创伤病人的麻醉处理要点

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创伤病人的麻醉处理要点一，创伤发生率和死亡率（一）是美国l岁-44岁人群致死的主要原因根据统计数据，2002年美国急诊病人3千3百万，其中161,269死于创伤，多数发生于交通事故，2000—2004年，美国发生汽车事故366,021起。预计到2020年将是美国l岁-44岁人群致死的第一原因。（二）中国的创伤发生率和死亡率具体数字不清，但中国已经进入了汽车时代，今年汽车年销售已经超过1.7千万台，死于车祸的人数至少要超过10万/年。除汽车交通事故外，中国创伤发生的另一大来源是工伤，其中主要发生在矿山和建筑业，还有自然灾害。预计创伤休克伤员的麻醉处理将占危重病人中首位，处理是否及时、正确将关系伤员生命的安危。创伤休克抢救初期最重要的是：.气道支持.循环支持（复苏）气道维持是抢救成功的基础，主要目的是保持气道通畅，维持机体的正常氧合。主要手段是各种人工气道的应用。由于创伤处理的共性，要遵循创伤处理五原则：二，创伤处理五原则1,以饱胃对待2,复合伤颈椎以不稳定对待3,精神改变要怀疑有颅脑损伤4,部分气道梗阻会迅速发展为完全梗阻5,所有病人可首先假设为低血容量 三，创伤病人的评估（一）初步评估包括三个步骤:快速总体评估、初步检查和进一步检查（见附图）1，快速总体评估（情况稳定或不稳定?死亡或正在死亡?）2，初步检查（同时进行复苏）.Airway.Breathing.Circulation.Neurologiealfunetion.脱衣检查.主要X线和实验室检查进入手术室急诊手术3，进一步检查对每一损伤部位进行详细和系统检查（X线、CT等）、必要时继续复苏。进入急诊手术或ICU保守治疗。（二）改良创伤评分RTS^K^方法，综合了Glasgow昏迷评分、收缩压和呼吸。GCSSBRRR每项赋值最高为4分，最低为零分。RTS最后按权重公式算出：RTS=0.9368GCS+07326SBP+0.2908RRRTS范围:O-7.8408,分值越小生存率越低RTS<4.0提示病人应立即转入创伤中心处理四，气道与呼吸 进行气道操作前要进行初步的颈椎稳定措施，对复合性创伤要视为颈椎不稳定病人。特别是有锁骨以上顿挫伤者，气道操作时要使头颈处于中立位，“的稳定位置。inline清理气道:分泌物、血块、呕吐物、异物等，要托起下领。所有病人全程吸氧（通过面罩、气囊、气管插管等）插管送来的病人要确认导管的位置正确：双侧肺呼吸音、胸廓起伏度、CO凝形创伤后的低血压，可以首先假定是低血容量引起，除非有证据表明并非如此。建立静脉后立即补液。至少要开放两路粗静脉补液，使用的液体或血液制品要加温。（一）气道干预的适应证1,缺氧和CO潘积（休克或心跳停止）2,要进行控制通气（明显的颅内创伤或GCS；8）3，预防误吸发生（药物过量或中毒）4，气道损伤（吸入伤）5,病人躁动不能配合，诊断（如CKMR检查须行镇静6，预防性插管，如病人有进行性呼衰7，气道和颜面中部创伤8，大范围连枷胸（二）插管准备1，所有复合创伤病人要假设为颈椎不稳定和饱胃，进行相应准备，即使便携X机检查也会有5%一15%的漏诊。正确的颈椎评估需要CT检查或多部位X摄片。病人清醒、颈椎不痛或无压痛者，不太可能有颈椎创伤。2，病人以食道插管送来时，在换成气管插管后才能拔除，拔除前要吸引胃管。3，清醒而可能有脊髓损伤者，要记录插管前后肢体的运动情况。4，检查气道以排除困难插管。 5，准备好插管设备和吸引器。（三）气道处理（插管）操作1，预先给氧、评估困难气道1）所有病人须预给氧，最大程度减低缺氧风险。1）吸入100%氧3min或嘱咐病人用力呼吸4一6次，可使95%一98%的肺内氮气排出。2，插管方法选择1）清醒病人:慢诱导经口（鼻）清醒插管、快速序贯诱导经口插管，经鼻盲插、气管切开等，可应用喉镜或纤支镜等2）躁动病人:快速序贯诱导经口插管、镇静下经鼻盲插3）昏迷病人:经口插管、快速序贯诱导经口插管3，经鼻插管4）禁忌证有:无呼吸、上呼吸道异物、脓肿或血肿、鼻腔阻塞、颜面中部骨折、急性会炎炎、颅底骨折（脑脊液鼻漏或耳漏）、因抗凝治疗有凝血障碍。5）创伤病人通常不用。4，环甲膜切开:严重领面创伤病人、经口插管失败等，约1%的创伤病人需要切开或穿刺置入导管。5，如插管有困难或有可能延迟且病人有呼吸衰竭应立即做气管切开。（四）麻醉诱导1，诱导前建立两条粗静脉通路。可能时，开刀前备好输血。2，诱导1）所有病人以饱胃对待2）选择全麻时采用快速序贯诱导，压迫环状软骨。 3）诱导药物酌情减量或不用（深昏迷反射迟钝者），对低血压（低血容量）者使用ketamine0.25一0.5mg/kgiv诱导3，维持麻醉1）对情况稳定的病人，以阿片类镇痛药为基础麻醉药。不稳定病人，以肌松药维持麻醉。2）颅脑伤者避免使用笑气3）保持体温正常，低温会加剧酸碱平衡紊乱、凝血障碍和心功能损害五，循环复苏循环复苏是在监测的基础上使用血管活性药物、补充血容量。将重点介绍以目标导向的输液治疗在创伤复苏中的应用，以及不同种类的液体是否对预后有重要的影响。（一）第一阶段复苏目标是指自发生创伤至送入手术室准备进行手术这段时间。此时伤员处于低血压期，复苏目标：将收缩压维持在90mmH或稍高，不追求血压正常。（二）第二阶段复苏目标指麻醉后至手术结束这段时间，此时的复苏目标主要以CV所口PCWP通过输液将CVPBJ等8-12mmH我PCWFF12-16mmHg（三）循环复苏的原则相应于两个阶段:第一阶段:减轻活动性出血，保证生命和维持重要脏器功能。以收缩压为循环维持目标，将收缩压的维持目标定在90mmHg不主张追求正常血压，以防活动出血。第二阶段:手术制止活动性出血，积极进行循环复苏，减少不可逆休克的发生率，恢复所有器官的正常功能。除血压外以主要以8-12mmH或PCWFF12-16mmH的维 持目标。应尽量缩短从第一阶段到第二阶段的时间。（四）循环复苏的处理方法第一阶段1，低压复苏的目标立刻开放粗静脉，测量血压，如果动脉压在休克水平，立即用500ml晶体液快速静脉输入，进行冲击输液试验，根据伤员的血压反应（表1），初步判断伤情严重性和需要采取的措施。初步的输液治疗或升压措施是将目标动脉压定在收缩压90mmHg避免较高的血压有利于减少活动性出血且能保证重要器官的灌注。此间需要确诊是否有活动出血，准备手术止血。如果控制了出血应尽快进入第二阶段的目标治疗以进一步降低死亡率。表1，伤员对冲击输液试验动脉压的可能反应和临床意义紧急情况下，为使SBP隹持在90mmHg可以辅助使用血管活性药物。为什么在第一阶段将维持SBP=90mmHg偏低状态？这是因为低压 .第一目标:500mL林格氏液q3Omin,使CVP=8-12mmHg.第二目标：如果达到第一目标，MAP5<65mmHJ四用血管活性药物使.此外对肾上腺功能不全者，补充50mgfi化可的松q6h,连续7天方法2:如果Cl<4.5L/min/m2和/或DO2<600ml/min/m2时，开始尽早实施：.增加静脉输液使PCWP12-16mmHgCVP8-12mmHg方法1：MAP>65mmHgt*T.（hypoicnsri!resusciiaiion?复苏可以诚少出由，提高伤员的生存率（动物试验证明.在非控制性出血性休克{L'ncuntjolkd卮inorrh福记shock）模型内，较低的血压有助F减少活动性出血.动物的存活率较高,而以正常血压为目标进行犷容复苏,反而存活率较低.临乐的耕兄结果也表明.区年世复苏似之机极的输液补充加容症.伤吊的存活率更同VTheNtwEnglandJournalofMedicine、1一川orfHWI]iNKUUTiBfuroaFH"■UCHMT耽kirtnrKirpi^funixn*fi.ftMtrnTPCixmoMtiUM.1h“*TW。MKHW"|M・FwtIPw.HD®frTWH丫SrH口.下1-THMi・Ci&_4hB*、^41^l|i.iia■■■，点，vHNj-Mtv1"e>M.以卜的研究是迄今为止仍是靛大的.随机对照的低压曳为临床研究.研究将伤员陶机分成两组，•组是他迟输液酬，即在饰员在送到医院前不予输液.进入医院后才开始输液7另一组伟员为在送到医院前立即输液蛆，喜低田复苏的精同最后姑果显示，低珏豆苏组伤协的存活率高于对照组TflM昆OwmwMFvnfPnerMngTndem.Aowfngl&TriMfriMrtl工低压复万的做法目何认为存两种做法：・延迟输液直至手术空・小被输液<250ml?ft）维持SBP90mmHg%低压复苏提高生存率的机制•幅低的血压有助止息・血管收缩•舱免破±1闵子•被稀释第二阶段伤员进入手术室,迸行CVP或SwanXjiinz导管置入।监穗指标指导输液或输血.通过快速输液或输血将CVP维持于8d2mmllg或PCWP维持于J2-]fmimHg,Hb>l2M上修时使用心叽正性肌力斯物或扩张血管药物改善机体的轼供。图1.第二阶段目标导向输港治疗图特别需要指出尾半开始1指起病6小时内）第—阶段行助于提高斑员存活串.称为EGDT（.的lyg向-由值如thcr邛yJ.具体曲 法可能有所不同,以下是两种常见的方法工 维持Hb10g/dL维持Sp02>95%（e.g.吸氧）如以上措施仍不能使DO2>600ml/min/m2.使用dopexamine,0.5ug/kg/min,ql5min增加，使HR增加但<休息时的20%/次.维持治疗使BE血乳酸正常或混合静脉氧饱和度>70%.（五）输入液体种类对预后影响荟萃分析结果表明:1)，等张晶体与胶体液比较无论是等张晶体还是胶体液对全因死亡率的影响无统计差异，但似乎晶体液改善存活率。对肺水肿发生的影响无统计差异，似乎有利于胶体液。在创伤伤员，似乎有于晶体液。均无统计学差异2，高张晶体与等张晶体比较对全因死亡率，两者的影响无统计学差异。在创伤伤员，似乎有利于高张晶体液。3，高张晶体与胶体比较现有的研究没有发现对死亡率的影响有差异4，白蛋白液与晶体和其他胶体比较，不能降低全因死亡率，甚至还使其有所增加，但未见统计学差异。5，轻乙基淀粉除与白蛋白比较外，与其他液体比较，不能明显降低全因死亡率。6，右旋糖昔高张右旋糖普与等张晶体比较可以降低死亡率，差异有统计学意义。 7，明胶类与晶体比较，对全因死亡率影响无差异，但似乎有利于明胶液体。总之，基于荟萃分析结果显示:.白蛋白、淀粉类、右旋糖配与等张晶体液比较，不能降低危重病人死亡率。.高张晶/胶体液与等张晶体液比，可以降低创伤伤员的死亡率。.淀粉类与白蛋白对比，较有利于改善危重病人的预后。（六）头颅创伤病人的麻醉处理要点创伤死亡的40%是由于颅脑损伤所致。头部创伤病人的处理，有创伤病人处理的共性，同时又有颅脑创伤处理的特点。由于GCSW脑损伤程度和预后相关，须进行GCSF分（3-15分）。1)，一般处理.按创伤评估规范进行评估，确定是否需要进行紧急诊断和治疗。.所有的病人以饱胃对待。.低血压往往预示有其他部位损伤，积极处理低血压（收缩压低于80mmH列控制出血非常重要，决定病人的预后。.心电图的T波、U波、ST段和QT间期往往异常，而非必为心脏病。.气管内插管（机械通气维持目标：PaCO232-35mmHg氧合良好）。.镇静复合短效的肌松药。.在脑痛形成和神经功能恶化时，可过度通气和使用甘露醇（0.25-1.0g/kg）并且行CT检查。.一经确定手术部位，复苏完成，立即送往手术。 当没有手术指征时，应该在ICU进行颅内压的控制治疗。降低颅内压的方法有：1）过度通气（PaCO220-25mmHg）严重过度通气PaCO2<20mmHg苣成脑缺血。1)防治插管应激反应和咳嗽2)头位抬高3)蛛网膜下腔或脑室置管引流脑脊液4)使用acetazolamide(乙酰唑胺)减少脑脊液生成5)甘露醇、速尿或类固醇激素6)巴比妥类药物(收缩脑血管、降低脑代谢率)7)低体温或低脑温.积极的处理低血压(收缩压>90mmHg^持脑灌注压(CPP)>50mmHg.避免高血糖，避免输注葡萄糖液体，会加重脑损伤，但也要避免发生低血糖。.大量补充乳酸林格液或低渗液会加重脑水肿。补充生理盐水、高张生理盐水、胶体液可以减少补液量，减轻脑水肿。2，注意会有颈、胸椎复合创伤，引起以下问题:1)C3—C5损伤累及月融申经会发生无呼吸，需要插管和机械通气2)C5-C6损伤可使肺活量和FEV1.0降低70%，通气和氧合下降3)Tl-T4损伤使心交感神经受累，导致发生心动过缓、房室传导阻滞和心脏停跳。4)T7或以上平面损伤是肺泡通气受损的临界点。5)脊髓高位损伤会造成脊髓休克发生，可持续数小时到数周。特征是:损伤平面以下交感功能丧失、其支配的容量血管张力消失、低血压、硬瘫、平面以下的躯体和内脏感觉消失、麻痹性肠梗阻、平面以下的脊髓反射消失。 6)T5以上损伤后在脊髓功能恢复期会发生自主神经功能反射亢进。7)在损伤发生的8h内，以甲基泼尼松龙30mg/kg负荷剂量静注，其后以5.4mg/kg/h持续输注23h有助于脊髓恢复功能。8)唬拍酞胆碱在脊髓损伤后的48h内使用，是安全的。3，慎用过度通气.在无颅内压增高时，避免长时间的过度通气(PaC02在25mmH或更低).在头颅创伤发生的第一个24小时，一般不要进行预防性的过度通气。.过度通气仅在神经功能急剧恶化时短时间使用，长期时间使用仅限于镇静、肌松、脑积液引流和渗透性利尿也不能控制的颅内高压。.颈内静脉的氧饱和度（SjO2）,动脉-颈内静脉氧含量差（AVdO2）,以及脑血流（CBF）监测，可以确定脑灌注不足和是否须使用过度通气（PaCO2<30mmHg）4，巴比妥类/类固醇/抗惊厥药使用.巴比妥类药物控制颅内压:对血流动力学稳定、可抢救的、伴有难以控制的颅内高压、不能手术的头部外伤病人，可以考虑使用大剂量巴比妥类药物。见硫喷妥钠。.糖皮质激素:并不推荐使用大剂量。只有那些应激反应很差（AC丁日刺激试验低下）的病人才会从补充氢化可的松中受益。.预防性应用抗惊厥药:抗惊厥药（苯妥英和卡马西平）可以用来防止头部外伤后惊厥风险高的病人创伤后早期的惊厥。5，颅内压监测（指征）.昏迷病人（GCS3-8）。.CT结果正常，但是存在以下两个或更多的危险因素的昏迷病人：年龄>40岁；有 单侧或者双侧疼痛刺激时的肢体运动异常和收缩压<90mmHg.对于脑实质创伤而意识清醒病人，依据治疗医师的判断。.颅内压（ICP）>20-25mmHgB要进行干预治疗时。.保持CPP70mmHg上。.常进行临床神经功能检查。上领骨骨折分类:LeFortl、LeFortZ、LeFort3型损伤。LeFortl型不影响且有利于经口气管插管。LeFort2、LeFort3相对禁忌经鼻插管。小结1，创伤病人的初步评估包括:快速总体评估、初步检查和进一步检查三个方面。2，根据病人的创伤种类、气道损伤情况、循环和氧合决定气道处理方式。3，创伤后造，成致命性呼吸功能不全的常见原因是张力性气胸、连枷胸、开放性气胸，需要紧急处理。4，出血是休克最常见的原因。5，创伤死亡中有40%是因颅脑创伤所致。6，抢救颅脑创伤的要点是维持脑灌注压和氧供。7，在未能有效控制活动出血之前，复苏血压不宜高8，脊髓创伤的评估重点是脊柱的稳定性和神经功能损伤范围。附件RTSi^Hb方法，包括Glasgow昏迷评分（GlasgowComaSeoreGCS）因此首先进行Glasgow昏迷评分。GCSffl上收缩压（SBP）和呼吸（RR）评估就构成RTSGCSSBPRR每项赋值最高为4分，最低为零分。RTS最后按权重公式算出：RTS=0.9368GCS+0.7326SBP+0.2908RR RTS范围:0一7,8408,分值越小生存率越低RTS<4.0提示病人应立即转入创伤中心处理