20%。6.3底物浓度在生化反应中，若酶的浓度为定值，底物的起始浓度较低时，酶促反应速度与底物浓度成正比，即随底物浓度的增加而增加，当所有的酶与底物结合生成中间产物后，即使在增加底物浓度，中间产物浓[35]度也不会增加，酶促反应速度也不增加。在实际测定中，即使酶浓度足够高，随底物浓度的升高，酶促反应速度并没有因此增加，甚至受到抑制。其原因是：高浓度底物降低了水的有效浓度，降低了分子扩散性，从而降低了酶促反应速度。过量的底物聚集在酶分子上，生成无活性的中间产物，不能释放出酶分子，从而也会降低反应速度。综上所述，细胞受损致使血液中酶的浓度升高，最终表现为血清酶活性升高，两者成正比关系。由于影响酶活性因素是多种多样的，因此，当我们利用现有的血清酶活性参考值评估病情或细胞损害程度时，也应密切关注除酶浓度以外的其他因素如温度、PH值、辐射及化学物质等对酶活性的影响，特别是化学物质浓度的变化对血清酶活性的影响。当我们能全面考虑血清酶活性影响因素时，利用其对病情评估的准确性就能得到进一步的提高。41 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致谢光阴荏苒，硕士研究生的学习即将结束，三年的学习生活是我受益匪浅。经历大半年时间的磨砺，硕士毕业论文终于完稿，回首大半年来收集、整理、思索、停滞、修改直至最终完成的过程，我得到了许多的关怀和帮助。首先，我要深深的感谢我的导师李胜联教授。李教授为人谦和，平易近人。在论文的选题、搜集资料和写作阶段，李教授都倾注了极大的关怀和鼓励。在论文的写作过程中，每当我有所疑问，李教授总会放下繁忙的工作，不严其烦地指导我。他严谨的治学之风和对事物的孜孜追求将影响和激励我的一生，他对我的关心和教诲我永远会铭记于心。借此机会，我谨向李老师致以深深的谢意。其次，我要感谢桂林医学院第二附属医院感染科周主任及所有科室的老师们，谢谢你们在我实习时对我的指导和照顾。我要感谢亲爱的家人，感谢他们对我学业的关心和支持最后，我要感谢参与我论文评审和答辩的各位老师，他们给了我一个审视几年来学习成果的机会，让我能够明确今后的发展方向，他们对我的帮助是一笔无价的财富。我将在今后的工作、学习中加倍努力，以期能够取得更多成果回报他们、回报社会。再次感谢他们，祝他们一生幸福、安康！46