慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）

《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

·170·中华结核和呼吸杂志2021年3月第44卷第3期ChinJTubercRespirDis,March2021,Vol.44,No.3·诊疗方案·慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会通信作者：陈荣昌，深圳市人民医院深圳市呼吸疾病研究所广州医科大学附属第一医院广州呼吸健康研究院国家呼吸系统疾病临床医学研究中心510120，Email：chenrc@vip.163.com；康健，中国医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科110001，Email：kangjian58@163.com【摘要】慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是最常见的慢性气道疾病。我国慢阻肺领域的专家们通过检索和整合近年来慢阻肺领域的研究进展，对“慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）”进行了重新修订。本次修订提出了将危险因素、筛查问卷和普及肺功能应用相结合的策略，期望提高慢阻肺的早期诊断率，减少漏诊；对疾病综合评估、稳定期药物治疗、急性加重的评估、规范化治疗、后续访视和预防未来的急性加重等方面根据最新的研究证据做出了相应的调整，并对慢阻肺诊疗及临床研究方向提出了新的思考和展望。基金项目：国家重点研发计划（2017YFC1310600，2016YFC1304100，2016YFC1304500，2018YFC1311900，2016YFC1304301）［3］前言修订版）”“慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年［4］修订版）”等，上述文件在临床工作和科学研究中慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是最常见的均起到了重要的指导作用。慢性气道疾病，也是健康中国2030行动计划中重2013年以来，我国与慢阻肺有关的临床科研点防治的疾病。慢阻肺诊治指南是临床防治诊治工作获得了重大进展，同时国际学术界对慢阻肺的的重要指引，对规范诊治行为，保证医疗质量，提高认识也发生了深刻变化。GOLD学术委员会对临床工作水平，从而更有效地减轻患者的病痛，提GOLD2017进行了全面的修订，包括定义、发病机高生命质量，降低病死率，减轻疾病负担，具有重要制、综合评估、个体化治疗、急性加重和合并症等，的意义。基于我国实际情况并结合国内外慢阻肺GOLD2018、2019、2020和2021分别在GOLD研究进展，尤其是慢阻肺全球倡议（globalinitiative2017版本的基础上进行了每年的修订，其中不乏forchronicobstructivelungdisease，GOLD）颁布的中国研究团队的贡献。为了及时反映国内外的研“慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略”，究进展，更好地指导我国慢阻肺的临床诊治和研究中华医学会呼吸病学分会组织专家先后编写制定工作，中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病了“慢性阻塞性肺疾病诊治规范（草案）学组和中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺［1］（1997年）”“慢性阻塞性肺疾病诊治指南疾病工作委员会组织专家对“慢性阻塞性肺疾病诊［2］（2001年）”“慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年治指南（2013年修订版）”进行了修订。DOI：10.3760/cma.j.cn112147-20210109-00031收稿日期2021-01-09本文编辑蔡蜀菁引用本文：中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志,2021,44(3):170-205.DOI:10.3760/cma.j.cn112147-20210109-00031.Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

1中华结核和呼吸杂志2021年3月第44卷第3期ChinJTubercRespirDis,March2021,Vol.44,No.3·171·一、定义及疾病负担性别之间的差异报道不一致，但是，有文献报道女［6，16‐⁃‑17］慢阻肺是一种常见的、可预防和治疗的慢性气性对烟草烟雾的危害更敏感。道疾病，其特征是持续存在的气流受限和相应的呼3.肺生长发育：妊娠、出生和青少年时期直接吸系统症状；其病理学改变主要是气道和（或）肺泡和间接暴露于有害因素时可以影响肺的生长，肺的［18‐⁃‑19］异常，通常与显著暴露于有害颗粒或气体相关，遗生长发育不良是慢阻肺的危险因素。传易感性、异常的炎症反应以及与肺异常发育等众4.支气管哮喘（简称哮喘）和气道高反应性：哮多的宿主因素参与发病过程；严重的合并症可能影喘不仅可以和慢阻肺同时存在，也是慢阻肺的危险［5］响疾病的表现和病死率。上述因素决定了慢阻因素，气道高反应性也参与慢阻肺的发病［20‐⁃‑21］肺存在明显的异质性。过程。慢阻肺是一种严重危害人类健康的常见病，严5.低体重指数：低体重指数也与慢阻肺的发病重影响患者的生命质量，是导致死亡的重要病因，有关，体重指数越低，慢阻肺的患病率越高。吸烟［22‐⁃‑23］并给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担。和体重指数对慢阻肺存在交互作用。2007年，钟南山院士牵头对我国7个地区20245名（二）环境因素成年人的调查结果显示，40岁及以上人群中慢阻1.烟草：吸烟是慢阻肺最重要的环境致病因［6］［6‐⁃‑7，21］肺的患病率高达8.2%。2018年，王辰院士牵头的素。与非吸烟者比较，吸烟者的肺功能异常率“中国成人肺部健康研究”调查结果显示，我国较高，第一秒用力呼气容积（FEV1）年下降率较快，20岁及以上成人慢阻肺患病率为8.6%，40岁以上死亡风险增加。被动吸烟也可能导致呼吸道症状［7］人群患病率高达13.7%，估算我国患者数近1亿，及慢阻肺的发生。孕妇吸烟可能会影响子宫内胎提示我国慢阻肺发病仍然呈现高态势。根据全球儿发育和肺脏生长，并对胎儿的免疫系统功能有一疾病负担调查，慢阻肺是我国2016年第5大死亡原定影响。［8］［9］［24］因，2017年第3大伤残调整寿命年的主要原因。2.燃料烟雾：柴草、煤炭和动物粪便等燃料世界卫生组织（WHO）关于病死率和死因的最新预产生的烟雾中含有大量有害成分，例如碳氧化物、测数字显示，随着发展中国家吸烟率的升高和高收氮氧化物、硫氧化物和未燃烧完全的碳氢化合物颗入国家人口老龄化加剧，慢阻肺的患病率在未来粒与多环有机化合物等。燃烧时产生的大量烟雾40年将继续上升，预测至2060年死于慢阻肺及其可能是不吸烟女性发生慢阻肺的重要原因。燃料［5，10］［23］相关疾患者数超过每年540万人。所产生的室内空气污染与吸烟具有协同作用。二、病因及危险因素改用清洁燃料同时加强通风，能够延缓肺功能下降［25］引起慢阻肺的危险因素具有多样性的特点，的速率，减少慢阻肺发病的危险度。宏观的概括为个体易感因素和环境因素共同3.空气污染：空气污染物中的颗粒物质（PM）作用。和有害气体物质（二氧化硫、二氧化氮、臭氧和一氧（一）个体因素化碳等）对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用，空31.遗传因素：慢阻肺有遗传易感性。α1‐⁃‑抗胰蛋气中PM2.5的浓度超过35μg/m时，慢阻肺的患病危［11］［26‐⁃‑27］白酶重度缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关，迄险度明显增加。空气中二氧化硫的浓度可随今我国尚未见α1‐⁃‑抗胰蛋白酶缺乏引起肺气肿的正着PM的升高而升高，且与慢阻肺急性加重次数呈［28］式报道。某些基因（如编码MMP12、GST的基因）的正相关。［12‐⁃‑13］多态性可能与肺功能的下降有关，全基因扫描4.职业性粉尘：当职业性粉尘（二氧化硅、煤显示α尼古丁乙酰胆碱受体、刺猬因子相互作用蛋尘、棉尘和蔗尘等）的浓度过大或接触时间过久，可［14］白（HHIP）等与慢阻肺或者肺功能相关。国际慢导致慢阻肺的发生。职业环境接触的刺激性物质、［15］阻肺遗传学联盟最新的研究发现82个与慢阻肺有机粉尘及过敏原等可导致气道反应性增高，通过［4］有关的基因位点，不同的基因与慢阻肺的不同病理这一途径参与慢阻肺的发病。或临床特征关联，从遗传基因的角度支持慢阻肺存5.感染和慢性支气管炎：呼吸道感染是慢阻肺在异质性。发病和加剧的重要因素，病毒和（或）细菌感染是慢2.年龄和性别：年龄是慢阻肺的危险因素，年阻肺急性加重的常见原因。儿童期反复下呼吸道龄越大，慢阻肺患病率越高。慢阻肺患病率在男女感染与成年时肺功能降低及呼吸系统症状的发生Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

2·172·中华结核和呼吸杂志2021年3月第44卷第3期ChinJTubercRespirDis,March2021,Vol.44,No.3［6，21］有关。有学者观察到，慢性支气管炎增加发生和破坏，形成小叶中央性肺气肿为主的肺气肿改慢阻肺的可能性，并可能与急性加重的次数和严重变。病情较轻时这些破坏常发生于肺的上部区域，［29‐⁃‑30］程度有关。但随着病情的发展，可弥漫分布于全肺。6.社会经济地位：慢阻肺的发病与患者的社会在慢阻肺早期就开始出现肺血管的改变。经济地位相关。室内外空气污染程度不同、营养状轻‐⁃‑中度（GOLD分级1~2级）慢阻肺的肺小血管就况等与社会经济地位的差异可能存在一定内在存在血管内膜增厚。随着病情加重，平滑肌细胞增［6‐⁃‑7］联系。生肥大、蛋白多糖和胶原的增多使血管壁进一步增三、发病机制、病理学表现及病理生理改变厚。在重度‐⁃‑极重度（GOLD分级3~4级）慢阻肺中（一）发病机制存在血管壁弹性纤维增厚、平滑肌增殖、血管壁炎慢阻肺的发病机制复杂、尚未完全阐明。吸入症细胞浸润和肺毛细血管数量减少。慢阻肺晚期烟草烟雾等有害颗粒或气体可引起气道氧化应激、继发肺源性心脏病时，部分患者可见多发性肺细小炎症反应以及蛋白酶/抗蛋白酶失衡等多种途径参动脉原位血栓形成。与慢阻肺发病。多种炎症细胞参与慢阻肺的气道（三）病理生理改变炎症，包括巨噬细胞、中性粒细胞、以及Tc1、Th1、慢阻肺主要病理生理学改变包括气流受限、气Th17和ILC3淋巴细胞等。激活的炎症细胞释放多体陷闭和气体交换异常。可伴有黏液高分泌、气道种炎性介质作用于气道上皮细胞，诱导上皮细胞杯上皮纤毛功能障碍、全身的不良效应等。严重者可状化生和气道黏液高分泌；慢性炎症刺激气道上皮合并肺动脉高压、慢性肺源性心脏病和呼吸衰竭。细胞释放生长因子，促进气道周围平滑肌和成纤维慢阻肺患者往往同时存在多种全身合并症，并与疾细胞增生，导致小气道重塑；巨噬细胞基质金属蛋病严重程度相关。白酶和中性粒细胞弹性蛋白酶等引起肺结缔组织1.气流受限及气体陷闭：进行性发展的不可逆中的弹性蛋白破坏，Tc1淋巴细胞释放颗粒酶穿孔的气流受限为慢阻肺病理生理的核心特征，表现为素损伤肺泡上皮、导致不可逆性肺损伤，引发肺气FEV1/用力肺活量（FVC）及FEV1的降低，与小气道肿。此外，自身免疫调控机制、遗传危险因素以及阻力增加和肺泡弹性回缩力下降相关。气流受限肺发育相关因素也可能在慢阻肺的发生发展中起使呼气时气体陷闭于肺内，致肺过度充气和胸内压到重要作用。上述机制的共同作用导致慢阻肺的增高，导致肺泡通气量下降及心室充盈异常，进而［31］形成。引起劳力性呼吸困难和活动耐量的下降。过度充（二）病理学表现气在慢阻肺早期即可出现，是劳力性呼吸困难的主［35］慢阻肺特征性的病理学改变存在于气道、肺实要机制。［32］质和肺血管。在中央气道表现为炎症细胞浸润，2.气体交换异常：慢阻肺的气体交换异常存在上皮损伤，黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液多种机制。气流受限致肺过度充气和肺容量增加，分泌增加。外周小气道病理改变包括：外周小气道降低吸气肌肉力量；气道阻力增加导致呼吸负荷增（内径<2mm）的阻塞和结构改变，小气道的狭窄与加；两者的共同作用可导致呼吸负荷与肌肉力量之管周纤维化导致的气道重塑，终末细支气管和过渡间的失衡，通气驱动力减弱，使肺泡通气量明显下［32‐⁃‑34］性细支气管的丢失。这些改变在早期的慢阻降。肺实质的广泛破坏，肺毛细血管床减少，使通肺患者就已经存在。气道壁多种炎症细胞浸润气/血流比率失调，气体交换进一步恶化，出现低氧（巨噬细胞、中性粒细胞、B细胞和T细胞等），增多血症常同时伴有高碳酸血症。这一系列的病理生的黏液分泌物阻塞气道管腔，引起固定性气道阻塞理改变在慢阻肺急性加重时会进一步紊乱，导致患及气道壁结构重塑。肺气肿导致附着在小气道周者出现严重的呼吸困难。围的肺泡间隔破坏，使维持小气道开放的力量减3.黏液高分泌和纤毛功能失调：烟草烟雾和其弱。上述病理改变共同构成慢阻肺气流受限的病他有害物质刺激导致杯状细胞数量增加，黏膜下腺理学基础。体增大，进而出现黏液高分泌；吸烟可使柱状上皮肺气肿的病理改变可见肺过度膨胀，弹性减鳞状化生，纤毛变短而不规则，引起纤毛运动障［36］退，外观灰白或苍白，表面可见大小不一的大疱。碍。黏液高分泌和纤毛功能失调是导致慢性咳显微镜下可见肺实质破坏、呼吸性细支气管的扩张嗽咳痰的重要原因。但并非所有的慢阻肺患者都Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

3中华结核和呼吸杂志2021年3月第44卷第3期ChinJTubercRespirDis,March2021,Vol.44,No.3·173·有黏液高分泌，黏液高分泌也不一定都伴随气流重的患者，由于通气功能严重受损而出现显著的低［37］受限。氧血症和二氧化碳潴留（Ⅱ型呼吸衰竭），此时患者4.肺动脉高压：随着慢阻肺的进展，慢性缺氧可有明显发绀和严重呼吸困难；当二氧化碳严重潴导致肺小动脉缺氧性收缩，内皮细胞功能障碍以及留，呼吸性酸中毒失代偿时，患者可出现行为怪异、［46］平滑肌肥大、增殖，共同参与了缺氧性肺动脉高压谵妄、嗜睡甚至昏迷等肺性脑病的症状。（3）自发的发生发展，进而出现慢性肺源性心脏病和右心衰性气胸：多表现为突然加重的呼吸困难、胸闷和［43，47］竭，提示预后不良。（或）胸痛，可伴有发绀等症状。四、临床表现、诊断及评估4.体征：慢阻肺的早期体征可不明显，随着疾（一）临床表现病进展，胸部体检可见以下体征：（1）视诊及触诊：1.病史：诊断慢阻肺时，为减少漏诊，应全面采胸廓前后径增大、剑突下胸骨下角（腹上角）增宽；集病史，包括症状、危险因素暴露史、既往史、系统呼吸变浅、呼吸频率增快、呼气时相延长、辅助呼吸回顾和合并症等。（1）危险因素：见上文“二、病因及肌（如斜角肌和胸锁乳突肌）参加呼吸运动，重症患［20］危险因素”部分；（2）既往史：包括哮喘史、过敏者可见胸腹呼吸矛盾运动，部分患者在呼吸困难加［38］［18］史、结核病史、儿童时期呼吸道感染及呼吸道重时采用缩唇呼吸方式和（或）前倾体位；合并低氧［39］［40］传染病史如麻疹、百日咳等；（3）家族史：慢阻血症时可见患者黏膜和皮肤发绀；触诊可有剑突下［41］肺有家族聚集倾向；（4）发病规律：起病隐匿，缓心脏抬举感等。（2）叩诊：胸部叩诊可呈过清音，心慢渐进性进展，常有反复呼吸道感染及急性加重浊音界缩小，肺肝界降低，均系肺过度充气所致。史，随着病情进展，急性加重愈渐频繁；（5）发病年（3）听诊：双肺呼吸音减低，呼气延长，可闻及干性［7］龄、与季节的关系：多于中年以后发病，秋、冬寒啰音或哮鸣音和（或）湿啰音；心音遥远，剑突下心［42］［46］冷季节症状明显；（6）合并症：心脏病、骨质疏松、音较清晰响亮。此外，合并肺心病时患者可见下［43］骨骼肌肉疾病、肺癌、抑郁和焦虑等；（7）慢性呼肢水肿、腹水和肝脏肿大并压痛等体征；合并肺性吸衰竭和肺源性心脏病史：慢阻肺后期出现低氧血脑病时偶可引出神经系统病理体征。症和（或）高碳酸血症，可合并慢性肺源性心脏病和5.实验室检查及其他监测指标：（1）肺功能检右心衰竭。查：肺功能检查是目前检测气流受限公认的客观指2.症状：（1）主要临床表现：慢阻肺的主要症状标，是慢阻肺诊断的“金标准”，也是慢阻肺的严重是慢性咳嗽、咳痰和呼吸困难。早期慢阻肺患者可程度评价、疾病进展监测、预后及治疗反应评估中［5］以没有明显的症状，随病情进展日益显著；咳嗽、最常用的指标。慢阻肺的肺功能检查除了常规的咳痰症状通常在疾病早期出现，而后期则以呼吸困肺通气功能检测如FEV1、FEV1与FVC的比值难为主要表现。（2）症状特征及演变：①慢性咳嗽：（FEV1/FVC）以外，还包括容量和弥散功能测定等，［48‐⁃‑49］［50］是慢阻肺常见的症状。咳嗽症状出现缓慢，迁延多有助于疾病评估和鉴别诊断。吸入支气管年，以晨起和夜间阵咳为著。②咳痰：多为咳嗽伴舒张剂后FEV1/FVC<70%是判断存在持续气流受［51］随症状，痰液常为白色黏液浆液性，常于早晨起床限，诊断慢阻肺的肺功能标准。在临床实践中，时剧烈阵咳，咳出较多黏液浆液样痰后症状缓解；如果FEV1/FVC在68%~70%之间，建议3个月后复急性加重时痰液可变为黏液脓性而不易咳出。③查是否仍然符合FEV1/FVC<70%的条件，减少临界气短或呼吸困难：早期仅在劳力时出现，之后逐渐值病例的过度诊断。在明确慢阻肺诊断的前提下，加重，以致日常活动甚至休息时也感到呼吸困难；以FEV1占预计值%来评价气流受限的严重程［44］［9，52］活动后呼吸困难是慢阻肺的“标志性症状”。④度。气流受限导致的肺过度充气，使肺总量胸闷和喘息：部分患者有明显的胸闷和喘息，此非（TLC）、残气容积（RV）、功能残气量（FRC）、残气容［45］慢阻肺特异性症状，常见于重症或急性加重积与肺总量比值（RV/TLC）增高，肺活量（VC）减患者。低。深吸气量（IC）是潮气量与补吸气量之和。在3.并发症的表现：（1）右心功能不全：当慢阻肺慢阻肺中，IC的下降与呼气末肺容量增加有关，可并发慢性肺源性心脏病失代偿时，可出现食欲不作为肺容量变化的简易评估指标。深吸气量与肺振、腹胀、下肢（或全身）浮肿等体循环淤血相关的总量之比（IC/TLC）可以反映慢阻肺呼吸困难程［46］［53‐⁃‑54］［55］症状。（2）呼吸衰竭：多见于重症慢阻肺或急性加度，预测死亡风险。肺泡间隔破坏及肺毛细Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

4·174·中华结核和呼吸杂志2021年3月第44卷第3期ChinJTubercRespirDis,March2021,Vol.44,No.3［57］血管床丧失可使弥散功能受损，一氧化碳弥散量平或<2mm，或有收缩中期关闭征等）。（5）血常［56］（DLCO）降低。（2）胸部影像学检查：①胸部X线规检查：稳定期外周血嗜酸粒细胞（EOS）计数对慢检查。慢阻肺早期X线胸片可无明显变化，随后可阻肺药物治疗方案是否联合ICS有一定的指导意出现肺纹理增多和紊乱等非特征性改变。主要X［5］义，部分患者由于长期低氧血症，其外周血血红线征象为肺过度充气，表现为肺野透亮度增高，双蛋白、红细胞和红细胞压积可明显增高，部分患者肺外周纹理纤细稀少，胸腔前后径增大，肋骨走向［68］可表现为贫血。变平，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，严重者常合并（二）诊断与鉴别诊断有肺大疱的影像学改变。X线胸片对确定肺部并对有慢性咳嗽或咳痰、呼吸困难、反复下呼吸发症及与其他疾病（如肺间质纤维化、肺结核等）鉴道感染史和（或）有慢阻肺危险因素暴露史的患者，别具有重要意义。慢阻肺并发肺动脉高压和肺源临床上应该考虑慢阻肺诊断的可能性。性心脏病时，X线胸片表现为：右下肺动脉干扩张，1.诊断标准：慢阻肺的诊断主要依据危险因素其横径≥15mm或右下肺动脉横径与气管横径比暴露史、症状、体征及肺功能检查等临床资料，并排值≥1.07，或动态观察右下肺动脉干增宽>2mm；肺除可引起类似症状和持续气流受限的其他疾病，综动脉段明显突出或其高度≥3mm；中心肺动脉扩张合分析确定。肺功能检查表现为持续气流受限是和外周分支纤细，形成“残根”征；圆锥部显著凸出确诊慢阻肺的必备条件，吸入支气管舒张剂后［57‐⁃‑58］（右前斜位45°）或其高度≥7mm；右心室增大。FEV1/FVC<70%即明确存在持续的气流受限。临②胸部CT检查：高分辨率CT对辨别小叶中心型和床医生可使用图1的诊断流程进行慢阻肺诊断。［59］全小叶型肺气肿以及确定肺大疱的大小和数量，有较高的敏感度和特异度，多用于鉴别诊断和非药年龄≥40岁和（或）有危险因素暴露史，慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状［60］物治疗前评估。对预测肺大疱切除或外科减容［61］手术等的效果有一定价值。利用高分辨率CT计询问病史、体格检查算肺气肿指数、气道壁厚度、功能性小气道病变等［62‐⁃‑65］肺功能检查a指标，有助于慢阻肺的早期诊断和表型评估。（3）脉搏氧饱和度（SpO2）监测和动脉血气分析：当患者临床症状提示有呼吸衰竭或右心衰竭时应监使用支气管舒张剂后使用支气管舒张剂后FEV/FVC≥0.7FEV/FVC<0.7测SpO2。如果SpO2<92%，应该进行动脉血气分析11［66］检查。呼吸衰竭的动脉血气分析诊断标准为静考虑其他诊断，排除其他诊断息状态下海平面呼吸空气时PaO2<60mmHg定期随访（1mmHg=0.133kPa），伴或不伴有PaCO2>［67］诊断慢阻肺50mmHg。（4）心电图和超声心动图检查：对于晚注：a当基层医院不具备肺功能检查条件时,可通过筛查问卷发期慢阻肺以及慢阻肺急性加重的鉴别诊断、并发肺现慢阻肺高危个体（表1）［69］，疑诊患者应向上级医院转诊，进一源性心脏病以及慢阻肺合并心血管系统疾病的诊步明确诊断；非高危个体建议定期随访断、评估和治疗具有一定的临床意义与实用价值。图1慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）诊断流程慢阻肺合并慢性肺动脉高压或慢性肺心病心电图可表现为：额面平均电轴≥+90°；V1导联R/S≥1；重2.鉴别诊断：慢阻肺应与哮喘、支气管扩张症、度顺钟向转位（V5导联R/S≤1）；RV1+SV5≥1.05充血性心力衰竭、肺结核和弥漫性泛细支气管炎等mV；aVR导联R/S或R/Q≥1；V1‐⁃‑V3导联呈QS、Qr或疾病进行鉴别（表2）。应注意当哮喘发生气道重qr（酷似心肌梗死，应注意鉴别）；肺型P波［57］。慢塑时，可导致气流受限的可逆性减少，需全面分析阻肺合并慢性肺源性心脏病超声心动图可出现以患者的临床资料才能作出正确的判断。此外还要下改变：右心室流出道内径≥30mm；右心室内径≥明确，慢阻肺和哮喘这两种疾病亦可同时存在于同［70‐⁃‑71］20mm；右心室前壁厚度≥5mm或前壁搏动幅度增一患者。强；左、右心室内径比值<2；右肺动脉内径≥18mm（三）慢阻肺的综合评估或肺动脉干≥20mm；右心室流出道/左心房内径>慢阻肺病情评估应根据患者的临床症状、肺功1.4；肺动脉瓣曲线出现肺动脉高压征象者（a波低能受损程度、急性加重风险以及合并症/并发症等Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

5中华结核和呼吸杂志2021年3月第44卷第3期ChinJTubercRespirDis,March2021,Vol.44,No.3·175·表1中国慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）筛查问卷［69］问题选项评分标准得分您的年龄40~49岁050~59岁360~69岁770岁以上10您的吸烟量（包年）0~14包年0=每天吸烟___包×吸烟___年15~30包年1≥30包年2您的体重指数（kg/m2）<18.57=体重___公斤/身高2___米218.5~23.94如果不会计算，您的体重属于哪一类：很瘦（7），一般（4），稍胖24.0~27.91（1），很胖（0）≥28.00没有感冒时您是否经常咳嗽是3否0您平时是否感觉有气促没有气促0在平地急行或爬小坡时感觉气促2平地正常行走时感觉气促3您目前使用煤炉或柴草烹饪或取暖吗是1否0您父母、兄弟姐妹及子女中，是否有人患有支气管哮喘、慢性支是2气管炎、肺气肿或慢阻肺否0总分注：总分≥16分需要进一步检查明确是否患有慢阻肺表2慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）与其他疾病的鉴别诊断要点疾病鉴别诊断要点慢阻肺中年发病，症状缓慢进展，长期吸烟史或其他烟雾接触史支气管哮喘早年发病（通常在儿童期），每日症状变异大，夜间和清晨症状明显，常有过敏史、鼻炎和（或）湿疹，有支气管哮喘家族史，可伴有肥胖充血性心力衰竭X线胸片示心脏扩大、肺水肿，肺功能检查提示有限制性通气障碍而非气流受限支气管扩张症反复咳大量脓痰或咯血，常伴有细菌感染，粗湿啰音，杵状指，X线胸片或胸部CT示支气管扩张、管壁增厚肺结核所有年龄均可发病，X线胸片示肺浸润性病灶或结节状、空洞样改变，微生物检查可确诊，流行地区高发闭塞性细支气管炎发病年龄较轻，无吸烟史，可有类风湿关节炎病史或急性烟雾暴露史，呼气相CT可见低密度区弥漫性泛细支气管炎主要发生在亚洲人群，几乎均有慢性鼻窦炎，X线胸片和肺高分辨率CT示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征注：以上疾病大多具有其典型的临床特征，但并非所有的患者都有以上临床表现，例如支气管哮喘也可在成年，甚至老年起病情况进行综合分析，其目的在于确定疾病的严重程2.肺功能评估：可使用GOLD分级，按照气流度，包括气流受限的严重程度、患者健康状况及未受限严重程度进行肺功能评估，即以FEV1占预计来不良事件的发生风险（如急性加重、住院或者死值%为分级标准。慢阻肺患者根据气流受限程度亡等），以最终指导治疗。分为1~4级（表5）。1.症状评估：可采用改良版英国医学研究委员3.急性加重风险评估：慢阻肺急性加重可分为会（modifiedBritishmedicalresearchcouncil，轻度（仅需要短效支气管舒张剂治疗）、中度［使用［72］mMRC）呼吸困难问卷（表3）对呼吸困难严重程短效支气管舒张剂并加用抗生素和（或）口服糖皮度进行评估，或采用慢阻肺患者自我评估测试质激素治疗］和重度（需要住院或急诊、ICU治疗）。（COPDAssessmenttest，CAT）进行综合症状评慢阻肺急性加重的严重程度评估及临床分级详见［73］估（表4）。第六章。Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

6·176·中华结核和呼吸杂志2021年3月第44卷第3期ChinJTubercRespirDis,March2021,Vol.44,No.3表3改良版英国医学研究委员会（mMRC）呼吸困难问卷呼吸困难评价等级呼吸困难严重程度0级只有在剧烈活动时才感到呼吸困难1级在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2级由于气短，平地行走时比同龄慢或需要停下来休息3级在平地行走100m左右或数分钟后需要停下来喘气4级因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难表4慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）患者自我评估测试（CAT）序号症状评分症状1我从不咳嗽012345我总是咳嗽2我肺里一点痰都没有012345我有很多痰3我一点也没有胸闷的感觉012345我有很严重的胸闷感觉4当我在爬坡或爬一层楼梯时没有喘不过气的感觉012345当我上坡或爬1层楼时，会感觉严重喘不上气5我在家里的任何活动都不受到慢阻肺的影响012345我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响6尽管有肺病我仍有信心外出012345因为我有肺病，我没有信心外出7我睡得好012345因为有肺病我睡得不好8我精力旺盛012345我一点精力都没有注：数字0~5表现严重程度，请标记最能反映您当时情况的选项，并在数字上打√，每个问题只能标记1个选项表5慢性阻塞性肺疾病患者气流受限严重程度的意甄别［74‐⁃‑75］。肺功能分级4.稳定期慢阻肺综合评估与分组：依据上述肺肺功能（基于使用支气管功能分级和对症状及急性加重风险的评估，即可对分级严重程度舒张剂后FEV）1稳定期慢阻肺患者的病情严重程度进行综合性评GOLD1级轻度FEV占预计值%≥80%1GOLD2级中度50%≤FEV占预计值%<80%估（图2），并依据该评估结果选择稳定期的治疗方1GOLD3级重度30%≤FEV1占预计值%<50%案。综合评估系统中，根据患者气流受限程度分为GOLD4级极重度FEV占预计值%<30%1GOLD1~4级；根据症状水平和过去1年的中/重度注：基本条件为使用支气管舒张剂后FEV/FVC<70%1急性加重史将患者分为A、B、C、D4个组。当患者的肺功能损害与症状之间存在明显的急性加重风险评估是依据前一年的急性加重不一致时，应进一步评价患者的合并症、肺功能（肺次数，若上一年发生2次及以上中/重度急性加重，容积及弥散功能）、肺部影像学、血氧和运动耐力等或者1次及以上因急性加重住院，评估为急性加重指标。对呼吸困难重，但肺功能损害不严重的慢阻的高风险人群。未来急性加重风险的预测因素主肺患者，需排查心血管疾病、胃食管反流、肺血管疾要为既往急性加重史，其他可参考症状、肺功能、嗜病、焦虑/抑郁等其他导致呼吸困难的常见疾病；对酸粒细胞计数等。近年有研究提示，部分慢阻肺患存在严重气流受限，但临床症状却轻微的慢阻肺患者存在误吸因素导致的急性加重风险增加，需要注者，需注意因运动减少等因素导致的呼吸困难症状肺功能检查评估气流受限症状评估和（或）急性确定诊断程度加重风险GOLD分级FEV中重度急性加重病史1（占预计值%）CD使用支气管舒张剂后1≥80%≥2或≥1次导致住院的急性加重FEV/FVC<0.71250%≤FEV<80%10或1次急性加重（未导致住院）330%≤FEV<50%AB14<30%CAT<10CAT≥10mMRC：0~1mMRC≥2症状图2慢性阻塞性肺疾病综合评估示意图Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

7中华结核和呼吸杂志2021年3月第44卷第3期ChinJTubercRespirDis,March2021,Vol.44,No.3·177·被低估，可行6min步行试验等运动耐力测试，以反6个月内随访次数不宜少于6次。随访的形式可以映患者的症状严重程度，进一步判断其与初始评估是要求戒烟者到戒烟门诊复诊或通过电话了解其是否一致，是否需要加强治疗。戒烟情况。对于暂时没有戒烟意愿的吸烟者采取5.慢阻肺合并症的评估：在对慢阻肺患者进行“5R”干预措施增强其戒烟动机，“5R”包括：①相关病情严重程度的综合评估时，还应注意患者的各种（Relevance）：使吸烟者认识到戒烟与其自身和家全身合并症，如心血管疾病（包括外周性血管疾人的健康密切相关。②危害（Risk）：使吸烟者认识病）、骨骼肌功能障碍、骨质疏松症、焦虑/抑郁、睡到吸烟的严重健康危害。③益处（Rewards）：使吸眠呼吸暂停综合征、恶性肿瘤、代谢综合征、糖尿烟者充分认识到戒烟的健康益处。④障碍病、胃食管反流等慢性合并症，治疗时应予以兼顾，（Roadblocks）：使吸烟者知晓和预估戒烟过程中可详见第七章。能会遇到的问题和障碍，并让他们了解现有的戒烟五、稳定期管理干预方法（如咨询和药物）可以帮助他们克服这些（一）管理目标障碍。⑤反复（Repetition）：反复对吸烟者进行上管理目标主要基于症状和未来急性加重风险：述戒烟动机干预。目前我国临床戒烟指南推荐的（1）减轻当前症状：包括缓解呼吸系统症状、改善运一线戒烟药物包括尼古丁替代疗法（简称NRT）、盐动耐量和健康状况；（2）降低未来风险：包括防止疾酸安非他酮缓释片及酒石酸伐尼克兰。NRT类药［5］病进展、防治急性加重及减少病死率。物可以非处方购买（包括贴片和咀嚼胶），盐酸安非（二）教育与危险因素管理他酮缓释片及酒石酸伐尼克兰为处方药，应该在戒1.教育：通过医务人员的教育和患者的自我教烟医生的指导下使用。药物治疗和行为支持相结［76］育，可以提高患者和有关人员对慢阻肺的认识及自合可以提高戒烟成功率。（2）控制职业性或环境身处理疾病的能力，更好地配合管理，加强疾病预污染。针对职业暴露，建议患者在条件许可时避免防，减少急性加重，提高生活质量，维持病情稳定。持续暴露于潜在的刺激物中。有效的通风、无污染教育的主要内容包括：（1）戒烟宣教；（2）慢阻肺的炉灶和类似的干预措施有助于减少燃料烟雾暴露。病理生理与临床基础知识；（3）长期规律使用药物减少室内外空气污染的暴露需要公共政策支持、地的重要性；（4）吸入药物和吸入装置的正确使用；方和国家资源投入、生活习惯改变和患者个人保［5］（5）缓解呼吸困难的技巧；（6）了解需到医院就诊的护等。时机；（7）呼吸康复相关知识；（8）急性加重的处理（三）药物治疗［5］方式；（9）终末期慢阻肺的伦理问题。1.支气管舒张剂：支气管舒张剂是慢阻肺的基2.危险因素的管理：（1）戒烟及烟草依赖的治础一线治疗药物，通过松弛气道平滑肌扩张支气疗。戒烟是所有吸烟慢阻肺患者的关键干预措施，管，改善气流受限，从而减轻慢阻肺的症状，包括缓应该强烈鼓励和支持所有吸烟者戒烟。医务人员解气促、增加运动耐力、改善肺功能和降低急性加应掌握控烟知识、方法和技巧，将戒烟与日常临床重风险。与口服药物相比，吸入制剂的疗效和安全工作结合，首诊询问吸烟史、及时进行戒烟劝诫、合性更优，因此多首选吸入治疗。主要的支气管舒张理使用戒烟药物、推广戒烟热线，积极推动戒烟门剂有β2受体激动剂、抗胆碱能药物及甲基黄嘌呤类诊建设及临床戒烟工作的开展。对所有就医的吸药物，可根据药物作用及患者的治疗反应选用。联烟者应进行简短戒烟干预，对烟草依赖患者进行诊合应用不同作用机制及作用时间的药物可以增强治。对于愿意戒烟的吸烟者采取“5A”戒烟干预方支气管舒张作用，更好改善患者的肺功能与健康状［77‐⁃‑79］案，“5A”包括：①询问（Ask）并记录所有就医者的况，通常不增加不良反应。（1）β2受体激动剂：吸烟情况。②建议（Advise）所有吸烟者必须戒烟。β2受体激动剂分为短效和长效两种类型。短效β2③评估（Assess）吸烟者的戒烟意愿。④提供戒烟受体激动剂（short‐⁃‑actingbeta2‐⁃‑agonist，SABA）主要帮助（Assist），向吸烟者提供实用的戒烟咨询，向吸有特布他林、沙丁胺醇及左旋沙丁胺醇等，常见剂［80‐⁃‑81］烟者提供戒烟资料，介绍戒烟热线（全国专业戒烟型为加压定量吸入剂。主要用于按需缓解症热线400‐⁃‑808‐⁃‑5531，卫生热线12320），推荐有戒烟状，长期规律应用维持治疗的效果不如长效支气管意愿的吸烟者使用戒烟药物。⑤安排（Arrange）随舒张剂。长效β2受体激动剂（long‐⁃‑acting访：吸烟者开始戒烟后，应安排随访至少6个月，beta2‐⁃‑agonist，LABA）作用时间持续12h以上，较Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

8·178·中华结核和呼吸杂志2021年3月第44卷第3期ChinJTubercRespirDis,March2021,Vol.44,No.3SABA更好的持续扩张小气道，改善肺功能和呼吸头痛、头晕。少见的有荨麻疹、闭角型青光眼、心率困难症状，可作为有明显气流受限患者的长期维持加快。罕见的有过敏性反应（舌、唇和面部的血管［79，82‐⁃‑84］治疗药物。早期应用于临床的药物包括沙美性水肿）、眼痛、瞳孔散大、心悸、心动过速、喉痉挛、特罗（salmeterol）和福莫特罗（formoterol），其中福莫恶心及尿潴留。（3）茶碱类药物：茶碱类药物可解除［85‐⁃‑86］特罗属于速效和长效β2受体激动剂。近年来气道平滑肌痉挛，在我国慢阻肺治疗中使用较为广新型LABA起效更快、作用时间更长，包括茚达特泛。缓释型或控释型茶碱口服1~2次/d可以达到［87］罗（indacaterol）、奥达特罗（oladaterol）和维兰特稳定的血浆药物浓度，对治疗稳定期慢阻肺有一定［88‐⁃‑89］［106］罗（vilanterol）等。不良反应和注意事项：总体效果。低剂量茶碱在减少急性加重方面尚存在［107‐⁃‑109］来说，吸入β2受体激动剂的不良反应远低于口服剂争议。茶碱联合LABA对肺功能及呼吸困难［110‐⁃‑111］型。相对常见的不良反应有窦性心动过速、肌肉震症状的改善效果优于单独使用LABA。但对颤（通常表现为手颤）、头晕和头疼。不常见的有口于接受ICS治疗的慢阻肺急性加重高危患者，与安咽部刺激。罕见的不良反应有心律失常、异常支气慰剂相比，加用低剂量茶碱不能减少患者1年内急［90‐⁃‑91］［107］管痉挛以及心力衰竭人群的氧耗增加，与噻嗪性加重次数。不良反应和注意事项：不良反应［92］类利尿剂联用可能出现低钾血症。文献报道与个体差异和剂量相关，常见的有恶心、呕吐、腹LABA在合并心血管疾患的慢阻肺患者中仍有较痛、头痛、胸痛、失眠、兴奋、心动过速、呼吸急促。［93］好的安全性，合并心血管疾患的稳定期慢阻肺患过量使用可出现心律失常，严重者可引起呼吸、心［94］［106，112］者无需更改吸入剂类型。（2）抗胆碱能药物：抗胆跳骤停。由于茶碱的有效治疗窗小，必要时碱能药物通过阻断M1和M3胆碱受体，扩张气道平需要监测茶碱的血药浓度，当血液中茶碱浓度>滑肌，改善气流受限和慢阻肺的症状，可分为短效5mg/L即有治疗作用；>15mg/L时不良反应明显增和长效两种类型。短效抗胆碱能药物（short‐⁃‑acting加。茶碱与多种药物联用时要警惕药物相互作用。antimuscarinic，SAMA）主要品种有异丙托溴铵2.吸入糖皮质激素：慢阻肺稳定期长期单一应（ipratropium）。长效抗胆碱能药物（long‐⁃‑acting用ICS治疗并不能阻止FEV1的降低趋势，对病死［113］antimuscarinicantagonist，LAMA）能够持久的结合率亦无明显改善；因此不推荐对稳定期慢阻肺［4］M3受体，快速与M2受体分离，从而延长支气管扩患者使用单一ICS治疗。在使用1种或2种长效张作用时间超过12h，新型LAMA作用时间超过支气管舒张剂的基础上可以考虑联合ICS治疗。［95］24h，常用LAMA包括噻托溴铵（tiotropium）、格慢阻肺对ICS复合制剂长期吸入治疗的反应存在［96‐⁃‑98］隆溴铵（glycopyrronium）、乌美溴铵异质性，外周血嗜酸粒细胞计数可用于指导ICS的［99］（umeclidinium）和阿地溴铵（aclidinium选择，但目前尚缺乏外周血嗜酸粒细胞计数指导中［100］bromide）等。LAMA在减少急性加重及住院频国慢阻肺人群ICS治疗的研究。对于稳定期患者［101‐⁃‑102］率方面优于LABA，长期使用可以改善患者症在使用支气管舒张剂基础上是否加用ICS，要根据状及健康状态，也可减少急性加重及住院频症状和临床特征、急性加重风险、外周血嗜酸粒细［77，103‐⁃‑105］率。一项在我国开展的临床研究结果显示，胞数值和合并症及并发症等综合考虑，详见表6。对于没有症状或仅有轻微症状的早期慢阻肺患者，不良反应和注意事项：尽管总体而言ICS的不［95］使用噻托溴铵可显著改善肺功能及生活质量。良反应发生率低，但ICS有增加肺炎发病率的风［114‐⁃‑116］［115‐⁃‑116］不良反应和注意事项：总体来说，吸入抗胆碱能药险，发生肺炎的高危因素如下：①吸烟；物的不良反应比较少见，报道的不良反应中常见的②年龄≥55岁；③有急性加重史或肺炎史；④体重2有口干、咳嗽、局部刺激、吸入相关的支气管痉挛、指数<25kg/m；⑤mMRC>2分或存在严重的气流受表6稳定期慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）患者吸入性糖皮质激素（ICS）使用建议推荐使用（存在下列因素之一）考虑使用（存在下列因素之一）不推荐使用（存在下列因素之一）1.有慢阻肺急性加重住院史和（或）≥2次/年中度急性加重1.有每年1次中度急性加重1.反复发生肺炎2.外周血嗜酸粒细胞计数≥300个/μl2.外周血嗜酸粒细胞计数为100~300个/μl2.外周血嗜酸粒细胞计数<100个/μl3.合并支气管哮喘或具备哮喘特征3.合并分枝杆菌感染注：在1种或2种长效支气管舒张剂使用的基础上考虑联合ICS治疗Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

9中华结核和呼吸杂志2021年3月第44卷第3期ChinJTubercRespirDis,March2021,Vol.44,No.3·179·限。其他常见的不良反应有口腔念珠菌感染，喉部（图3，表7）：慢阻肺吸入装置的个体化选择需要综［113］刺激、咳嗽、声嘶及皮肤挫伤。罕见的不良反应合考虑患者的健康状态、使用装置的能力、最大吸有过敏反应（皮疹、荨麻疹、血管性水肿和支气管痉气流速、手口协调操作能力、可及性、价格等各方面［117］［118］挛）。非常罕见的有白内障、高血糖症、分枝因素，其中以患者使用装置的能力、吸气流速和手［119‐⁃‑121］杆菌感染（包括结核分枝杆菌）、库欣综合征、口协调操作能力为最重要的影响因素。对于有足消化不良及关节痛。够的吸气流速（吸气峰流速≥30L/min），且手口协3.联合治疗：不同作用机制的支气管舒张剂联调好的患者可选择DPI、pMDI（包括传统pMDI和共［122］合治疗优于单一支气管舒张剂治疗。SABA联悬浮pMDI）或SMI中任一种装置；手口协调不佳的合SAMA对肺功能和症状的改善优于单药治患者吸入装置推荐次序依次为DPI、pMDI+储物罐、［123］疗。LABA和LAMA联合治疗也可更好改善肺SMI。对于吸气流速不足（吸气峰流速<30L/min），功能和症状，降低疾病进展风险等。目前已有多种手口协调好的患者吸入装置推荐次序依次为SMI、LABA和LAMA联合制剂，如福莫特罗/格隆溴铵、pMDI；手口协调不佳患者吸入装置推荐次序依次奥达特罗/噻托溴铵、维兰特罗/乌镁溴铵、茚达特为pMDI+储物罐、SMI、雾化器；需机械通气的患者［152］罗/格隆溴铵。研究结果显示，与单药治疗比较，联吸入装置推荐次序依次为雾化器、pMDI或SMI。［99，124‐⁃‑126］合治疗能显著改善患者肺功能，减少急性加应用吸入药物治疗时，考虑到慢阻肺患者存在［127‐⁃‑130］［131‐⁃‑133］重，也能改善呼吸困难症状及健康状态，黏液过度分泌，可能阻塞小气道，影响药物颗粒进［125，132‐⁃‑135］［153］提高生活质量。文献报道，茚达特罗/格隆入小气道效应部位。因此在吸入治疗前，可酌溴铵（LABA+LAMA）能够显著减少慢阻肺患者的情进行气道廓清，有利于药物进入效应部位。这种肺过度充气，同时改善左心室舒张末期充盈容积和情况下，建议吸入药物前主动咳嗽，如有痰声，需要［136］心功能，证实可能存在心功能获益。不同的支清除痰液后再吸入药物、避免吸入药物被痰液带出气管舒张剂联用对急性加重的影响不同，可能与不无法发挥药效。同的研究设计入选人群标准、研究药物的种类、装5.初始治疗方案推荐：稳定期慢阻肺患者初始［127，129］置、研究观察时间等因素不同有关。治疗方案见图4。A组：1种支气管舒张剂（短效或ICS和LABA联合较单用ICS或单用LABA在长效）；B组：1种长效支气管舒张剂；若患者CAT>肺功能、临床症状和健康状态改善以及降低急性加20分，可考虑使用LAMA+LABA联合治疗；C组：［137‐⁃‑139］重风险方面获益更佳。目前已有布地奈德/福LAMA或ICS+LABA；D组：根据患者的情况选择莫特罗、氟替卡松/沙美特罗、倍氯米松/福莫特罗、LAMA或LAMA+LABA或ICS+LABA或ICS+糠酸氟替卡松/维兰特罗等多种联合制剂。一项真LAMA+LABA。若CAT>20分，推荐首选双支气管实世界的观察性研究表明，对于血嗜酸粒细胞计舒张剂联合治疗。对于血嗜酸粒细胞计数≥300个/数≥300个/μl的急性加重高风险患者，使用ICS+μl或合并哮喘的患者首先推荐含ICS的联合治疗。［140］LABA治疗相较于LAMA治疗获益更佳。6.慢阻肺稳定期药物治疗的随访及流程：对所在ICS+LABA治疗后仍然有症状的患者中，增有慢阻肺患者，都应建立“评估‐⁃‑回顾‐⁃‑调整”长期随加LAMA的三联治疗能显著改善肺功能及健康状访的管理流程。给予初始治疗后，应注意观察患［141‐⁃‑146］态，减轻症状，并能减少急性加重；且与单独者对治疗的反应，重点评估呼吸困难和急性加重发［147］［148‐⁃‑150］使用LAMA或LABA+LAMA联合治疗比生情况是否改善，然后根据情况调整治疗方案（图较，使用三联治疗的患者能获得更好的疗效。若患5）。在调整药物治疗前，需要评估患者的吸入技者血嗜酸粒细胞计数≥300个/μl同时症状较为严重术、用药依从性和其他非药物治疗方法（包括肺康（CAT>20分），可考虑使用ICS+LAMA+LABA治疗，复和自我管理教育），识别任何可能影响治疗效果其较ICS+LABA有更好的临床疗效。此外，与的因素并加以调整，考虑或升级、或降级、或更换吸LAMA单药治疗或LABA+LAMA、ICS+LABA联合入装置及药物，然后重复以上“回顾‐⁃‑评估‐⁃‑调整”管［148，151］治疗比较，三联治疗能显著降低患者病死率。理流程。如果起始治疗的效果较好，则维持原治疗目前国内有布地奈德/富马酸福莫特罗/格隆溴铵和方案。如果起始治疗的疗效不佳，则先考虑其疗效糠酸氟替卡松/维兰特罗/乌镁溴铵2种三联制剂。不佳是呼吸困难没有改善还是急性加重发生率仍4.给药途径和吸入装置选择和吸入前准备较高，然后针对性调整治疗方案（图5）。Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

10·180·中华结核和呼吸杂志2021年3月第44卷第3期ChinJTubercRespirDis,March2021,Vol.44,No.3表7国内慢性阻塞性肺疾病稳定期常用吸入治疗药物汇总药物名称吸入剂类型起效时间（min）维持时间（h）雾化制剂β受体激动剂2短效β受体激动剂（SABA）2左旋沙丁胺醇pMDI1~36~8√沙丁胺醇pMDI1~34~6√特布他林pMDI1~34~6√长效β受体激动剂（LABA）2茚达特罗DPI<524抗胆碱能药物短效抗胆碱能药物（SAMA）异丙托溴铵pMDI56~8√长效抗胆碱能药物（LAMA）噻托溴铵DPI，SMI<3024格隆溴铵DPI<524LABA+LAMA福莫特罗/格隆溴铵pMDI<512茚达特罗/格隆溴铵DPI<524维兰特罗/乌镁溴铵DPI5~1524奥达特罗/噻托溴铵SMI<524LABA+吸入性糖皮质激素（ICS）福莫特罗/布地奈德DPI1~312福莫特罗/倍氯米松pMDI1~312沙美特罗/氟替卡松pMDI，DPI15~3012维兰特罗/糠酸氟替卡松DPI16~1724ICS+LABA+LAMA布地奈德/富马酸福莫特罗/格隆溴铵pMDI<512糠酸氟替卡松/维兰特罗/乌镁溴铵DPI6~1024注：pMDI为压力定量气雾剂；DPI为干粉吸入剂；SMI为软雾吸入剂慢性阻塞性肺疾病患者足够的吸气流速a吸气流速不足a（PIFR≥30L/min）（PIFR<30L/min）手口协调好b手口协调不佳c手口协调好b手口协调不佳c无需机械通气需要机械通气选用以下任一装置:推荐次序:推荐次序:推荐次序:推荐次序:·DPI·DPI·SMI·pMDI+储雾罐·雾化器·pMDI·pMDI+储雾罐·pMDI·SMId·pMDI，SMI（需d·SMI·SMI·雾化器专用接口e）注：a可使用吸气流速测定器，一种模拟不同吸入装置内部阻力的手持设备检测患者的吸气峰流速（PIFR）；b经适当培训后判断；c如患者经过培训后仍无法正确手口配合，可考虑添加储雾罐；d优选有加温加湿功能的雾化器；e如呼吸机管路无储雾罐结构，pMDI和SMI需通过储雾罐与呼吸机连接；PIFR：吸气峰流速；pMDI：压力定量气雾剂（包括传统pMDI及共悬浮pMDI）；SMI：软雾吸入剂；DPI：干粉吸入剂图3吸入装置的个体化选择路径［152］Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

11中华结核和呼吸杂志2021年3月第44卷第3期ChinJTubercRespirDis,March2021,Vol.44,No.3·181·C组D组应注意以下方面：（1）对于使用≥2次中度急性加重或LAMA或LAMA或LABA或LAMA单药治疗后仍发生1次导致入院的急性ICS+LABALAMA+LABA或急性加重的患者，推荐升级至加重ICS+LABA或LABA+LAMA或ICS+LABA。合并ICS+LABA+LAMA哮喘的患者和近1年发生过1次急A组B组性加重且血EOS≥300个/μl的患者0或1次急性加重并且一种支气管舒张剂一种长效支气管舒张剂（LABA［155‐⁃‑156］不导致入院或LAMA）或LABA+LAMA建议升级到ICS+LABA治疗；对于近1年内发生≥2次中度急性加重或≥1次重度急性加重的患者，血mMRC为0~1，CAT<10mMRC≥2，CAT≥10EOS≥100个/μl时可考虑使用ICS+注：A组患者，条件允许可推荐使用LAMA；B组患者，若CAT>20分，推荐起始使用［157］LABA治疗。（2）对于接受LAMA+LABA联合治疗；D组患者，若CAT>20分和血EOS≥300个/μl，可考虑ICS+LABA+LAMA三联治疗，尤其是重度或以上气流受限者LAMA+LABA治疗后发生急性加重图4慢性阻塞性肺疾病稳定期初始治疗推荐的患者，根据血EOS水平推荐以下2种方案：若血EOS<100个/μl，不在以改善呼吸困难为治疗目标的随访路径中，推荐使用ICS治疗，可添加罗氟司特；若血EOS≥应注意以下方面：（1）对于使用LAMA或LABA单100个/μl时推荐升级至三联疗法（ICS+LABA+药治疗仍存在呼吸困难或运动受限的患者，推荐升LAMA）。（3）对于接受ICS+LABA治疗后发生急性［154］级至LABA+LAMA；如果升级后呼吸困难或运动加重的患者，推荐升级至三联疗法［157］。（4）对于接受限未改善，可考虑更换吸入装置或药物。（2）对于受三联疗法治疗后发生急性加重的患者，可考虑①使用ICS+LABA治疗仍存在呼吸困难或运动受限［158］添加罗氟司特（针对FEV1占预计值%<50%、慢的患者，推荐升级至三联疗法（ICS+LABA+性支气管炎且近1年来至少出现1次急性加重住LAMA）。（3）在任何情况下，均应考虑其他原因导［159‐⁃‑160］院的患者）；②加用大环内酯类抗生素（阿奇致的疗效不佳，如非慢阻肺引起的呼吸困难、吸入霉素的证据较充足，尤其是对于既往吸烟的患器使用不当或依从性差，同时应注意慢阻肺治疗具［161‐⁃‑162］者，但需注意其不良反应包括耐药、QTc间期有“天花板效应”。延长和耳毒性等）。在以减少急性加重为治疗目标的随访路径中，无论是以改善呼吸困难还是控制急性加重为呼吸困难急性加重LAMA或LABALAMA或LABAabbLAMA+LABAbLABA+ICSLAMA+LABAbLABA+ICSEOS

12·182·中华结核和呼吸杂志2021年3月第44卷第3期ChinJTubercRespirDis,March2021,Vol.44,No.3治疗目标的随访过程中，对于已经使用ICS+慢阻肺中药治疗的研究并不少见，但仍需开展大规LABA+LAMA患者，如发现有ICS使用不恰当的指模随机对照研究，为其临床应用提供更好的证［168］征（如无急性加重史的患者使用ICS、对ICS无应答据。（4）α‐⁃‑1抗胰蛋白酶强化治疗：有研究表明，或出现ICS相关不良反应如反复发生肺炎或合并α‐⁃‑1抗胰蛋白酶强化治疗可减缓慢阻肺患者肺功能［5］分枝杆菌感染）需要考虑撤除ICS，换用LABA+的进展，但仍缺乏足够的获益证据。考虑到治疗LAMA。撤离ICS前要再次评估使用ICS的风险和花费等问题，目前未能形成推荐意见，临床上需要获益，撤除ICS时建议逐渐减量，同时密切随访肺个体化选择应用。功能、症状以及急性加重频次。（四）非药物干预7.磷酸二酯酶4（PDE‐⁃‑4）抑制剂：其主要作用非药物干预是稳定期慢阻肺治疗的重要组成是通过抑制细胞内环腺苷酸降解来减轻炎症，目前部分，与药物治疗起到协同作用，包括：患者管理、应用临床的选择性PDE‐⁃‑4抑制剂罗氟司特呼吸康复治疗、家庭氧疗、家庭无创通气、疫苗、气（roflumilast）在亚洲人群中耐受性良好，口服罗氟道内介入、外科治疗等。司特1次/d可改善应用沙美特罗或噻托溴铵治疗1.呼吸康复治疗：呼吸康复的定义是，“在全面患者的FEV1，同时对于固定剂量ICS+LABA控制不评估基础上，为患者提供个体化的综合干预措施，佳的患者，加用罗氟司特对肺功能也有改善。对于包括但不限于运动锻炼、教育和行为改变，目的是存在慢性支气管炎、重度至极重度慢阻肺、既往有改善慢性呼吸疾病患者的生理及心理状况，并促进急性加重病史的患者，罗氟司特可使需用激素治疗健康行为的长期保持。”呼吸康复可减轻患者呼吸［163］的中重度急性加重发生率下降约17%。目前，困难症状、提高运动耐力、改善生活质量、减轻焦虑尚未见关于罗氟司特和ICS的对照或联合治疗研和抑郁症状、减少急性加重后4周内的再住院风究。不良反应：最常见的有恶心、食欲下降、体重减险。对于有呼吸困难症状的患者，呼吸康复应作为［5］轻、腹痛、腹泻、睡眠障碍和头痛，通常发生在治疗常规推荐。相对禁忌证包括：不稳定心绞痛、严早期，可能具有可逆性，并随着治疗时间的延长而重的心律失常、心功能不全、未经控制的高血压等，消失。对照研究结果显示，在罗氟司特治疗期间会或存在影响运动的神经肌肉疾病、关节病变、周围［5］出现不明原因的体重下降，因此建议在治疗期间监血管疾病等，或严重的认知功能或精神障碍等。［5］测体重，低体重患者避免使用。对有抑郁症状的患规律的运动训练是呼吸康复的核心内容。者也应谨慎使用，罗氟司特与茶碱不应同时应用。每个慢阻肺患者的运动训练计划应根据全面评估8.其他药物：（1）祛痰药及抗氧化剂：祛痰药及结果、康复目标、康复场所以及可提供的仪器设备抗氧化剂的应用可促进黏液溶解，有利于气道引流来决定。运动训练处方包括运动方式、频率、持续［169］通畅，改善通气功能。黏液活性药物种类较多，但时间、运动强度和注意事项。运动方式分为有并非所有的黏液活性药物都同时具有祛痰和抗氧氧训练、阻抗训练、平衡柔韧性训练、呼吸肌训练［164］化的特性。临床常用祛痰抗氧化药物主要有等。有氧训练又称耐力训练，指机体动用全身大肌N‐⁃‑乙酰半胱氨酸（NAC）、羧甲司坦、厄多司坦、福多群按照一定的负荷、维持长时间运动能力，常见的司坦和氨溴索等。研究结果显示，长期使用NAC有氧运动包括快走、慢跑、游泳、打球等；阻抗训练［165］（1200mg/d）可以减少慢阻肺急性加重风险。又称力量训练，是指通过克服一定量的负荷来训练对于有气道黏液高分泌的慢阻肺患者，无论稳定期局部肌肉群的一种运动方式，阻抗训练方式通常包评估分组如何，均可在起始治疗中加用祛痰剂。（2）括器械训练和徒手训练，器械训练主要包括哑铃、免疫调节剂：采用常见呼吸道感染病原菌裂解成分弹力带、各种阻抗训练器械，徒手训练采用抗自身生产的免疫调节药物，两项RCT研究均显示，该类重力方式如深蹲、俯卧撑等；平衡柔韧训练可以提药物降低了慢阻肺急性加重的严重程度和频率，在高患者柔韧性，对于预防运动损伤、扩大关节活动有反复呼吸道感染的慢阻肺患者中建议使范围有重要作用，常见的柔韧训练包括太极拳、八［166‐⁃‑167］用。（3）中医治疗：对慢阻肺患者也应根据辨段锦、瑜伽等；呼吸肌功能下降是导致慢阻肺患者证施治的中医治疗原则，某些中药具有祛痰、支气肺通气功能不足、气促的常见原因之一，呼吸训练管舒张和免疫调节等作用，可有效缓解临床症状，主要包括缩唇呼吸、腹式呼吸及呼吸肌耐力训练。改善肺功能和免疫功能，提高生活质量。目前关于呼吸康复可以在医院、社区和居家等场所开Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

13中华结核和呼吸杂志2021年3月第44卷第3期ChinJTubercRespirDis,March2021,Vol.44,No.3·183·展，如果康复的频次和强度一致，可以得到等效的的重度或极重度慢阻肺患者，hNPPV可以改善症［177‐⁃‑180］结果。然而，考虑到实际情况，仍然推荐传统的医状、降低住院需求和病死率；尤其适合于合并［181］务人员监管的康复方案为首选。稳定期患者康复阻塞性睡眠障碍的患者。合理设置hNPPV的参疗程至少6~8周，医务人员监督下至少每周2次。数对疗效有显著的影响。采用降低二氧化碳水平急性加重住院期间何时开始康复尚有争议，有研究（如PaCO2降低基础水平的20%，或者PaCO2降低至发现出院后2周内开始康复可以减少患者再住院48mmHg）的参数设置标准，或采用“高强度［5］和死亡。（high‐⁃‑intensity）”通气策略（吸气压滴定到20~［182‐⁃‑185］慢阻肺患者常存在营养不良及心理障碍。通30cmH2O，1cmH2O=0.098kPa），可以提高疗效。过营养干预可改善患者营养状况、总体重、运动能4.疫苗接种：疫苗接种是预防相应病原体感染［170］力和一般健康状况；心理干预可显著改善慢阻的有效治疗手段。流行性感冒（流感）疫苗接种可［171］肺患者焦虑抑郁症状，增加患者治疗依从性；健降低慢阻肺患者的严重程度和病死率。23价肺炎康教育可提高患者自我管理能力，并可改善预后。球菌多糖疫苗（PPSV23）接种可降低65岁以下的慢部分慢阻肺患者在行走、穿鞋、穿衣、洗漱等日阻肺患者（FEV1占预计值%<40%或存在合并症）社［186］常活动中会感觉气短、呼吸费力，无法完成日常生区获得性肺炎的发病率。在慢阻肺中，尤其是活，通过居家康复节能指导如：借助鞋拔子穿鞋、助年龄>65岁的患者，推荐每年接种流感疫苗和每行器行走，步行时控制吸呼比等可减少氧耗，减轻5年接种肺炎球菌疫苗。（1）流感疫苗：研究已证实［187］呼吸困难，可以减少患者日常生活对他人的依赖，流感疫苗接种可降低慢阻肺患者全因病死率，［188］提高生活质量。减少慢阻肺急性加重。推荐慢性呼吸系统疾病［189‐⁃‑190］2.氧疗：慢性呼吸衰竭的患者进行长期氧疗患者优先接种，尤其是老年和重度慢阻肺患（long‐⁃‑termoxygentherapy，LTOT）可以提高静息状者。（2）肺炎球菌疫苗：多项RCT研究显示，慢阻肺态下严重低氧血症患者的生存率，对血流动力学、患者接种肺炎球菌疫苗可以减少社区获得性肺炎［191］血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态都会产的发病率，并且可以降低慢阻肺急性加重。肺生有益的影响。LTOT一般经鼻导管吸入，流量炎球菌疫苗包括PPSV23和13价肺炎球菌多糖疫1.0~2.0L/min，>15h/d。接受LTOT的稳定期患者苗（PCV13），美国ACIP推荐所有年龄>65岁或合并应有如下之一特征：（1）PaO2≤7.3kPa（55mmHg），有明显慢性心肺疾病的慢阻肺患者接种［192］或SaO2≤88%，伴或不伴有3周发生2次高碳酸血症PPSV23。我国相关指南也推荐60岁及以上或［5］的情况。（2）PaO2为7.3~8.0kPa（55~60mmHg），患存在有包括慢阻肺在内的肺炎链球菌感染高危因［193‐⁃‑194］者出现肺动脉高压，外周水肿（有充血性心力衰竭素的人群接种PPSV23。（3）百白破疫苗：对于迹象），或红细胞增多症（红细胞压积>55%）。开始从未接种百白破疫苗（Tdap疫苗）的慢阻肺患者，LTOT后，在60~90d期间内，应对患者的疗效进行建议补接种，以预防百日咳、白喉和破伤风的［10，195‐⁃‑196］重新评估，以判断氧疗是否有效以及是否需要继续发生。治疗。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静5.内科介入治疗：慢阻肺的内科介入治疗是基息状态下，达到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2达到于外科肺减容术的原理和患者获益分析，为减少外90%，以维持重要器官的功能，保证周围组织的氧科肺减容术相关并发症及病死率，而开展经支气管气供应。同时也有新的研究证实，患者从运动训练镜肺减容术（bronchoscopiclungvolumereduction，［197‐⁃‑199］中获益并不需要补充氧气来纠正SaO2降低。因此，BLVR）。尽管各种BLVR技术在形式上存在对于慢阻肺患者，他们在休息时SaO2正常，但在运差别，但其目标均为减少肺容积，改善肺、胸壁和呼［200］动过程中出现SaO2下降，可以在没有补充氧气的地吸肌力学特征。目前在国际上应用最广且我国方提供运动训练计划，便于在社区开展肺康复批准临床应用的是支气管内活瓣（endobronchial［172］计划。valve，EBV）植入肺减容术。EBV为一种单向活3.家庭无创通气：家庭无创正压通气（hNPPV）瓣，允许靶肺叶残存气体单向排出体外，从而造成治疗稳定期慢阻肺患者经历过一段时间的争肺不张，实现肺减容。多项随机对照研究显示：与［173‐⁃‑176］论，近期大样本临床对照研究证实，对于存在标准内科治疗相比，EBV植入肺减容术能改善肺功［197，201］严重二氧化碳潴留（PaCO2≥52mmHg，pH值>7.30）能、呼吸困难、运动能力和生活质量。该治疗Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

14·184·中华结核和呼吸杂志2021年3月第44卷第3期ChinJTubercRespirDis,March2021,Vol.44,No.3成功的先决条件是靶肺叶无叶间旁路通气。异质期诊治、疑难危重症诊治等。终末期患者可以在社性肺气肿患者较均质性肺气肿患者能获得更大的受区医院、医养结合的家庭病床治疗。基层医疗机构益。该技术常见并发症包括气胸、瓣膜移位、慢阻肺在初次筛查疑诊患者、需要调整药物治疗方案、需［202］急性加重等，针对气胸并发症应积极规范处理。要评估诊治合并症和并发症、出现急性加重或其他其他BLVR技术有待更多循证医学证据的积累。探需要上级医院处理的情况时，应转诊至二级及以上索不同BLVR技术的最佳适应人群，评价长期有效性医院。二级及以上医院在明确诊断、病情稳定、确及对预后影响因素，是未来关注的重点问题。定治疗和管理方案后，应将患者转诊至基层医疗机6.外科干预：（1）肺移植。在过去的20年里，构进行长期管理。合理利用医疗资源，在临床实践慢阻肺是位于肺移植首位的原发病，占全球肺移植中充分发挥不同级别医院的优势，开展双向转诊，［203‐⁃‑204］总数的31%。慢阻肺患者经过积极充分的内最大程度地为慢阻肺患者提供适当的诊治照护。科治疗（包括戒烟、充分的支气管舒张剂及激素吸8.姑息治疗及终末期管理：疾病终末期状态是入、康复锻炼、长期氧疗等）无法阻止疾病进展，不指预计生存期少于6个月的患者。姑息治疗和终适合肺减容术或肺减容术后疾病进展时，可考虑行末期管理是慢阻肺终末期治疗的基本要素，涵盖了肺移植手术。慢阻肺肺移植3个月围手术期病死症状控制、疾病终末期临终前关怀和临床关怀。然［203］率8%~9%，平均生存时间7.1年。尽管不同的研而，目前仍缺乏有效工具以精准判断慢阻肺终末期［205］究建议的肺移植标准有一定的差异，目前常用及姑息治疗的最佳时机。慢阻肺急性加重显著增的病例入选标准如下：①BODE（bodymassindex，加慢阻肺终末期患者死亡风险。需与慢阻肺终末airwayobstruction，dyspnoea，exercisecapacity）指期患者和家属充分沟通可能发生的各种危急情况、数≥7；②FEV1占预计值<（15%~20%）；③每年病情治疗措施及经济负担，讨论复苏、预先指示和死亡［211］加重3次或3次以上；④1次严重的急性呼吸衰竭地点等事宜，使患者和家属有足够时间选择符伴高碳酸血症；⑤中至重度的肺动脉高压。（2）外科合其价值观的治疗方案。姑息治疗需对慢阻肺患肺减容术（lungvolumereductionsurgery，LVRS），是者身体、心理和精神状况等综合评估，选择康复训［212］［171］［213］［214］指通过手术切除部分气肿的肺组织来治疗慢阻肺练、营养支持、氧疗、无创通气或其他药［215］的手段。LVRS手术的适应征包括：年龄<75岁，戒物等治疗，从而改善患者呼吸困难、疲劳、抑郁烟超过6个月，经过最佳的内科药物治疗和康复治或焦虑等症状，减轻患者和家属痛苦。疗后仍有严重的呼吸困难，肺功能检查提示有明显六、慢阻肺急性加重管理的阻塞性通气功能障碍（FEV1占预计值<45%），肺（一）慢阻肺急性加重的诱因、诊断与评估弥散功能DLCO>20%，肺容量检查有气体潴留的证慢阻肺急性加重是指患者呼吸道症状急性恶据（包括RV占预计值%>150%，TLC占预计值>化，导致需要额外治疗。多数的文献报道慢阻肺患［206］［207］［211，216‐⁃‑217］120%，RV/TLC>60%），胸部CT提示存在过度者每年发生0.5~3.5次的急性加重，但实际通气的区域和相对正常的肺组织，经过康复锻炼后的年急性加重次数受到多种因素的影响，存在较大［208‐⁃‑209］6min步行距离>140m。远期效果来看，合理的个体差异。慢阻肺急性加重是慢阻肺病程的重选择的患者，经过LVRS可以改善患者氧合及呼吸要组成部分，预防、早期发现和及时治疗急性加重困难症状，提高生活质量。以上叶病变为主和术前对于减轻疾病负担至关重要。［210］活动耐量差的患者获益更加明显。LVRS的禁1.慢阻肺急性加重的病因和诱发因素：慢阻肺忌证包括：FEV1占预计值<20%；DLCO占预计值<急性加重可由多种因素引起，常见的是上呼吸道和［207‐⁃‑208］20%；均质性肺气肿等。气管、支气管感染。吸烟、空气污染、吸入变应原、7.双向转诊及分级管理：分级诊疗是我国医疗气温变化等理化因素以及稳定期治疗不规范或中管理的发展方向。不同级别医疗机构在慢阻肺的断均可导致急性加重。误吸是部分患者反复急性分级诊疗中承担不同任务。基层医疗卫生机构主加重的原因，应注意甄别。气道黏液高分泌和痰液要进行慢阻肺预防、高危及疑似患者的识别和筛清除障碍增加急性加重风险。急性加重可以是多查、患者教育、康复治疗和长期随访等。二级及以种因素共同作用的结果，部分患者原因不明。上医院主要进行慢阻肺确诊、患者综合评估、戒烟2.慢阻肺急性加重的诊断与评估：诊断主要依干预、稳定期规范管理和治疗方案制定、急性加重靠患者急性起病的临床过程，即呼吸系统症状突然Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

15中华结核和呼吸杂志2021年3月第44卷第3期ChinJTubercRespirDis,March2021,Vol.44,No.3·185·恶化超出日常变异。主要症状为呼吸困难加重，常（二）慢阻肺急性加重的治疗伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和慢阻肺急性加重的治疗目标是最小化本次急［10］（或）黏度改变以及发热等，也可出现心悸、全身不性加重的影响，预防再次急性加重的发生。适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和意识不清等症1.治疗的场所选择和分级治疗原则：根据慢阻［10，211］状。慢阻肺急性加重可导致并发症和合并症肺急性加重和合并症的严重程度，可选择在门诊或加重，包括急性肺源性心脏病和肺性脑病等，应全住院治疗（表8）。多数急性加重患者可在门诊接面评估。肺炎、急性冠状动脉综合征、充血性心力受支气管舒张剂、糖皮质激素及抗菌药物等治疗；衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液和肺血栓栓塞症等病情较重者，应住院治疗；若病情危及生命需尽快［5，211］［218］疾病的症状和慢阻肺急性加重类似，需加以鉴收住ICU，相应处置原则见表9。急诊处理别（表8）。时，应首先治疗低氧血症，并尽快评估本次加重是否危及生命而决定后续治疗场所（表9）。表8临床怀疑为慢性阻塞性肺疾病急性加重时的鉴别诊断2.药物治疗。支气管舒张剂：是慢阻肺急性加重的一线基础急性疾病相应检查手段肺炎X线胸片和（或）胸部CT、C反应治疗，用于改善临床症状和肺功能；推荐优先选择蛋白和（或）降钙素原单用SABA或联合SAMA吸入治疗。住院患者首选气胸X线胸片或超声胸腔积液X线胸片或超声雾化吸入给药，而门诊家庭治疗可采用经储物罐吸肺栓塞D‐⁃‑二聚体和（或）下肢静脉彩超、入定量气雾剂的方法或家庭雾化治疗。需要使用CT肺动脉造影［219‐⁃‑220］心源性肺水肿心电图和超声心动图、心肌酶谱机械通气的患者可以通过专用的接头连接定心律失常：心房颤动/心房扑动心电图量气雾剂吸入药物，或者根据呼吸机的说明书使用雾化治疗。对于存在明显高碳酸血症的患者，需要慢阻肺急性加重的严重程度受到基础疾病严注意压缩纯氧气体驱动的雾化吸入治疗时对重程度、合并症等众多因素影响，目前尚缺乏理想CO2潴留的影响，必要时可以在常规控制性氧疗前［221‐⁃‑222］的分级标准。通常分为：（1）轻度：单独使用短效支提下采用压缩空气驱动雾化治疗。近年来，快气管舒张剂治疗；（2）中度：使用短效支气管舒张剂速起效的长效支气管舒张剂逐渐应用于临床，但其和抗菌药物，加用或不加用口服糖皮质激素；（3）重用于治疗慢阻肺急性加重尚缺乏证据，目前建议在度：需要住院或急诊、重症监护病房（ICU）治疗。病情趋向稳定时恢复长效支气管舒张剂维持治疗。重度急性加重可能并发急性呼吸衰竭。茶碱类药物不推荐作为一线的支气管舒张剂，慢阻肺急性加重住院患者的严重度评估应基但在β2受体激动剂、抗胆碱能药物治疗12~24h［10，211］［211，223‐⁃‑225］于患者体征和血气分析分为3级。Ⅰ级无呼后，病情改善不佳时可考虑联合应用，但需吸衰竭：（1）呼吸频率20~30次/min；（2）未应用辅助要监测和避免不良反应。呼吸肌群；（3）无精神意识状态改变；（4）无抗感染治疗：（1）抗菌治疗指征：下呼吸道细菌感［226］PaCO2升高。其处理方法可参考门诊治疗原则。Ⅱ染是慢阻肺急性加重最常见的原因，占1/3~1/2。级急性呼吸衰竭但不危及生命：（1）呼吸频率>因此，对于所有慢阻肺急性加重患者，均应评估感［227‐⁃‑228］30次/min；（2）应用辅助呼吸肌群；（3）无精神意识染相关的指标和是否有抗菌治疗的指征。对状态改变；（4）通过24%~35%实际吸入氧浓度可改于具备抗菌药物应用指征的患者，抗菌治疗可以缩善低氧血症；（5）高碳酸血症，PaCO2较基础值升高短恢复时间、降低早期复发风险、减少治疗失败风［5］或升高至50~60mmHg。其处理方法参照普通住院险和缩短住院时间。慢阻肺急性加重抗菌治疗治疗原则（表9）。Ⅲ级急性呼吸衰竭并危及生命：的临床指征为：①同时具备呼吸困难加重、痰量增（1）呼吸频率>30次/min；（2）应用辅助呼吸肌群；加和脓性痰这3个主要症状（AnthonisenⅠ型）；（3）精神意识状态的急剧改变；（4）低氧血症不能通②具备脓性痰和另1个主要症状（AnthonisenⅡ［5，211，229］过>40%浓度的吸氧改善；（5）高碳酸血症即型）；③需要有创或无创机械通气治疗。脓PaCO2较基础值升高或>60mmHg或出现酸中毒性痰是判断下呼吸道细菌负荷升高最敏感的指［230］（pH值≤7.25）。其处理方法参照ICU处理原标，相应地，咳白痰或清痰的患者为细菌性急性则（表9）。加重的可能性较小。此外，是否需要住院治疗、既Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

16·186·中华结核和呼吸杂志2021年3月第44卷第3期ChinJTubercRespirDis,March2021,Vol.44,No.3表9慢性阻塞性肺疾病急性加重的治疗场所及处置原则［10,211］治疗场所处置原则门诊1.在维持治疗的基础上，根据病情适当增加短效支气管舒张剂［SABA和（或）SAMA］的剂量和频次［218］，检查吸入技术，必要时考虑使用储雾罐或雾化治疗，病情趋向稳定者可加用长效支气管舒张剂2.有抗菌治疗指征者，在评估病原体后应用抗菌药物3.治疗后2~3d评估病情，若改善明显，总疗程5~7d后，病情趋于稳定者可考虑转换为稳定期治疗方案；若继续恶化需考虑住院治疗符合以下任意1条，考虑住院治疗a：（1）出现严重的症状，如突发或加1.观察症状和体征，连续监测氧饱和度，间歇检测动脉血气分析，控重的静息呼吸困难、呼吸频率增快、氧合下降、意识改变、嗜睡；（2）制性氧疗出现急性呼吸衰竭；（3）新出现体征或原有体征加重，如发绀、外周2.增加短效支气管舒张剂的剂量和（或）次数，联合使用SABA和SAMA，水肿；（4）初始治疗失败；（5）存在严重并发症，如心力衰竭、新发心出院前转换为长效支气管舒张剂维持治疗率失常等；（6）重度慢阻肺；（7）频繁急性加重史；（8）高龄；（9）家庭3.雾化或口服糖皮质激素或社区支持不足4.有抗菌治疗指征者，在评估病原体、采样后应用抗菌药物5.有指征者，建议使用无创通气6.动态监测液体、电解质和酸碱平衡7.预防深静脉栓塞症8.评估和处理合并症（如心力衰竭、心律失常、肺栓塞等）符合以下任意1条，考虑入ICU治疗a：（1）严重呼吸困难且对初始治1.密切监护生命体征；需要氧疗或机械通气支持疗反应不佳；（2）意识障碍（如昏迷等）；（3）经氧疗和无创机械通气2.应用储雾罐或雾化吸入短效β2受体激动剂联合异丙托溴铵，增加治疗后低氧血症（PaO<40mmHg）仍持续或进行性恶化，和（或）严使用频率2重/进行性加重的呼吸性酸中毒（pH值<7.25）；（4）需要有创机械通3.口服或静脉应用糖皮质激素，考虑联合雾化吸入气；（5）血流动力学不稳定需要使用血管活性药物4.评估病原体并采样后，针对性应用抗菌治疗5.根据指征进行机械通气呼吸支持，首选无创通气；无创通气失败或有紧急气管插管指征时使用有创机械通气6.动态监测液体、电解质和酸碱平衡7.预防深静脉栓塞症8.评估和处理合并症（如心力衰竭、心律失常、肺栓塞等）注：ICU为重症监护病房；SABA为短效β受体激动剂；SAMA为短效胆碱能拮抗剂；a需结合当地医疗资源决定；1mmHg=0.133kPa2［226，236‐⁃‑239］往急性加重和住院史以及发生并发症的风险也是等。然而，不同的病程、肺功能损害严重程［227］评估抗菌治疗必要性的重要依据。无论门诊还度、特定病原体感染的危险因素、既往抗菌药物应是住院患者，C反应蛋白均有助于安全地降低抗菌用史、稳定期痰细菌定植种类等因素均可影响病原［231‐⁃‑232］药物的使用率，可作为是否启动抗菌治疗的谱。初始经验性抗菌治疗应对患者进行分组和覆参考。降钙素原对于疑似细菌感染或并发脓毒症盖常见的致病原，存在PA危险因素和预后不良危的患者具有辅助诊断价值，用于辅助判断是否启动险因素的患者推荐使用更广谱的抗菌药物方案［233］［240］慢阻肺急性加重的抗菌治疗尚需更多研究。（2）（表10）。慢阻肺急性加重合并肺炎的抗菌治疗［241‐⁃‑242］病原学检测：适于门诊治疗的轻症患者不建议常规参考中国成人肺炎指南；住院继发感染的治进行痰培养。对于反复急性加重、初始抗菌治疗疗疗参考“中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性［242］效欠佳、伴有脓性痰的重度急性加重以及有铜绿假肺炎诊断和治疗指南（2018年版）”。需要根据单胞菌（PA）感染危险因素的患者，应进行痰涂片病情严重程度选择抗菌药物的给药途径。病情较镜检和培养。PA感染的危险因素包括：①既往痰轻和可以接受口服药物治疗的患者，推荐口服抗菌培养PA阳性；②90d内住院并有抗菌药物静脉应药物作为一线治疗。静脉使用抗菌药物病情好转用史；③极重度慢阻肺（FEV1占预计值%<30%）；④后，应考虑转换为口服治疗。（4）抗菌药物治疗后评近2周全身性应用糖皮质激素（泼尼松>10mg/d）估及抗菌疗程：抗菌药物治疗2~3d后需要评估疗［234］。应尽可能在启动抗菌药物治疗或改变治疗方效。若呼吸困难改善和脓性痰减少则提示治疗反［5］案之前，送检合格标本。在流行性感冒（简称“流应好，推荐抗菌疗程为5~7d；若初始治疗反应不感”）流行季节，对于伴有发热或住院的慢阻肺急性佳，在调整抗感染药物治疗前，应评估：①抗菌方案［235］加重患者，应尽早进行流感病毒核酸检测。（3）是否覆盖了潜在致病原。②是否存在痰液清除障抗菌治疗的药物选择：慢阻肺急性加重的常见致病碍等影响感染控制的因素。③反复检查感染的病菌包括流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌、原学，注意耐药菌或特殊病原体感染，尤其是已经PA和肠杆菌科细菌；相对少见的病原体包括肺炎较长时间使用广谱抗菌药物和（或）近期反复全身衣原体、肺炎支原体、军团菌、金黄色葡萄球菌应用糖皮质激素治疗的患者，应注意真菌感染可Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

17中华结核和呼吸杂志2021年3月第44卷第3期ChinJTubercRespirDis,March2021,Vol.44,No.3·187·［211，234］能。④评估是否存在未控制的合并症和（或）心律失常：并发右心功能衰竭时，针对慢阻肺本身并发症。（5）抗病毒治疗：需住院治疗的患者如果有的治疗、改善低氧血症与高碳酸血症、控制下呼吸流感的流行病学、临床和实验室依据，推荐使用抗道感染是重要的治疗措施。必要时可以适当应用流感病毒药物奥司他韦、帕拉米韦或扎那米韦利尿剂减轻右心负荷和下肢水肿。对于单用利尿［32］等。对于鼻病毒等其他呼吸道病毒感染，目前缺剂不能满意地控制心力衰竭时或患者合并左心室乏应用抗病毒药物治疗的依据。功能不全时，可考虑使用小剂量强心剂。出现心律3.糖皮质激素治疗：在中重度慢阻肺急性加重失常时，应及时识别和治疗引起心律失常的诱因以患者中，全身使用糖皮质激素可改善FEV1、氧合状及治疗原发病。当诱因不能去除或在纠正上述诱态和缩短康复及住院时间，推荐剂量为甲泼尼龙因之后仍有心律失常时，可考虑应用抗心律失常药［5］40mg/d，治疗5d，静脉应用与口服疗效相当。长物。（2）肺栓塞：慢阻肺急性加重是肺栓塞发生的独［251‐⁃‑253］时间使用糖皮质激素可导致患者罹患肺炎及死亡立危险因素，高危患者应采取预防性抗凝措［253］的风险增加。血和痰的白细胞分类对于慢阻肺急施。并发肺栓塞时按照肺血栓栓塞症诊断与治性加重的分型有一定意义，糖皮质激素对于血嗜酸疗指南采取抗凝或溶栓等措施。（3）肺动脉高压：轻9粒细胞较低（≤2%或0.3×10/L）的急性加重患者治中度肺动脉高压的治疗主要是慢阻肺急性加重本［5］疗效果可能欠佳。身的治疗和改善低氧血症与高碳酸血症，目前不推［254］与全身糖皮质激素相比，雾化ICS不良反应较荐血管扩张剂或靶向药物治疗。小，可以替代或部分替代全身糖皮质激素。文献报（三）呼吸支持道雾化吸入布地奈德（4~8mg/d）与静脉应用甲泼1.控制性氧疗：氧疗是慢阻肺急性加重伴呼吸尼龙（40mg/d）在治疗慢阻肺急性加重中的疗效相衰竭患者的基础治疗，氧流量调节应以改善患者的［243‐⁃‑245］［255］当，可作为慢阻肺急性加重住院患者的起始低氧血症、保证SpO288%~92%为目标。SpO2达［246‐⁃‑247］治疗。因此，推荐在非危重患者中应用雾化到目标范围后，应及时进行动脉血气分析，以确定ICS，建议在应用短效支气管舒张剂雾化治疗的基氧合满意且未引起CO2潴留和（或）呼吸性酸中毒础上联合雾化ICS治疗。进一步加重。若氧疗后患者SpO2未能上升至目标4.其他治疗、并发症和合并症的防治处理：慢范围，应当积极寻找原因并进行相应处理。文丘里［248］阻肺急性加重病情反复与痰液分泌增多有关，面罩较鼻导管更能精确且恒定地调节吸入氧浓度，［256］可通过全身或雾化吸入药物、吸痰、物理排痰等方且基本无CO2的重复吸入。式辅助气道痰液清除。并发呼吸衰竭时，一般不推2.经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）：HFNC是一荐使用呼吸兴奋剂，只有在无条件或不适合使用机种通过高流量鼻塞持续为患者提供可以调控并以［5］械通气时选用。防治合并症：慢阻肺急性加重与相对恒定吸氧浓度（21%~100%）、温度（31~37℃）急性心血管事件和肺栓塞等风险增高相关，识别并和湿度的高流量（8~80L）吸入气体的治疗方［249‐⁃‑251］［257］治疗各种并发症可改善预后。（1）心力衰竭和式。与传统氧疗相比，HFNC供氧浓度更精确，表10慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）急性加重的初始经验性抗菌治疗病情适于门诊治疗病情适于住院治疗有预后不良危险因素无预后不良危险因素无PA感染风险有PA感染风险无PA感染风险有PA感染风险无抗PA活性的口服β内酰无抗PA活性的口服喹诺酮类（如环丙无抗PA活性的β内酰胺类（如阿β‐⁃‑内酰胺类（如头孢他啶、头胺类（如阿莫西林/克拉口服β内酰胺沙星、左氧氟沙星）莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒孢吡肟、哌拉西林/他唑巴维酸）类（如阿莫西巴坦、头孢曲松、头孢噻肟、头孢坦、头孢哌酮/舒巴坦）口服四环素类（如多西环林/克拉维酸）洛林）喹诺酮类（如环丙沙星、左素）口服喹诺酮类喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙氧氟沙星）口服大环内酯类（如克拉霉（如莫西沙星、星）素、阿奇霉素）左氧氟沙星、口服二代（如头孢呋辛、头奈诺沙星）孢克洛）或三代头孢菌素（如头孢地尼、头孢泊肟）注：预后不良危险因素包括年龄>65岁、有合并症（特别是心脏病)、重度慢阻肺、急性加重≥2次/年或3个月内接受过抗菌治疗；PA：铜绿假单胞菌Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

18·188·中华结核和呼吸杂志2021年3月第44卷第3期ChinJTubercRespirDis,March2021,Vol.44,No.3［5］加温湿化效果更好；初步的研究结果显示，高的4.有创通气：随着NPPV疗效的肯定，慢阻肺急［260］气流对上气道由“冲洗效应”而减少解剖死腔，同时性加重患者对有创通气的需求越来越少。在积可以产生一定水平的呼气末正压（平均为极的药物和无创通气治疗后，若患者的呼吸衰竭仍3cmH2O），对慢阻肺急性加重患者的呼吸困难有一进行性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和（或）意识定的改善作用，舒适性及耐受性优于常规的无创通改变时，宜启动有创机械通气治疗，具体应用指征［5，211，259，261］气［258］。由于研究的样本量较低，目前未能对HFNC见表12。在决定终末期慢阻肺患者是否在慢阻肺急性加重治疗中的地位给出有循证医学使用机械通气时，还需充分考虑到病情好转的可能证据的建议。在临床实践中主要应用于合并轻度性、患者本人及家属的意愿，以及是否具备重症监护设施。常用的通气模式包括辅助控制模式（A/呼吸衰竭的患者。禁忌证包括心跳呼吸骤停，需紧C）、同步间歇指令通气（SIMV）、压力支持通气急气管插管有创机械通气；自主呼吸微弱、昏迷；严（PSV）和SIMV与PSV联合模式。由于慢阻肺患者重的氧合功能异常（PaO2/FiO2<100mmHg）；中重度［257］广泛存在内源性PEEP，导致吸气功耗增加和人机呼吸性酸中毒高碳酸血症（pH值<7.30）。不协调，因此，可常规加用适度的外源性PEEP，压3.无创机械通气（NPPV）：NPPV是目前慢阻肺［258］力一般不超过内源性PEEP的80%。慢阻肺患急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭患者首选的呼吸支持者的撤机过程可能会遇到困难，有创与无创序贯性［5，259］方式，可改善患者呼吸性酸中毒，降低PaCO2、［258，262］机械通气策略有助于早日撤机。呼吸频率、呼吸困难程度，缩短住院时间，减少病死（四）出院、访视及预防率和气管插管率等；同时也能避免气管插管相关的［10］1.出院标准：慢阻肺急性加重患者治疗后出附加损害，包括气道损伤、减低呼吸机相关性肺炎院的标准受基础疾病严重程度、诱发因素、合并症［258］的发生及镇静剂的使用等。合理的操作是保证［5］和医疗资源等众多因素影响，缺乏统一标准，可NPPV疗效、提高患者耐受性及依从性的重要因素，参考的指标包括：（1）导致急性加重的诱发因素达包括接口的合理选择，呼吸机与患者连接的舒适到有效控制；（2）急性加重相关的病情明显改善，临性、密封性和稳定性、操作流程和参数设置与调节床稳定12~24h；（3）临床评估适合家庭医疗，吸入［211］等。NPPV的压力应从低水平逐渐升高，其具体短效β2受体激动剂应少于1次/4h；（4）治疗方案转压力设置应该参考患者难受程度、治疗后CO2分压变为长期维持治疗方案。下降情况、患者的呼吸努力和人机同步等。NPPV2.出院前的处理：慢阻肺急性加重患者出院具体应用指征见表11。时，需要全面评估临床表现和实验室指标；安排出表11无创通气在慢性阻塞性肺疾病急性院后的治疗，如是否需要长期氧疗、急性加重时所加重期的应用指征用的抗菌药物和糖皮质激素的撤停；制定稳定期药适应证（具有下列至少1项）物治疗方案，并进行吸入技术等宣教；评价合并症呼吸性酸中毒（动脉血pH值≤7.35和PaCO≥45mmHg）［263‐⁃‑265］2并优化治疗；制定随访计划等。严重呼吸困难且具有呼吸肌疲劳和（或）呼吸功增加的临床3.出院后访视原则：患者出院后1~4周随访征象，如使用辅助呼吸肌、胸腹部矛盾运动或肋间隙凹陷时，应评价患者对家庭日常生活环境的适应能力，常规氧疗或HFNC治疗不能纠正的低氧血症相对禁忌证（符合下列1项）评估患者对治疗方案的理解程度，再次评价药物吸呼吸抑制或停止入技术及是否需要长期家庭氧疗，考查患者体力活心血管系统功能不稳定（低血压、心律失常和心肌梗死）动和日常活动的能力，了解患者的症状（如mMRC嗜睡、意识障碍或患者不合作或CAT问卷）以及合并症的情况。12~16周应进行易发生误吸（吞咽反射异常、严重上消化道出血）再次随访，除上述情况外，应进行肺功能（如FEV1）痰液黏稠或有大量气道分泌物测定，有条件的医疗单位可通过BODE（bodymass近期面部或胃食管手术index，obstructiondyspnea，exercise）指数评估预后；头面部外伤固有的鼻咽部异常此时再次评估血氧饱和度和血气分析有助于更准极度肥胖确地判断是否需要长期氧疗。对反复发生的急性严重胃肠胀气加重需要经胸部CT判断是否存在支气管扩张或肺注：1mmHg=0.133kPa；HFNC：经鼻高流量湿化氧疗气肿，再次评价患者是否存在合并症，并给予相应Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

19中华结核和呼吸杂志2021年3月第44卷第3期ChinJTubercRespirDis,March2021,Vol.44,No.3·189·［5］［273，279］治疗。要合并症。充血性心力衰竭的住院患者或行冠脉搭桥术等心脏手术的患者，合并慢阻肺者较未表12有创机械通气在慢性阻塞性肺疾病急性加重期的［280‐⁃‑281］合并者病死率更高。因此，临床上应注意发应用指征现患者的合并症并给予恰当的治疗。总体而言，合不能耐受无创通气，或无创通气失败或存在使用无创通气的禁忌证呼吸或心跳骤停并症的治疗应依据各种疾病指南，治疗原则与未合意识状态下降、普通镇静药物无法控制的躁动并慢阻肺者相同；同时也不要因为患有合并症而改明显的误吸或反复呕吐变慢阻肺的治疗策略。持续性气道分泌物排出困难慢阻肺合并症的评估方法因病而异，不同级别严重的室性心律失常的医院可根据条件选择相应的检查方法和检查频严重的血流动力学不稳定，补液和血管活性药物均无效［43，272‐⁃‑274，282‐⁃‑283］率对慢阻肺合并症进行评估。危及生命的低氧血症，且患者不能耐受无创通气［10］（一）心血管疾病心血管疾病是慢阻肺常见和重要的合并4.慢阻肺急性加重的预防：减少急性加重频率［282，277，284］症，主要包括缺血性心脏病、心力衰竭、心的干预措施见表13，包括戒烟、流感疫苗接种和肺律失常、高血压和外周血管疾病。［129，266］炎球菌疫苗接种、长效支气管舒张剂吸入或1.缺血性心脏病：慢阻肺患者常合并缺血性心［146］长效支气管舒张剂和糖皮质激素联合吸入、抗脏病，但临床上漏诊很常见。心血管危险因素可通氧化剂和黏液溶解剂（N‐⁃‑乙酰半胱氨酸、厄多司坦、［285］过综合风险量表来评估。慢阻肺急性加重期间［267‐⁃‑268］羧甲司坦）。在吸入药物治疗的基础上，有研及急性加重后至少90d内，合并缺血性心脏病的［269］高风险患者发生心血管事件（死亡、心肌梗死、卒究表明PDE‐⁃‑4抑制剂（罗氟司特）、大环内酯类［270］中、不稳定心绞痛、短暂性脑缺血发作）的风险增抗生素及对维生素D重度缺乏患者给予补充维［271］加［250］。慢阻肺急性加重住院治疗与急性心肌梗生素D能有效预防慢阻肺急性加重，但仍需更多［286］循证医学证据验证。死、缺血性卒中和颅内出血90d病死率相关。单纯肌钙蛋白异常的患者短期（约30d）和长期死表13减少慢性阻塞性肺疾病急性加重发生频率和住院［287‐⁃‑288］亡风险增加。慢阻肺患者缺血性心脏病的治次数的预防措施疗，应按照缺血性心脏病指南进行，无论是治疗心支气管舒张剂LABALAMA绞痛或是心肌梗死，应用高选择性β1受体阻滞剂治LABA+LAMA疗是安全的，如有应用指证，则获益多于潜在风包含ICS的复合制剂ICS+LABA［289］险，同时亦应遵循慢阻肺的治疗常规。合并不ICS+LABA+LAMAPDE‐⁃‑4抑制剂罗氟司特稳定心绞痛时应避免使用高剂量的β2受体激动剂。抗氧化剂和黏液溶解剂N‐⁃‑乙酰半胱氨酸2.心力衰竭：慢阻肺患者收缩性或舒张性心力羧甲司坦衰竭的患病率为20%~70%，年发病率为3%~厄多司坦［290］抗感染制剂大环内酯类药物4%。心力衰竭加重需与慢阻肺急性加重进行鉴疫苗流感疫苗、肺炎球菌疫苗别，合并慢阻肺常是导致急性心力衰竭患者住院的其他戒烟原因。对于接受长效支气管舒张剂治疗的慢阻肺肺减容术肺康复患者，如呼吸困难无明显好转，应注意心力衰竭。补充维生素D慢阻肺患者心力衰竭的治疗应按照心力衰竭指南进行，选择性β1受体阻断剂用于有明确的心血管适七、慢阻肺与合并症应症的慢阻肺患者，不推荐仅用于慢阻肺急性加重慢阻肺常合并其他疾病（合并症），可发生在不的预防［291］，同时亦应遵循慢阻肺的治疗常规。有同程度气流受限的患者中，对疾病进展、就诊、住院证据表明LABA+LAMA双支扩剂可改善心脏结构和病死率有显著影响［5，43，61，272‐⁃‑278］。有些合并症的症［292］和功能。在常规治疗基础上加用无创通气，可状与慢阻肺类似，可能被忽视，例如心力衰竭导致改善因慢阻肺急性加重所致高碳酸血症患者和心的呼吸困难，抑郁症导致的乏力及体能下降等。慢［293］力衰竭所致急性肺水肿患者的预后。阻肺本身也是对其他疾病预后产生不良影响的重3.心房颤动：心房颤动与慢阻肺急性加重相互Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

20·190·中华结核和呼吸杂志2021年3月第44卷第3期ChinJTubercRespirDis,March2021,Vol.44,No.3［294］影响。尽管支气管舒张剂为潜在的致心律失常龄>55岁；（2）吸烟史>30年包；（3）胸部CT检查发［295‐⁃‑296］［297‐⁃‑304］药物，但现有证据显示LABA和LAMA等现肺气肿；（4）存在气流限制FEV1/FVC<0.7；（5）体2总体安全性良好。在使用SABA和茶碱时仍需谨重指数<25kg/m；（6）有肺癌家族史。低剂量胸部慎，因可能诱发心房颤动，不利于控制心室CT（LDCT）筛查可及时发现早期肺癌，可作为改善［94，305‐⁃‑307］［325］率。慢阻肺患者心房颤动的治疗应按照常肺癌长期生存率的潜在措施。肺癌是轻度慢阻规指南进行，如应用β受体阻滞剂，应优先应用高肺患者死亡的最常见原因，合并慢阻肺使肺癌患者选择性β1受体阻滞剂，同时亦应遵循慢阻肺的治疗预后更差，增加术后并发症，例如支气管胸膜瘘、肺常规。但起始应用大剂量的β2受体激动剂治疗时炎、长时间漏气、长时间机械通气等。对于慢阻肺应监测心室率等心脏指标。患者，预防肺癌最好的措施是戒烟。慢阻肺患者合4.高血压：是慢阻肺患者最常见的合并症，对并肺癌的治疗应按照肺癌指南进行，但由于慢阻肺［277，308］疾病进展有较大影响。慢阻肺患者高血压的患者的肺功能明显降低，肺癌的外科手术常受到一治疗，应按照高血压指南进行，可选用高选择性β1受定限制。肺癌患者合并慢阻肺的治疗与慢阻肺常体阻滞剂，不会改变LABA疗效或增加心血管疾病风规治疗相同。［309］险，同时亦应遵循慢阻肺指南的治疗常规。（五）代谢综合征和糖尿病5.外周血管疾病（PAD）：是指因动脉粥样硬化慢阻肺患者常合并代谢综合征和糖尿病，而后导致的下肢动脉闭塞；常伴发冠状动脉粥样硬化心者可能影响慢阻肺预后。糖尿病和慢阻肺的治疗，脏病，并且可能对慢阻肺患者日常活动和生活质量应按照各自相应的指南常规进行。［310］有显著影响。在包含各种严重程度慢阻肺患者（六）胃食管反流病（GRED）的大规模队列研究中，8.8%被诊断患有PAD，患病GERD是慢阻肺急性加重的独立危险因素，其［310］［216，326］率高于无慢阻肺的对照组（1.8%）。合并PAD的机制仍未阐明。质子泵抑制剂常用于GERD慢阻肺患者日常活动和健康状况更差。对于有血的治疗。一项小规模单盲研究显示质子泵抑制剂［327］管疾病风险的慢阻肺患者，临床医生应考虑PAD可以降低急性加重的风险，但它们预防急性加诊断，从而全面了解其功能受损情况。重的价值仍存在争议。慢阻肺合并GERD最有效［328‐⁃‑329］（二）骨质疏松的治疗方法仍有待明确。［282，277］骨质疏松是慢阻肺的主要合并症之一，（七）支气管扩张与健康状况和预后差相关，但临床上常存在诊断不慢阻肺患者进行胸部CT检查常显示以往未发［311］［312‐⁃‑314］［330］足。骨质疏松症与肺气肿、低体重指数相关。现的支气管扩张，多为轻度的柱状支气管扩张，全身应用激素治疗显著增加骨质疏松的风险，囊状支气管扩张不常见。这种所谓的“影像性支气应尽量避免在慢阻肺急性加重时反复使用全身激素管扩张”与主要诊断为支气管扩张症者相比，其临［331‐⁃‑332］治疗。但即使存在骨质疏松，仍应遵循慢阻肺的治疗床意义是否相同，目前还不清楚。慢阻肺患常规。同样，骨质疏松的治疗应按照常规指南进行。者合并影像性支气管扩张的患病率报道不一，介于［333］（三）焦虑和抑郁4%~69%。研究发现，合并支气管扩张与慢阻肺焦虑和抑郁是慢阻肺重要合并症，常发生于年急性加重病程延长、气道铜绿假单孢菌定植、病死［334‐⁃‑336］轻女性、吸烟、FEV1较低、咳嗽、圣乔治呼吸问卷评率升高相关。［315‐⁃‑316］分较高及合并心血管疾病的患者。抑郁与较慢阻肺患者支气管扩张的治疗，应按照相应的差的健康状况、急性加重风险增加和急诊入院相指南常规。对于慢阻肺的治疗，有些患者可能需要［317］关。应分别按照焦虑和抑郁及慢阻肺指南进行更积极的、疗程更长的抗生素治疗。对于存在细菌常规治疗，肺康复可以改善患者焦虑和抑郁，而抑定植或反复下呼吸道感染的患者，需要关注ICS治［318‐⁃‑320］郁情绪是肺康复计划中断的一个危险因素。疗与肺炎的关系，权衡利弊来决策是否应用。（四）肺癌（八）阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）肺气肿和肺癌的相关性高于气流受限和肺癌慢阻肺患者合并OSA的患病率为20%~［321‐⁃‑323］［337‐⁃‑339］的相关性，同时具有肺气肿和气流受限者肺55%，中重度慢阻肺患者OSA患病率可高达癌风险最大，而高龄和大量吸烟史进一步增大风65.9%，当两者并存时称为重叠综合征（Overlap［324］［10］［340‐⁃‑341］险。肺癌发生的常见危险因素包括：（1）年Syndrome，OS）。OS患者较单纯慢阻肺或单纯Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

21中华结核和呼吸杂志2021年3月第44卷第3期ChinJTubercRespirDis,March2021,Vol.44,No.3·191·OSA患者睡眠时的血氧下降更频繁，出现低氧血症（二）早防早治的关键问题和策略［342］和高碳酸血症的睡眠时间比例更长，心律失常我国流行病学调查数据显示，通过流行病学调［343］更频繁，更易发展为肺动脉高压，并发慢性呼吸查发现的慢阻肺多数属于轻‐⁃‑中度气流受限和无症衰竭和心功能不全。OSA作为慢阻肺的合并症之状或症状隐匿的患者，多数患者未得到及时的诊断一，对慢阻肺的病理变化、气道炎症和全身炎症、慢和治疗。冉丕鑫和钟南山等的干预性研究也发现，阻肺急性加重发生频率、治疗选择和预后均有影早期慢阻肺患者规律使用长效支气管舒张剂可以［341］［95］响。应常规进行睡眠问卷筛查如STOP‐⁃‑bang问改善肺功能和减缓疾病进展。然而，如何在临床卷、睡眠监测仪评估夜间低氧和低通气。对于OS实践中提高慢阻肺患者的检出率和落实早期干预？患者，治疗慢阻肺或者OSA中的一种疾病，对另一早期慢阻肺患者是否存在不同表型？干预措施是种疾病的影响尚无明确结论。对于以慢阻肺为主否需要个体化？落实早期干预措施的主要障碍是的OS患者，建议在慢阻肺治疗基础上给予无创正什么？其临床疗效与经济学意义如何？诸多问题，压通气治疗。氧疗是慢阻肺患者日间严重低氧血目前缺乏循证医学证据，期盼更多的深入研究。症（静息SaO2≤88%）的主要治疗手段，与生存率改（三）积极与保守的起始药物治疗之间的平衡善相关。目前不建议对OS患者单独使用氧疗。起始药物治疗建议无疑是指南中最吸引临床对于以OSA为主的OS患者，持续正压通气医师注意的问题。目前，GOLD2021的策略文件（CPAP）是首选方案。对伴有日间高碳酸血症的OS中，仍然是“相对保守和多样化”的推荐意见。然患者进行双水平正压通气（BiPAP）治疗，可改善日而，无论慢阻肺的病情多严重，都没有起始采用间二氧化碳分压水平，提高生活质量，降低病死率。LAMA+LABA+ICS三联治疗的建议。尽管目前缺（九）慢阻肺作为其他疾病的合并症乏依据以识别起始应用三联治疗获益的人群，但在越来越多的老年人同时存在多种慢性疾病，而中国的临床实践中，频繁急性加重、症状严重和肺且大多数慢性疾病患者合并慢阻肺。尚无证据表功能严重损害，同时没有接受过长期维持治疗的患明慢阻肺作为其他慢性疾病的合并症，其治疗需有者并不少见。对于此类患者，是否可以考虑起始采所不同。值得注意的是，大多数研究证据都是来自用三联治疗方案，更好地改善症状和肺功能，是特以慢阻肺为唯一主要疾病的临床试验。对于有多别值得探讨的问题。在本次中国慢阻肺指南修改过种合并症的慢阻肺患者，常需服用多种药物，慢阻程中，也有不少的争论。因此在本指南中，对于D组患肺的治疗方案应尽量简化。者，起始治疗方案中把三联治疗作为可选的方案之八、慢性阻塞性肺疾病指南更新：未能满足的一，但未能明确提出起始采用三联疗法的具体指征。需求和展望期望未来有针对这一问题的循证医学研究证据。我国慢阻肺诊治指南的修订，主要目的是整合（四）三联治疗降低慢阻肺总体病死率的研究近年来相关领域的研究进展，为一线医务人员提供结果的提示最新的学术资讯和有循证医学证据的指引。在撰近年来，多项国际多中心大型随机前瞻双盲对写过程中，力求邀请在相关领域中有研究专长的专照临床试验证实，三联治疗可以进一步改善症状和家学者作为执笔人。然而，在深入到每一个细节编肺功能、延缓疾病进展、减少急性加重，甚至可以降［148，151］写时，总是感觉仍然有不少“不清楚”和“缺乏足够低全因病死率，提示更加“积极”的治疗策略证据”的问题。对患者的潜在获益。然而，由于慢阻肺的异质性，（一）我国慢阻肺患病率不断攀升的相关因素需要深入研究三联治疗的获益人群和不适合使用2018年流行病学调查结果显示，我国40岁以ICS的人群，最终实现最优化治疗慢阻肺和最小化［7］上慢阻肺人群的患病率已经高达13.7%，与治疗药物相关不良反应的目的。要做到这一点，需［6］2007年的调查结果（8.2%）相比增加了67%，高于要有更加完善的慢阻肺的评估体系，有效指导个体［10］全球报道的患病率的平均水平（7.8%~19.7%）。化治疗策略。患病率的增加可能存在多种因素，只有通过针对特（五）指征或标志物导向的个体化起始治疗和定因素的干预研究，才能判断其因果关系。期盼有治疗方案调整慢阻肺患病危险因素的干预研究，从源头上防控慢对稳定期慢阻肺存在异质性和需要个体化治阻肺。疗的观点，似乎学界已经有共识，但落实到临床实Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

22·192·中华结核和呼吸杂志2021年3月第44卷第3期ChinJTubercRespirDis,March2021,Vol.44,No.3践中，需要首先有简单易行的个体化评估方法。到这个理想的标准。A、B、C、D分组符合“简单易行”的特点，但“相对粗（八）指南发布后的普及推广和针对性探索研究糙”，只是考虑了急性加重频率和症状严重程度。指南更新版的发布，一方面希望通过系列学术探索更加详细的评估方法是重要的研究方向。目活动，进行普及和推广；另一方面，指南也总是存在前文献报道比较多的是外周血嗜酸细胞计数指导不足和未能解决的问题，期盼能够激发更多的关ICS的使用。然而，血嗜酸粒细胞受到众多因素影注、研究与探索。针对指南中缺乏证据的观点，进响，不同时间检测的结果存在波动，与气道嗜酸粒行针对性研究，应是慢阻肺领域重要的研究方向。［344］修订专家组（排名不分先后）细胞炎症存在不一致。有一些初步的探索显示，气道与血液的炎症标志物存在明显的不一钟南山（广州医科大学附属第一医院国家呼吸系统疾［345‐⁃‑347］病临床医学研究中心）；王辰（中国医学科学院北京协和医致，提示气道的生物标志物有可能更准确地学院）；冉丕鑫（广州医科大学附属第一医院）；周玉民（广州反映气道炎症内因型，其在指导治疗药物选择方面医科大学附属第一医院）；文富强（四川大学华西医院）；李的意义，值得深入探讨。期盼将来有更多慢阻肺内雯（浙江大学医学院附属第二医院）；陈志华（浙江大学医学因型相关的标志物研究，更好地指导起始和调整药院附属第二医院）；何志义（广西医科大学第一附属医院）；物治疗方案的个体化选择。康健（中国医科大学附属第一医院）；肖伟（山东大学齐鲁医（六）慢阻肺急性加重表型与应对策略院）；尹燕（中国医科大学附属第一医院）；赵建平（华中科技近年来，慢阻肺急性加重的异质性逐步得到重大学同济医学院附属同济医院）；徐永健（华中科技大学同视和初步探索。急性加重有可能是“细菌感染、病济医学院附属同济医院）；杨汀（中日友好医院）；谢俊刚（华［348］中科技大学同济医学院附属同济医院）；陈燕（中南大学湘毒感染、嗜酸粒细胞增高或寡细胞”的内因型，推测其防治策略也应该有所不同。然而，目前的指雅二医院）；肖丹（中日友好医院）；夏金根（中日友好医院）；黄克武（首都医科大学附属北京朝阳医院）；陈静瑜（中日友南中，以是否频繁急性加重指导ICS应用的原则，好医院/无锡市人民医院）；梁朝阳（中日友好医院）；陈文慧实质上是把急性加重视作“同质性事件”。展望未（中日友好医院）；侯刚（中日友好医院）；李亚清［中国科学来，有可能首先对急性加重进行早期识别及分型，院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）］；陈荣昌（深圳市然后制定不同的应对策略，进一步优化急性加重的人民医院深圳市呼吸疾病研究所；广州医科大学附属第一治疗与针对性预防。医院广州呼吸健康研究院国家呼吸系统疾病临床医学研（七）慢阻肺需要多方位的探索究中心）；刘晓菊（兰州大学第一医院）；王关嵩（陆军军医大看似简单的慢阻肺，深入探究却发现有很多的学新桥医院）；郑则广（广州医科大学附属第一医院）；马千相关和未知的因素。不同病因、不同易感基因、不里（重庆北部宽仁医院）；张静（复旦大学附属中山医院）；张同“损伤‐⁃‑炎症‐⁃‑修复”的慢性过程、不同病理和病理国俊（郑州大学第一附属医院）；陈平（中南大学湘雅二医生理学变化特点、不同的疾病演变规律、不同的急院）；朱惠莉（复旦大学附属华东医院）；郭岩斐（北京医院）；孙永昌（北京大学第三医院）；陈亚红（北京大学第三医院）；性加重频率与内型、不同的合并症等，认识慢阻肺梁振宇（广州医科大学附属第一医院广州呼吸健康研究院个体化的特征，需要全身与局部的多方位的评估。国家呼吸系统疾病临床医学研究中心）；王凤燕（广州医科随着新的研究技术不断进步，可以从基因组学、暴大学附属第一医院广州呼吸健康研究院国家呼吸系统疾露组学、转录组学、炎症免疫调控相关机制、微生物病临床医学研究中心）；蔡柏蔷（中国医学科学院北京协和群、代谢组学、影像学特征与影像组学、肺与全身器医院）；曹洁（天津医科大学总医院）；孙德俊（内蒙古自治区官的交互作用等的角度深入探索慢阻肺疾病发生、人民医院临床医学研究中心）；姚婉贞（北京大学第三医院）发展的规律，最终形成优化的防治策略。在深入研利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突究探索的基础上，最终形成可以满足临床需求的慢阻肺评估体系。理想的综合评估指标体系应具有参考文献以下特征：（1）临床相对容易获得；（2）可以动态监测，能较好反映疾病特定方面的病理生理学状态和[1]慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊治规范(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,1997,20(4):199‐203.病情进展；（3）用于疾病分层/分型，区分具有不同[2]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻诊疗需求的患者亚组；（4）预测作用，包括治疗反塞性肺疾病诊治指南[J].中华内科杂志,2002,41(9):640‐646.应、预后（肺功能下降速度、急性加重风险、病死等）[3]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻的预测。然而，目前对慢阻肺的认识水平，远未达塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华结核和呼吸Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

23中华结核和呼吸杂志2021年3月第44卷第3期ChinJTubercRespirDis,March2021,Vol.44,No.3·193·杂志,2007,30(1):8‐17.162(6):2152‐2158.DOI:10.1164/ajrccm.162.6.2003112.[4]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻[17]FangL,GaoP,BaoH,etal.Chronicobstructivepulmonary塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J].中华结核和呼吸diseaseinChina:anationwideprevalencestudy[J].杂志,2013,36(4):255‐264.DOI:10.3760/cma.j.LancetRespirMed,2018,6(6):421‐430.DOI:10.1016/issn.1001‐0939.2013.04.007.S2213‐2600(18)30103‐6.[5]Globalinitiativeforchronicobstructivelungdisease.[18]BarkerDJ,GodfreyKM,FallC,etal.RelationofbirthGlobalstrategyforthediagnosis,management,andweightandchildhoodrespiratoryinfectiontoadultlungpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseasefunctionanddeathfromchronicobstructiveairways(2020REPORT)[EB/OL].[2019‐12‐20].https://goldcopd.disease[J].BMJ,1991,303(6804):671‐675.DOI:10.1136/org/goldreports/.bmj.303.6804.671.[6]ZhongN,WangC,YaoW,etal.Prevalenceofchronic[19]SternDA,MorganWJ,WrightAL,etal.PoorairwayobstructivepulmonarydiseaseinChina:alarge,functioninearlyinfancyandlungfunctionbyage22population‐basedsurvey[J].AmJRespirCritCareMed,years:anon‐selectivelongitudinalcohortstudy[J].2007,176(8):753‐760.DOI:10.1164/rccm.200612‐Lancet,2007,370(9589):758‐764.DOI:10.1016/1749OC.S0140‐6736(07)61379‐8.[7]WangC,XuJ,YangL,etal.Prevalenceandriskfactorsof[20]SilvaGE,SherrillDL,GuerraS,etal.AsthmaasariskchronicobstructivepulmonarydiseaseinChina(thefactorforCOPDinalongitudinalstudy[J].Chest,2004,ChinaPulmonaryHealth[CPH]study):anational126(1):59‐65.DOI:10.1378/chest.126.1.59.cross‐sectionalstudy[J].Lancet,2018,391(10131):[21]deMarcoR,AccordiniS,MarconA,etal.Riskfactorsfor1706‐1717.DOI:10.1016/S0140‐6736(18)30841‐9.chronicobstructivepulmonarydiseaseinaEuropean[8]GBD2016CausesofDeathCollaborators.Global,regional,cohortofyoungadults[J].AmJRespirCritCareMed,andnationalage‐sexspecificmortalityfor264causesof2011,183(7):891‐897.DOI:10.1164/death,1980-2016:asystematicanalysisfortheGlobalrccm.201007‐1125OC.BurdenofDiseaseStudy2016[J].Lancet,2017,[22]冉丕鑫,王辰,姚婉贞,等.体重指数与慢性阻塞性肺疾病390(10100):1151‐1210.DOI:10.1016/S0140‐6736(17)及生活质量的关系[J].中华结核和呼吸杂志,2007,30(1):32152‐9.18‐22.DOI:10.3760/j:issn:1001‐0939.2007.01.005.[9]ZhouM,WangH,ZengX,etal.Mortality,morbidity,and[23]冉丕鑫.慢性阻塞性肺疾病的患病危险因素及其预防[J].riskfactorsinChinaanditsprovinces,1990-2017:a中华结核和呼吸杂志,2007,30(2):141‐143.DOI:systematicanalysisfortheGlobalBurdenofDisease10.3760/j:issn:1001‐0939.2007.02.027.Study2017[J].Lancet,2019,94(10204):1145‐1158.DOI:[24]LiJ,QinC,LvJ,etal.SolidFuelUseandIncidentCOPDin10.1016/S0140‐6736(19)30427‐1.ChineseAdults:FindingsfromtheChinaKadoorie[10]Globalinitiativeforchronicobstructivelungdisease.Biobank[J].EnvironHealthPerspect,2019,127(5):57008.Globalstrategyforthediagnosis,management,andDOI:10.1289/EHP2856.preventionofchronicobstructivepulmonarydisease[25]ZhouY,ZouY,LiX,etal.Lungfunctionandincidenceof(2021REPORT)[EB/OL].[2020‐11‐18].https://goldcopd.chronicobstructivepulmonarydiseaseafterimprovedorg/goldreports/.cookingfuelsandkitchenventilation:a9‐year[11]StollerJK,AboussouanLS.Alpha1‐antitrypsindeficiencyprospectivecohortstudy[J].PLoSMed,2014,11(3):[J].Lancet,2005,365(9478):2225‐2236.DOI:10.1016/e1001621.DOI:10.1371/journal.pmed.1001621.S0140‐6736(05)66781‐5.[26]LiuS,ZhouY,LiuS,etal.Associationbetweenexposureto[12]DingZ,WangK,LiJ,etal.AssociationbetweenambientparticulatematterandchronicobstructiveglutathioneS‐transferasegeneM1andT1pulmonarydisease:resultsfromacross‐sectionalstudypolymorphismsandchronicobstructivepulmonaryinChina[J].Thorax,2017,72(9):788‐795.DOI:10.1136/diseaserisk:Ameta‐analysis[J].ClinGenet,2019,95(1):thoraxjnl‐2016‐208910.53‐62.DOI:10.1111/cge.13373.[27]ZhouY,HuG,WangD,etal.Communitybasedintegrated[13]HunninghakeGM,ChoMH,TesfaigziY,etal.MMP12,lunginterventionforpreventionandmanagementofchronicfunction,andCOPDinhigh‐riskpopulations[J].NEnglJobstructivepulmonarydisease(COPD)inGuangdong,Med,2009,361(27):2599‐2608.DOI:10.1056/China:clusterrandomisedcontrolledtrial[J].BMJ,2010,NEJMoa0904006.341:c6387.DOI:10.1136/bmj.c6387.[14]PillaiSG,GeD,ZhuG,etal.Agenome‐wideassociation[28]LiangL,CaiY,BarrattB,etal.Associationsbetweendailystudyinchronicobstructivepulmonarydisease(COPD):airqualityandhospitalisationsforacuteexacerbationofidentificationoftwomajorsusceptibilityloci[J].PLoSchronicobstructivepulmonarydiseaseinBeijing,Genet,2009,5(3):e1000421.DOI:10.1371/journal.2013‐17:anecologicalanalysis[J].LancetPlanetHealth,pgen.1000421.2019,3(6):e270‐e279.DOI:10.1016/S2542‐5196(19)[15]SakornsakolpatP,ProkopenkoD,LamontagneM,etal.30085‐3.Geneticlandscapeofchronicobstructivepulmonary[29]GuerraS,SherrillDL,VenkerC,etal.Chronicbronchitisdiseaseidentifiesheterogeneouscell‐typeandphenotypebeforeage50yearspredictsincidentairflowlimitationassociations[J].NatGenet,2019,51(3):494‐505.DOI:andmortalityrisk[J].Thorax,2009,64(10):894‐900.DOI:10.1038/s41588‐018‐0342‐2.10.1136/thx.2008.110619.[16]SilvermanEK,WeissST,DrazenJM,etal.Gender‐related[30]KimV,HanMK,VanceGB,etal.Thechronicbronchiticdifferencesinsevere,early‐onsetchronicobstructivephenotypeofCOPD:ananalysisoftheCOPDGeneStudypulmonarydisease[J].AmJRespirCritCareMed,2000,[J].Chest,2011,140(3):626‐633.DOI:10.1378/chest.Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

24·194·中华结核和呼吸杂志2021年3月第44卷第3期ChinJTubercRespirDis,March2021,Vol.44,No.310‐2948.445‐452.DOI:10.1111/j.1365‐277X.2005.00649.x.[31]BarnesPJ.COPD2020:newdirectionsneeded[J].AmJ[48]BalasubramanianA,MacIntyreNR,HendersonRJ,etal.PhysiolLungCellMolPhysiol,2020,319(5):DiffusingCapacityofCarbonMonoxideinAssessmentofL884‐884L886.DOI:10.1152/ajplung.00473.2020.COPD[J].Chest,2019,156(6):1111‐1119.DOI:10.1016/j.[32]HoggJC,TimensW.Thepathologyofchronicobstructivechest.2019.06.035.pulmonarydisease[J].AnnuRevPathol,2009,4:435‐459.[49]BoutouAK,ShrikrishnaD,TannerRJ,etal.LungfunctionDOI:10.1146/annurev.pathol.4.110807.092145.indicesforpredictingmortalityinCOPD[J].EurRespirJ,[33]HoggJC,McDonoughJE,GosselinkJV,etal.Whatdrives2013,42(3):616‐625.DOI:10.1183/theperipherallung‐remodelingprocessinchronic09031936.00146012.obstructivepulmonarydisease?[J].ProcAmThoracSoc,[50]FabbriLM,RomagnoliM,CorbettaL,etal.Differencesin2009,6(8):668‐672.DOI:10.1513/pats.200907‐079DP.airwayinflammationinpatientswithfixedairflow[34]KooHK,VasilescuDM,BoothS,etal.Smallairwaysobstructionduetoasthmaorchronicobstructivediseaseinmildandmoderatechronicobstructivepulmonarydisease[J].AmJRespirCritCareMed,2003,pulmonarydisease:across‐sectionalstudy[J].Lancet167(3):418‐424.DOI:10.1164/rccm.200203‐183OC.RespirMed,2018,6(8):591‐602.DOI:10.1016/[51]BhattSP,BaltePP,SchwartzJE,etal.DiscriminativeS2213‐2600(18)30196‐6.AccuracyofFEV1:FVCThresholdsforCOPD‐Related[35]CasaburiR,MaltaisF,PorszaszJ,etal.EffectsofHospitalizationandMortality[J].JAMA,2019,321(24):tiotropiumonhyperinflationandtreadmillexercise2438‐2447.DOI:10.1001/jama.2019.7233.toleranceinmildtomoderatechronicobstructive[52]朱蕾.临床肺功能[M].2版.北京:人民卫生出版社,2014.pulmonarydisease[J].AnnAmThoracSoc,2014,11(9):[53]张红斌,鲍洁,赵敏.深吸气量与肺总量的比值对慢性阻塞1351‐1361.DOI:10.1513/AnnalsATS.201404‐174OC.性肺病患者预后的分析[J].临床荟萃,2007,22(18):[36]朱贵卿.呼吸内科学[M].北京:人民卫生出版社,1984.1327‐1328.DOI:10.3969/j.issn.1004‐583X.2007.18.015.[37]AllinsonJP,HardyR,DonaldsonGC,etal.ThePresenceof[54]AlbuquerqueAL,NeryLE,VillaçaDS,etal.InspiratoryChronicMucusHypersecretionacrossAdultLifeinfractionandexerciseimpairmentinCOPDpatientsGOLDRelationtoChronicObstructivePulmonaryDiseasestagesⅡ‐Ⅲ[J].EurRespirJ,2006,28(5):939‐944.DOI:Development[J].AmJRespirCritCareMed,2016,193(6):10.1183/09031936.06.00040506.662‐672.DOI:10.1164/rccm.201511‐2210OC.[55]CasanovaC,CoteC,deTorresJP,etal.Inspiratory‐to‐total[38]SmithM,LiL,AugustynM,etal.Prevalenceandcorrelateslungcapacityratiopredictsmortalityinpatientswithofairflowobstructionin∼317,000never‐smokersinchronicobstructivepulmonarydisease[J].AmJRespirChina[J].EurRespirJ,2014,44(1):66‐77.DOI:10.1183/CritCareMed,2005,171(6):591‐597.DOI:10.1164/09031936.00152413.rccm.200407‐867OC.[39]PerretJL,MathesonMC,GurrinLC,etal.Childhood[56]中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组.肺功能检查指南measlescontributestopost‐bronchodilatorairflow——肺弥散功能检查[J].中华结核和呼吸杂志,2015,38(3):obstructioninmiddle‐agedadults:Acohortstudy[J].164‐169.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001‐0939.2015.03.003.Respirology,2018,23(8):780‐787.DOI:10.1111/[57]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分resp.13297.会,等.慢性肺源性心脏病基层诊疗指南(2018年)[J].中华[40]JenkinsVA,SavicM,KandeilW.Pertussisinhigh‐risk全科医师杂志,2018,17(12):959‐965.DOI:10.3760/cma.groups:anoverviewofthepastquarter‐century[J].Humj.issn.1671‐7368.2018.12.002.VaccinImmunother,2020,16(11):2609‐2617.DOI:[58]呼吸系统疾病.//葛均波,徐永健.内科学[M].8版.北京:人10.1080/21645515.2020.1738168.民卫生出版社.[41]McCloskeySC,PatelBD,HinchliffeSJ,etal.Siblingsof[59]KimSS,SeoJB,LeeHY,etal.Chronicobstructivepatientswithseverechronicobstructivepulmonarypulmonarydisease:lobe‐basedvisualassessmentofdiseasehaveasignificantriskofairflowobstruction[J].volumetricCTbyUsingstandardimages‐‐comparisonAmJRespirCritCareMed,2001,164(8Pt1):1419‐1424.withquantitativeCTandpulmonaryfunctiontestintheDOI:10.1164/ajrccm.164.8.2105002.COPDGenestudy[J].Radiology,2013,266(2):626‐635.[42]DonaldsonGC,GoldringJJ,WedzichaJA.InfluenceofDOI:10.1148/radiol.12120385.seasononexacerbationcharacteristicsinpatientswith[60]LabakiWW,MartinezCH,MartinezFJ,etal.TheRoleofCOPD[J].Chest,2012,141(1):94‐100.DOI:10.1378/ChestComputedTomographyintheEvaluationandchest.11‐0281.ManagementofthePatientwithChronicObstructive[43]BarnesPJ,CelliBR.SystemicmanifestationsandPulmonaryDisease[J].AmJRespirCritCareMed,2017,comorbiditiesofCOPD[J].EurRespirJ,2009,33(5):196(11):1372‐1379.DOI:10.1164/rccm.201703‐0451PP.1165‐1185.DOI:10.1183/09031936.00128008.[61]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分[44]钟南山.呼吸病学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2014.会,等.慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年)[J].中华[45]蔡柏蔷.慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略全科医师杂志,2018,17(11):856‐870.DOI:10.3760/cma.(2017GOLD报告)解读[J].国际呼吸杂志,2017,37(1):j.issn.1671‐7368.2018.11.002.6‐17.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673‐436X.2017.01.002.[62]GalbánCJ,HanMK,BoesJL,etal.Computed[46]蔡伯蔷,李龙芸.协和呼吸病学[M].北京:中国协和医科大tomography‐basedbiomarkerprovidesuniquesignature学出版社,2005.fordiagnosisofCOPDphenotypesanddisease[47]GrönbergAM,SlindeF,EngströmCP,etal.Dietaryprogression[J].NatMed,2012,18(11):1711‐1715.DOI:problemsinpatientswithseverechronicobstructive10.1038/nm.2971.pulmonarydisease[J].JHumNutrDiet,2005,18(6):[63]HanMK,KazerooniEA,LynchDA,etal.ChronicQ2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

25中华结核和呼吸杂志2021年3月第44卷第3期ChinJTubercRespirDis,March2021,Vol.44,No.3·195·obstructivepulmonarydiseaseexacerbationsinthe展[J].中华结核和呼吸杂志,2019,42(5):398‐400.DOI:COPDGenestudy:associatedradiologicphenotypes[J].10.3760/cma.j.issn.1001‐0939.05.017.Radiology,2011,261(1):274‐282.DOI:10.1148/[79]周露茜,高永华,陈荣昌.长效支气管舒张剂——慢性阻塞radiol.11110173.性肺疾病稳定期治疗的一线基础药物[J].中华结核和呼吸[64]SubramanianDR,GuptaS,BurggrafD,etal.杂志,2013,36(9):715‐717.DOI:10.3760/cma.j.Emphysema‐andairway‐dominantCOPDphenotypesissn.1001‐0939.2013.09.025.definedbystandardisedquantitativecomputed[80]HigginsBG,PowellRM,CooperS,etal.Effectoftomography[J].EurRespirJ,2016,48(1):92‐103.DOI:salbutamolandipratropiumbromideonairwaycalibre10.1183/13993003.01878-2015.andbronchialreactivityinasthmaandchronicbronchitis[65]夏艺,管宇,范丽,等.高分辨率CT容积定量技术在慢性阻[J].EurRespirJ,1991,4(4):415‐420.塞性肺疾病中的应用研究[J].医学影像学杂志,2013,23(8):[81]VathenenAS,BrittonJR,EbdenP,etal.High‐doseinhaled1219‐1222.DOI:10.3969/j.issn.1006‐9011.2013.08.023.albuterolinseverechronicairflowlimitation[J].AmRev[66]KellyAM,McAlpineR,KyleE.HowaccuratearepulseRespirDis,1988,138(4):850‐855.DOI:10.1164/ajrccm/oximetersinpatientswithacuteexacerbationsofchronic138.4.850.obstructiveairwaysdisease?[J].RespirMed,2001,95(5):[82]KewKM,MavergamesC,WaltersJA.Long‐acting336‐340.DOI:10.1053/rmed.2001.1046.beta2‐agonistsforchronicobstructivepulmonarydisease[67]RabeKF,HurdS,AnzuetoA,etal.Globalstrategyforthe[J].CochraneDatabaseSystRev,2013,(10):CD010177.diagnosis,management,andpreventionofchronicDOI:10.1002/14651858.CD010177.pub2.obstructivepulmonarydisease:GOLDexecutivesummary[83]HanJ,DaiL,ZhongN.Indacaterolondyspneainchronic[J].AmJRespirCritCareMed,2007,176(6):532‐555.obstructivepulmonarydisease:asystematicreviewandDOI:10.1164/rccm.200703‐456SO.meta‐analysisofrandomizedplacebo‐controlledtrials[J].[68]YohannesAM,ErshlerWB.AnemiainCOPD:asystematicBMCPulmMed,2013,13:26.DOI:10.1186/reviewoftheprevalence,qualityoflife,andmortality[J].1471‐2466‐13‐26.RespirCare,2011,56(5):644‐652.DOI:10.4187/[84]GeakeJB,DabscheckEJ,Wood‐BakerR,etal.Indacaterol,arespcare.01002.once‐dailybeta2‐agonist,versustwice‐dailybeta₂‐agonists[69]ZhouYM,ChenSY,TianJ,etal.Developmentandorplaceboforchronicobstructivepulmonarydisease[J].validationofachronicobstructivepulmonarydiseaseCochraneDatabaseSystRev,2015,1:CD010139.DOI:screeningquestionnaireinChina[J].IntJTubercLungDis,10.1002/14651858.CD010139.pub2.2013,17(12):1645‐1651.DOI:10.5588/ijtld.12.0995.[85]SeberováE,AnderssonA.Oxis(formoterolgivenby[70]KangJ,ZhengJ,CaiB,etal.CurrentsituationofTurbuhaler)showedasrapidanonsetofactionasasthma‐COPDoverlapinChinesepatientsolderthan40salbutamolgivenbyapMDI[J].RespirMed,2000,94(6):yearswithairflowlimitation:amulticenter,607‐611.DOI:10.1053/rmed.2000.0788.cross‐sectional,non‐interventionalstudy[J].TherAdv[86]CheerSM,ScottLJ.Formoterol:areviewofitsuseinRespirDis,2020,14:1753466620961699.DOI:10.1177/chronicobstructivepulmonarydisease[J].AmJRespir1753466620961699.Med,2002,1(4):285‐300.DOI:10.1007/BF03256622.[71]ZhouA,LuoL,LiuN,etal.Prospectivedevelopmentof[87]张旻,周新.超长效β2‐受体激动剂茚达特罗在慢性阻塞性practicalscreeningstrategiesfordiagnosisof肺疾病中的临床疗效及安全性研究[J].中华结核和呼吸杂asthma‐COPDoverlap[J].Respirology,2020,25(7):志,2013,36(8):633‐635.DOI:10.3760/cma.j.735‐742.DOI:10.1111/resp.13743.issn.1001‐0939.2013.08.025.[72]FletcherCM.Standardisedquestionnaireonrespiratory[88]KochA,PizzichiniE,HamiltonA,etal.Lungfunctionsymptoms:astatementpreparedandapprovedbytheefficacyandsymptomaticbenefitofolodateroloncedailyMRCCommitteeontheAetiologyofChronicBronchitisdeliveredviaRespimat®versusplaceboandformoterol(MRCbreathlessnessscore)[J].BMJ,1960,2:1662.twicedailyinpatientswithGOLD2‐4COPD:resultsfrom[73]JonesPW,HardingG,BerryP,etal.Developmentandfirsttworeplicate48‐weekstudies[J].IntJChronObstructvalidationoftheCOPDAssessmentTest[J].EurRespirJ,PulmonDis,2014,9:697‐714.DOI:10.2147/COPD.2009,34(3):648‐654.DOI:10.1183/S62502.09031936.00102509.[89]KempsfordR,NorrisV,SiedererS.Vilanteroltrifenatate,a[74]ZhengZ,WuZ,LiuN,etal.Silentaspirationinpatientsnovelinhaledlong‐actingbeta2adrenoceptoragonist,iswithexacerbationofCOPD[J].EurRespirJ,2016,48(2):welltoleratedinhealthysubjectsanddemonstrates570‐573.DOI:10.1183/13993003.00007-2016.prolongedbronchodilationinsubjectswithasthmaand[75]LiuN,LiY,ChenP,etal.Effectsofexercise‐inducedCOPD[J].PulmPharmacolTher,2013,26(2):256‐264.dyspnoeaontheaspirationrateamongpatientswithDOI:10.1016/j.pupt.2012.12.001.acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonary[90]UrenNG,DaviesSW,JordanSL,etal.Inhaleddisease[J].ClinRespirJ,2019,13(7):446‐452.DOI:bronchodilatorsincreasemaximumoxygenconsumption10.1111/crj.13030.inchronicleftventricularfailure[J].EurHeartJ,1993,[76]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.中国临床戒14(6):744‐750.DOI:10.1093/eurheartj/14.6.744.烟指南:2015年版[M].人民卫生出版社,2015.[91]GuptaP,O′MahonyMS.Potentialadverseeffectsof[77]陈萍,赵海涛.长效β2受体激动剂和长效抗胆碱能药物治bronchodilatorsinthetreatmentofairwaysobstruction疗慢性阻塞性肺疾病机制与用药选择[J].中国实用内科杂inolderpeople:recommendationsforprescribing[J].志,2015,35(5):392‐394.DOI:10.7504/nk2015040105.DrugsAging,2008,25(5):415‐443.DOI:10.2165/[78]童朝晖.慢性阻塞性肺疾病维持治疗期吸入药物的研究进00002512‐200825050‐00005.Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

26·196·中华结核和呼吸杂志2021年3月第44卷第3期ChinJTubercRespirDis,March2021,Vol.44,No.3[92]LipworthBJ,McDevittDG,StruthersAD.HypokalemiccombinationaloneforchronicobstructivepulmonaryandECGsequelaeofcombinedbeta‐agonist/diureticdisease[J].CochraneDatabaseSystRev,2016,(6):therapy.ProtectionbyconventionaldosesofCD008532.DOI:10.1002/14651858.CD008532.pub3.spironolactonebutnottriamterene[J].Chest,1990,98(4):[104]常春,姚婉贞.噻托溴铵治疗慢性阻塞性肺疾病十年回顾811‐815.DOI:10.1378/chest.98.4.811.与展望[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(3):217‐220.[93]StefanMS,RothbergMB,PriyaA,etal.AssociationDOI:10.3760/cma.j.issn.1001‐0939.2016.03.016.betweenβ‐blockertherapyandoutcomesinpatients[105]马锦芳,周志敏,汤彦,等.经Respimat(R)吸入小剂量噻托hospitalisedwithacuteexacerbationsofchronic溴铵溶液治疗慢性阻塞性肺疾病的有效性与安全性[J].中obstructivelungdiseasewithunderlyingischaemicheart华内科杂志,2014,53(12):964‐968.DOI:10.3760/cma.j.disease,heartfailureorhypertension[J].Thorax,2012,issn.0578‐1426.2014.12.010.67(11):977‐984.DOI:10.1136/thoraxjnl‐2012‐201945.[106]RamFS,JonesPW,CastroAA,etal.Oraltheophyllinefor[94]WilcheskyM,ErnstP,BrophyJM,etal.Bronchodilatorusechronicobstructivepulmonarydisease[J].CochraneandtheriskofarrhythmiainCOPD:part1:SaskatchewanDatabaseSystRev,2002,(4):CD003902.DOI:10.1002/cohortstudy[J].Chest,2012,142(2):298‐304.DOI:14651858.CD003902.10.1378/chest.10‐2499.[107]DevereuxG,CottonS,FieldingS,etal.Effectof[95]ZhouY,ZhongNS,LiX,etal.TiotropiuminEarly‐StageTheophyllineasAdjuncttoInhaledCorticosteroidsonChronicObstructivePulmonaryDisease[J].NEnglJMed,ExacerbationsinPatientsWithCOPD:ARandomized2017,377(10):923‐935.DOI:10.1056/NEJMoa1700228.ClinicalTrial[J].JAMA,2018,320(15):1548‐1559.DOI:[96]CasaburiR,KukafkaD,CooperCB,etal.Improvementin10.1001/jama.2018.14432.exercisetolerancewiththecombinationoftiotropium[108]CosíoBG,ShafiekH,IglesiasA,etal.OralLow‐doseandpulmonaryrehabilitationinpatientswithCOPD[J].TheophyllineonTopofInhaledFluticasone‐SalmeterolChest,2005,127(3):809‐817.DOI:10.1378/DoesNotReduceExacerbationsinPatientsWithSeverechest.127.3.809.COPD:APilotClinicalTrial[J].Chest,2016,150(1):[97]MarinJM,BeehKM,ClemensA,etal.Earlybronchodilator123‐130.DOI:10.1016/j.chest.2016.04.011.actionofglycopyrroniumversustiotropiumin[109]ZhouY,WangX,ZengX,etal.Positivebenefitsofmoderate‐to‐severeCOPDpatients:across‐overblindedtheophyllineinarandomized,double‐blind,randomizedstudy(SymptomsandPulmonaryfunctioninparallel‐group,placebo‐controlledstudyoflow‐dose,themoRnING)[J].IntJChronObstructPulmonDis,2016,slow‐releasetheophyllineinthetreatmentofCOPDfor111:1425‐1434.DOI:10.2147/COPD.S106127.year[J].Respirology,2006,11(5):603‐610.DOI:10.1111/[98]FergusonGT,GoodinT,TosielloR,etal.Long‐termsafetyj.1440‐1843.2006.00897.x.ofglycopyrrolate/eFlow®CSinmoderate‐to‐very‐severe[110]ZuWallackRL,MahlerDA,ReillyD,etal.SalmeterolplusCOPD:ResultsfromtheGlycopyrrolateforObstructivetheophyllinecombinationtherapyinthetreatmentofLungDiseaseviaElectronicNebulizer(GOLDEN)5COPD[J].Chest,2001,119(6):1661‐1670.DOI:10.1378/randomizedstudy[J].RespirMed,2017,132:251‐260.chest.119.6.1661.DOI:10.1016/j.rmed.2017.08.020.[111]ZacariasEC,CastroAA,CendonS.Effectoftheophylline[99]DecramerM,AnzuetoA,KerwinE,etal.Efficacyandassociatedwithshort‐actingorlong‐actinginhaledsafetyofumeclidiniumplusvilanterolversustiotropium,beta2‐agonistsinpatientswithstablechronicobstructivevilanterol,orumeclidiniummonotherapiesover24pulmonarydisease:asystematicreview[J].JBrasweeksinpatientswithchronicobstructivepulmonaryPneumol,2007,33(2):152‐160.DOI:10.1590/disease:resultsfromtwomulticentre,blinded,s1806‐37132007000200009.randomisedcontrolledtrials[J].LancetRespirMed,2014,[112]McKaySE,HowieCA,ThomsonAH,etal.Valueof2(6):472‐486.DOI:10.1016/S2213‐2600(14)70065‐7.theophyllinetreatmentinpatientshandicappedby[100]SinghD,JonesPW,BatemanED,etal.Efficacyandsafetychronicobstructivelungdisease[J].Thorax,1993,48(3):ofaclidiniumbromide/formoterolfumaratefixed‐dose227‐232.DOI:10.1136/thx.48.3.227.combinationscomparedwithindividualcomponentsand[113]YangIA,ClarkeMS,SimEH,etal.InhaledcorticosteroidsplaceboinpatientswithCOPD(ACLIFORM‐COPD):aforstablechronicobstructivepulmonarydisease[J].multicentre,randomisedstudy[J].BMCPulmMed,2014,CochraneDatabaseSystRev,2012,(7):CD002991.DOI:14:178.DOI:10.1186/1471‐2466‐14‐178.10.1002/14651858.CD002991.pub3.[101]VogelmeierC,HedererB,GlaabT,etal.Tiotropiumversus[114]KewKM,SeniukovichA.InhaledsteroidsandriskofsalmeterolforthepreventionofexacerbationsofCOPD[J].pneumoniaforchronicobstructivepulmonarydisease[J].NEnglJMed,2011,364(12):1093‐1103.DOI:10.1056/CochraneDatabaseSystRev,2014,(3):CD010115.DOI:NEJMoa1008378.10.1002/14651858.CD010115.pub2.[102]DecramerML,ChapmanKR,DahlR,etal.Once‐daily[115]CrimC,DransfieldMT,BourbeauJ,etal.Pneumoniariskindacaterolversustiotropiumforpatientswithseverewithinhaledfluticasonefuroateandvilanterolcomparedchronicobstructivepulmonarydisease(INVIGORATE):awithvilanterolaloneinpatientswithCOPD[J].AnnAmrandomised,blinded,parallel‐groupstudy[J].LancetThoracSoc,2015,12(1):27‐34.DOI:10.1513/RespirMed,2013,1(7):524‐533.DOI:10.1016/AnnalsATS.201409‐413OC.S2213‐2600(13)70158‐9.[116]CrimC,CalverleyP,AndersonJA,etal.Pneumoniarisk[103]Rojas‐ReyesMX,GarcíaMoralesOM,DennisRJ,etal.withinhaledfluticasonefuroateandvilanterolinCOPDCombinationinhaledsteroidandlong‐actingbeta₂‐agonistpatientswithmoderateairflowlimitation:TheSUMMITinadditiontotiotropiumversustiotropiumortrial[J].RespirMed,2017,131:27‐34.DOI:10.1016/j.Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

27中华结核和呼吸杂志2021年3月第44卷第3期ChinJTubercRespirDis,March2021,Vol.44,No.3·197·rmed.2017.07.060.withthedualbronchodilatorQVA149comparedwith[117]WangJJ,RochtchinaE,TanAG,etal.Useofinhaledandglycopyrroniumandtiotropium(SPARK):arandomised,oralcorticosteroidsandthelong‐termriskofcataract[J].double‐blind,parallel‐groupstudy[J].LancetRespirMed,Ophthalmology,2009,116(4):652‐657.DOI:10.1016/j.2013,1(3):199‐209.DOI:10.1016/S2213‐2600(13)ophtha.2008.12.001.70052‐3.[118]SuissaS,KezouhA,ErnstP.Inhaledcorticosteroidsand[130]MartinezFJ,LipworthBJ,RabeKF,etal.Benefitsoftherisksofdiabetesonsetandprogression[J].AmJMed,glycopyrrolate/formoterolfumaratemetereddose2010,123(11):1001‐1006.DOI:10.1016/j.inhaler(GFFMDI)inimprovinglungfunctionandamjmed.2010.06.019.reducingexacerbationsinpatientswithmoderate‐to‐very[119]AndréjakC,NielsenR,ThomsenVØ,etal.ChronicsevereCOPD:apooledanalysisofthePINNACLEstudiesrespiratorydisease,inhaledcorticosteroidsandriskof[J].RespirRes,2020,21(1):128.DOI:10.1186/non‐tuberculousmycobacteriosis[J].Thorax,2013,68(3):s12931‐020‐01388‐y.256‐262.DOI:10.1136/thoraxjnl‐2012‐201772.[131]MahlerDA,KerwinE,AyersT,etal.FLIGHT1and[120]杨林瀛,何权瀛.慢性阻塞性肺疾病稳定期患者吸入糖皮FLIGHT2:EfficacyandSafetyofQVA149(Indacaterol/质激素治疗会诱发肺结核吗[J].中华结核和呼吸杂志,Glycopyrrolate)versusItsMonocomponentsandPlacebo2014,37(2):150‐151.DOI:10.3760/cma.j.inPatientswithChronicObstructivePulmonaryDiseaseissn.1001‐0939.2014.02.027.[J].AmJRespirCritCareMed,2015,192(9):1068‐1079.[121]KimJH,ParkJS,KimKH,etal.InhaledcorticosteroidisDOI:10.1164/rccm.201505‐1048OC.associatedwithanincreasedriskofTBinpatientswith[132]ObaY,SarvaST,DiasS.Efficacyandsafetyoflong‐actingCOPD[J].Chest,2013,143(4):1018‐1024.DOI:10.1378/β‐agonist/long‐actingmuscarinicantagonistchest.12‐1225.combinationsinCOPD:anetworkmeta‐analysis[J].[122]CazzolaM,MolimardM.ThescientificrationaleforThorax,2016,71(1):15‐25.DOI:10.1136/combininglong‐actingbeta2‐agonistsandmuscarinicthoraxjnl‐2014‐206732.antagonistsinCOPD[J].PulmPharmacolTher,2010,[133]MartinezFJ,FabbriLM,FergusonGT,etal.Baseline23(4):257‐267.DOI:10.1016/j.pupt.2010.03.003.SymptomScoreImpactonBenefitsofGlycopyrrolate/[123]GrossN,TashkinD,MillerR,etal.InhalationbyFormoterolMeteredDoseInhalerinCOPD[J].Chest,nebulizationofalbuterol‐ipratropiumcombination(Dey2017,152(6):1169‐1178.DOI:10.1016/j.combination)issuperiortoeitheragentaloneinthechest.2017.07.007.treatmentofchronicobstructivepulmonarydisease.Dey[134]SinghD,FergusonGT,BolitschekJ,etal.Tiotropium+CombinationSolutionStudyGroup[J].Respiration,1998,olodaterolshowsclinicallymeaningfulimprovementsin65(5):354‐362.DOI:10.1159/000029295.qualityoflife[J].RespirMed,2015,109(10):1312‐1319.[124]FarneHA,CatesCJ.Long‐actingbeta2‐agonistinadditionDOI:10.1016/j.rmed.2015.08.002.totiotropiumversuseithertiotropiumorlong‐acting[135]LipworthBJ,CollierDJ,GonY,etal.Improvedlungbeta2‐agonistaloneforchronicobstructivepulmonaryfunctionandpatient‐reportedoutcomeswithdisease[J].CochraneDatabaseSystRev,2015,(10):co‐suspensiondeliverytechnologyglycopyrrolate/CD008989.DOI:10.1002/14651858.CD008989.pub3.formoterolfumaratemetereddoseinhalerinCOPD:a[125]白春学,汤彦,辛建保,等.噻托溴铵/奥达特罗治疗中国慢randomizedPhaseⅢstudyconductedinAsia,Europe,性阻塞性肺疾病患者的有效性和安全性分析[J].中华结核andtheUSA[J].IntJChronObstructPulmonDis,2018,13:和呼吸杂志,2019,42(11):838‐844.DOI:10.3760/cma.j.2969‐2984.DOI:10.2147/COPD.S171835.issn.1001-0939.2019.11.010.[136]HohlfeldJM,Vogel‐ClaussenJ,BillerH,etal.Effectoflung[126]ZhengJ,XuJF,JenkinsM,etal.Glycopyrrolate/formoteroldeflationwithindacaterolplusglycopyrroniumonfumaratemetereddoseinhalerformaintenance‐naïveventricularfillinginpatientswithhyperinflationandpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease:aCOPD(CLAIM):adouble‐blind,randomised,crossover,post‐hocanalysisoftherandomizedPINNACLEtrials[J].placebo‐controlled,single‐centretrial[J].LancetRespirRespirRes,2020,21(1):69.DOI:10.1186/Med,2018,6(5):368‐378.DOI:10.1016/S2213‐2600(18)s12931‐020‐1332‐3.30054‐7.[127]CalverleyP,AnzuetoAR,CarterK,etal.Tiotropiumand[137]NanniniLJ,LassersonTJ,PooleP.Combinedolodaterolinthepreventionofchronicobstructivecorticosteroidandlong‐actingbeta(2)‐agonistinonepulmonarydiseaseexacerbations(DYNAGITO):ainhalerversuslong‐actingbeta(2)‐agonistsforchronicdouble‐blind,randomised,parallel‐group,obstructivepulmonarydisease[J].CochraneDatabaseactive‐controlledtrial[J].LancetRespirMed,2018,6(5):SystRev,2012,(9):CD006829.DOI:10.1002/14651858.337‐344.DOI:10.1016/S2213‐2600(18)30102‐4.CD006829.pub2.[128]MammenMJ,PaiV,AaronSD,etal.DualLABA/LAMA[138]NanniniLJ,PooleP,MilanSJ,etal.CombinedTherapyversusLABAorLAMAMonotherapyforChroniccorticosteroidandlong‐actingbeta(2)‐agonistinoneObstructivePulmonaryDisease.ASystematicReviewandinhalerversusinhaledcorticosteroidsaloneforchronicMeta‐analysisinSupportoftheAmericanThoracicobstructivepulmonarydisease[J].CochraneDatabaseSocietyClinicalPracticeGuideline[J].AnnAmThoracSoc,SystRev,2013,(8):CD006826.DOI:10.1002/14651858.2020,17(9):1133‐1143.DOI:10.1513/CD006826.pub2.AnnalsATS.201912‐915OC.[139]VestboJ,LeatherD,DiarBakerlyN,etal.Effectivenessof[129]WedzichaJA,DecramerM,FickerJH,etal.AnalysisofFluticasoneFuroate‐VilanterolforCOPDinClinicalchronicobstructivepulmonarydiseaseexacerbationsPractice[J].NEnglJMed,2016,375(13):1253‐1260.DOI:Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

28·198·中华结核和呼吸杂志2021年3月第44卷第3期ChinJTubercRespirDis,March2021,Vol.44,No.310.1056/NEJMoa1608033.(KRONOS):adouble‐blind,parallel‐group,multicentre,[140]SuissaS,Dell′AnielloS,ErnstP.Comparativeeffectivenessphase3randomisedcontrolledtrial[J].LancetRespirofLABA‐ICSversusLAMAasinitialtreatmentinCOPDMed,2018,6(10):747‐758.DOI:10.1016/targetedbybloodeosinophils:apopulation‐basedcohortS2213‐2600(18)30327‐8.study[J].LancetRespirMed,2018,6(11):855‐862.DOI:[151]RabeKF,MartinezFJ,FergusonGT,etal.TripleInhaled10.1016/S2213‐2600(18)30368‐0.TherapyatTwoGlucocorticoidDosesin[141]AntoniuSA,CaroneM,SampabloI.TripleinhaledtherapyModerate‐to‐Very‐SevereCOPD[J].NEnglJMed,2020,instablechronicobstructivepulmonarydisease:the383(1):35‐48.DOI:10.1056/NEJMoa1916046.earlier,thebetter?EvaluationofWelteT,MiravitllesM,[152]中国医学装备协会呼吸病学专委会吸入治疗与呼吸康复HernandezP,etal.Efficacyandtolerabilityof学组,中国慢性阻塞性肺疾病联盟.稳定期慢性气道疾病吸入budesonide/formoteroladdedtotiotropiuminpatients装置规范应用中国专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2019,withchronicobstructivepulmonarydisease.AmJRespir42(4):241‐253.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001‐0939.CritCareMed2009;180:741‐50[J].ExpertOpin2019.04.001.Pharmacother,2010,11(6):1039‐1042.DOI:10.1517/[153]朱元珏,陈文彬.呼吸病学[M].北京:人民卫生出版社,14656561003652450.2003:8‐9.[142]SinghD,BrooksJ,HaganG,etal.Superiorityof"triple"[154]KarnerC,CatesCJ.Long‐actingbeta(2)‐agonistintherapywithsalmeterol/fluticasonepropionateandadditiontotiotropiumversuseithertiotropiumortiotropiumbromideversusindividualcomponentsinlong‐actingbeta(2)‐agonistaloneforchronicobstructivemoderatetosevereCOPD[J].Thorax,2008,63(7):pulmonarydisease[J].CochraneDatabaseSystRev,2012,592‐598.DOI:10.1136/thx.2007.087213.(4):CD008989.DOI:10.1002/14651858.CD008989.pub2.[143]JungKS,ParkHY,ParkSY,etal.Comparisonoftiotropium[155]BafadhelM,PetersonS,DeBlasMA,etal.Predictorsofplusfluticasonepropionate/salmeterolwithtiotropiumexacerbationriskandresponsetobudesonideinpatientsinCOPD:arandomizedcontrolledstudy[J].RespirMed,withchronicobstructivepulmonarydisease:apost‐hoc2012,106(3):382‐389.DOI:10.1016/j.rmed.2011.09.004.analysisofthreerandomisedtrials[J].LancetRespirMed,[144]FrithPA,ThompsonPJ,RatnavadivelR,etal.2018,6(2):117‐126.DOI:10.1016/S2213‐2600(18)Glycopyrroniumonce‐dailysignificantlyimproveslung30006‐7.functionandhealthstatuswhencombinedwith[156]SiddiquiSH,GuasconiA,VestboJ,etal.BloodEosinophils:salmeterol/fluticasoneinpatientswithCOPD:theABiomarkerofResponsetoExtrafineBeclomethasone/GLISTENstudy,arandomisedcontrolledtrial[J].Thorax,FormoterolinChronicObstructivePulmonaryDisease[J].2015,70(6):519‐527.DOI:10.1136/AmJRespirCritCareMed,2015,192(4):523‐525.DOI:thoraxjnl‐2014‐206670.10.1164/rccm.201502‐0235LE.[145]SilerTM,KerwinE,SingletaryK,etal.EfficacyandSafety[157]PascoeS,BarnesN,BrusselleG,etal.BloodeosinophilsofUmeclidiniumAddedtoFluticasonePropionate/andtreatmentresponsewithtripleanddualcombinationSalmeterolinPatientswithCOPD:ResultsofTwotherapyinchronicobstructivepulmonarydisease:Randomized,Double‐BlindStudies[J].COPD,2016,13(1):analysisoftheIMPACTtrial[J].LancetRespirMed,2019,1‐10.DOI:10.3109/15412555.2015.1034256.7(9):745‐756.DOI:10.1016/S2213‐2600(19)30190‐0.[146]LipsonDA,BarnacleH,BirkR,etal.FULFILTrial:[158]MartinezFJ,CalverleyPM,GoehringUM,etal.EffectofOnce‐DailyTripleTherapyforPatientswithChronicroflumilastonexacerbationsinpatientswithsevereObstructivePulmonaryDisease[J].AmJRespirCritCarechronicobstructivepulmonarydiseaseuncontrolledbyMed,2017,196(4):438‐446.DOI:10.1164/combinationtherapy(REACT):amulticentrerandomisedrccm.201703‐0449OC.controlledtrial[J].Lancet,2015,385(9971):857‐866.[147]VestboJ,PapiA,CorradiM,etal.SingleinhalerextrafineDOI:10.1016/S0140‐6736(14)62410‐7.tripletherapyversuslong‐actingmuscarinicantagonist[159]RabeKF,CalverleyP,MartinezFJ,etal.EffectoftherapyforchronicobstructivepulmonarydiseaseroflumilastinpatientswithsevereCOPDandahistoryof(TRINITY):adouble‐blind,parallelgroup,randomisedhospitalisation[J].EurRespirJ,2017,50(1).DOI:10.1183/controlledtrial[J].Lancet,2017,389(10082):1919‐1929.13993003.00158-2017.DOI:10.1016/S0140‐6736(17)30188‐5.[160]MartinezFJ,RabeKF,SethiS,etal.EffectofRoflumilast[148]LipsonDA,BarnhartF,BrealeyN,etal.Once‐DailyandInhaledCorticosteroid/Long‐Actingβ2‐AgonistonSingle‐InhalerTripleversusDualTherapyinPatientsChronicObstructivePulmonaryDiseaseExacerbationswithCOPD[J].NEnglJMed,2018,378(18):1671‐1680.(RE(2)SPOND).ARandomizedClinicalTrial[J].AmJDOI:10.1056/NEJMoa1713901.RespirCritCareMed,2016,194(5):559‐567.DOI:[149]PapiA,VestboJ,FabbriL,etal.Extrafineinhaledtriple10.1164/rccm.201607‐1349OC.therapyversusdualbronchodilatortherapyinchronic[161]HanMK,TayobN,MurrayS,etal.Predictorsofchronicobstructivepulmonarydisease(TRIBUTE):aobstructivepulmonarydiseaseexacerbationreductionindouble‐blind,parallelgroup,randomisedcontrolledtrialresponsetodailyazithromycintherapy[J].AmJRespir[J].Lancet,2018,391(10125):1076‐1084.DOI:10.1016/CritCareMed,2014,189(12):1503‐1508.DOI:10.1164/S0140‐6736(18)30206‐X.rccm.201402‐0207OC.[150]FergusonGT,RabeKF,MartinezFJ,etal.Tripletherapy[162]AlbertRK,ConnettJ,BaileyWC,etal.Azithromycinforwithbudesonide/glycopyrrolate/formoterolfumaratepreventionofexacerbationsofCOPD[J].NEnglJMed,withco‐suspensiondeliverytechnologyversusdual2011,365(8):689‐698.DOI:10.1056/NEJMoa1104623.therapiesinchronicobstructivepulmonarydisease[163]CalverleyPM,RabeKF,GoehringUM,etal.RoflumilastinQ2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

29中华结核和呼吸杂志2021年3月第44卷第3期ChinJTubercRespirDis,March2021,Vol.44,No.3·199·symptomaticchronicobstructivepulmonarydisease:two[176]MurphyPB,HartN.HomeNon‐InvasiveVentilationforrandomisedclinicaltrials[J].Lancet,2009,374(9691):COPD:How,WhoandWhen?[J].ArchBronconeumol,685‐694.DOI:10.1016/S0140‐6736(09)61255‐1.2018,54(3):149‐154.DOI:10.1016/j.arbres.2017.12.005.[164]YanX,SongY,ShenC,etal.Mucoactiveandantioxidant[177]KöhnleinT,WindischW,KöhlerD,etal.Non‐invasivemedicinesforCOPD:consensusofagroupofChinesepositivepressureventilationforthetreatmentofseverepulmonaryphysicians[J].IntJChronObstructPulmonstablechronicobstructivepulmonarydisease:aDis,2017,12:803‐812.DOI:10.2147/COPD.S114423.prospective,multicentre,randomised,controlledclinical[165]郑劲平,文富强,白春学,等.N‐乙酰半胱氨酸600mg每日trial[J].LancetRespirMed,2014,2(9):698‐705.DOI:两次减少慢性阻塞性肺疾病急性加重[J].中华结核和呼吸10.1016/S2213‐2600(14)70153‐5.杂志,2014,37(9):715.DOI:10.3760/cma.j.[178]ZhouL,LiX,GuanL,etal.Homenoninvasivepositiveissn.1001‐0939.2014.09.024.pressureventilationwithbuilt‐insoftwareinstable[166]ColletJP,ShapiroP,ErnstP,etal.EffectsofanhypercapnicCOPD:ashort‐termprospective,multicenter,immunostimulatingagentonacuteexacerbationsandrandomized,controlledtrial[J].IntJChronObstructhospitalizationsinpatientswithchronicobstructivePulmonDis,2017,12:1279‐1286.DOI:10.2147/COPD.pulmonarydisease.ThePARI‐ISStudySteeringS127540.CommitteeandResearchGroup.PreventionofAcute[179]StruikFM,SprootenRT,KerstjensHA,etal.NocturnalRespiratoryInfectionbyanImmunostimulant[J].AmJnon‐invasiveventilationinCOPDpatientswithprolongedRespirCritCareMed,1997,156(6):1719‐1724.DOI:hypercapniaafterventilatorysupportforacute10.1164/ajrccm.156.6.9612096.respiratoryfailure:arandomised,controlled,[167]LiJ,ZhengJP,YuanJP,etal.Protectiveeffectofabacterialparallel‐groupstudy[J].Thorax,2014,69(9):826‐834.extractagainstacuteexacerbationinpatientswithDOI:10.1136/thoraxjnl‐2014‐205126.chronicbronchitisaccompaniedbychronicobstructive[180]MurphyPB,RehalS,ArbaneG,etal.EffectofHomepulmonarydisease[J].ChinMedJ(Engl),2004,117(6):NoninvasiveVentilationWithOxygenTherapyvsOxygen828‐834.TherapyAloneonHospitalReadmissionorDeathAfteran[168]李国栋,牛洁,吴志松,等.近20年中药治疗慢性阻塞性肺AcuteCOPDExacerbation:ARandomizedClinicalTrial[J].疾病稳定期组方用药规律文献研究[J].中医杂志,2019,JAMA,2017,317(21):2177‐2186.DOI:10.1001/60(7):614‐618.DOI:10.13288/j.11‐2166/r.2019.07.016.jama.2017.4451.[169]AlisonJA,McKeoughZJ,JohnstonK,etal.Australianand[181]MarinJM,SorianoJB,CarrizoSJ,etal.OutcomesinNewZealandPulmonaryRehabilitationGuidelines[J].patientswithchronicobstructivepulmonarydiseaseandRespirology,2017,22(4):800‐819.DOI:10.1111/obstructivesleepapnea:theoverlapsyndrome[J].AmJresp.13025.RespirCritCareMed,2010,182(3):325‐331.DOI:[170]GouziF,MauryJ,HéraudN,etal.AdditionalEffectsof10.1164/rccm.200912‐1869OC.NutritionalAntioxidantSupplementationonPeripheral[182]WindischW,HaenelM,StorreJH,etal.High‐intensityMuscleduringPulmonaryRehabilitationinCOPDnon‐invasivepositivepressureventilationforstablePatients:ARandomizedControlledTrial[J].OxidMedCellhypercapnicCOPD[J].IntJMedSci,2009,6(2):72‐76.Longev,2019,2019:5496346.DOI:10.1155/2019/DOI:10.7150/ijms.6.72.5496346.[183]LukácsovitsJ,CarlucciA,HillN,etal.Physiological[171]GordonCS,WallerJW,CookRM,etal.EffectofPulmonarychangesduringlow‐andhigh‐intensitynoninvasiveRehabilitationonSymptomsofAnxietyandDepressioninventilation[J].EurRespirJ,2012,39(4):869‐875.DOI:COPD:ASystematicReviewandMeta‐Analysis[J].Chest,10.1183/09031936.00056111.2019,156(1):80‐91.DOI:10.1016/j.chest.2019.04.009.[184]DuivermanML,MaaghP,MagnetFS,etal.Impactof[172]AlisonJA,McKeoughZJ,LeungR,etal.OxygencomparedHigh‐Intensity‐NIVontheheartinstableCOPD:atoairduringexercisetraininginCOPDwithrandomisedcross‐overpilotstudy[J].RespirRes,2017,exercise‐induceddesaturation[J].EurRespirJ,2019,18(1):76.DOI:10.1186/s12931‐017‐0542‐9.53(5).DOI:10.1183/13993003.02429-2018.[185]MurphyPB,BrignallK,MoxhamJ,etal.Highpressure[173]FoucherP,BaudouinN,MeratiM,etal.Relativesurvivalversushighintensitynoninvasiveventilationinstableanalysisof252patientswithCOPDreceivinglong‐termhypercapnicchronicobstructivepulmonarydisease:aoxygentherapy[J].Chest,1998,113(6):1580‐1587.DOI:randomizedcrossovertrial[J].IntJChronObstruct10.1378/chest.113.6.1580.PulmonDis,2012,7:811‐818.DOI:10.2147/COPD.[174]ConnorsAF,DawsonNV,ThomasC,etal.OutcomesS36151.followingacuteexacerbationofseverechronic[186]路明,姚婉贞.2019年版慢性阻塞性肺疾病全球创议主要obstructivelungdisease.TheSUPPORTinvestigators更新内容解读(非药物治疗篇)[J].中华结核和呼吸杂志,(StudytoUnderstandPrognosesandPreferencesfor2019,42(3):238‐240,192.DOI:10.3760/cma.j.OutcomesandRisksofTreatments)[J].AmJRespirCritissn.1001‐0939.2019.03.023.CareMed,1996,154(4Pt1):959‐967.DOI:10.1164/[187]SchembriS,MorantS,WinterJH,etal.Influenzabutnotajrccm.154.4.8887592.pneumococcalvaccinationprotectsagainstall‐cause[175]ErganB,OczkowskiS,RochwergB,etal.EuropeanmortalityinpatientswithCOPD[J].Thorax,2009,64(7):RespiratorySocietyguidelinesonlong‐termhome567‐572.DOI:10.1136/thx.2008.106286.non‐invasiveventilationformanagementofCOPD[J].Eur[188]PoolePJ,ChackoE,Wood‐BakerRW,etal.InfluenzaRespirJ,2019,54(3).DOI:10.1183/13993003.vaccineforpatientswithchronicobstructivepulmonary01003-2019.disease[J].CochraneDatabaseSystRev,2000,(4):Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

30·200·中华结核和呼吸杂志2021年3月第44卷第3期ChinJTubercRespirDis,March2021,Vol.44,No.3CD002733.DOI:10.1002/14651858.CD002733.CollateralVentilation[J].NEnglJMed,2015,373(24):[189]GrohskopfLA,AlyanakE,BroderKR,etal.Preventionand2325‐2335.DOI:10.1056/NEJMoa1507807.ControlofSeasonalInfluenzawithVaccines:[202]ValipourA,SlebosDJ,deOliveiraHG,etal.ExpertRecommendationsoftheAdvisoryCommitteeonstatement:pneumothoraxassociatedwithendoscopicImmunizationPractices‐UnitedStates,2019‐20Influenzavalvetherapyforemphysema‐‐potentialmechanisms,Season[J].MMWRRecommRep,2019,68(3):1‐21.DOI:treatmentalgorithm,andcaseexamples[J].Respiration,10.15585/mmwr.rr6803a1.2014,87(6):513‐521.DOI:10.1159/000360642.[190]中国流感疫苗预防接种技术指南(2019—2020)[J].中华预[203]YusenRD,EdwardsLB,DipchandAI,etal.TheRegistryof防医学杂志,2020,54(1):21‐36.DOI:10.3760/cma.j.theInternationalSocietyforHeartandLungissn.0253‐9624.2020.01.007.Transplantation:Thirty‐thirdAdultLungandHeart‐Lung[191]WaltersJA,TangJN,PooleP,etal.PneumococcalvaccinesTransplantReport‐2016;FocusTheme:PrimaryforpreventingpneumoniainchronicobstructiveDiagnosticIndicationsforTransplant[J].JHeartLungpulmonarydisease[J].CochraneDatabaseSystRev,2017,Transplant,2016,35(10):1170‐1184.DOI:10.1016/j.1:CD001390.DOI:10.1002/14651858.CD001390.pub4.healun.2016.09.001.[192]MatanockA,LeeG,GierkeR,etal.Useof13‐Valent[204]ChambersDC,YusenRD,CherikhWS,etal.TheRegistryPneumococcalConjugateVaccineand23‐ValentoftheInternationalSocietyforHeartandLungPneumococcalPolysaccharideVaccineAmongAdultsTransplantation:Thirty‐fourthAdultLungAndAged≥65Years:UpdatedRecommendationsoftheHeart‐LungTransplantationReport‐2017;FocusTheme:AdvisoryCommitteeonImmunizationPractices[J].Allograftischemictime[J].JHeartLungTransplant,2017,MMWRMorbMortalWklyRep,2019,68(46):1069‐1075.36(10):1047‐1059.DOI:10.1016/j.healun.2017.07.016.DOI:10.15585/mmwr.mm6846a5.[205]LahzamiS,BridevauxPO,SoccalPM,etal.Survivalimpact[193]老年人流感和肺炎链球菌疫苗接种中国专家建议写作组,oflungtransplantationforCOPD[J].EurRespirJ,2010,中华医学会老年医学分会呼吸学组,中华老年医学杂志编36(1):74‐80.DOI:10.1183/09031936.00087809.辑部.老年人流感和肺炎链球菌疫苗接种中国专家建议[J].[206]CrinerGJ,CordovaFC,FurukawaS,etal.Prospective中华老年医学杂志,2018,37(2):113‐122.DOI:10.3760/randomizedtrialcomparingbilaterallungvolumecma.j.issn.0254‐9026.2018.02.001.reductionsurgerytopulmonaryrehabilitationinsevere[194]中华预防医学会,中华预防医学会疫苗与免疫分会.肺炎chronicobstructivepulmonarydisease[J].AmJRespir球菌性疾病免疫预防专家共识(2017版)[J].中华流行病学CritCareMed,1999,160(6):2018‐2027.DOI:10.1164/杂志,2018,39(2):111‐138.DOI:10.3760/cma.j.ajrccm.160.6.9902117.issn.0254‐6450.2018.02.001.[207]KösekV,ThielB,NikolovaK,etal.Lungvolumereduction[195]HaversFP,MoroPL,HunterP,etal.CentersforDiseasesurgery:fromNationalEmphysemaTreatmentTrialtoControlandPreventionMortalityandMorbidityWeeklynon‐intubatedawakevideo‐assistedthoracoscopicReport.UseofTetanusToxoid,ReducedDiphtheriasurgery[J].AnnTranslMed,2020,8(21):1468.DOI:Toxoid,andAcellularPertussisVaccines:Updated10.21037/atm‐20‐6430.RecommendationsoftheAdvisoryCommitteeon[208]FishmanA,MartinezF,NaunheimK,etal.ArandomizedImmunizationPractices—UnitedStates,2019[EB/OL].trialcomparinglung‐volume‐reductionsurgerywith[2020‐01‐24].https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/medicaltherapyforsevereemphysema[J].NEnglJMed,wr/mm6903a5.htm.2003,348(21):2059‐2073.DOI:10.1056/NEJMoa030287.[196]CentersforDiseaseControlandPrevention.LungDisease[209]McKennaRJ,BrennerM,FischelRJ,etal.PatientselectionincludingAsthmaandAdultVaccination,2016,onlinecriteriaforlungvolumereductionsurgery[J].JThoracinformationavailable[EB/OL].[2020‐09‐28].https://CardiovascSurg,1997,114(6):957‐964;discussionwww.cdc.gov/vaccines/adults/rec‐vac/964‐967.DOI:10.1016/S0022‐5223(97)70010‐2.health‐conditions/lung‐disease.html.[210]CicconeAM,MeyersBF,GuthrieTJ,etal.Long‐term[197]SciurbaFC,ErnstA,HerthFJ,etal.Arandomizedstudyofoutcomeofbilaterallungvolumereductionin250endobronchialvalvesforadvancedemphysema[J].NEnglconsecutivepatientswithemphysema[J].JThoracJMed,2010,363(13):1233‐1244.DOI:10.1056/CardiovascSurg,2003,125(3):513‐525.DOI:10.1067/NEJMoa0900928.mtc.2003.147.[198]EmeryMJ,EvelandRL,EvelandK,etal.Lungvolume[211]慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.慢性reductionbybronchoscopicadministrationofsteam[J].阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识AmJRespirCritCareMed,2010,182(10):1282‐1291.(2017年更新版)[J].国际呼吸杂志,2017,37(14):DOI:10.1164/rccm.201001‐0102OC.1041‐1057.DOI:10.3760/cma.j.[199]VenutaF,AnileM,DisoD,etal.Long‐termfollow‐upafterissn.1673‐436X.2017.14.001.bronchoscopiclungvolumereductioninpatientswith[212]VieiraPJ,ChiappaAM,CiprianoG,etal.Neuromuscularemphysema[J].EurRespirJ,2012,39(5):1084‐1089.DOI:electricalstimulationimprovesclinicalandphysiological10.1183/09031936.00071311.functioninCOPDpatients[J].RespirMed,2014,108(4):[200]ZhangJJ,YinY,HouG.Thebronchoscopicinterventions609‐620.DOI:10.1016/j.rmed.2013.12.013.forchronicobstructivepulmonarydiseaseaccordingto[213]UronisHE,EkströmMP,CurrowDC,etal.Oxygenfordifferentphenotypes[J].JThoracDis,2017,9(5):reliefofdyspnoeainpeoplewithchronicobstructive1361‐1365.DOI:10.21037/jtd.2017.05.16.pulmonarydiseasewhowouldnotqualifyforhome[201]KloosterK,tenHackenNH,HartmanJE,etal.oxygen:asystematicreviewandmeta‐analysis[J].Thorax,EndobronchialValvesforEmphysemawithoutInterlobar2015,70(5):492‐494.DOI:10.1136/thoraxjnl‐2014‐Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

31中华结核和呼吸杂志2021年3月第44卷第3期ChinJTubercRespirDis,March2021,Vol.44,No.3·201·205720.[227]Co‐ChairWJAE,MiravitllesM,HurstJR,etal.Management[214]ShahNM,D′CruzRF,MurphyPB.Update:non‐invasiveofCOPDexacerbations:aEuropeanRespiratorySociety/ventilationinchronicobstructivepulmonarydisease[J].JAmericanThoracicSocietyguideline[J].EurRespirJ,ThoracDis,2018,10(Suppl1):S71‐71S79.DOI:10.21037/2017,49(3).DOI:10.1183/13993003.00791-2016.jtd.2017.10.44.[228]London:NationalInstituteforHealthandCareExcellence[215]EkströmM,NilssonF,AbernethyAA,etal.Effectsof(UK)Chronicobstructivepulmonarydiseaseinover16s_opioidsonbreathlessnessandexercisecapacityindiagnosisandmanagement[EB/OL].[2018‐12‐05].www.chronicobstructivepulmonarydisease.Asystematicnice.org.uk/guidance/ng115.review[J].AnnAmThoracSoc,2015,12(7):1079‐1092.[229]AnthonisenNR,ManfredaJ,WarrenCP,etal.AntibioticDOI:10.1513/AnnalsATS.201501‐034OC.therapyinexacerbationsofchronicobstructive[216]HurstJR,VestboJ,AnzuetoA,etal.Susceptibilitytopulmonarydisease[J].AnnInternMed,1987,106(2):exacerbationinchronicobstructivepulmonarydisease[J].196‐204.DOI:10.7326/0003‐4819‐106‐2‐196.NEnglJMed,2010,363(12):1128‐1138.DOI:10.1056/[230]StockleyRA,O′BrienC,PyeA,etal.RelationshipofNEJMoa0909883.sputumcolortonatureandoutpatientmanagementof[217]HanMK,QuibreraPM,CarrettaEE,etal.FrequencyofacuteexacerbationsofCOPD[J].Chest,2000,117(6):exacerbationsinpatientswithchronicobstructive1638‐1645.DOI:10.1378/chest.117.6.1638.pulmonarydisease:ananalysisoftheSPIROMICScohort[231]ButlerCC,GillespieD,WhiteP,etal.C‐ReactiveProtein[J].LancetRespirMed,2017,5(8):619‐626.DOI:10.1016/TestingtoGuideAntibioticPrescribingforCOPDS2213‐2600(17)30207‐2.Exacerbations[J].NEnglJMed,2019,381(2):111‐120.[218]孙婉璐,陈亚红.慢性阻塞性肺疾病急性加重糖皮质激素DOI:10.1056/NEJMoa1803185.应用现状与依据[J].中国实用内科杂志,2018,38(5):[232]PrinsHJ,DuijkersR,vanderValkP,etal.CRP‐guided446‐450.DOI:10.19538/j.nk2018050109.antibiotictreatmentinacuteexacerbationsofCOPDin[219]vanGeffenWH,DoumaWR,SlebosDJ,etal.hospitaladmissions[J].EurRespirJ,2019,53(5).DOI:BronchodilatorsdeliveredbynebuliserversuspMDIwith10.1183/13993003.02014-2018.spacerorDPIforexacerbationsofCOPD[J].Cochrane[233]ChenK,PleasantsKA,PleasantsRA,etal.ProcalcitoninDatabaseSystRev,2016,(8):CD011826.DOI:10.1002/forAntibioticPrescriptioninChronicObstructive14651858.CD011826.pub2.PulmonaryDiseaseExacerbations:SystematicReview,[220]KopsaftisZA,SulaimanNS,MountainOD,etal.Meta‐Analysis,andClinicalPerspective[J].PulmTher,Short‐actingbronchodilatorsforthemanagementof2020,6(2):201‐214.DOI:10.1007/s41030‐020‐00123‐8.acuteexacerbationsofchronicobstructivepulmonary[234]慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治疗中国专家共识编diseaseinthehospitalsetting:systematicreview[J].Syst写组.慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治疗中国专家共Rev,2018,7(1):213.DOI:10.1186/s13643‐018‐0860‐0.识[J].国际呼吸杂志,2019,39(17):1281‐1296.DOI:[221]EdwardsL,PerrinK,WilliamsM,etal.Randomised10.3760/cma.j.issn.1673‐436X.2019.17.001.controlledcrossovertrialoftheeffectonPtCO2of[235]中华人民共和国国家卫生健康委员会.流行性感冒诊疗方案oxygen‐drivenversusair‐drivennebulisersinsevere(2019年版)[EB/OL].[2019-11-13].www.gov.cn/zhengce.chronicobstructivepulmonarydisease[J].EmergMedJ,[236]YeF,HeLX,CaiBQ,etal.Spectrumandantimicrobial2012,29(11):894‐898.DOI:10.1136/resistanceofcommonpathogenicbacteriaisolatedfromemermed‐2011‐200443.patientswithacuteexacerbationofchronicobstructive[222]BardsleyG,PilcherJ,McKinstryS,etal.OxygenversuspulmonarydiseaseinmainlandofChina[J].ChinMedJair‐drivennebulisersforexacerbationsofchronic(Engl),2013,126(12):2207‐2214.obstructivepulmonarydisease:arandomisedcontrolled[237]MaX,CuiJ,WangJ,etal.Multicentreinvestigationoftrial[J].BMCPulmMed,2018,18(1):157.DOI:10.1186/pathogenicbacteriaandantibioticresistancegenesins12890‐018‐0720‐7.Chinesepatientswithacuteexacerbationofchronic[223]BarrRG,RoweBH,CamargoCA.Methylxanthinesforobstructivepulmonarydisease[J].JIntMedRes,2015,exacerbationsofchronicobstructivepulmonarydisease:43(5):699‐710.DOI:10.1177/0300060515587577.meta‐analysisofrandomisedtrials[J].BMJ,2003,[238]LinSH,KuoPH,HsuehPR,etal.Sputumbacteriologyin327(7416):643.DOI:10.1136/bmj.327.7416.643.hospitalizedpatientswithacuteexacerbationofchronic[224]BarrRG,RoweBH,CamargoCA.MethylxanthinesforobstructivepulmonarydiseaseinTaiwanwithanexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydiseaseemphasisonKlebsiellapneumoniaeandPseudomonas[J].CochraneDatabaseSystRev,2003,(2):CD002168.aeruginosa[J].Respirology,2007,12(1):81‐87.DOI:DOI:10.1002/14651858.CD002168.10.1111/j.1440‐1843.2006.00999.x.[225]DuffyN,WalkerP,DiamanteaF,etal.Intravenous[239]江雁琼,伍慧妍,文艳琼.慢阻肺急性加重期感染病原菌分aminophyllineinpatientsadmittedtohospitalwith布与机体免疫功能检测及其临床意义[J].中国病原生物学non‐acidoticexacerbationsofchronicobstructive杂志,2019,14(2):213‐216.DOI:10.13350/j.cjpb.190219.pulmonarydisease:aprospectiverandomisedcontrolled[240]WilsonR,JonesP,SchabergT,etal.Antibiotictreatmenttrial[J].Thorax,2005,60(9):713‐717.DOI:10.1136/andfactorsinfluencingshortandlongtermoutcomesofthx.2004.036046.acuteexacerbationsofchronicbronchitis[J].Thorax,[226]SethiS,MurphyTF.Infectioninthepathogenesisand2006,61(4):337‐342.DOI:10.1136/thx.2005.045930.courseofchronicobstructivepulmonarydisease[J].N[241]中华医学会呼吸病学分会.中国成人社区获得性肺炎诊断EnglJMed,2008,359(22):2355‐2365.DOI:10.1056/和治疗指南(2016年版)[J].中华结核和呼吸杂志,2016,NEJMra0800353.39(4):253‐279.DOI:10.3760/cma.j.Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

32·202·中华结核和呼吸杂志2021年3月第44卷第3期ChinJTubercRespirDis,March2021,Vol.44,No.3issn.1001‐0939.2016.04.005.Cardiol,2009,54(1Suppl):S43-S54.DOI:10.1016/j.[242]中华医学会呼吸病学分会感染学组.中国成人医院获得性jacc.2009.04.012.肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)[J].[255]AustinMA,WillsKE,BlizzardL,etal.Effectofhighflow中华结核和呼吸杂志,2018,41(4):255‐280.DOI:oxygenonmortalityinchronicobstructivepulmonary10.3760/cma.j.issn.1001‐0939.2018.04.006.diseasepatientsinprehospitalsetting:randomised[243]DingZ,LiX,LuY,etal.Arandomized,controlledcontrolledtrial[J].BMJ,2010,341:c5462.DOI:10.1136/multicentricstudyofinhaledbudesonideandintravenousbmj.c5462.methylprednisoloneinthetreatmentonacute[256]急诊氧气治疗专家共识组.急诊氧气治疗专家共识[J].中exacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease[J].华急诊医学杂志,2018,27(4):355‐360.DOI:10.3760/RespirMed,2016,121:39‐47.DOI:10.1016/j.cma.j.issn.1671‐0282.2018.04.004.rmed.2016.10.013.[257]中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组,中国医师[244]SunX,HeZ,ZhangJ,etal.Comparetheefficacyofinhaled协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会.成人经鼻高流budesonideandsystemicmethylprednisoloneon量湿化氧疗临床规范应用专家共识[J].中华结核和呼吸杂systemicinflammationofAECOPD[J].PulmPharmacol志,2019,42(2):83‐91.DOI:10.3760/cma.j.Ther,2015,31:111‐116.DOI:10.1016/j.issn.1001‐0939.2019.02.003.pupt.2014.09.004.[258]陈平,李柳村,罗红,等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼[245]PleasantsRA,WangT,XuX,etal.Nebulized吸支持策略与方式选择[J].中华结核和呼吸杂志,2017,CorticosteroidsintheTreatmentofCOPDExacerbations:40(12):887‐890.DOI:10.3760/cma.j.SystematicReview,Meta‐Analysis,andClinicalissn.1001‐0939.2017.12.003.Perspective[J].RespirCare,2018,63(10):1302‐1310.[259]KeenanSP,SinuffT,BurnsKE,etal.ClinicalpracticeDOI:10.4187/respcare.06384.guidelinesfortheuseofnoninvasivepositive‐pressure[246]ZhangJ,ZhengJ,HuangK,etal.UseofglucocorticoidsinventilationandnoninvasivecontinuouspositiveairwaypatientswithCOPDexacerbationsinChina:apressureintheacutecaresetting[J].CMAJ,2011,183(3):retrospectiveobservationalstudy[J].TherAdvRespirDis,E195‐214.DOI:10.1503/cmaj.100071.2018,12:1753466618769514.DOI:10.1177/[260]ChandraD,StammJA,TaylorB,etal.Outcomesof1753466618769514.noninvasiveventilationforacuteexacerbationsofchronic[247]ZhengJP,ZhangJ,MaLJ,etal.ClinicalOutcomesOfUsingobstructivepulmonarydiseaseintheUnitedStates,NebulizedBudesonideAsTheInitialTreatmentForAcute1998‐2008[J].AmJRespirCritCareMed,2012,185(2):ExacerbationsOfChronicObstructivePulmonaryDisease:152‐159.DOI:10.1164/rccm.201106‐1094OC.APost‐HocAnalysis[J].IntJChronObstructPulmonDis,[261]中华医学会重症医学分会.慢性阻塞性肺疾病急性加重患2019,14:2725‐2731.DOI:10.2147/COPD.S196615.者机械通气指南(2007)[J].中华急诊医学杂志,2007,16(4):[248]PapiA,BellettatoCM,BraccioniF,etal.Infectionsand350‐357.DOI:10.3760/j.issn:1671‐0282.2007.04.003.airwayinflammationinchronicobstructivepulmonary[262]王辰,商鸣宇,黄克武.有创与无创序贯性机械通气治疗慢diseasesevereexacerbations[J].AmJRespirCritCare性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究[J].中华结核和Med,2006,173(10):1114‐1121.DOI:10.1164/呼吸杂志,2000,23(4):212.DOI:10.3760/j:issn:rccm.200506‐859OC.1001‐0939.2000.04.008.[249]GotoT,ShimadaYJ,FaridiMK,etal.IncidenceofAcute[263]GOLDExecutiveCommittee.GlobalstrategyfortheCardiovascularEventAfterAcuteExacerbationofCOPDdiagnosis,managementandpreventionofchronic[J].JGenInternMed,2018,33(9):1461‐1468.DOI:obstructivepulmonarydisease(Update2014)[EB/OL].10.1007/s11606‐018‐4518‐3.[2020-12-29].https://goldcopd.org/goldreports.[250]KunisakiKM,DransfieldMT,AndersonJA,etal.[264]SalemARM,HuH,ZhongH,etal.ThehealtheconomicExacerbationsofChronicObstructivePulmonaryDiseaseimpactofoptimizingpost‐hospitalizationmanagementandCardiacEvents.APostHocCohortAnalysisfromtheforanexacerbationincopdpatientsinChina[J].2018,SUMMITRandomizedClinicalTrial[J].AmJRespirCrit21(S2):S104.DOI:10.1016/j.jval.2018.07.786.CareMed,2018,198(1):51‐57.DOI:10.1164/[265]WangF,LiangZY,ZhouYM,etal.Medicalqualitycontrolrccm.201711‐2239OC.interventionsforCOPDpatientsinChina:acluster[251]AlevaFE,VoetsLWLM,SimonsSO,etal.Prevalenceandrandomized,controlledtrial[J].EurResSoci,2020,56:LocalizationofPulmonaryEmbolisminUnexplained2422.DOI:10.1183/13993003.congress‐2020.2422.AcuteExacerbationsofCOPD:ASystematicReviewand[266]KerwinE,HébertJ,GallagherN,etal.EfficacyandsafetyMeta‐analysis[J].Chest,2017,151(3):544‐554.DOI:ofNVA237versusplaceboandtiotropiuminpatients10.1016/j.chest.2016.07.034.withCOPD:theGLOW2study[J].EurRespirJ,2012,40(5):[252]GunenH,GulbasG,InE,etal.Venousthromboemboliand1106‐1114.DOI:10.1183/09031936.00040712.exacerbationsofCOPD[J].EurRespirJ,2010,35(6):[267]ZhengJP,WenFQ,BaiCX,etal.Twicedaily1243‐1248.DOI:10.1183/09031936.00120909.N‐acetylcysteine600mgforexacerbationsofchronic[253]BertolettiL,QuenetS,LaporteS,etal.Pulmonaryobstructivepulmonarydisease(PANTHEON):aembolismand3‐monthoutcomesin4036patientswithrandomised,double‐blindplacebo‐controlledtrial[J].venousthromboembolismandchronicobstructiveLancetRespirMed,2014,2(3):187‐194.DOI:10.1016/pulmonarydisease:datafromtheRIETEregistry[J].S2213‐2600(13)70286‐8.RespirRes,2013,14:75.DOI:10.1186/1465‐9921‐14‐75.[268]ZhengJP,KangJ,HuangSG,etal.Effectofcarbocisteine[254]SimonneauG,RobbinsIM,BeghetiM,etal.Updatedclinicalonacuteexacerbationofchronicobstructivepulmonaryclassificationofpulmonaryhypertension[J].JAmColdisease(PEACEStudy):arandomisedplacebo‐controlledQ2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

33中华结核和呼吸杂志2021年3月第44卷第3期ChinJTubercRespirDis,March2021,Vol.44,No.3·203·study[J].Lancet,2008,371(9629):2013‐2018.DOI:2657.html.10.1016/S0140‐6736(08)60869‐7.[284]HeY,LiuS,ZhangZ,etal.ImbalanceofEndogenous[269]AaronSD.ManagementandpreventionofexacerbationsHydrogenSulfideandHomocysteineinChronicofCOPD[J].BMJ,2014,349:g5237.DOI:10.1136/bmj.ObstructivePulmonaryDiseaseCombinedwithg5237.CardiovascularDisease[J].FrontPharmacol,2017,8:624.[270]LlorC,MoragasA,HernándezS,etal.EfficacyofantibioticDOI:10.3389/fphar.2017.00624.therapyforacuteexacerbationsofmildtomoderate[285]RiskAssessmentToolforEstimatingYour10‐yearRiskofchronicobstructivepulmonarydisease[J].AmJRespirHavingaHeartAttack.externalicon[EB/OL].CritCareMed,2012,186(8):716‐723.DOI:10.1164/[2020‐12‐26].http://cvdrisk.nhlbi.nih.gov/calculator.asp.rccm.201206‐0996OC.[286]WangM,LinEP,HuangLC,etal.Mortalityof[271]JolliffeDA,GreenbergL,HooperRL,etal.VitaminDtoCardiovascularEventsinPatientsWithCOPDandpreventexacerbationsofCOPD:systematicreviewandPrecedingHospitalizationforAcuteExacerbation[J].meta‐analysisofindividualparticipantdatafromChest,2020,158(3):973‐985.DOI:10.1016/j.randomisedcontrolledtrials[J].Thorax,2019,74(4):chest.2020.02.046.337‐345.DOI:10.1136/thoraxjnl‐2018‐212092.[287]AdamsonPD,AndersonJA,BrookRD,etal.Cardiac[272]ManninoDM,ThornD,SwensenA,etal.PrevalenceandTroponinIandCardiovascularRiskinPatientsWithoutcomesofdiabetes,hypertensionandcardiovascularChronicObstructivePulmonaryDisease[J].JAmColldiseaseinCOPD[J].EurRespirJ,2008,32(4):962‐969.Cardiol,2018,72(10):1126‐1137.DOI:10.1016/j.DOI:10.1183/09031936.00012408.jacc.2018.06.051.[273]SinDD,AnthonisenNR,SorianoJB,etal.Mortalityin[288]HøisethAD,NeukammA,KarlssonBD,etal.ElevatedCOPD:Roleofcomorbidities[J].EurRespirJ,2006,28(6):high‐sensitivitycardiactroponinTisassociatedwith1245‐1257.DOI:10.1183/09031936.00133805.increasedmortalityafteracuteexacerbationofchronic[274]IversenKK,KjaergaardJ,AkkanD,etal.Theprognosticobstructivepulmonarydisease[J].Thorax,2011,66(9):importanceoflungfunctioninpatientsadmittedwith775‐781.DOI:10.1136/thx.2010.153122.heartfailure[J].EurJHeartFail,2010,12(7):685‐691.[289]LipworthB,WedzichaJ,DevereuxG,etal.Beta‐blockersDOI:10.1093/eurjhf/hfq050.inCOPD:timeforreappraisal[J].EurRespirJ,2016,48(3):[275]AlmagroP,SorianoJB,CabreraFJ,etal.Short‐and880‐888.DOI:10.1183/13993003.01847-2015.medium‐termprognosisinpatientshospitalizedfor[290]BhattSP,DransfieldMT.ChronicobstructivepulmonaryCOPDexacerbation:theCODEXindex[J].Chest,2014,diseaseandcardiovasculardisease[J].TranslRes,2013,145(5):972‐980.DOI:10.1378/chest.13‐1328.162(4):237‐251.DOI:10.1016/j.trsl.2013.05.001.[276]MillerJ,EdwardsLD,AgustíA,etal.Comorbidity,[291]DransfieldMT,VoelkerH,BhattSP,etal.MetoprololforsystemicinflammationandoutcomesintheECLIPSEthePreventionofAcuteExacerbationsofCOPD[J].NEnglcohort[J].RespirMed,2013,107(9):1376‐1384.DOI:JMed,2019,381(24):2304‐2314.DOI:10.1056/10.1016/j.rmed.2013.05.001.NEJMoa1908142.[277]FabbriLM,LuppiF,BeghéB,etal.Complexchronic[292]Vogel‐ClaussenJ,SchönfeldCO,KaireitTF,etal.EffectofcomorbiditiesofCOPD[J].EurRespirJ,2008,31(1):Indacaterol/GlycopyrroniumonPulmonaryPerfusion204‐212.DOI:10.1183/09031936.00114307.andVentilationinHyperinflatedPatientswithChronic[278]AgustiA,CalverleyPM,CelliB,etal.CharacterisationofObstructivePulmonaryDisease(CLAIM).ADouble‐Blind,COPDheterogeneityintheECLIPSEcohort[J].RespirRes,Randomized,CrossoverTrial[J].AmJRespirCritCare2010,11:122.DOI:10.1186/1465‐9921‐11‐122.Med,2019,199(9):1086‐1096.DOI:10.1164/[279]YiYS,BanWH,SohngKY.EffectofCOPDonsymptoms,rccm.201805‐0995OC.qualityoflifeandprognosisinpatientswithadvanced[293]MasaJF,UtraboI,GomezdeTerrerosJ,etal.Noninvasivenon‐smallcelllungcancer[J].BMCCancer,2018,18(1):ventilationforseverelyacidoticpatientsinrespiratory1053.DOI:10.1186/s12885‐018‐4976‐3.intermediatecareunits:Precisionmedicinein[280]LeavittBJ,RossCS,SpenceB,etal.Long‐termsurvivalofintermediatecareunits[J].BMCPulmMed,2016,16(1):patientswithchronicobstructivepulmonarydisease97.DOI:10.1186/s12890‐016‐0262‐9.undergoingcoronaryarterybypasssurgery[J].[294]TerzanoC,RomaniS,ContiV,etal.AtrialfibrillationintheCirculation,2006,114(1Suppl):I430‐434.DOI:10.1161/acute,hypercapnicexacerbationsofCOPD[J].EurRevCIRCULATIONAHA.105.000943.MedPharmacolSci,2014,18(19):2908‐2917.[281]MascarenhasJ,LourençoP,LopesR,etal.Chronic[295]SinghS,LokeYK,EnrightP,etal.Pro‐arrhythmicandobstructivepulmonarydiseaseinheartfailure.pro‐ischaemiceffectsofinhaledanticholinergicPrevalence,therapeuticandprognosticimplications[J].medications[J].Thorax,2013,68(1):114‐116.DOI:AmHeartJ,2008,155(3):521‐525.DOI:10.1016/j.10.1136/thoraxjnl‐2011‐201275.ahj.2007.10.040.[296]WilcheskyM,ErnstP,BrophyJM,etal.Bronchodilatoruse[282]SorianoJB,VisickGT,MuellerovaH,etal.PatternsofandtheriskofarrhythmiainCOPD:part2:reassessmentcomorbiditiesinnewlydiagnosedCOPDandasthmaininthelargerQuebeccohort[J].Chest,2012,142(2):primarycare[J].Chest,2005,128(4):2099‐2107.DOI:305‐311.DOI:10.1378/chest.11‐1597.10.1378/chest.128.4.2099.[297]WiseRA,AnzuetoA,CottonD,etal.TiotropiumRespimat[283]国家中医药管理局.关于印发慢性阻塞性肺疾病分级诊疗inhalerandtheriskofdeathinCOPD[J].NEnglJMed,技术方案的通知[EB/OL].[2017‐02‐10].http://www.2013,369(16):1491‐1501.DOI:10.1056/satcm.gov.cn/yizhengsi/gongzuodongtai/2018‐03‐24/NEJMoa1303342.Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

34·204·中华结核和呼吸杂志2021年3月第44卷第3期ChinJTubercRespirDis,March2021,Vol.44,No.3[298]TashkinDP,CelliB,SennS,etal.A4‐yeartrialofAmJRespirCritCareMed,2017,195(2):189‐197.DOI:tiotropiuminchronicobstructivepulmonarydisease[J].N10.1164/rccm.201602‐0354OC.EnglJMed,2008,359(15):1543‐1554.DOI:10.1056/[311]MadsenH,BrixenK,HallasJ.Screening,preventionandNEJMoa0805800.treatmentofosteoporosisinpatientswithchronic[299]TashkinDP,FabbriLM.Long‐actingbeta‐agonistsintheobstructivepulmonarydisease‐apopulation‐basedmanagementofchronicobstructivepulmonarydisease:databasestudy[J].ClinRespirJ,2010,4(1):22‐29.DOI:currentandfutureagents[J].RespirRes,2010,11:149.10.1111/j.1752‐699X.2009.00138.x.DOI:10.1186/1465‐9921‐11‐149.[312]BonJ,FuhrmanCR,WeissfeldJL,etal.Radiographic[300]CalverleyP,PauwelsR,VestboJ,etal.Combinedemphysemapredictslowbonemineraldensityinasalmeterolandfluticasoneinthetreatmentofchronictobacco‐exposedcohort[J].AmJRespirCritCareMed,2011,obstructivepulmonarydisease:arandomisedcontrolled183(7):885‐890.DOI:10.1164/rccm.201004‐0666OC.trial[J].Lancet,2003,361(9356):449‐456.DOI:10.1016/[313]BoltonCE,Cannings‐JohnR,EdwardsPH,etal.WhatS0140‐6736(03)12459‐2.communitymeasurementscanbeusedtopredictbone[301]SzafranskiW,CukierA,RamirezA,etal.EfficacyanddiseaseinpatientswithCOPD?[J].RespirMed,2008,safetyofbudesonide/formoterolinthemanagementof102(5):651‐657.DOI:10.1016/j.rmed.2007.12.027.chronicobstructivepulmonarydisease[J].EurRespirJ,[314]BoltonCE,IonescuAA,ShielsKM,etal.Associatedlossof2003,21(1):74‐81.DOI:10.1183/09031936.03.fat‐freemassandbonemineraldensityinchronic00031402.obstructivepulmonarydisease[J].AmJRespirCritCare[302]CalverleyPM,BoonsawatW,CsekeZ,etal.MaintenanceMed,2004,170(12):1286‐1293.DOI:10.1164/therapywithbudesonideandformoterolinchronicrccm.200406‐754OC.obstructivepulmonarydisease[J].EurRespirJ,2003,[315]HananiaNA,MüllerovaH,LocantoreNW,etal.22(6):912‐919.DOI:10.1183/09031936.03.00027003.DeterminantsofdepressionintheECLIPSEchronic[303]CalverleyPM,AndersonJA,CelliB,etal.Cardiovascularobstructivepulmonarydiseasecohort[J].AmJRespirCriteventsinpatientswithCOPD:TORCHstudyresults[J].CareMed,2011,183(5):604‐611.DOI:10.1164/Thorax,2010,65(8):719‐725.DOI:10.1136/thx.2010.rccm.201003‐0472OC.136077.[316]MaurerJ,RebbapragadaV,BorsonS,etal.Anxietyand[304]VestboJ,AndersonJA,BrookRD,etal.FluticasonefuroatedepressioninCOPD:currentunderstanding,unansweredandvilanterolandsurvivalinchronicobstructivequestions,andresearchneeds[J].Chest,2008,134(4pulmonarydiseasewithheightenedcardiovascularriskSuppl):43S‐56S.DOI:10.1378/chest.08‐0342.(SUMMIT):adouble‐blindrandomisedcontrolledtrial[J].[317]BlakemoreA,DickensC,Chew‐GrahamCA,etal.Lancet,2016,387(10030):1817‐1826.DOI:10.1016/DepressionpredictsemergencycareuseinpeoplewithS0140‐6736(16)30069‐1.chronicobstructivepulmonarydisease:alargecohort[305]JanuaryCT,WannLS,AlpertJS,etal.2014AHA/ACC/HRSstudyinprimarycare[J].IntJChronObstructPulmonDis,guidelineforthemanagementofpatientswithatrial2019,14:1343‐1353.DOI:10.2147/COPD.S179109.fibrillation:executivesummary:areportoftheAmerican[318]BoltonCE,Bevan‐SmithEF,BlakeyJD,etal.BritishCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskThoracicSocietyguidelineonpulmonaryrehabilitationinForceonpracticeguidelinesandtheHeartRhythmadults[J].Thorax,2013,68Suppl2:ii1‐30.DOI:10.1136/Society[J].Circulation,2014,130(23):2071‐2104.DOI:thoraxjnl‐2013‐203808.10.1161/CIR.0000000000000040.[319]CoventryPA,BowerP,KeyworthC,etal.Theeffectof[306]OhtaK,FukuchiY,GrouseL,etal.Aprospectiveclinicalcomplexinterventionsondepressionandanxietyinstudyoftheophyllinesafetyin3810elderlywithasthmachronicobstructivepulmonarydisease:systematicorCOPD[J].RespirMed,2004,98(10):1016‐1024.DOI:reviewandmeta‐analysis[J].PLoSOne,2013,8(4):10.1016/j.rmed.2004.02.020.e60532.DOI:10.1371/journal.pone.0060532.[307]SesslerCN,CohenMD.Cardiacarrhythmiasduring[320]SampaioMS,VieiraWA,BernardinoÍM,etal.Chronictheophyllinetoxicity.Aprospectivecontinuousobstructivepulmonarydiseaseasariskfactorforsuicide:electrocardiographicstudy[J].Chest,1990,98(3):Asystematicreviewandmeta‐analysis[J].RespirMed,672‐678.DOI:10.1378/chest.98.3.672.2019,151:11‐18.DOI:10.1016/j.rmed.2019.03.018.[308]DivoM,CoteC,deTorresJP,etal.Comorbiditiesandrisk[321]deTorresJP,BastarrikaG,WisniveskyJP,etal.Assessingofmortalityinpatientswithchronicobstructivetherelationshipbetweenlungcancerriskandpulmonarydisease[J].AmJRespirCritCareMed,2012,emphysemadetectedonlow‐doseCTofthechest[J].186(2):155‐161.DOI:10.1164/rccm.201201‐0034OC.Chest,2007,132(6):1932‐1938.DOI:10.1378/[309]DransfieldMT,McAllisterDA,AndersonJA,etal.chest.07‐1490.β‐BlockerTherapyandClinicalOutcomesinPatientswith[322]WilsonDO,LeaderJK,FuhrmanCR,etal.QuantitativeModerateChronicObstructivePulmonaryDiseaseandcomputedtomographyanalysis,airflowobstruction,andHeightenedCardiovascularRisk.AnObservationallungcancerinthepittsburghlungscreeningstudy[J].JSubstudyofSUMMIT[J].AnnAmThoracSoc,2018,15(5):ThoracOncol,2011,6(7):1200‐1205.DOI:10.1097/608‐614.DOI:10.1513/AnnalsATS.201708‐626OC.JTO.0b013e318219aa93.[310]Houben‐WilkeS,JörresRA,BalsR,etal.PeripheralArtery[323]WilsonDO,WeissfeldJL,BalkanA,etal.AssociationofDiseaseandItsClinicalRelevanceinPatientswithradiographicemphysemaandairflowobstructionwithChronicObstructivePulmonaryDiseaseintheCOPDandlungcancer[J].AmJRespirCritCareMed,2008,178(7):SystemicConsequences‐ComorbiditiesNetworkStudy[J].738‐744.DOI:10.1164/rccm.200803‐435OC.Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?

35中华结核和呼吸杂志2021年3月第44卷第3期ChinJTubercRespirDis,March2021,Vol.44,No.3·205·[324]de‐TorresJP,WilsonDO,Sanchez‐SalcedoP,etal.LungReviewandMeta‐Analysis[J].PLoSOne,2016,11(3):cancerinpatientswithchronicobstructivepulmonarye0150532.DOI:10.1371/journal.pone.0150532.disease.DevelopmentandvalidationoftheCOPDLung[337]ShawonMS,PerretJL,SenaratnaCV,etal.CurrentCancerScreeningScore[J].AmJRespirCritCareMed,evidenceonprevalenceandclinicaloutcomesof2015,191(3):285‐291.DOI:10.1164/rccm.201407‐co‐morbidobstructivesleepapneaandchronic1210OC.obstructivepulmonarydisease:Asystematicreview[J].[325]NationalLungScreeningTrialResearchTeam,AberleDR,SleepMedRev,2017,32:58‐68.DOI:10.1016/j.AdamsAM,etal.Reducedlung‐cancermortalitywithsmrv.2016.02.007.low‐dosecomputedtomographicscreening[J].NEnglJ[338]PerimenisP,KarkouliasK,KonstantinopoulosA,etal.TheMed,2011,365(5):395‐409.DOI:10.1056/impactoflong‐termconventionaltreatmentforoverlapNEJMoa1102873.syndrome(obstructivesleepapneaandchronic[326]IngebrigtsenTS,MarottJL,VestboJ,etal.obstructivepulmonarydisease)onconcurrenterectileGastro‐esophagealrefluxdiseaseandexacerbationsindysfunction[J].RespirMed,2007,101(2):210‐216.DOI:chronicobstructivepulmonarydisease[J].Respirology,10.1016/j.rmed.2006.06.012.2015,20(1):101‐107.DOI:10.1111/resp.12420.[339]HangLW,HsuJY,ChangCJ,etal.Predictivefactors[327]SasakiT,NakayamaK,YasudaH,etal.Arandomized,warrantscreeningforobstructivesleepapneainCOPD:asingle‐blindstudyoflansoprazoleforthepreventionofTaiwanNationalSurvey[J].IntJChronObstructPulmonexacerbationsofchronicobstructivepulmonarydiseaseDis,2016,11:665‐673.DOI:10.2147/COPD.S96504.inolderpatients[J].JAmGeriatrSoc,2009,57(8):[340]孙婉璐,陈亚红.慢性阻塞性肺疾病合并睡眠呼吸暂停低1453‐1457.DOI:10.1111/j.1532‐5415.2009.02349.x.通气综合征的临床表型与发生机制[J].中国医学前沿杂志[328]BaumelerL,PapakonstantinouE,MilenkovicB,etal.(电子版),2019,11(1):15‐19.DOI:10.12037/YXQY.2019.Therapywithproton‐pumpinhibitorsfor01-02.gastroesophagealrefluxdiseasedoesnotreducetherisk[341]SolerX,GaioE,PowellFL,etal.HighPrevalenceofforsevereexacerbationsinCOPD[J].Respirology,2016,ObstructiveSleepApneainPatientswithModerateto21(5):883‐890.DOI:10.1111/resp.12758.SevereChronicObstructivePulmonaryDisease[J].Ann[329]BensonVS,MüllerováH,VestboJ,etal.AssociationsAmThoracSoc,2015,12(8):1219‐1225.DOI:10.1513/betweengastro‐oesophagealreflux,itsmanagementandAnnalsATS.201407‐336OC.exacerbationsofchronicobstructivepulmonarydisease[342]ChaouatA,WeitzenblumE,KriegerJ,etal.Associationof[J].RespirMed,2015,109(9):1147‐1154.DOI:10.1016/j.chronicobstructivepulmonarydiseaseandsleepapnearmed.2015.06.009.syndrome[J].AmJRespirCritCareMed,1995,151(1):[330]O′BrienC,GuestPJ,HillSL,etal.Physiologicaland82‐86.DOI:10.1164/ajrccm.151.1.7812577.radiologicalcharacterisationofpatientsdiagnosedwith[343]SunWL,WangJL,JiaGH,etal.Impactofobstructivesleepchronicobstructivepulmonarydiseaseinprimarycare[J].apneaonpulmonaryhypertensioninpatientswithThorax,2000,55(8):635‐642.DOI:10.1136/chronicobstructivepulmonarydisease[J].ChinMedJthorax.55.8.635.(Engl),2019,132(11):1272‐1282.DOI:10.1097/[331]PatelIS,VlahosI,WilkinsonTM,etal.Bronchiectasis,CM9.0000000000000247.exacerbationindices,andinflammationinchronic[344]HastieAT,MartinezFJ,CurtisJL,etal.Associationofobstructivepulmonarydisease[J].AmJRespirCritCaresputumandbloodeosinophilconcentrationswithclinicalMed,2004,170(4):400‐407.DOI:10.1164/rccm.200305‐measuresofCOPDseverity:ananalysisoftheSPIROMICS648OC.cohort[J].LancetRespirMed,2017,5(12):956‐967.DOI:[332]Martínez‐GarcíaMA,delaRosaCarrilloD,Soler‐Cataluña10.1016/S2213‐2600(17)30432‐0.JJ,etal.Prognosticvalueofbronchiectasisinpatients[345]AllinsonJP,HardyR,DonaldsonGC,etal.ThePresenceofwithmoderate‐to‐severechronicobstructivepulmonaryChronicMucusHypersecretionacrossAdultLifeindisease[J].AmJRespirCritCareMed,2013,187(8):RelationtoChronicObstructivePulmonaryDisease823‐831.DOI:10.1164/rccm.201208‐1518OC.Development[J].AmJRespirCritCareMed,2016,193(6):[333]ChenYH,SunYC.BronchiectasisasaComorbidityof662‐672.DOI:10.1164/rccm.201511‐2210OC.ChronicObstructivePulmonaryDisease:Implicationsand[346]LiangZ,LongF,DengK,etal.DissociationbetweenFutureResearch[J].ChinMedJ(Engl),2016,129(17):airwayandsystemicautoantibodyresponsesinchronic2017‐2019.DOI:10.4103/0366‐6999.189071.obstructivepulmonarydisease[J].AnnTranslMed,2020,[334]JinJ,LiS,YuW,etal.Emphysemaandbronchiectasisin8(15):918.DOI:10.21037/atm‐20‐944.COPDpatientswithpreviouspulmonarytuberculosis:[347]NúñezB,SauledaJ,Garcia‐AymerichJ,etal.LackofcomputedtomographyfeaturesandclinicalimplicationsCorrelationBetweenPulmonaryandSystemic[J].IntJChronObstructPulmonDis,2018,13:375‐384.InflammationMarkersinPatientswithChronicDOI:10.2147/COPD.S152447.ObstructivePulmonaryDisease:ASimultaneous,[335]JinJ,YuW,LiS,etal.FactorsassociatedwithTwo‐CompartmentalAnalysis[J].ArchBronconeumol,bronchiectasisinpatientswithmoderate‐severechronic2016,52(7):361‐367.DOI:10.1016/j.arbres.2016.01.003.obstructivepulmonarydisease[J].Medicine(Baltimore),[348]BafadhelM,McKennaS,TerryS,etal.Acuteexacerbations2016,95(29):e4219.DOI:10.1097/MD.ofchronicobstructivepulmonarydisease:identification0000000000004219.ofbiologicclustersandtheirbiomarkers[J].AmJRespir[336]DuQ,JinJ,LiuX,etal.BronchiectasisasaComorbidityofCritCareMed,2011,184(6):662‐671.DOI:10.1164/ChronicObstructivePulmonaryDisease:ASystematicrccm.201104‐0597OC.Q2xvdWRWZXJzaW9uLQo?