寻常型银屑病中医辨证和药物共现分析研究

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学校代号10162学号201420100226LiaoningUniversityofTraditionalChineseMedicine硕士学位论文寻常型银屑病中医辨证和药物共现分析研究学位申请人金美辰指导教师姓名李忻红专业名称中医外科学申请学位类型专业学位论文提交日期二○一七年三月 目录一、摘要中文论著摘要..........................................................1英文论著摘要..........................................................3二、英文缩略词表..........................................................5三、正文论文寻常型银屑病中医辨证和药物共现分析研究前言.................................................................6研究对象与方法.......................................................7结果与数据分析.......................................................9讨论.................................................................22结论.................................................................24四、本研究创新性的自我评价...............................................25五、参考文献.............................................................26六、附录综述.................................................................27个人简介.............................................................41在学期间科研成绩.....................................................42致谢.................................................................43 摘要目的：通过整理中医药治疗寻常型银屑病的相关文献，总结医案中的信息，探索中医药治疗寻常型银屑病的相关规律。方法：统计中医治疗寻常型银屑病在中国知网、维普数据库等2003-2017年间国内权威数据库及省级以上的中医药期刊文献及各中医院校2003-2016年硕士毕业生论文，共收集资料94篇，涉及中药201种。利用MicrosoftExcel、SPSS17.0软件及NetDraw社会网络分析软件建立资料数据表，分析中医证治及用药规律，对中医治疗寻常型银屑病进行基本总结。结果：中医辨证分型出现频次主要为血热型、血瘀型、血燥型、血虚风燥型，分别为45、43、38、22次；脏腑辨证分型出现频次主要为肝肾阴虚型、风热犯肺型、脾虚湿盛型，分别为5、3、3次。舌色分布出现频次主要为红舌、暗舌、淡红舌，分别为66、34、29次；舌苔分布出现频次主要为黄苔、薄苔、腻苔，分别为63、53、42次；脉象分布出现频次主要为数脉、细脉、滑脉、弦脉，分别为59、42、39、31次。单味用药使用频次在50次以上的药物有10种，包括生地黄、赤芍、当归、甘草、丹参、紫草、土茯苓、牡丹皮、白鲜皮、金银花；药物分类使用主要为清热药、补虚药、活血化瘀药；进展期用药中主要以清热药为主；静止期主要以活血化瘀药为主；消退期主要以补益药为主。结论：1.寻常型银屑病的中医辨证分型主要是血热型、血瘀型、血燥型；脏腑辨证分型主要是肝肾阴虚型、风热犯肺型、脾虚湿盛型；2.寻常型银屑病治疗药物使用频次最多的主要是清热药、补虚药、活血化瘀药，单味用药使用频次前10位（由高到低）依次为生地黄、赤芍、当归、甘草、丹参、紫草、土茯苓、牡丹皮、白鲜皮、金银花；3.寻常型银屑病进展期药物使用频次最主要的是清热药＞活血化瘀药，与治疗效果密切相关的药物为生地黄、赤芍、牡丹皮。4.寻常型银屑病静止期药物使用频次最主要的是活血化瘀药＞补益药＞清热药，以活血化瘀药为主，与治疗效果密切相关的药物为当归、生地黄、鸡血藤。5.寻常型银屑病消退期药物使用频次最主要的是补益药＞活血化瘀＞清热药，以补益药为主，与治疗效果密切相关的药物为当归、丹参、赤芍、白花蛇舌草。-1- 关键词：寻常型银屑病；中医证治；用药规律；共现分析-2- AbstractPurpose：ThroughtherelevantliteratureoftraditionalChinesemedicineinthetreatmentofpsoriasisvulgaris,summarizethemedicalinformationrelatedtoexploretheruleofTCMtreatmentofpsoriasisvulgaris.Methods：StatisticsofTCMtreatmentofpsoriasisvulgarisinChineseHowNetandVIPdatabasefrom2003-2017abovethedomesticauthoritydatabaseandtheProvincialTraditionalChinesemedicinejournalsandTCMcolleges2003-2016Mastergraduatethesis,collecteddata94articles,involving201kindsoftraditionalChinesemedicine.MicrosoftExcelandSPSS17.0softwarewereusedtoestablishthedatasheet,toanalyzetheruleofTCMsyndromeandmedication,andtosummarizetheTCMtreatmentofpsoriasisvulgaris.Results:TheTCMsyndromedifferentiationfrequencyismainlybloodheattype,bloodstasis,blooddryness,blooddeficiencyandwinddryness,were45,43,38,22times;viscerasyndromedifferentiationfrequencyforliverandkidneyyindeficiency,windheatinvadingthelungtype,spleendampness,respectively5,3,3times.Thefrequencydistributionoftonguecolorismainlyredtongue,darktongue,paleredtongue,respectively66,34,29times;thefrequencydistributionoftongueismainlyyellowfur,thinfur,greasyfur,were63,53,42times;pulsefrequencydistributionismainlythenumberofpulse,threadypulse,slipperypulse,stringpulse,respectively59,42,39,31times.Singledrugusefrequencyof50timesmorethan10kindsofdrugs,includingradixrehmanniae,radixpaeoniaerubra,RadixAngelicaesinensis,RadixGlycyrrhizae,radixsalviaemiltiorrhizae,RadixArnebiae,tuckahoe,CortexMoutan,dittanybark,honeysuckle;classificationofdrugsismainlyusedantipyretic,tonicmedicine,bloodstasis;advancedmedicationmainlyinheatdrugs;stationaryphasemainlybloodstasis;paracmasismainlyreplenishingdrugs.Conclusion：1.psoriasisvulgaristypeismainlybloodstasis,bloodheatandblooddrynesstype;viscerasyndromedifferentiationismainlytheliverandkidneyyindeficiency,windheatinvadingthelungtype,spleendampness;2psoriasisvulgarismaintonguecolorredtongue,-3- darktongue,lightredtongue;majorthetonguehasyellowfur,thinfur,greasyfur;severalveins,veinlets,pulsestringpulsemainly;therapeuticsof3psoriasisvulgarisisthemostfrequentlyusedantipyretic,tonicmedicine,bloodstasis,singledrugusefrequencyof10(fromhightolow)inRadixRehmanniaeredpeonyroot,angelica,liquorice,radixsalviaemiltiorrhizae,RadixArnebiae,tuckahoe,CortexMoutan,dittanybark,honeysuckle;4psoriasisvulgarisinthedrugusefrequencyisthemostimportant,antipyreticmedicine;5psoriasisdrugusefrequencyandthestationaryphaseItisbloodstasis,tonic,antipyretic,withbloodstasis;6psoriasisvulgarisparacmasisdrugusefrequencyisthemostimportanttonic,bloodcirculation,antipyretic,tonicdrugs.Keyword：Psoriasisvulgaris；TraditionalChinesemedicinetreatment；Medicationrule；Co-occurrenceanalysis-4- 英文缩略词表英文缩写英文全称中文全称TCMTraditionalChinesemedicine中医药-5- 寻常型银屑病中医辨证和药物共现分析前言银屑病是一种常见并易复发的慢性炎症性皮肤病，又称“白疕”、“松皮癣”等，中医认为其发病不仅是皮肤病变，而是脏腑功能失调的外在表现，在治疗上应辨证论治分析病因病机，同时需要脏腑辨证为基础。银屑病分为寻常型、关节型、脓疱型、红皮病型四种类型，90%以上的患者表现为寻常型，其次是关节型和脓疱型，红皮病型常因治疗药物使用不当而造成。临床上常根据疾病的发展特点，病程一般分为三期：进行期、静止期、消退期。目前为止，国内外对本病的病因病机都进行了很多研究，但发病机理至今尚未可知，大致认为发病与遗传因素、免疫因素、感染因素、内分泌及情志因素等有关。西医对于寻常型银屑病的治疗多采用免疫抑制剂、激素类、维甲酸类及生物制剂等类药物，虽有一定疗效，但副作用较大，加重患者的经济及心理负担，这些因素均限制了西药对本病的治疗范围。中医药治疗寻常型银屑病不仅具备了较完善的中医理论体系，且疗效稳定，毒副作用小，通过“整体观念”对本病的控制与治疗有较好疗效，本文通过对近十余年来中医治疗寻常型银屑病的文献研究，进行数据统计，建立寻常型银屑病中医辨证分型、舌脉分布及药物分布的数据表，归纳出分布规律，并利用共现分析法探索出各分期用药的规律，望对临床应用提供借鉴。-6- 研究资料与方法1研究资料1.1文献检索本次收集研究的数据为2003-2017年间来自于中国知网、维普数据库等国内权威数据库及省级以上的中医药期刊文献及各中医院校2003-2016年硕士毕业生论文，以主题“寻常型银屑病”、全文“中医”为检索条件，检索出相关文献1793篇，再分别以“证候”、“辨证分型”、“辨证论治”为关键词进行二次检索，共检索出相关文献148篇。1.2纳入标准及排除标准1.2.1纳入标准（1）西医诊断为寻常型银屑病的中医文献；（2）具有明确的证候分型、体征、症状、治法方药；（3）所收集病例不少于20例，有明确的疗效结果；（4）文献来源于学术期刊或硕士研究生论文；1.2.2排除标准（1）不符合上述标准的文献；（2）学术会议及综述类相关文献；（3）只研究外用药，未用口服中药的文献；（4）动物实验研究类文献；1.3文献筛选严格按照纳入标准及排除标准进行手工检索，共得医案128篇，所涉及文献共94篇。1.4分类规范及命名统一标准（1）以《中药学》“十一五”国家级规划教材第二版（高学敏主编，中国中医药出版社）（下同），将中药按功效分为解表药、清热药、泻下药、祛风湿药、化湿药、利水渗湿药、温里药、理气药、消食药、驱虫药、止血药、活血化瘀药、化痰止咳平喘药、安神药、平肝熄风药、开窍药、补虚药、收涩药、涌吐药、攻毒杀虫止痒药、拔毒化腐生肌药。（2）药名规范-7- 以中药学别名的药物按照《中药学》进行统一规范，如草河车、蚤休统称为重楼；元参称为玄参；旱莲草统称为墨旱莲；夜交藤称为首乌藤；猪莶草称为豨莶草；乌蛇称为乌梢蛇；蝉衣称为蝉蜕等。以炮制方法命名的药物按照《中药学》进行统一规范，如生槐花统称为槐花。2.研究方法将收集的相关资料利用MicrosoftExcel、SPSS17.0软件进行数据梳理，并利用中国医科大学信息系研发的《书目共现分析系统》BICOMB，将共现矩阵导入NetDraw社会网络分析软件建立资料数据表，进行数据统计，建立寻常型银屑病中医辨证分型、舌脉分布及药物使用及功效分布的数据表，得出频次、频率，并按降序建表，归纳出分布规律，利用共现分析法探索出各分期用药的规律。-8- 结果与数据分析1文献检索结果本次研究严格遵守纳入标准及排除标准，并全部进行手工筛查，共总结文献94篇，涉及医案128篇。2数据分析2.1辨证分型分析对94篇所得资料，进行辨证分型归纳，其中58篇有明确辨证分型，详见表1：表1：辨证分型分布辨证分型频次脏腑辨证分型频次血热型45肝肾阴虚型5血瘀型43风热犯肺型3血燥型38脾虚湿盛型3血虚风燥型22肝郁脾虚型2血虚型16肾阳虚型1血热风燥型11心火亢盛型1气滞血瘀型7脾虚型1瘀滞肌肤型5从表1可以看出，临床上对寻常型银屑病的中医分型主要有血热型、血瘀型、血燥型、血虚风燥型，分别出现45、43、38、22次；从脏腑分型的角度来看，主要有肝肾阴虚型、风热犯肺型、脾虚湿盛型，分别出现5、3、3次。故可推出，从银屑病传统分型可知，其发病早期由“风邪入侵或燥邪客于外，内热得外邪之助，内外相贼，热壅血络”为基本发病过程，血热伤津，日久气血不畅而凝滞，肌肤日久失于濡养，生风化燥，则肌肤甲错，干燥皲裂，鳞屑重重而生；皮肤病虽形于外却根于内，跟五脏六腑有着密切关系，由于社会压力日益增加，患者长期受到心理折磨，七情扰于内，继而外感六淫发病，情志异常则会殃及气机运行，肝主疏泄失常，气滞血瘀，郁久化热，灼伤津液，日久则肝肾亏虚；脾虚则脾失健运，气血生化无源，体内水湿内停。可认为：寻常型银屑病一般分型“以血辨证”如血热型、血瘀型、血燥型、血虚风燥型等，病久则表现为脏腑功能上的异常；通过脏腑辨证分型，可更直观的表现出内脏于肌肤之间的联系，主要以肝、肾两脏为主。在临床治疗银屑病时，在“以血辨证”的基础上，还要注重疏肝解郁、补益肝肾等方面。-9- 2.2舌脉信息频数分布表2：舌色分布表（n，%）序号症状频数频率1红舌6631.422暗舌3416.193淡红舌2913.814紫舌2612.385淡白舌2310.956绛舌31.437淡紫舌20.95合计210100表3：舌苔分布表（n，%）序号症状频数频率1黄苔6330.002薄苔5325.233腻苔4220.004白苔3114.765少苔178.096干苔41.90合计210100表4：脉象分布规律（n，%）序号症状频数频率1脉数5925.882脉细4218.423脉滑3917.114脉弦3113.605脉涩2711.846脉沉219.217脉缓31.32-10- 8脉弱20.889脉浮20.8810脉迟20.88合计228100寻常型银屑病舌象症状有13种，其中舌色症状有7种，总频数为210次；舌苔症状有6种，总频数为210次。脉象有10种，总频数为228种；出现在前三位的舌色有：红舌、暗舌、淡红舌；出现在前三位的舌苔有：黄苔、薄苔、腻苔；出现在前四位的脉象有：脉数、脉细、脉滑、脉弦；临床上血热型银屑病舌脉常见舌红苔黄或腻，脉数或滑数；血瘀型银屑病舌脉常见舌暗苔黄，脉弦数；血虚型银屑病舌脉常见舌淡红苔薄，脉细或细数；2.3用药规律分析本次研究收集医案128篇，涉及201味药物，包括生地黄、赤芍、当归、甘草、丹参、紫草、土茯苓、牡丹皮、白鲜皮、金银花等，共统计出1853次用药频次，并记录每味药物的出现（2次及以上）使用频次与频率。表5:201味药物使用频次和频率序号药物频次频率序号药物频次频率1生地黄860.046444茵陈130.00702赤芍770.041645黄芪130.00703当归730.039446茜草130.00704甘草700.038847半枝莲100.00545丹参690.037248柴胡100.00546紫草640.034549栀子100.00547土茯苓630.034050蜂房100.00548牡丹皮550.029751重楼100.00549白鲜皮540.028652知母90.004910金银花500.027053党参90.004911鸡血藤450.024354厚朴90.004912白花蛇430.023255山豆根80.0043舌草-11- 13玄参430.023256石膏80.004314槐花420.022757牛蒡子80.004315红花410.022158半夏80.004316白茅根400.021659全蝎70.003817蝉蜕400.021660墨旱莲70.003818板蓝根390.021061黄连70.003819莪术370.020062僵蝉70.003820防风340.018363乌梅70.003821刺蒺藜330.017864天花粉60.003222川芎330.017865野菊花60.003223桃仁300.016266车前子60.003224大青叶300.016267苍术60.003225苦参290.015768泽泻60.003226水牛角290.015769半边莲60.003227熟地黄280.015170紫花地60.0032丁28白术230.012471火麻仁60.003229白芍230.012472北沙参50.002730黄芩220.011973蜈蚣50.002731荆芥210.011374桂枝50.002732三棱190.010375山药50.002733连翘190.010376通草50.002734乌梢蛇190.010377陈皮50.002735茯苓180.001078珍珠母50.002736麦冬160.008679山慈菇50.002737蒲公英160.008680细辛50.002738地肤子160.008681豨莶草50.002739薏苡仁140.007682香附50.002740黄柏140.007683郁金50.0027-12- 41天冬140.007684川楝子40.002242何首乌140.007685夏枯草40.002243白芷130.007086青皮40.0022序号药物频次频率序号药物频次频率87猪苓40.0022116苏木20.001188浙贝母40.0022117滑石20.001189淡竹叶40.0022118秦艽20.001190牡蛎40.0022119阿胶20.001191麦芽40.0022120附子20.001192地骨皮40.0022121石斛20.001193雷公藤40.0022122花椒20.001194虎杖40.0022123浮萍20.001195玉竹40.0022124瓜蒌20.001196淡豆豉40.0022125升麻20.001197小蓟30.0016126猫爪草20.001198香橼30.0016127漏芦20.001199人参30.0016128透骨草20.0011100车前子30.0016101桑叶30.0016102蛇蜕30.0016103皂角刺30.0016104龙葵30.0016105羌活30.0016106红藤30.0016107徐长卿30.0016108黄精30.0016109凌霄花30.0016110菟丝子30.0016-13- 111鬼箭羽30.0016112磁石20.0011113薄荷20.0011114山茱萸20.0011115青黛20.0011从表5中可以看出，用药频率在50次以上的药物有10种，分别是：生地黄、赤芍、当归、甘草、丹参、紫草、土茯苓、牡丹皮、白鲜皮、金银花。（1）生地黄用药86次，使用频率为4.64%，排位第一位。味甘、苦，性微寒。归心、肝、肾经，质润降泄。功效为滋阴清热，凉血补血。《本草纲目》“今人惟以怀庆地黄为上”现代药理研究表明，生地黄具有降血糖，能够显著刺激淋巴细胞增殖和T细胞的增长，提高机体免疫力的功效[1]。姜春燕[2]等人通过地黄效应机制网络和银屑病相关基因网络间关系，发现生地黄可能通过调节κB-NF-KB、TP53、TNF等分子及其通路对银屑病发挥作用。（2）赤芍用药77次，使用频率为4.51%。味酸、苦，微寒。归肝、心、脾经。入血分，敛降而微散。功效为清热凉血，活血散瘀止痛。“化瘀血，赤者较优⋯⋯为其能化毒热之瘀血不使溃脓也.”可见赤芍优于凉血化瘀的功效，当今广泛用于皮肤科用药，其入肝经，对于肝经郁热所致疾病疗效甚好，现代药理研究表明，赤芍能保护肝脏，抗氧化，并对心脏和神经系统有保护作用[3]。（3）当归用药73次，使用频率为3.94%。味甘、辛、微苦，性温。归肝、心、脾经。香郁行散，可升可降。功效为补血活血，调经止痛。辛则活血通脉，能走能守，乃为血中之气药，常用于治疗血虚、血瘀型皮肤病，与桃仁、红花、赤芍等合用以增凉血祛之力。现代药理研究表明，当归能有效抗炎、增强机体免疫功能，当归在处方中的配比越高，抗炎活性越好[4]。（4）甘草用药70次，使用频率为3.78%。味甘、平。归心、肺、脾、胃经。功效为补脾益气，缓解止痛，清热解毒。又有“国老”之称，皆能调和诸药。激素水平对免疫系统调节一直是银屑病临床研究的重要方向之一[5]，甘草中的药物成分则为甘草甜素，其分子结构与糖皮质激素有类似部分，所以可以发挥一定的激素样活性，并能有效控制炎症反应[6]，在皮肤病的治疗中得到了广泛应用，取得良好疗效。（5）丹参用药69次，使用频率为3.72%。味苦、微辛，性微寒。归心、肝经。色赤入血，可升可降。善于活血化瘀，凉血消肿。有“妇科圣药”之美誉，对于血热瘀滞的-14- 患者疗效甚好，若皮肤病症兼胁肋刺痛者，可与当归、延胡索、郁金、桃仁同用。现代药理研究表明，丹参可能通过调节Th1/Th2细胞因子动态平衡促进小鼠尾部表皮颗粒层细胞形成而发挥治疗银屑病的作用[7]，并且丹参制剂与西药抗生素有相似疗效，同时降低了毒副作用[8]。（6）紫草用药64次，使用频率为3.45%。味苦、性寒。归心、肝经。入血分，可升可降。主要功效为凉血透疹，清热解毒。临床上利用清热凉血的功效治疗过敏性紫癜等出血性疾病，治疗痈疮、丹毒等，常与金银花、连翘、蒲公英等配伍，以增解毒消痈之效。现代药理研究表明，紫草素可明显阻断银屑病样皮损及皮损组织病理变化的出现，并降低血清中Th17细胞相关因子水平[9]，并在抗炎、抗肿瘤及心血管系统方面等均有疗效。（7）土茯苓用药63次，使用频率为3.40%。味甘、淡、平。归肝、胃经。功效为除湿，解毒，通利关节。由李时珍首次记载土茯苓治疗杨梅毒疮的功效被后人熟知，因其作用广泛而被临床应用。现代药理学表明，土茯苓能选择性地抑制致敏T淋巴细胞释放淋巴因子以后的炎症过程，即选择性地抑制细胞免疫反应，而不抑制体液免疫反应，对细胞免疫性疾病也有治疗意义[10]。（8）牡丹皮用药55次，使用频率为2.97%。味辛、苦，性微寒。归心、肝、肾经。清香散泄，入血分。主要功效为清热凉血、活血散瘀。现代药理研究表明，牡丹皮有效成分丹皮酚能抗心律失常、抗动脉粥样硬化、抗血栓形成，降血压、降血糖等功效，并能阻滞细胞抑制诱导的过度增殖效应，对银屑病治疗有明显疗效[11]。（9）白鲜皮用药54次，使用频率为2.91%。味苦、微辛，性寒。归脾、胃、肺经。气膻行散，可内可外。主要功效为祛风燥湿止痒，清热解毒，治疗肺经风热所致病症，可与防风、知母、黄芩等同用；与生地、赤芍、当归、蝉蜕等配伍，用以治疗血虚风热型患者，是皮肤科常用药，徐明亮等人通过对大鼠心肌缺血再灌注损伤的保护实验研究发现，白鲜皮能有效保护心肌细胞功能、提高心肌抗氧化能力、清除氧自由基[12]。（10）金银花用药50次，使用频率为2.70%。味甘、微苦，性寒。归肺、心、胃经。体轻芳香，清透内外。主要功效为清热解表，凉血止痢，消痈散结。具有“国宝一枝花”的美誉，既可疏散表热，又可清解里热，常与连翘、竹叶、薄荷同用，增强辛凉解表之功；与水牛角、生地黄、玄参等清营药同用，可使邪热转从气分而解，现代药理学表明，金银花药理作用包括解热、抗炎、止血作用、抗病毒作用、保肝利胆作用、抗菌作用，在温病发热、热毒、肿瘤等疾病治疗中具有良好的效果[13]。-15- 2.4药物类别分析表6：药物分类统计药物分类味数频率（%）清热药3628.12补虚药2116.40活血化瘀药1914.84解表药129.37利水渗湿药107.81祛风湿药53.90平肝熄风药53.90理气药43.12化湿药43.12消食药32.34安神药21.56收涩药21.56泻下药21.56温里药21.56开窍醒神药10.78合计128100-16- 图1药物类别扇形统计图由表6、图1可以看出治疗寻常型银屑病的内服中药主要以清热药、补虚药、活血化瘀药为主。2.5进展期、静止期、消退期用药规律分析本研究中寻常型银屑病进展期使用中药97味，计434次；静止期使用中药83味，计395次；消退期使用中药94味，计380次；药物使用频次、频率及分类见表7、8、9。将共现矩阵导入到NetDraw社会网络分析软件，分别得到进展期、静止期、消退期的药物网络关系图，见图2、3、4。表7：进展期药物分析序号药物频次频率分类1生地黄300.068清热凉血药2赤芍270.061清热凉血药3牡丹皮230.052清热凉血药4紫草220.052清热凉血药5土茯苓220.052清热解毒药6丹参200.045活血药7槐花170.038凉血止血药8白鲜皮170.038清热燥湿药9甘草170.038补气药-17- 10大青叶150.034清热解毒药11白茅根150.034凉血止血药12板蓝根150.034清热解毒药13金银黄150.034清热解毒药14玄参140.032清热凉血药15白花蛇舌草140.032清热解毒药17水牛角140.032清热凉血药18苦参120.027清热燥湿药注：表中只列出频次＞10次的药物。由表7可以看出寻常型银屑病进展期使用频率较高的药物如下：清热药：生地黄、赤芍、牡丹皮、紫草、土茯苓、白鲜皮、大青叶、板蓝根、金银黄、玄参、白花蛇舌草、苦参，其中以清热凉血药为主。活血凉血药：丹参、槐花、白茅根。图2进展期用药网络关系图通过图2可以看出生地黄、赤芍、牡丹皮与治疗进展期寻常型银屑病的疗效密切相关。-18- 表8：静止期药物分析序号药物频次频率分类1生地黄270.068清热凉血药2当归260.065补血药3鸡血藤210.053活血药4丹参170.042活血药5白芍150.037补血药6白鲜皮150.037清热燥湿药7莪术150.037破血消癥药8川芎150.037活血药9甘草150.037补气药10土茯苓150.037清热解毒药11赤芍140.035清热凉血药12红花140.035活血药13三棱120.027破血消癥药14桃仁110.027活血药15刺蒺藜110.027平抑肝阳药注：表中只列出频次＞10次的药物。由表8可以看出寻常型银屑病静止期使用频率较高的药物如下：活血化瘀药：鸡血藤、丹参、川芎、红花、桃仁、莪术、三棱。补益药：当归、白芍、甘草，以补血药为主。清热药：生地黄、白鲜皮、土茯苓、赤芍，以清热凉血药为主。平肝熄风药：刺蒺藜。-19- 图3静止期用药网络关系图通过图3可以看出当归、生地黄、鸡血藤与治疗静止期银屑病的疗效密切相关。表9：消退期药物分析序号药物频次频率分类1当归300.078补血药2丹参260.067活血药3白花蛇舌草170.060清热解毒药4赤芍170.060清热凉血药5莪术160.060破血消癥药6生地黄160.060清热凉血药7红花160.060活血药8桃仁150.039活血药9甘草150.039补气药10土茯苓150,039清热解毒药11三棱140.036破血消癥药12川芎140.036活血药13鸡血藤130.033活血药14玄参130.033清热凉血药-20- 15牡丹皮130.033清热凉血药16麦冬130.033补阴药17刺蒺藜130.033平抑肝阳药18紫草130.033清热凉血药19熟地黄130.033补血药20白鲜皮110.028清热燥湿药注：表中只列出频次＞10次的药物。由表9可以看出寻常型银屑病消退期使用频率较高的药物如下：补益药：当归、甘草、麦冬、熟地黄，以补血药为主。活血化瘀药：丹参、莪术、红花、桃仁、三棱、川芎、鸡血藤。清热药：白花蛇舌草、赤芍、生地黄、玄参、牡丹皮、紫草、白鲜皮。平肝熄风药：刺蒺藜。图4消退期用药网络关系图通过图4可以看出当归、丹参、赤芍、白花蛇舌草与治疗消退期寻常型银屑病的疗效密切相关。-21- 讨论本文收集的研究数据，多数源于各医家的临床经验和研究探索，运用中医药治疗银屑病取得了显著疗效，因此对其用药规律的分析研究能很大程度的反映出近代医家们在寻常型银屑病治疗方面的有效经验。1辨证分型银屑病是一种易复发、病程长的慢性炎症性皮肤病，临床上可因患者年龄，体质和发病时间的不同，表现出的症状也有一定差异，故本病病因多，病机复杂，证型亦较多。本文通过统计证型发现，临床上大多宗血分辨证和脏腑辨证分型，其中血分辨证出现频次多的为血热、血瘀、血燥；脏腑辨证出现频次多的为肝肾阴虚、风热犯肺、脾虚湿盛。血分辨证自古以来都是银屑病辨证的主要依据，可谓银屑病的经典辨证，受到历代医家的青睐，但随着对银屑病的认识不断深人，辨证思路放开，发现脏腑辨证也是治疗银屑病的重要途径，正所谓“脏腑不调可生百病”，本病多发于秋季，秋燥伤肺，肺气不宣则不能布津液于肌肤腠理而发病，或因情志因素影响，气机升降失调，肝气逆乱，郁久化火，灼伤津液，导致肝肾阴虚、脾虚湿盛的脏腑表现。通过本研究认为：治疗寻常型银屑病的过程中宗血分辨证的同时还要重视脏腑辨证，以清热凉血为主佐以滋阴补益、疏风解表邪。2用药规律本文通过归纳研究所选的方剂可看出，治疗寻常型银屑病的用药以清热药、补虚药、活血化瘀药为主，单味用药归纳发现使用频次在50次以上的药物有10种，包括生地黄86次、赤芍77次、当归73次、甘草70次、丹参69次、紫草64次、土茯苓63次、牡丹皮55次、白鲜皮54次、金银花50次。其中生地黄、赤芍、紫草、牡丹皮为清热凉血药，当归、甘草为补益药，丹参为活血药，金银花、土茯苓为清热解毒药，白鲜皮为清热燥湿药。2.1各分期用药规律研究共现分析法是文献计量学的一种重要方法，其思想来源于文献计量学的引文耦合与共被引概念，将各种信息载体中的共现信息定量化的分析方法，以揭示信息的内容关联和特征项所隐含的寓意，在统计过程中频次数越多，表明它们的关系越密切、距离越近，节点位置显示了节点的中心度，中心度体现了相关中药在治疗某些疾病的重要性，中心度最高的节点处于网络的核心位置，也就说明此种中药与其他相关中药的相关性更密-22- 切，或者说治疗某种疾病的效果更好。寻常型银屑病大致分为3期，进展期、静止期、消退期。利用频次表对药物出现规律进行统计，同时利用NetDraw2.103社会网络分析与可视化工具软件对各分期用药频次进行可视化处理，可以得出进展期用药主要以清热凉药为主，包括生地黄30次、赤芍27次、牡丹皮23次、紫草23次、玄参14次、水牛角14次；生地黄、赤芍、牡丹皮为中心度节点，认为与治疗进展期寻常型银屑病的疗效密切相关，进展期多以血热证为主，故用清热凉血药同时配伍清热解毒的药物，可取得良好疗效；静止期用药主要以活血化瘀药、补益药为主，活血化瘀药包括鸡血藤21次、丹参17次、莪术15次、川芎15次、红花14次、桃仁11次；当归、生地黄、鸡血藤为中心度节点，认为与治疗静止期银屑病的疗效密切相关，静止期多以血瘀证为主，在用活血化瘀、补益药时需配伍清热凉血药以防邪热内生；消退期用药主要以补益药、活血化瘀药为主，补益药包括当归30次、甘草15次、麦冬13次、熟地黄13次；当归、丹参、赤芍、白花蛇舌草为中心度节点，认为与治疗消退期寻常型银屑病的疗效密切相关，消退期多以血燥证为主，瘀久化热，灼伤津液，在补益凉血的同时还应配以滋阴药。3中医治疗展望在历史的长河中，运用中草药治疗皮肤病已有几千年之久，随着科学技术的先进发展，中药的药理作用得到了详尽的解释，其独特的药理作用及疗效成为当今治疗银屑病的首选方法，但这些研究领域仍在遣方和用药层面，故应将银屑病的辨证体系及用药规律进一步结合研究，总结出辨证和药物用量的相关规律，将会把银屑病的治疗推向新高度。本文所收集的研究数据为近10余年治疗寻常型银屑病的相关文献，研究的宽度和深度还远远不够，同时共现分析方法尚存在不足之处，因样本量有限，会忽略一些小样本量与疗效间的联系，若能利用先进的科学指导思想对本病进行更为深度、系统的研究，那么对于银屑病的治疗及提高患者生活质量等方面将产生重大意义。-23- 结论通过本文献的数据分析，得出以下结论：1.寻常型银屑病的中医辨证分型主要是血热型、血瘀型、血燥型；脏腑辨证分型主要是肝肾阴虚型、风热犯肺型、脾虚湿盛型。2.寻常型银屑病治疗药物使用频次最多的主要是清热药、补虚药、活血化瘀药，单味用药使用频次前10位（由高到低）依次为生地黄、赤芍、当归、甘草、丹参、紫草、土茯苓、牡丹皮、白鲜皮、金银花。3.寻常型银屑病进展期药物使用频次最主要的是清热药＞活血化瘀药，与治疗效果密切相关的药物为生地黄、赤芍、牡丹皮。4.寻常型银屑病静止期药物使用频次最主要的是活血化瘀药＞补益药＞清热药，以活血化瘀药为主，与治疗效果密切相关的药物为当归、生地黄、鸡血藤。5.寻常型银屑病消退期药物使用频次最主要的是补益药＞活血化瘀＞清热药，以补益药为主，与治疗效果密切相关的药物为当归、丹参、赤芍、白花蛇舌草。-24- 本研究创新的自我评价银屑病是皮肤科常见病、多发病，临床上有各类医家经验方，但银屑病缠绵难愈且易反复发作，严重影响患者的生活质量，中医药在治疗寻常型银屑病上有一定优势，本文通过近10余年中医药治疗寻常型银屑病的文献资料进行统计分析，总结寻常型银屑病的中医辨证和用药规律的研究，具体认为：1.本论文选题好，内容充实，综合运用中医理论知识，以正确观点提出问题，并进行具体分析论证，有较好的临床应用价值和独特见解。2.本文总结了近10余年来中医药治疗寻常型银屑病的文献资料，并总结分期用药的规律，运用共现分析法，立体直观展现出药物运用与治疗效果之间的联系，具有重要的指导意义。本人在编写论文的过程中的得到了老师的悉心指点，对寻常型银屑病的治疗有了更深刻的认识及了解。3.收集资料均来自中国期刊网、维普数据库等国内权威数据库，以及各高校优秀硕士毕业论文，数据真实，并具有完整的分析讨论，使论文更具有说服力。-25- 参考文献[1]Huang，Y.Jiang，C.Hu，Y.etal.Immunoenhancementeffectofrehmanniaglutinosapolysaccharideonlymphocyteproliferationanddendriticcell[J].CarbohydrPolym，2013，96(2):516－21.[2]姜春燕，谭勇，吕诚，等.基于网络药理学预测生地黄治疗银屑病的分子机制[J].中国中医基础医学杂志.2013,19(4):406-407.[3]陆小华，马骁，王健等.赤芍的化学成分和药理作用研究进展[J].中草药.2015，46(4)：595-596.[4]杨雪梅，杨海红，杨春霞，等.当归活性成分提取及其复合物栓剂抗炎活性研究[J].西北师范大学学报：自然科学版，2012，48(4)：71-75.[5]郑敏，满孝勇.银屑病基础与临床研究现状和展望[J].中华皮肤科杂志，2015，48(4)226-228.[6]王小记，郎美琦，黄佳盛，等.复方甘草酸单铵的药理作用及临床应用研究进展[J].山西医药杂志，2014，43(12):1379-1382.[7]孙健，李东宁，阎铁夫，等.丹参注射液对小鼠鼠尾表皮细胞分化及Th1/Th2细胞因子的影响[J].中国皮肤性病学杂志，2013,27（8）：775-777.[8]耿琳，王婕，李欣,等.丹参制剂治疗银屑病的系统评价[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，2013,12（1）：1-4[9]赵莎，潘敏，陈菲菲，等.紫草素对银屑病样动物模型Th17细胞相关因子的影响[J].临床皮肤科杂志，2016,45（5）：323-327[10]熊常初，龙利.土茯苓现代药理作用浅谈[J].2012，27(5):38-39.[11王玉玲，梓醇.左旋紫草素、丹皮酸对诱导的细胞过度增殖的影响[D]北京中医药大学：2011.[12]徐明亮，王丽丽，李琳，等.白鲜皮水提物对大鼠心肌缺血再灌注损伤的保护作用[J].2013,21（1）：47-52.[13]李卫东，郝霄波.研究分析金银花的药用成分及中药药理作用[J].中国实用医药，2016，11（24）：269-270.-26- 综述中医治疗银屑病的研究进展1.古代文献对银屑病的认识1.1对病名的认识[1]从古代医籍记载来看，往往根据临床表现和症状的描述，来给疾病命名。因此，一病多名在古代医籍中有很多，在古书中，与“银屑病”命名比较相似的病名有“干癣”、“松皮癣”、“风癣”、“蛇风”、“燥癣”、“蛇虱”、“白壳疮”、“风毒癣”。[2]“干癣”出自隋代的《诸病源侯论•疮病诸侯》“干癣，但有匡郭，皮枯索，痒，[3]搔之白屑出是也。”《疮疡经验全书》中云“顽癣或如云，或如铜钱，或如荷叶，或长，或否，其形不一，干癣，搔则出自屑，索然调枯，如蟹胍路之形。”此后宋朝《圣济总录》、《集验方》，明朝《普济方》、《济世全书》、《证治准绳》和清朝《外科心法要诀》均引用了《诸病源侯论》的论述。[4]“松皮癣”出自《医宗金鉴▪外科心法要诀》“五曰松皮癣，状如苍松之皮，红白[5]斑点相连，时时作痒。”清代《外科证治全书》中载有“松皮癣，状如苍松，红白斑点相连。”因皮损症状鳞屑如松树皮、瘙痒并脱屑，故称，即为白疕。《外科备要》、《外科心法要诀》、《彤园医书》中均有描述。[2]“风癣”，又称“风毒癣”、“风癣疮”，《诸病源候论·疮病诸候》“风癣是恶风冷气客于皮，折于血气所生。亦作圆文匡郭,但抓搔顽痹，不知痛痒。”明《外科正宗》中记载“风癣如云朵，皮肤娇嫩，抓之则起白屑。”可见，皮疹起初为圆形或椭圆形，略高于皮肤，边界清楚，搔之有白屑，日久皮肤增厚、麻木，是对银屑病较为详尽的描述。《普济方》、明代《医学入门》亦有描述。[6]“蛇虱”，《证治准绳》中记载“遍身起如风疹、疥、丹之状，其色白不痛，但搔痒，抓之起白疕，名曰蛇虱。”明代《证治准绳》首次提出“蛇虱”这一病名。《外科备要》“俗名蛇虱，生遍身皮肤，形如疹疥，色白而痒，搔起白皮”。[7]“白壳疮”，由明代《外科启玄》首次提出，其上记载：“白壳疮者即癣也。而有四种。曰风癣。杨梅癣。花癣。牛皮癣。”可知，白壳疮的描述涵盖了当今的银屑病，是这类疾病的统称。“银钱疯”，清《疯门全书·麻疯二十六种辨证图说》候“块如钱大，内红外白，刺之无血，白色如银，先发于身，后上面部,隐隐在内。”指皮损斑块如钱，色白如银，刺-27- 之无血的特点。“白疕”的名称首次出自于清《外科大成▪白疕》，其记载“白疕肤如疥，色白而痒，搔起白疕，俗呼蛇风。”是对当今银屑病较为详尽、准确的描述。为一种慢性脱屑性皮肤病，常对称发病，多发于四肢，亦发于躯干和头皮，脱屑伴瘙痒，皮疹逐渐扩大并融合成片，刮去白屑可见筛状出血点，病程较长，易反复发作，顽固难愈。《外科证治全[5]书》中描述“白疕皮肤燥痒，起如疹疥而色白，搔之屑起，渐至肢体枯燥坼裂，血出[4]痛楚，十指间皮厚而莫能搔痒。《医宗金鉴▪外科心法要诀》中有“白疕之形如疹疥，色白而痒多不快。”由此可知，古代文献对于银屑病的描述颇多，范围虽广，深度较钱，但对于皮疹的描述较为详尽、明确，对当今银屑病的研究、掌握和鉴别诊断提供了宝贵的经验，同时也开拓出更广阔的探索空间。1.2对病因病机的认识在白疕病因病机认识的方面，随着人们认识的不断加深，由早期认为风、寒、湿、热等外因致病，其中多以风邪为主，到后期认为发病内因为血燥、血热、血虚等，或由内外因相互作用而致病的观点，对当今银屑病的辨证和治疗奠定了坚实的基础。1.2.1外因致病论[2]隋代《诸病源候论》“干癣”候：“但有匡郭，皮枯索，痒，搔之白屑出是也。皆是风湿邪气，客于腠理，复值寒湿，与血气相搏所生。若其风毒气多，湿气少，故风沉入深，故无汁，为干癣也。其中亦生虫。”“风癣”候：“风癣，是恶风冷气客于皮，折[8]于血气所生⋯⋯其里亦有虫。唐宋时期，《外台秘要》记载：“病源干癣但有匡郭⋯⋯皆是风湿邪气客于腠理，复值寒湿与血气相搏所生，若其风毒气多，湿气少，故风沉入深，故无汁为干癣，其中生虫。”由此可知，隋代主要以风邪、寒邪为主，唐宋时期大致禀赋前人的看法。明清时期，随着对白疕病因病机论述的不断丰富，有医家认为，外邪的主要病机为“风、热、湿、虫”《外科正宗》中记载：“顽癣乃风、热、湿、虫四者为患。”《外科心[4]法要诀》记载：“癣证情形有六般，风热湿虫是根源。”“此证总由风热湿邪，侵袭皮肤，郁久风盛，则化为虫，是以搔痒之无休也。”《外科大成》记载：“癣发于肺之疯毒⋯⋯总不外乎风热湿虫四者相合而成。”1.2.2内因致病论《医学入门》记载：“疥癣皆血分热燥，以致风毒克于皮肤⋯⋯深沉者为癣。”《疡-28- 医大全》记载：“陈实功曰癣乃风热湿虫四者而成。风宜散，热宜渗，虫宜杀，总由血[6]燥风毒克于脾肺二经耳。”《证治准绳》记载：“夫疥癣者，皆由脾经湿热，及肺气风毒，客于肌肤所致也⋯⋯风毒之深沉者为癣。盖癣则发于肺之风毒⋯⋯久而不愈，延及遍身，浸淫溃烂，或痒或痛，其状不一。二者皆有细虫而能传染人也。”可知，有医家认为白疕的致病内因主要为“血热风燥”。[5]《外科证治全书》中记载：“⋯⋯因岁金太过，至深秋燥金用，乃得此证，多患于血虚体瘦之人。”提出白疕的致病因素为“血虚燥邪”所致，肝属木，肺属金；肝主血，肺主气；肝主疏泄，肺主宣发。“至深秋燥金用事”强调了血虚者易发病的时令。此外，[4]内外之因常相互作用，使病情反复发作，《外科心法要诀》中记载：“白疕之形如疹疥，色白而痒多不快，固由风邪客皮肤，亦由血燥难荣外。”、“此证俗名蛇虱⋯⋯由风邪客于皮肤，血燥不能荣养所致。”1.2.3内因、外因致病论明代《外科正宗》提出风癣、湿癣、顽癣、牛皮癣等。“此等总皆血燥风毒客于脾[4]肺两二经。”《医宗金鉴外科心法要诀》记载:“白疕之形如疹疥,色白而痒多不快,固由风邪客皮肤,亦由血燥难荣外。”“此证俗名蛇虱⋯⋯由风邪客于皮肤,血燥不能荣养所致。《外科大成》:“白疕⋯⋯俗呼蛇风。由风邪客于皮肤,血燥不能荣养所致。清代《外科证治全书》指出：白疕“因岁金太过，至秋燥金用事，乃得此证．多患于血虚体瘦之人。”认为银屑病发病是内有血虚，外受秋燥而致病。1.3治疗随着古代医家对银屑病的认识不断加深，病因病机的研究不断深入，在治疗方面也取得明显疗效，结合病因，辨证施治，从而确立方药。治疗方法包括内服与外用，用药则包含单方与复方，常以复方药物为主。内服法以祛风、清热、燥湿、祛瘀、杀虫为治疗原则。外用法则根据药物剂型与用药方法的不同，分为膏剂、酒剂、散剂、洗剂等。其中散剂的用法主要有油调敷、水调敷、脂调敷等。1.3.1内治法古代医家对于白疕的治疗，根据辨证来选择方药，热像重者予以清热，湿邪者予以[9]祛湿，燥邪者予以滋阴润燥，风邪在表者予以表散外风。其中，《太平圣惠方》记载“治风癣疮，皮肤疮，痒久不瘥，白花蛇丸方。白花蛇（三两酒浸去皮骨炙令微黄）黄芩（一两）防风（一两去芦头）白鲜皮（一两）甘草（一两炙微赤锉）枳壳（一两鼓炒微黄去瓤）栀子仁（一两）赤芍药（一两）川大黄（一两锉碎微炒）苍耳子（一两）麦门冬（一-29- 两半去心焙）黄芪（一两锉）白蒺藜（一两微炒去刺）羌活（二一两）苦参（二两锉）上件药，捣罗为末，炼蜜和捣三五百杵。丸如梧桐子大，每于食后，以薄荷酒下三十丸。”[6]可知用以清热祛风之法；《证治准绳》记载“宣风换肌散治一切风癣疥疮⋯⋯甘草（炙）黄芪当归（各一两）黄连黄芩（各酒浸，炒）炒大风子防风白芷荆芥穗川芍乌蛇肉（各半两）羌活苍术何首乌（各三钱）全蝎（十枚，炒）上为细末。酒调服、茶清亦可，每服二钱。”可知用以祛风止痒之法。体会：古代医家在病因上，逐渐意识到内因致病的重要性，强调内外因相互作用而致病，并分阶段和证型来治疗，治疗初期以祛风、渗湿、杀虫为主，病久则以养血润燥为主。1.3.2外治法古代医家认为，治疗白疕时应在内服药的同时辅以外用药，可以更好的增进疗效，可将其分为单方和复方两类，随着临床经验的丰富，主要以复方药物为主。《外台秘要》[7]记载：“崔氏疗干湿癣方。取楮叶面着癣，用匙背打叶，叶碎即换，可三四度换，即[10]瘥亦可只用一叶，唯熟打使极碎，即裹之，勿令碎叶落，即瘥。又如，《外科精义》记载：“羊蹄根主干癣疥头秃，取根啮涂之效。”《简要济众方》：“治癣疮久不瘥，取新者绞汁，和腻粉为膏，涂之。《千金》、《圣惠》、《外台》等方，皆治癣，和醋或白矾或硫磺，涂之愈。”均为单方用药，根据调配方法的不同，发挥不同的疗效。复方用药，[11]如《圣济总录》记载“治干湿癣风癣，不拘年月。定粉膏方、淀粉、水银、白芜荑、胭脂（各一份）上四味，同研令匀，用陈猪脂一两，同研成膏，先用汤洗，后以膏子临卧涂之，一上便瘥。本法猪脂，须用十年以上者，今若无，但陈者亦得，仍用后方淋洗。”“又方蛇床子、驼脂、上二味，先研蛇床子令细，以驼脂调成膏涂之，日三五上，即瘥。”“治干湿癣，痒痛不可忍。方羊蹄根（一两）黄连（去须二两）蛇床子（半两）上三味，捣罗为末，用腊月猪脂调令稀，涂癣上良。”2.现代中医对银屑病的认识2.1现代各名老中医对银屑病病因病机的认识经过历代医家对银屑病的认识和大量的临床经验的实践，日益钻研，总结精华，为现代医家的研究奠定了夯实的基础和丰富的中医理论指导，当代关于银屑病的病因病机基本可以概括为：血热论、血燥论、血瘀论、血虚论及血毒论。血热论[12][13]朱仁康、赵炳南两位先生认为“血分有热”是银屑病发病的主要病因。其中，血热的的原因有很多如外感、内伤，情志因素、饮食因素。赵炳南先生认为，血热是导-30- 致银屑病的内在因素，或因七情内伤，气机壅滞，郁久化火；或因饮食失节，过食肥甘厚味，以致脾胃不和，不能升发布散，气机不畅，郁而化热。故因内因先困于内，外感风邪，内热得外邪之助，热壅血络，夺津灼液而肌肤失却荣养而现病证。所谓“疮病之生也，六淫伤于外，七情扰于内，气血阻滞经脉，隧道为之壅塞。”朱仁康先生认为银屑病的主要病因在于外感六淫于与七情内伤及其他因素的侵扰共同作用的结果。这些因素综合起来导致的血热内蕴，郁久化热，最终血热毒邪壅滞于肌肤而发病。他还指出，初发者常因血热毒邪外盛生风，风盛化燥，朱老称为“血热风燥”；若病久则风燥日久，虽毒热未尽，但阴血已耗伤，以致血虚生风，风盛则燥，肌肤失养，称之为“血虚风燥”。《外科大成》记载：“由风邪客于皮肤，血燥不能荣养所致。”血燥论主要认为“燥邪”为银屑病发病的病因，将肺主气，司呼吸，开合与皮毛等有机的联系起来，随之发病的症状，病位在皮肤，应五脏为肺脏，发病在秋季，《外科证治全书》中记载：“⋯⋯因岁金太过，至深秋燥金用，乃得此证，多患于血虚体瘦之人。”秋感燥气，伏而未发，即伏燥致病，所以说银屑病的好发季为秋冬季，故治疗上应注意切勿大汗以免伤阴致燥，应以润燥滋阴为主。体会：可将血燥论融于血热论学说中，在某种程度上，可将两者看成疾病的一种发展过程，血燥是血热的一种发展和变化。血虚论[14]顾伯华是血虚论的代表，他认为本病由营血亏损，生风生燥，肌肤失养而成。初因风寒或风热之邪客于肌肤，阻于肌表而生，以致营血失和，气血不畅，或兼有湿热蕴积，外不能泄，内不能利，久则气血耗伤，血虚风燥、肌肤失于濡养。其认为血虚原因还有先天禀赋不足，正所谓：“夫人之虚损，有先天不足者，有后天不足者。”此外，肝肾不足，冲脉失调，致使营血亏损，表现与肌肤。血瘀论[15]秦万章是血瘀论的代表，他认为银屑病初发多因风寒或风热之邪侵袭肌肤，以致营卫不和，气血不畅，阻于肌表而发病。当疾病发展到一定程度，会导致气血运行不畅，故表现以血瘀为主。并归纳出“新血证论”及“以血为纲”的治疗原则。血瘀论的机理在于“经络阻滞，气血凝滞”，患者久病，邪入血脉，阻塞气机，气滞血瘀。在临床上可见皮损肥厚，紫暗，肌肤甲错，上覆鳞屑重重等表现。当以养血活血、祛瘀通络为治疗原则。丁履伸认为银屑病的病理机转是血瘀导致的皮肤机能障碍，活血化瘀疗法是基本大法。-31- 血毒论[16]王玉玺认为银屑病发病与“毒”关系密切,提出凡素体热盛，复染六淫邪气，外邪入里化热；或内伤七情，气机阻滞，郁而化火，进而化毒，与气血相搏结，外发肌肤。在银屑病进行期，大部分患者表现为血燥化热热毒灼盛证。热毒灼盛，迫血妄行，血溢脉外而成瘀，在稳定期，患者病情大都顽固难愈，主要由各种毒邪侵害人体，毒邪积聚皮肤腠理，而致气血凝滞，营卫失和，经络阻塞，毒邪久蕴，毒气深沉，积久难化而成。2.2近年各医家中医药治疗银屑病的研究概况2.2.1脏腑辨证论治2.2.1.1从肺论治“温邪上受，首先犯肺。”大部分银屑病患者发病前均有外感风热或外感风寒的病史，伴随皮疹的出现常有咽干、咽喉肿痛，舌红苔黄的等风热犯表证候。因肺上通于喉，故外感风热则咽喉肿痛。经气归于肺，肺朝百脉，经输于皮毛，故皮疹可见鲜红斑疹。王[17]莒生教授强调中医的整体观，她认为银屑病虽发于外，但实为内在脏腑病变和失调的结果，应司外揣内，重视内治，尤其应重视对肺的调治。在赵炳南从血论治的基础上亦注重肺与皮肤的同源关系，用宣发肺气及清肺解毒方药治疗肺热炽盛证和风热闭肺证[18]的方法，即宣肺清肺法在临床上颇有疗效。唐志铭等人认为血燥型银屑病的病机可概括为燥伤肺金，肺气不宣，气血津液不能外达皮毛，以致肌肤失养。根据“肺主皮毛”理论，从肺论治，抓住“肺燥不润、肺气失宣、肌肤失养”之病机关键，应用清燥救肺汤加减，恢复上焦肺“输精于皮毛”之功能，以“若雾露之溉”，“熏肤、充身、泽毛”，[19]获得较好的临床疗效。范叔弟、谢晓莉等认为银屑病多发于春秋二季，此当风燥当令。风为百病之长，易侵袭肌表、咽喉，内传于肺。银屑病病位在皮，病根在肺，将本病分为风热犯肺、风寒袭肺、热毒壅肺、气郁伤肺型。以宣畅气机为基本治疗原则，根据辨证予清热、利湿、祛瘀、化痰等治疗方法，均可收到良好疗效。2.2.1.2从肝论治《血证论》记载“肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅。”银屑病血瘀论认为，病程反复发作，皮损色质暗红，鳞屑干燥，舌质紫暗，脉涩，乃为气郁化火，[20]热灼津液，气滞血瘀所致。吴刚认为精神心理因素在皮肤病的发生、发展中起了主要作用。长期实践也证明，银屑病的发生、发展与患者的个性、情感、紧张、烦恼、忧虑等心理因素及社会环境有密切关系。治疗上《内经》中“天人相应”、“心身合一”的观[21]念相呼应。徐俊涛治疗一例因精神压力过大引起银屑病患者，运用丹桅逍遥散加减疏-32- [22]肝解郁，健脾除湿，凉血解毒方法，疗效满意。林少健等治疗银屑病从肝论治为切入点，建立由犀角地黄汤和四逆散加减成凉血解毒，疏肝解郁，并有活血化瘀之功的凉血疏肝方，并进行实验研究证实其能降低寻常型银屑病患者血清CGRP、NPY含量，从而干[23]扰了一系列复杂的免疫炎症反应而发挥治疗作用。陈春凤等认为心理因素是导致银屑病反复发作的重要因素，运用舒肝解郁胶囊治疗69例寻常型银屑病患者临床疗效显著，能有效改善患者的精神状态，调节外周血单胺类神经递质水平，且安全性较高。"张剑[24]等总结杨文信教授从肝论治银屑病“以情制情”的经验。杨教授将中医情志致病理论贯穿于寻常型银屑病发生发展及治疗的研究中，与现代医学对银屑病心身相关研究相结合，提出了从肝论治寻常型银屑病“以情制情”的思想，治疗上当在传统清热解毒，凉血消斑等基础上加用平肝熄风法，并拟定“消疕汤”，取得了较好的临床疗效。2.2.1.3从心论治心主血脉，在五行属火，为阳中之阳，其性属火，心为君主之官，主宰五脏六腑的生理活动，故五脏六腑的火热性病变皆为心所主。“诸痛痒疮，皆属于心”，银屑病进行期皮疹颜色为鲜红斑片，上覆鳞屑，瘙痒明显，常伴有心中烦热，舌红苔黄，脉滑数等[25]心火亢盛的证候。林锐辉总结朱其杰教授经验，在临床上将寻常型银屑病分为心火亢盛,毒热入营证、心阴不足,血虚风燥证及心气不足,瘀热不化证三个证型。并予自拟方:丹皮、丹参、土茯苓、石菖蒲、槐花、灯芯草、苦参、龙骨、蛇舌草、桂枝、甘草，随证加减治疗,取得良好的治疗效果。临床研究显示应用“从心论治”理论,辨证治疗56例[26]寻常型银屑病患者中总有效率71.4%。张婷总结导师经验，认为银屑病稳定期主要表现为心阴不足,虚火允旺。治疗应以养阴清心为主,少佐清热解毒之品。并在以“从心论治”理论为指导,通过穴位埋线结合中药内服对比单纯中药内服治疗寻常型稳定期银肩[27]病进行临床观察,取得良好疗效。姜文成等认为与银屑病相关的失眠等症状，病位在心，注重身心同治，将安神、条畅情志运用于各阶段，分别采用重镇安神之品、补血养血及健脾益气之品治疗，对改善患者身心健康状况和皮损疗效显著。2.2.1.4从脾胃论治脾为后天之本，气血生化之源。脾虚则脾失健运，气血生化无源。银屑病反复发作，皮疹呈淡红色，干燥脱屑，常伴有便溏乏力，治疗常以扶正祛邪、益气养血为原则。郑[28]志广总结冯宪章教授的经验，冯宪章教授认为静止期银屑病多为血虚风燥证，多因素体虚弱、气血不足所致。常用药物为当归、川芎、白芍、熟地黄、何首乌、鸡血藤、蜂房、黄精、威灵仙等。湿热体质的人，皮损好发于皮肤皱褶处，如腋窝、腹股沟、腘窝-33- 及阴部，皮损常潮红，鳞屑油腻，应以清热利湿健脾为治疗原则，常用药物为：茵陈、栀子、大黄、土茯苓、泽泻、郁金、白鲜皮、半边莲，便溏者加苍术、茯苓以健脾渗湿。[29]艾儒棣认为，湿热型白疕以脾虚为本，湿毒为标，久则入于血分外发于肌表。指出，应重视健运脾胃、扶正以驱邪，提出进展期以健脾除湿、清热解毒为大法;邪热蕴久必伤阴，消退期以健脾除湿、养阴润燥为治则;肺卫不固导致易反复感邪，恢复期以健脾[30]除湿、益肺固表为治法。李博缢教授治疗斑块状银屑病，认为若中焦脾胃湿热较甚，宜先清理脾胃湿热，疏解热邪外泄之通路，方用芩连平胃散加味。2.2.1.5从肾论治肾为先天之本，肾所藏精，在体合骨，能促进机体的生长发育，并参与血液的生成，银屑病患者反复发作、经久不愈，皮疹暗红、鳞屑干燥，并伴有口干咽燥、腰膝酸软，舌红少津，脉细数等肾阴亏虚的症状，其中关节型银屑病除有银屑病损害外，病人还发[31]生类风湿关节炎症状，其关节症状往往与皮肤症状同时加重或减轻，吴刚等总结荆夏敏教授治疗银屑病经验，荆教授认为银屑病虽然表现在皮肤体表，而根本原因在于肾，因机体元气亏虚。治疗上应从肾论治。临证中发现，多数患者存在阳虚和血瘀的特征，外表的“热象”是假象。因此采用辨病与辨证相结合的方法，确立“温阳强肾、活血化瘀”的治疗大法。温阳强肾多用甘温益阳之品，常用附子、人参、干姜、肉桂、桂枝等，[32]可收到良好疗效。荆夏敏等则依据银屑病“肾阳不足，血癖不通，风邪客表”的病机原理确立了“温阳强肾，活血化癖，解表消斑”的治则，在治疗银屑病方面取得了良[33]效。刘朝霞等认为很多银屑病患者存在脾肾两虚的证候,拟定健脾益肾汤治疗寻常型静止期银屑病，并进行60例临床观察，中药和迪银片组与迪银片组治疗后的总有效率分别为67．5％和35％(P<0．05)，表明健脾益肾汤安全有效。2.2.2辨证分型论治[34]莫怀民认为血分有热为寻常型银屑病的主要病因，运用自拟凉血解毒方治疗寻常型银屑病30例，结果显示，凉血解毒方加减治疗寻常型银屑病可明显降低PASI评分。其方组成为水牛角、赤芍、丹参、生地黄、醋鳖甲、土茯苓、紫草、醋莪术、甘草。咽痛加金银花、山豆根、浙贝母；瘙痒明显加防风、白蒺藜；皮疹发展迅速加羚羊粉、生石膏、知母；皮疹稳定，四肢伸侧皮损肥厚者加当归、鸡血藤；脾虚便溏者加白术。[35]鲍旭认为银屑病初起病因为风邪客于肌肤而至气血运行不畅，病久则外邪入里化热，灼伤津液，导致血燥，不能濡养肌肤。运用滋燥养荣汤治疗血虚风燥证银屑病，总有效率为88.9%。药物组成为熟地、生地、丹参、当归、赤芍、白鲜皮、-34- 防风、血藤、秦艽、小白附子、土茯苓、白芍、全蝎、白蒺藜等。[36]郑志广总结冯宪章教授经验，将银屑病分为风热血热证、血瘀血燥证、血虚风燥证、风湿袭表证、冲任失调证、湿热郁遏证、血虚肝旺证。分别采用疏风清热、凉血活血法，活血化瘀、通络散结法，养血润肤、祛风止痒法，散风除湿法，调补冲任法，清热利湿法，养血柔肝法以治之。[37]魏文婷等总结裴教授经验，认为银屑病本虚标实，本为久病入络，阴血亏虚，标为风湿火毒滞留肌表而发为疮疡。主要将银屑病大致分为以下三类:①血燥生风型,治则:祛风润燥。用药：克银一号、二号方加味。②湿热蕴结型，治则：清热利湿。用药：三味消土方、麻杏石甘汤、白虎汤加减。③气滞血瘀型，治则：活血通络。用药：桃红四物汤，桂枝芍药知母汤加减。[38]段行武将寻常型银屑病分为风邪化毒证、血热内蕴证、血虚风燥证、气血疲滞证、湿热蕴肤证、阳虚毒蕴证6型，分别用银翅凉血汤加减、犀角地黄汤加减、当归饮子加减。桃红四物汤加减、龙胆泻肝汤加减和肾气丸合四神丸化裁治疗。2.2.3其他银屑病的中药外治法在清代发展到成熟阶段，其中记载较为全面的为祁坤《外科大成》，剂型包括散剂、洗剂、酊剂三种。中医外治以中医学整体观念和辨证论治理论为指导，三因制宜，选用合适的药物，直接作用于皮肤，具有疗效优越，降低副作用，在当今临床上应用广泛，现代有针刺拔罐疗法；穴位埋线法等；中药洗渍疗法，包括淋洗法、擦洗法、冲洗法、浸洗法、淋浴法、坐浴法、熏洗法等；中药外敷法，以软膏、油霜剂、擦剂为主；物理疗法在临床上也得到广泛应用。对进展期、静止期银屑病均有一定疗效，临床上对于进展期银屑病患者应避免针刺治疗，以防“同形反应”的发生。针刺论治[39]李景利等将斑块型银屑病患者52例，随机分为刺血组和对照组各26例，在均给予中药治疗的基础上，刺血组行刺络放血治疗，每周2次，3个疗程。结果为刺血组红斑、浸润症、瘙痒症状疗效优于对照组(P<0.05)，但2组鳞屑症状疗效差异无统计学[40]意义(P>0.05)，刺血组总体疗效优于对照组。何斌将65例患者随机分为两组，均给予口服雷公藤多甙片治疗，治疗组加用走罐疗法，走罐时，用闪火法拔罐，在皮损处上、下、左、右来回推动，并着重于相关经络及腧穴。结果两组临床疗效均等，治疗6个月后随访，治疗组复发率明显低于对照组，走罐疗法可改善银屑病患者细胞免疫功能，提[41]高疗效，减少复发。李婷等验证针刺配合耳背割治对血瘀型银屑病的临床疗效，针刺-35- 取大椎、肺俞、肝俞、膈俞等穴，模拟针刺仅刺入真皮层，使毫针倾倒，但不脱落，耳背割治取患者一侧耳背心用针进行割治放血，研究结果提示可降低血瘀型银屑病的PASI评分，具有明显疗效。中药外用法[42]高源等人运用双黄解毒软膏治疗血热内蕴型银屑病，患者在口服复方青黛丸基础上分别外用双黄解毒软膏、维A酸软膏，治疗6周后无论在皮损恢复的形态和时间上比[43]较，均优于维A酸软膏。徐佳等通过对93例血热证银屑病治疗观察，得出芩柏软膏、细化芩柏软膏能够有效改善进行期银屑病血热证的皮损症状，细化芩柏软膏在改善局部皮损症状的时间方面更优于芩柏软膏，并且两者均可显著抑制小鼠阴道上皮有丝分裂，[44]可显著促成小鼠尾部鳞片表皮的颗粒层的形成。夏晓君将192例患者随机分为两组，分别外涂青连软膏和肤轻松软膏，治疗8周后，青连软膏的总治愈率明显优于激素软膏，[45]并且安全副作用低。徐桂林用消银软膏治疗血热型银屑病，对照组则选用青黛药量较少的湿毒软膏，消银软膏总有效率高于对照组，有效加大了清热凉血、解毒疗疮的功效。药浴物理疗法[46]王凤娥将224例寻常型银屑病患者随机分为3组，观察组患者均给予松馏油药浴联合窄谱中波紫外线照射治疗，对照A组患者均给予松馏油药浴治疗，对照B组患者均给予窄谱中波紫外线照射治疗，治疗组PASI评分明显优于对照A组和对照B组（P﹤0.05），松馏油药浴与窄谱中波紫外线照射联合治疗，可以有效提高治疗效果，均优于[47]单项治疗。热依汗古丽▪乌修尔等将82例患者随机分为两组，治疗组42例行中药药浴联合NB-UVB照射治疗，对照组40例单行NB-UVB照射治疗，治疗组患者的SDS和SAS评分均优于对照组，且治疗组患者临床疗效的总有效率为95.2%高于对照组，中药药浴联合紫外线照射能够显著改善患者的临床症状及体征，并提高患者的临床疗效，减轻患[48]者的并发症发生率。胡雪慧等人对575例寻常型银屑病患者进行回顾性分析，发现窄谱中波紫外线照射联合中药药浴治疗寻常型银屑病疗效好，能有效降低NB-UVB治疗的[49]不良反应，提高寻常性银屑病的有效率，并且患者依从性好。孙泽军等随机将95例寻常型银屑病患者分为3组，治疗组予NB-UVB照射及中医药浴治疗，对照组分别采用NB-UVB照射治疗和中医药浴治疗，治疗组疗效明显高于对照1组和2组，说明中医药浴联合NB-UVB治疗可提高银屑病疗效，并降低副作用。3.结语银屑病是一种常见并易复发的慢性炎症性皮肤病，发病率较高，易复发，病程长，-36- 但病因和发病机制至今尚未完全清楚，中医文化历史悠久，中医药治疗银屑病有丰富的经验和详尽的辨证分型，将药物治疗分为内服、外用、针灸、药浴等方法结合在一起，形成了一套独特有效的治疗体系。“急则治其标，缓则治其本。”中药治疗静止期、消退期银屑病疗效显著，具有用药灵活、毒副作用低、复发率低等优势。目前临床治疗银屑病的药物多为西药，虽疗效显著但副作用较大，且长远疗效尚未可知。但是，中医药治疗银屑病尚有不足之处，我们还应该充分发挥其疗效作用，银屑病病因较复杂，病势较急，对于关节型、红皮病型等特殊型银屑病治疗效果往往不显著。当今对于银屑病的辨证分型现代各医家说法不一，尚未形成统一理论和完整的诊疗判断标准，还需进一步探索研究，中医药虽在治疗银屑病的初始阶段具有良好疗效，但应该与时俱进，后代新生医家应具备“传承、创新”的精神，用现代医学经验扩宽中医药治疗银屑病的领域，将中医药的价值发挥到极致。-37- 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致谢三年时光，尤如白驹过隙，面对即将结束的研究生生涯，我更想把那份敬意和赞美送给我的导师——李忻红教授，感谢您三年来对我的教诲与关怀，您敏锐的思维、渊博的学识、认真务实的工作态度，无论在学习还是生活上，都给予我莫大的帮助和启迪，同时培养我了基本的思考方式，使我受益终生！其次，由衷的感谢皮肤科的全体成员，是你们的耐心和悉心指导，让我有了今天的进步，感谢你们为我提供每一次学习的机会，让我把理论和实际临床知识有了更好的结合，同时感谢我的室友，和关心爱护我的师哥、师姐，是你们让我感受到了家一般的温暖，感谢我的父母和亲人，是你们的支持与鼓励让我走到了今天，感谢每一个曾经给予我帮助的人。最后，感谢各位专家评审的指点和批评，感谢各位同学的聆听，谢谢你们，大家辛苦了！-43-