民勤县某某医院病历(流行性腮腺炎-某某X.男.12岁)

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实用入院t己录xxx住址大坝乡王谋村•六社性别女入院时间2012/12/10/09:30年龄12岁记录时间2012/12/10/17:00民族汉病史叙述者患儿母亲籍贯民勤主诉：双侧耳周月中痛可靠程度可靠4天。现病史：患儿于入院前4天无明显诱因出现双侧耳周月中胀，局部疼痛，咀嚼食物时疼痛加重，无头痛、发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症，曾到附近私人诊所诊治，给“双黄连、病毒睡”等药静滴，“板蓝根颗粒”等药口服，效果欠佳，双侧耳周仍月中痛，故今日来我院门诊就诊，为进一步确诊及系统治疗，门诊以“流行性腮腺炎”收住入院。患儿自发病以来精神差，食欲不振，大小便无异常，夜间睡眠欠佳，体重无增减。既往史：否认肝炎、结核等各种急慢性传染病史。否认手术及外伤史。否认药物、食物过敏史。个人史：平素体健，系第1胎、第1产，足月顺产，新法接生，其母在孕期健康。出生时哭声响亮，无产伤及窒息史，出生后母乳喂养，5月添加辅食，8月断母乳，体格发育正常，智力发育如正常同龄儿。预防接种按计划免疫程序进行。家族史：父母体健，非近亲婚配。否认有癫痫病史，否认各种遗传病、代谢病、家族病病史。体格检查T:36.0CP:90次/分R:24次/分BP:110/80mmHgW:45.0kg发育正常，营养中等，意识清，精神差，面色如常，面部变形。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，头颅如常，五官端正，双侧眼睑无浮月中，睑结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3X3mm,对光反射灵敏，外耳道清洁，无异常分泌物，鼻腔通气良好，鼻道无脓性分泌物，无鼻翼扇动，口唇干裂，双侧腮腺管口红月中，咽部无充血，双侧扁桃体无月中大。双侧腮腺部可见一月中块（右侧为甚），以耳垂为中心，边界不清，表面发热，有触痛，触之有弹性感，双侧颌下腺月中大，文档 实用有触痛，其周围可触及多个大小不等的淋巴结，压痛，边界清，颈无抵抗，气管居中，甲状腺无月中大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，两肺呼吸动度均等，叩诊两肺呈清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心尖搏动无弥散，触诊无震颤及心包摩擦感，叩诊心界无扩大，听诊心率90次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触之腹软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，叩诊腹部呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，活动自如，四肢肌力正常。肛门及外生殖器正常，神经系统检查：腹壁反射存在，双侧巴氏征阴性，布氏征、克氏征阴性。实验室及特殊检查暂无入院诊断：1.流行性腮腺炎2.颌下淋巴结炎3.颌下腺炎医师签名：首次病程记录2012/12/10/10:00患儿，XXX,女，12岁，系民勤县大坝乡王谋村六社人，因“双侧耳周月中痛4文档 实用天。”入院。患儿于入院前4天无明显诱因出现双侧耳周月中胀，局部疼痛，咀嚼食物时疼痛加重，无头痛、发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症，曾到附近私人诊所诊治，给“双黄连、病毒睡”等药静滴，“板蓝根颗粒”等药口服，效果欠佳，双侧耳周仍月中痛，故今日来我院门诊就诊，为进一步确诊及系统治疗，门诊以“流行性腮腺炎”收住入院。入院查体：T:360cp:90次/分R:24次/分BP：110/80mmHgW:45kg发育正常，营养中等，意识清，精神差，面部变形。五官端正，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3X3mm,对光反射灵敏，外耳、鼻无异常，口唇干燥，咽部无充血。双侧腮腺部可见一月中块（右侧为甚），以耳垂为中心，边界不清，表面发热，有触痛，触之有弹性感，双侧颌下腺月中大，有触痛，其周围可触及多个大小不等的淋巴结，压痛，边界清，颈无抵抗，气管居中，甲状腺无月中大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率90次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，活动自如，四肢肌力正常。肛门及外生殖器正常，神经系统检查：腹壁反射存在，双侧巴彬氏征阴性。初步诊断：1.流行性腮腺炎2.颌下淋巴结炎3.颌下腺炎诊断依据：（一）流行性腮腺炎1.双侧耳周月中痛4天；2.查体：精神差，面部变形，双侧腮腺部可见一月中块，以耳垂为中心，边界不清，表面发热，有触痛，触之有弹性感；3.患儿系12岁女童，近期就读小学有腮腺炎流行;（二）颌下淋巴结炎1.双侧耳周月中痛4天；2.查体：精神差，面部变形；双侧颌下可触及多个大小不等的淋巴结，压痛，边界清。文档 实用（三）颌下腺炎1.双侧耳周月中痛4天；2.查体：双侧颌下腺月中大，有触痛。鉴别诊断：1.化脓性腮腺炎：多由金黄色葡萄球菌所致，仅限于一侧，局部红、月中、热、痛明显，有脓月中形成时可有波动，挤压时腮腺管口流出脓液，血白细胞总数及中性粒细胞均增高。该患儿双侧腮腺月中大，局部月中、热、痛，不排外化脓性腮腺炎的可能，待入院后血常规化验以协诊；2.症状性腮腺月中大：常为双侧，质软无月中痛感，可见于营养不良、慢性肝病、糖尿病，或服用碘化物、羟基保泰松等药物的患者。该患儿无营养不良、慢性肝病、糖尿病等疾病，无服用碘化物、羟基保泰松等药物的病史，暂不考虑；3.腮腺管阻塞：由于小结石等阻塞腺管，引起腮腺月中大，腺管X线造影可确诊。该患儿双侧腮腺月中大，该病不排外，必要时腺管X线造影以协诊；4.急性淋巴结炎：耳前、颈前上和下颌角淋巴结月中大，伴有周围组织水月中时，易于腮腺炎混淆。但淋巴结炎时局部疼痛较重，边界相对清楚，且常有头面部或口咽部感染灶，腮腺管口无红月中。该患儿腮腺管口红月中，不排外急性淋巴结炎，必要时彩超以协诊。5.传染性单核细胞增多症：由EB病毒引起的一中急性或亚急性自限性传染病，临床以发热、咽峡炎、肝脾及淋巴结月中大以及外周血液中出现较多的异性淋巴细胞为特征。该患儿有双侧耳周月中痛，必要时行腹部彩超及外周血细胞形态检查以协诊。6.白血病：可有局部淋巴结月中大，但有发热、贫血、出血等表现，血象及骨髓象有特殊的改变。该患儿不相符，可不考虑。医师签名：文档 实用诊疗计划2012/12/10/10:30一.诊断计划：1.化验血、尿、便三大常规；2.化验生化全项；3.感染三项及乙肝三系统；4.咽拭子培养及药敏；5.化验血尿淀粉酶；文档 实用1.彩超检查。・治疗计划:1.隔离；2.卧床休息；3.抗感染；4.维持水、电解质平衡;5.对症治疗；6.积极预防并发症。医师签名:病程记录2012/12/11/09:30患儿今晨精神好转，自诉仍耳周、颌下胀痛，口咀嚼时疼痛加剧，食欲较前好转，夜间睡眠可，无腹痛、恶心、呕吐、头痛、颈项强直等症，查体：T:36.8C,口唇干裂，双侧腮腺月中大，边缘不清，表面发热，有触痛，触之有弹性感，双侧颌下腺月中大，其周围可触及数个月中大的、大小不等的淋巴结，边界清。咽部无充血，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率90次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，肠鸣音正常，化验血生化全项：谷丙转氨酶18U/L谷草转氨酶38U/L碱性磷酸酶226U/L谷酰转肽酶17U/La-羟丁酸脱氢368U/L磷酸肌酸激酶57U/L肌酸激酶同功酶57U/L乳酸脱氢酶477U/L钾4.8mmol/L钠140mmol/L氯文档 实用103mmol/L离子钙1.418mmol/L钙2.82mmol/L乙肝表面抗原阴性C-反应蛋白0.00mg/L;血淀粉酶266苏氏单位尿淀粉酶267苏氏单位；支原体抗体阴性；化验血常规：WBC4.19X109/LPLT225X109/LLY43.20%GR48.00%MO8.80%;尿、粪常规无异常；感染三项示：各项均为阴性，乙肝三系统示：乙肝表面抗体阳性，其余各项均为阴性。患儿流行性腮腺炎、颌下淋巴结炎、颌下腺炎诊断明确，暂予抗感染对症治疗，并完善各项相关检查，患儿病情好转，停一级护理，给二级护理。医师签名：2012/12/12/09:30X主任医师查房记录今晨查房见患儿精神可，面色如常，双侧耳周月中胀明显消退，食欲可，查体：面色如常，口唇干燥，双侧腮腺月中大明显消退，触痛消失，双侧颌下腺月中大，其周围可触及数个月中大的、大小不等的淋巴结，边界清，颈无抵抗，双肺呼吸音清，心音有力，心率89次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，肠鸣音正常。彩超提示：1.腹腔淋巴结月中大，多枚；2.双侧腮腺、颌下腺月中大；3.双侧腮腺、颌下腺淋巴结月中大，多枚；4.肝、胆、脾、胰声像未见异常。X主任医师查房意见：关于诊断：根据（一）1.双侧耳周月中痛4天；2.查体：精神差，面部变形，口唇干裂，双侧耳周月中块，以耳垂为中心，边界不清，表面发热，有触痛，触之有弹性感；3.患儿系12岁女童，近期就读小学有腮腺炎流行；4.入院查血淀粉酶266苏氏单位尿淀粉酶267苏氏单位。5.入院后化验血常规：WBC4.19X109/LPLT225X109/LLY43.20%GR48.00%MO8.80%;6.彩超提示：腹腔淋巴结月中大，多枚；双侧腮腺、颌下腺月中大；双侧腮腺、颌下腺淋巴结月中大，多枚；肝、胆、脾、胰声像未见异常。流行性腮腺炎诊断明确；（二）根据1.双侧耳周月中痛4天；2.查体：精神差，面部变形；双侧颌下可触及多个大小不等的淋巴结，压痛，边界清。彩超提示：双侧腮腺、颌下腺淋巴结月中大，多枚；颌下腺淋巴结炎诊断明确；（三）根据1.双侧耳周月中痛4天；2.查体：双侧颌下腺月中大，有触痛；3.彩超提示：双侧腮腺、颌下腺月中大。颌下腺炎诊断明确。关于治疗：1.继续予抗感染、对症治疗；2.嘱咐患儿避免刺激性饮食，口服清淡流质食物，观察病情变化。以上医嘱已遵照执行。文档 实用医师签名:2012/12/14/09:00患儿精神可，食欲可，夜间睡眠尚可，二便未见异常；查体：T:38.8C,面色如常，口唇略干燥，左侧耳周月中胀消失，右侧耳周较前明显消退，颈无抵抗，双肺呼吸音清晰，心率90次/分，律齐，心音有力，腹软，上腹部无压痛，肠鸣音正常。今日继续予抗感染、对症治疗，嘱患儿口服清淡流质食物，少量多餐。医师签名：2012/12/16/09:00今晨查房见患儿精神可，口唇红润，双侧耳周月中胀消退，体温正常，查体：T:36.8C,咽部无充血，双侧颌下可触及数个略月中大的、大小不等的淋巴结，压痛消失，边界清，颈无抵抗，双肺呼吸音清晰，心率88次/分，律齐，心音有力，腹软，肠鸣音正常。今日复查血常规及血尿淀粉酶，若无异常病情变化，明日可出院。医师签名：2012/12/17/16:00出院记录患儿，XXX,女，12岁，因“双侧耳周月中痛4天”入院，入院诊断：1.流行性腮腺炎2颌下淋巴结炎3.颌下腺炎。入院后经抗感染、对症等治疗，双侧耳周月中痛消失，精神好，食欲正常，查体：口唇红润，双侧腮腺无月中大，颈软，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率89次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，肠鸣音正常。复查血常规：WBC4.90X109/LPLT286X109/LLY58.0%GR35.9%MO6.1%;血淀粉酶393苏氏单位尿淀粉酶1627苏氏单位；患儿病情好转，家长要求出院，经请示上级医师同意今日结账出院。出院诊断：1.流行性腮腺炎2颌下淋巴结炎3.颌下腺炎。出院医嘱：1.预防上呼吸道感染；2.继续口服药物巩固疗效；3.门诊随诊。医师签名：文档 实用出院病历小结:XXX性别：女年龄：12岁科别：儿科床号：39床住院号：1212175住院时间:2012年12月10日出院时间:2012年12月17日住院天数:""7=^入院诊断：1.流行性腮腺炎2.颌下淋巴结炎3..颌下腺炎入院时情况：（主要病史，体征，检查化验）患儿因“双侧耳周肿痛4天。”入院。入院查体：T:36.0CP：90次/分R:24次/分BP:110/80mmHgW：45kg发育正常，营养中等，意识清，精神差，面部变形。五官端正，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3X3mm,对光反射灵敏，外耳、鼻无异常，口唇干燥，咽部无充血。双侧腮腺部可见一肿块（右侧为甚），以耳垂为中心，边界不清，表面发热，有触痛，触之有弹性感，双侧颌下腺肿大，有触痛，其周围可触及多个大小不等的淋巴结，压痛，边界清，颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率90次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，活动自如，四肢肌力正常。肛门及外生殖器正常，神经系统检查：腹壁反射存在，双侧巴彬氏征阴性。治疗经过：（主要用药，病情变化，出院时情况，化验特殊检查及治疗结果）入院后化验血生化全项：谷丙转氨酶18U/L谷草转氨酶38U/L碱性磷酸酶226U/L谷酰转肽酶17U/La-羟丁酸脱氢368U/L磷酸肌酸激酶57U/L肌酸激酶同功酶57U/L乳酸脱氢酶477U/L钾4.8mmol/L钠140mmol/L氯103mmol/L离子钙1.418mmol/L钙2.82mmol/L乙肝表面抗原阴性C-反应蛋白0.00mg/L;血淀粉酶266苏氏单位尿淀粉酶267苏氏单位；支原体抗体阴性；化验血常规：WBC4.19X109/LPLT225X109/LLY43.20%GR48.00%MO8.80%;尿粪常规检查无异常；感染三项示：各项均为阴性，乙肝三系统示：乙肝表面抗体阳性，其余各项均为阴性。彩超提示：1.腹腔淋巴结肿大，多枚；2.双侧腮腺、颌下腺肿大；3.双侧腮腺、颌下腺淋巴结肿大，多枚；4.肝、胆、脾、胰声像未见异常。入院后经抗感染、对症等治疗，双侧耳周肿痛消失，精神好，食欲正常，查体：口唇红润，双侧腮腺无肿大，颈软，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率89次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，肠鸣音正常。复查血常规：WBC4.90文档 实用X109/LPLT286X109/LLY58.0%GR35.9%MO6.1%;血淀粉酶393苏氏单位尿淀粉酶1627苏氏单位；患儿病情好转，家长要求出院，经请示上级医师同意今日结账出院。治疗结果：解'治愈2好转出院诊断：1.流行性腮腺炎2.颌下淋巴结炎3。颌下腺炎出院医嘱：1.预防上呼吸道感染；2.继续口服药物巩固疗效；3.门诊随诊。复查预约：1周后复查。主管医师：上级医师：文档