[慢性阻塞性肺疾病ppt]慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)

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[慢性阻塞性肺疾病ppt]慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)篇一:慢性阻塞性肺疾病诊治指南生堡箜夔塑噔嘿苤壹！！！！生！旦笙堑鲞筮堡塑坠ｉ！』旦！！丝曼！！囱！Ｑｉ！：垒Ｐ巫！！Ｑ！！：ｙ！！：堑：№：堡?２５５?．诊疗方案．慢性阻塞性肺疾病诊治指南中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组慢性阻塞性肺疾病是一种严重危害人类健康的常见病、多发病，严重影响患者的生命质量，病死率较高，并给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担。”估计，２０２０年慢阻肺将位居 全球死亡原因的第３位。世界银行和世界卫生组织的资料表明，至２０２０年，慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第５位。为了规范慢阻肺的诊治，保证医疗质量，提高临床１二作水平，从而更有效地减轻患者的病痛，提高生命质量，降低病死率，减轻疾病负担，１９９７年中华医学会呼吸病学分会曾组织我国有关专家参照国际经验，并结合我国实际情况，制定了“慢性阻塞性肺疾病诊治规范”。在此基础上，参照２００１年慢性阻塞性肺疾病全球倡议颁布的第ｌ版“慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略”，中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组于２００２年制定了“慢性阻塞性肺疾病诊治指南”，并于２００７年发布了该指南的修订版。上述文件对提高我国慢阻肺的临床诊治水平以及促进与慢阻肺相关的临床研究工作发挥了重要的指导作用。２００７年以来，我国与慢阻肺有关的临床科研工作获得了重大进展，同时，国际学术界对慢阻肺的认识也发生了深刻变化，ＧＯＬＤ在２０１１年对其技术文件进行了重要修订。为了及时反映国内外的研究进展，更好地指导我国慢阻肺的临床诊治和研究工作，中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组组织了对“慢性阻塞性肺疾病诊治指南”的修订工作。一、定义慢阻肺是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。慢阻肺主要累及肺脏，但也可引起全身的不良效应。慢阻肺可存在多种合并症。急性加重和合并症影响ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－０９３９．２０１３．０４．００７ 基金项目：“十二五”国家科技支撑计划课题“呼吸系统疾病ｌ临床技术转化研究”通信作者：姚婉贞，Ｅｍａｉｌ：ｙａｏｗａｎｚｈｅｎ＠１２６．ｃｏｎ万方数据患者整体疾病的严重程度。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，ＦＥＶ．／ＦＶＣ＜７０％表明存在持续气流受限。慢性咳嗽、咳痰常早于气流受限许多年存在，但非所有具有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为慢阻肺，部分患者可仅有持续气流受限改变，而无慢性咳嗽、咳痰症状。慢阻肺与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。通常，慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰３个月以上，并连续２年以上者。肺气肿则是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管破坏而无明显的肺纤维化。当慢性支气管炎和肺气肿患者的肺功能检查出现持续气流受限时，则能诊断为慢阻肺；如患者仅有“慢性支气管炎”和“肺气肿”，而无持续气流受限，则不能诊断为慢阻肺。 虽然支气管哮喘与慢阻肺都是慢性气道炎症性疾病，但二者的发病机制不同，临床表现及对治疗的反应性也有明显差别。大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性，这是其不同于慢阻肺的一个关键特征。但是，部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床很难与慢阻肺相鉴别。慢阻肺和哮喘可以发生于同一位患者，且由于二者都是常见病、多发病，这种概率并不低。一些已知病因或具有特征性病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核、弥漫性泛细支气管炎和闭塞性细支气管炎等均不属于慢阻肺。二、发病机制慢阻肺的发病机制尚未完全明了，吸入有害颗粒或气体可引起肺内氧化应激、蛋白酶和抗蛋白酶失衡及肺部炎症反应。慢阻肺患者肺内炎症细胞以肺泡巨噬细胞、中性粒细胞和ＣＤ；Ｔ细胞为主，激活的炎症细胞释放多种炎性介质，包括白三烯Ｂ。、ＩＬ一８、肿瘤坏死因子一０【等，这些炎性介质能够破坏肺的结构和促进中性粒细胞炎症反应。自主神经系统功能紊乱等也在慢阻肺的发病中起重要作用。三、病理学表现慢阻肺特征性的病理学改变存在于气道、肺实质和肺血管。在中央气道，炎症细胞浸润表层上皮，黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。在外周气道内，慢性炎症反应导致气道壁损伤和修复的过程反复发生。修复过程导致气道壁结构重塑，胶原含量增加及瘢痕组织形成，这些病理改变造成气道狭窄，引起固定性气道阻塞。?２５６?生堡笙丝塑哩咝苤！茎垫！！生！旦笙堑鲞箜！塑￡！也』！！蛙竺丛！巫！望堡：垒四！！！！！：！！！：堑：塑！：堡 慢阻肺患者典型的肺实质破坏表现为小叶中央楚肺气肿，涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏。[]病情较轻时这些破坏常发生于肺的上部区域，但随着病情的发展，可弥漫分布于全肺并破坏毛细血管床。慢阻肺的肺血管改变以血管壁增厚为特征，内膜增厚是最早的结构改变，接着出现平滑肌增加和血管壁炎症细胞浸润。慢阻肺加重时，平滑肌细胞增生肥大、蛋白多糖和胶原的增多进一步使血管壁增厚。慢阻肺晚期继发肺心病时，部分患者可见多发性肺细小动脉原位血栓形成。四、病理生理学改变在慢阻肺的肺部病理学改变基础上，ｆｆ｛现相应的慢阻肺特征性病理生理学改变，包括黏液高分泌、纤毛功能失调、小气道炎症、纤维化及管腔内渗出、气流受限和气体陷闭引起的肺过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病．以及全身的不良效应。黏液高分泌和纤毛功能失调导致慢性咳嗽和多痰，这些症状可出现在其他症状和病理生理异常发生之前。肺泡附着的破坏使小气道维持开放能力受损，这在气流受限的发生中也有一定作用。随着慢阻肺的进展，外周气道阻塞、肺实质破坏和肺血管异常等降低了肺气体交换能力，产生低氧血症，并可＿Ｌ｝５现高碳酸血症。长期慢性缺氧可导致肺血管广泛收缩和肺动脉高压，常伴有血管内膜增生，某些血管发生纤维化和闭塞，导致肺循环的结构重组。慢阻肺晚期｝｝｛现肺动脉高压，进而产生慢性肺源性心脏病及有心衰竭，提示预后不良。 慢阻肺可以导致全身不良效应，包括全身炎症反应和骨骼肌功能不良，并促进或加重合并症的发生等，，全身炎症表现有全身氧化负荷异常增高、循环血液中促炎症细胞因子浓度异常增高及炎症细胞异常活化等，骨骼肌功能不良表现为骨骼肌重量逐渐减轻等。慢阻肺的全身不良效应可使患者的活动能力受限加剧，生命质量下降，预后变差，因此具有重要的临床意义。五、危险因素引起慢阻肘ｉ的危险因素包括个体易感因素和环境因素，两者相互影响。个体因素某些遗传因素可增加慢阻肺发病的危险性，即慢阻肺有遗传易感性。已知的遗传因素为ｄ。一抗胰蛋白酶缺乏，重度ｄ，．抗胰蛋白酶缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关，迄今我国尚未见ａ．一抗胰蛋白酶缺乏引起肺气肿的正式报道。哮喘和气道高反应性是慢阻肺的危险因素，气道高反应性可能与机体某些基因和环境因素有关。环境因素１．吸烟：吸烟是慢阻肺最重要的环境发病因素。吸烟者的肺功能异常率较高，ＦＥＶ．年下降率较快，吸炯者死于慢阻肺的人数多于非吸烟者。被动吸烟也可能导致呼吸道症状及慢阻肺的发生。孕妇吸烟可能会影响胎儿肺脏的生长及其在子宫内的发育，并对胎儿的免疫系统功能有一定影响。２．空气污染：化学气体对支 万方数据气管黏膜有刺激和细胞毒性作用。空气中的烟尘或二氧化硫明显增加时，慢阻肺急性发作显著增多。其他粉尘也刺激支气管黏膜，使气道清除功能遭受损害，为细菌入侵创造条件。大气中直径２．５—１０“ｍ的颗粒物，即ＰＭ２．５和ＰＭｌ０可能与慢阻肺的发生有一定关系。３．职业性粉尘和化学物质：当职业性粉尘及化学物质的浓度过大或接触时间过久，均可导致慢阻肺的发生。接触某些特殊物质、刺激性物质、有机粉尘及过敏原也可使气道反应性增加。４．生物燃料烟雾：生物燃料是指柴草、木头、木炭、庄稼杆和动物粪便等，其烟雾的主要有害成分包括碳氧化物、氮氧化物、硫氧化物和未燃烧完全的碳氢化合物颗粒与多环有机化合物等。使用生物燃料烹饪时产生的大量烟雾可能是不吸烟妇女发生慢阻肺的重要原因。生物燃料所产生的室内空气污染与吸烟具有协同作用。５．感染：呼吸道感染是慢阻肺发病和加剧的另一个重要因素，病毒和细菌感染是慢阻肺急性加重的常见原因。儿童期重度下呼吸道感染与成年时肺功能降低及呼吸系统症状的发生有关。６．社会经济地位：慢阻肺的发病与患者的社会经济地位相关，室内外空气污染程度不同、营养状况等与社会经济地位的差异也许有一定内在联系；低体重指数也与慢阻肺的发病有关，体重指数越低，慢阻肺的患病率越高。吸烟和体重指数对慢阻肺存在交互作用。 六、临床表现１．症状：慢阻肺的特征性症状是慢性和进行性加重的呼吸困难，咳嗽和咳痰。慢性咳嗽和咳痰常先于气流受限多年而存在．然而有些患者也可以无慢性咳嗽和咳痰的症状。常见症状：呼吸困难：这是慢阻肺最重要的症状，也是患者体能丧失和焦虑不安的主要原因。患者常描述为气短、气喘和呼吸费力等。早期仅在劳力时ｍ现，之后逐渐加重，以致１３常活动甚至休息时也感到气短；慢性咳嗽：通常为首发症状，初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整１３均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著，少数病例咳嗽不伴有咳痰，也有少数病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状；咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多，合并感染时痰量增多，常有脓性痰；喘息和胸闷：这不是慢阻肺的特异性症状，部分患者特别是重症患者有明显的喘息，听诊有广泛的吸气相或呼气相哮鸣音，胸部紧闷感常于劳力后发生，与呼吸费力和肋间肌收缩有关。临床上如果听诊未闻及哮鸣音，并不能排除慢阻肺的诊断，也不能由于存在上述症状而确定哮喘的诊断；其他症状：在慢阻肺的临床过程中，特别是程度较重的患者可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和焦虑等，长时间的剧烈咳嗽可导致咳嗽性晕厥，合并感染时可咯血痰。２．病史：危险因素：吸烟史、职业性或环境有害物质虫堡缝夔塑哩咝盘查垫！！生！旦筮堑鲞筮堡塑鱼堕！』！！！！堡垒！！也！旦蔓垒Ｐ垂！；！！！：！！！：！！：№：堡?２５７ 接触史；既往史：包括哮喘史、过敏史、儿童时期呼吸道感染及其他呼吸系统疾病；家族史：慢阻肺有家族聚集倾向；发病年龄和好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史，随着病情进展，急性加重愈渐频繁；合并症：心脏病、骨质疏松、骨骼肌肉疾病和肺癌等；慢阻肺对患者生命质量的影响：多为活动能力受限、劳动力丧失、抑郁和焦虑等；慢性肺源性心脏病史：慢阻肺后期出现低氧血症和高碳酸血症，可合并慢性肺源性心脏病和右心衰竭。[]３．体征：慢阻肺的早期体征可不明显，随着疾病进展，常出现以下体征：视诊及触诊：胸廓形态异常，如胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角增宽和腹部膨凸等，常见呼吸变浅、频率增快、辅助呼吸肌参加呼吸运动，重症患者可见胸腹矛盾运动，患者不时用缩唇呼吸以增加呼出气量，呼吸困难加重时常采取前倾坐位，低氧血症患者可出现黏膜和皮肤发绀，伴有右心衰竭的患者可见下肢水肿和肝脏增大；叩诊：肺过度充气可使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音；听诊：双肺呼吸音可减低，呼气延长，可闻及干性哕音，双肺底或其他肺野可闻及湿哕音，心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。七、实验室检查及其他监测指标 １．肺功能检查：肺功能检查是判断气流受限的重复性较好的客观指标，对慢阻肺的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以ＦＥＶ．和ＦＥＶ。／ＦＶＣ降低来确定的。ＦＥＶ。／ＦＶＣ是慢阻肺的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。ＦＥＶ．占预计值％是评价中、重度气流受限的良好指标，因其变异性小，易于操作，应作为慢阻肺的肺功能检查基本项目。患者吸人支气管舒张剂后的ＦＥＶ，／ＦＶＣ＜７０％，可以确定为持续存在气流受限。目前已经认识到，正常情况下随着年龄的增长，肺容积和气流可能受到影响，应用ＦＥＶ，／ＦＶＣ＜７０％这个固定比值可能导致某些健康老年人被诊断为轻度慢阻肺，也会对＜４５岁的成年人造成慢阻肺的诊断不足。因此，目前很难科学地确定用哪项标准诊断慢阻肺更合适。应用固定比值造成个别患者产生慢阻肺的误诊和诊断过度，其风险有限。因为肺功能仅仅是确立慢阻肺临床诊断的一项参数，其他参数包括症状和危险因素。气流受限可导致肺过度充气，使肺总量、功能残气量和残气容积增高，肺活量减低。肺总量增加不及残气容积增加的程度大，故残气容积与肺总量之比增高。肺泡间隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损，Ｄ。ＣＯ降低，Ｄ。ＣＯ与肺泡通气量之比较单纯Ｄ．ｃ０更敏感。深吸气量是潮气量与补吸气量之和，深吸气量与肺总量之比是反映肺过度膨胀的指标，在反映慢阻肺呼吸困难程度甚至预测慢阻肺生存率方面具有意义。支气管舒张试验作为辅助检查，不论是用支气管舒张剂还是口服糖皮质激素进行支气管舒张试验，患万方数据 者在不同的时间进行支气管舒张试验，其结果可能并不相同。因此，支气管舒张试验不能预测疾病的进展，也不能可靠预测患者对治疗的反应。目前气流受限的可逆程度没有作为慢阻肺的诊断条件，也未用于哮喘和慢阻肺的鉴别诊断。２．胸部ｘ线检查：ｘ线检查对确定肺部并发症及与其他疾病鉴别具有重要意义。慢阻肺早期ｘ线胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多和紊乱等非特征性改变；主要ｘ线征象为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，除右心增大的ｘ线特征外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。３．胸部ＣＴ检查：ＣＴ检查一般不作为常规检查。但是在鉴别诊断时，ＣＴ检查有益，高分辨率ＣＴ对辨别小叶中一ｔＬ，型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值。４．脉搏氧饱和度监测和血气分析：慢阻肺稳定期患者如果ＦＥＶ．占预计值％＜４０％，或临床症状提示有呼吸衰竭或右侧心力衰竭时应监测ＳｐＯ：。如果ＳｐＯ：＜９２％，应该进行血气分析检查。呼吸衰竭的血气分析诊断标准为海平面呼吸空气时ＰａＯ，＜６０ｍｍＨｇ，伴或不伴有ＰａＣＯ，＞５０ ｍｍＨｇ。５．其他实验室检查：低氧血症时廊红蛋白和红细胞可以增高，血细胞比容＞０．５５可诊断为红细胞增多症，有些患者表现为贫血。患者合并感染时，痰涂片中可见大量中性白细胞，痰培养可检出各种病原菌。八、诊断与鉴别诊断１．全面采集病史进行评估：诊断慢阻肺时，首先应全面采集病史，包括症状、接触史、既往史和系统回顾。症状包括慢性咳嗽、咳痰和气短。既往史和系统回顾应注意：童年时期有无哮喘、变态反应性疾病、感染及其他呼吸道疾病，慢阻肺和呼吸系统疾病家族史，慢阻肺急性加重和住院治疗病史，有相同危险因素的其他疾病，不能解释的体重下降，其他非特异性症状，还要注意吸烟史及职业、环境有害物质接触史等。２．诊断：慢阻肺的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，且有暴露于危险因素病史的患者，临床上需要考虑慢阻肺的诊断。诊断慢阻肺需要进行肺功能检查，吸人支气管舒张剂后ＦＥＶ．／ＦＶＣ＜７０％即明确存在持续的气流受限，除外其他疾病后可确诊为慢阻肺。因此，持续存在的气流受限是诊断慢阻肺的必备条件。肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准。凡具有吸烟史和环境职业污染及生物燃料接触史，临床上有呼吸困难或咳嗽、咳痰病史 ２５８?主堡结篮塑竖咝盘查！！！！生！旦箜堑鲞筮！塑垦！也』旦！！翌壁塑也卫亟垒Ｐ堕！！！！！：！！！：！！：№：！者，均应进行肺功能检查。［）慢阻肺患者早期轻度气流受限时可有或无临床症状。胸部ｘ线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别。３．鉴别诊断：慢阻肺应与哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核和弥漫性泛细支气管炎等相鉴别，尤其要注意与哮喘进行鉴别。慢阻肺多于中年后起病，而哮喘则多在儿童或青少年期起病；慢阻肺症状缓慢进展，逐渐加重，而哮喘则症状起伏较大；慢阻肺多有长期吸烟史和有害气体和颗粒接触史，而哮喘常伴有过敏体质、过敏性鼻炎和湿疹等，部分患者有哮喘家族史。然而，应用目前的影像学和生理测定技术对某些慢性哮喘与慢阻肺患者进行明确的鉴别诊断是不可能的，这两种疾病可同时在少数患者中重叠存在，应个体化应用抗炎药物和其他各种治疗方法。其余可能潜在的疾病，通常容易与慢阻肺相鉴别。表１慢阻肺与其他疾病的鉴别诊断要点疾病鉴别诊断要点慢阻肺中年发病，症状缓慢进展，长期吸烟史或其他烟雾接触史哮喘 早年发病，每日症状变化快，夜间和清晨症状明显，也可有过敏史、鼻炎和湿疹，有哮喘家族史充血性心力衰竭胸部ｘ线片示心脏扩大、肺水肿，肺功能检查提示有限制性通气障碍而非气流受限支气管扩张症大量脓痰，常伴有细菌感染，粗湿哕音，杵状指，ｘ线胸片或ＣＴ示支气管扩张、管壁增厚肺结核所有年龄均可发病，ｘ线胸片示肺浸润性病灶或结节状、空洞样改变，微生物检查可确诊，流行地区高发闭塞性细支气发病年龄较轻，不吸烟，可能有类风湿关节炎病管炎史或烟雾接触史，呼气相ＣＴ显示低密度影弥漫性泛细支主要发生在亚洲人群中，多为男性非吸烟者，几气管炎乎均有慢性鼻窦炎，ｘ线胸片和高分辨率ＣＴ示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征九、慢阻肺的评估慢阻肺评估是根据患者的临床症状、急性加重风险、肺功能异常的严重程度及并发症情况进行综合评估，其目的是确定疾病的严重程度，包括气流受限的严重程度，患者的健康状况和未来急性加重的风险程度，最终目的是指导治疗。Ｉ．症状评估：采用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷对呼吸困难严重程度进行评估，或采用慢阻肺患者自我评估测试问卷进行评估。 ２．肺功能评估：应用气流受限的程度进行肺功能评估，即以ＦＥＶ。占预计值％为分级标准。慢阻肺患者气流受限的肺功能分级分为４级。３．急性加重风险评估：上一年发生≥２次急性加重史者，或上一年因急性加重住院１次，预示以后频繁发生急性加重的风险大。万方数据表２改良版英国医学研究委员会呼吸问卷呼吸困难评价等级呼吸困难严重程度０级只有在剧烈活动时感到呼吸困难１级在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短２级由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息３级在平地行走约１００ｍ或数分钟后需要停下来喘气４级因为严重呼吸困难而不能离开家，或在穿脱衣服时出现呼吸困难表３慢阻肺患者自我评估测试问卷从不咳嗽总是在咳嗽一点痰也没有有很多很多痰爬蓑薯‰燃眈旺亚没有任何胸闷的感觉有很严重的胸闷感觉爬坡或上１层楼梯没有气喘的感觉Ｉ：Ｌ二Ｌ二Ｌ二ＬＬ二Ｉ 时，感觉严重喘不过气来在家里能够做任何在家里做任何事情事情都很受影响尽管有肺部疾病，但对由于有肺部疾病，外出很有信心对离开家一点信心都没有睡眠非常好由于有肺部疾病，睡眠相当差精力旺盛一点精力都没有注：数字０—５表示严重程度，请标记最能反映你当前情况的选项，在方格中打×，每个问题只能标记１个选项一一一一表４气流受限严重程度的肺功能分级注：为吸入支气管舒张剂后的ＦＥＶ，值４．慢阻肺的综合评估：临床医生要了解慢阻肺病情对患者的影响，应综合症状评估、肺功能分级和急性加重的风险，综合评估的目的是改善慢阻肺的疾病管理。目前临床上采用ｍＭＲＣ分级或ＣＡＴ评分作为症状评估方法，ｍＭＲＣ分级Ｉ＞２级或ＣＡＴ评分≥１０分表明症状较重，通常没有必要同时使用２种评估方法。临床上评估慢阻肺急性加重风险也有２种方法：常用的是应用气流受限分级的肺功能评估法，气流受限分级Ⅲ级或Ⅳ级表明具有高风险；根据患者急性加重的病史进行判断，在过去１年中急性加重次数ｉ＞２次或上一年因急性加重住院≥１次，表明具有高风险。当肺功能评估得出的风险分类与急性加重史获得的结果不一致时，应以评估得到的风险最高结果为准，即就高不就低。生堡筮璧塑哩咝苤查！Ｑ！！芏兰旦筮！！鲞箜兰塑垦垡！』！！曼！鉴垦！！Ｐ堡垡！：垒Ｐ巫！！Ｑ！！：！！！：堑：№：兰?２５９交Ⅳ 级≥２次淘惫醪醛Ⅲ级一曲似薄鳝譬ｅＩＩ级ｌ蹦ｌ趣＜２次澈鹾Ｉ级撸－崃Ｃ分级＜２级“Ｒｃ分级≥２级ＣＡＴ评分＜１０分ＣＡＴ评分≥１０分注：ｍＭＲＣ：英国医学研究委员会呼吸问卷；ＣＡＴ：慢阻肺评估测试图１慢阻肺综合评估的示意图表５慢阻肺的综合评估慢阻肺的病程可分为：急性加重期：患者呼吸道症状超过日常变异范围的持续恶化，并需改变药物治疗方案，在疾病过程中，患者常有短期内咳嗽、咳痰、气短和喘息加重，痰量增多，脓性或黏液脓性痰，可伴有发热等炎症明显加重的表现；稳定期：患者的咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态。［]十、慢阻肺稳定期的管理 管理目标：减轻当前症状：包括缓解症状、改善运动耐量和改善健康状况；降低未来风险：包括防止疾病进展、防止和治疗急性加重及减少病死率。教育与管理通过教育与管理可以提高患者和有关人员对慢阻肺的认识及自身处理疾病的能力，更好地配合管理，加强预防措施，减少反复加重，维持病情稳定，提高生命质量。主要内容包括：教育与督促患者戒烟；使患者了解慢阻肺的病理生理与临床基础知识；掌握一般和某些特殊的治疗方法；学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等；了解赴医院就诊的时机；社区医生定期随访管理。控制职业性或环境污染避免或防止吸人粉尘、烟雾及有害气体。药物治疗药物治疗用于预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐力和生命质量。根据疾病的严重程度，逐步增加治疗，如没有出现明显的药物不良反应或病情恶化，则应在同一水平维持长期的规律治疗。根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案。１．支气管舒张剂：支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制慢阻肺症状的主要治疗万方数据措施。短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减 轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者的ＦＥＶ．得到改善。与口服药物相比，吸人剂的不良反应小，因此多首选吸入治疗。主要的支气管舒张剂有ｐ：一受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类，根据药物作用及患者的治疗反应选用。定期使用短效支气管舒张剂价格较为低廉，但不如长效制剂使用方便。联合应用不同作用机制与作用时间的药物可以增强支气管舒张作用，减少不良反应。联合应用３２－受体激动剂、抗胆碱药物和茶碱，可以进一步改善患者的肺功能与健康状况。ｐ：一受体激动剂：主要有沙丁胺醇和特布他林等，为短效定量雾化吸入剂，数分钟内起效，１５—３０ｍｉｎ达到峰值，疗效持续４～５ｈ，每次剂量１００～２００Ｉｘｇ，２４ｈ内不超过８～１２喷。主要用于缓解症状，按需使用。福莫特罗为长效定量吸人剂，作用持续１２ｈ以上，较短效３２－受体激动剂更有效且使用方便，吸入福莫特罗后１—３ｍｉｎ起效，常用剂量为４．５—９ｐ，ｇ，每１３２次。茚达特罗是一种新型长效３２－受体激动剂，２０１２年７月已在我国批准上市，该药起效快，支气管舒张作用长达２４ｈ，每日１次吸人１５０或３００斗ｇ可以明显改善肺功能和呼吸困难症状，提高生命质量，减少慢阻肺急性加重。 抗胆碱药：主要品种有异丙托溴铵气雾剂，可阻断Ｍ胆碱受体，定量吸人时开始作用时间较沙丁胺醇等短效３２－受体激动剂慢，但其持续时间长，３０～９０ｍｉｎ达最大效果，可维持６～８ｈ，使用剂量为４０～８０斗ｇ是长效抗胆碱药，可以选择性作用于Ｍ，和Ｍ．受体，作用长达２４ｈ以上，吸人剂量为１８斗ｇ，每日１次，长期使用可增加深吸气量，减低呼气末肺容积，进而改善呼吸困难，提高运动耐力和生命质量，也可减少急性加重频率。茶碱类药物：可解除气道平滑肌痉挛，在治疗慢阻肺中应用广泛。该药还有改善心搏出量、舒张全身和肺血管、增加水盐排出、兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能及某些抗炎作用。但总的来看，在一般治疗剂量的血浓度下，茶碱的其他多方面作用不很突出。缓释型或控释型茶碱每日口服１～２次可以达到稳定的血浆浓度，对治疗慢阻肺有一定效果。监测茶碱的血浓度对估计疗效和不良反应有一定意义，血液中茶碱浓度＞５ｍｇ／Ｌ即有治疗作用；＞１５ｍｇ／Ｌ时不良反应明显增加。吸烟、饮酒、服用抗惊厥药和利福平等可引起肝脏酶受损并缩短茶碱半衰期，老年人、持续发热、心力衰竭和肝功能损害较重者，以及同时应用西咪替丁、大环内酯类药物、氟喹诺酮类药物和口服避孕药等均可增加茶碱的血浓度。２．激素：慢阻肺稳定期长期应用吸入激素治疗并不能阻止其ＦＥＶ．的降低趋势。长期规律的吸人激素适用于ＦＥＶ。占预计值％＜５０％且有临床症状及反复加重的慢阻肺患者。吸人激素和３２－受体激动剂联合应用较分别 ２０斗ｇ），每日３～４次，该药不良反应小，长期吸人可改善慢?２６０?虫堡箜璧塑哩咝盘圭垫！！生！旦笙堑鲞箜！塑垦堕！！堕！！堡曼！！Ｐ堡堕！：垒Ｐ堕！！！！！：！尘：！！：盟！：兰单用的效果好，目前已有氟地卡松／沙美特罗、布地奈钞福莫特罗两种联合制剂。ＦＥＶ。占预计值％＜６０％的患者规律吸入激素和长效１３：一受体激动剂联合制剂，能改善症状和肺功能，提高生命质量，减少急性加重频率。不推荐对慢阻肺患者采用长期口服激素及单一吸入激素治疗。 ３．磷酸二酯酶４抑制剂：ＰＤＥ－４抑制剂的主要作用是通过抑制细胞内环腺苷酸降解来减轻炎症。该类药物中罗氟司特已在某些国家被批准使用，每日１次口服罗氟司特虽无直接舒张支气管的作用，但能够改善应用沙美特罗或噻托溴铵治疗患者的ＦＥＶ．。对于存在慢性支气管炎、重度至极重度慢阻肺、既往有急性加重病史的患者，罗氟司特可使需用激素治疗的中重度急性加重发生率下降约１５％一２０％。罗氟司特联合长效支气管舒张剂可改善肺功能，但对患者相关预后，尤其是在急性加重方面的作用还存在争议。目前尚未见关于罗氟司特和吸人激素的对照或联合治疗研究。不良反应：最常见的有恶心、食欲下降、腹痛、腹泻、睡眠障碍和头痛，发生在治疗早期，可能具有可逆性，并随着治疗时间的延长而消失。对照研究结果显示，在罗氟司特治疗期间出现不明原因的体重下降，因此建议在治疗期间监测体重，低体重患者避免使用。对有抑郁症状的患者也应谨慎使用。罗氟司特与茶碱不应同时应用。４．其他药物：祛痰药：慢阻肺患者的气道内产生大量黏液分泌物，可促使其继发感染，并影响气道通畅，应用祛痰药似有利于气道引流通畅，改善通气功能，但其效果并不确切，仅对少数有黏痰的患者有效。常用药物有盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸等；抗氧化剂：慢阻肺患者的气道炎症导致氧化负荷加重，促使其病理生理变化。应用抗氧化剂可降低疾病反复加重的频率；免疫调节剂：该类药物对降低慢阻肺急性加重的严重程度可能具有一定作用，但尚未得到确证，不推荐作为常规使用；疫苗：流行性感冒疫苗有灭活疫苗和减毒活疫苗，应根据每年预测的流感病毒种类制备，该疫苗可降低慢阻肺患者的严重程度和病死率，可每年接种１次或２次。肺炎球菌疫苗含有２３种肺炎球菌荚膜多糖，虽已用于慢阻肺患者，但尚缺乏有力的临床观察资料；中医治疗：对慢阻肺患者也应根据辨证施治的中医治疗原则，某些中药具有祛痰、支气管舒张和免疫调节等作用，值得深入研究。氧疗长期氧疗的目的是使患者在海平面水平静息状态下达到ＰａＯ：ｔ＞６０ｍｍＨｇ和使ＳａＯ：升至９０％，这样才可维 持重要器官的功能，保证周围组织的氧气供应。慢阻肺稳定期患者进行长期家庭氧疗，可以提高有慢性呼吸衰竭患者的生存率，对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态都会产生有益的影响。长期家庭氧疗应在极重度慢阻肺患者中应用，具体指征：ＰａＯ，≤５５ｍｍＨｇ或ＳａＯ，≤８８％，有或无高碳酸血症；ＰａＯ，为５５～６０ｍｍＨｇ或万方数据ＳａＯ，＜８９％，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症。长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量１．０—２．０Ｌ／ｍｉｎ，每Ｌｔ吸氧持续时间＞１５ｈ。通气支持无创通气已广泛用于极重度慢阻肺稳定期患者。无创通气联合长期氧疗对某些患者，尤其是在日间有明显高碳酸血症的患者或许有一定益处。无创通气可以改善生存率但不能改善生命质量。慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者，应用持续正压通气在改善生存率和住院率方面有明确益处。康复治疗康复治疗对进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的慢阻肺患者，可以改善其活动能力，提高生命质量，这是慢阻肺患者一项重要的治疗措施。康复治疗包括呼吸生理治 疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗和教育等多方面措施。呼吸生理治疗包括帮助患者咳嗽，用力呼气以促进分泌物清除；使患者放松，进行缩唇呼吸及避免快速浅表呼吸，以帮助患者克服急性呼吸困难等措施。肌肉训练有全身性运动和呼吸肌锻炼，前者包括步行、登楼梯、踏车等，后者有腹式呼吸锻炼等。营养支持的要求应达到理想体重，同时避免摄入高碳水化合物和高热量饮食，以免产生过多二氧化碳。外科治疗１．肺大疱切除术：该手术对有指征的患者可减轻呼吸困难程度和改善肺功能，因此，术前胸部ＣＴ检查、动脉血气分析及全面评价呼吸功能对决定是否手术非常重要。２．肺减容术：该手术通过切除部分肺组织，减少肺过度充气，改善呼吸肌做功，可以提高患者的运动能力和健康状况，但不能延长寿命，主要适用于上叶明显非均质肺气肿，康复训练后运动能力无改善的部分患者，但其费用较高，属于试验性、姑息性外科手术的一种，不建议广泛应用。３．支气管镜肺减容术：对于重度气流受限、胸部ＣＴ示不均匀肺气肿及过度通气的慢阻肺患者，该手术可轻微改善肺功能、活动耐量和症状，但术后慢阻肺急性加重、肺炎和咯血情况相对较多，尚需要更多的数据来明确适应证。４．肺移植术：该手术对适宜的慢阻肺晚期患者，可以改善肺功能和生命质量，但手术难度和费用较高，难以推广应用。 总之，慢阻肺稳定期的处理原则根据病情的严重程度不同，选择的治疗方法也有所不同。慢阻肺分级治疗药物推荐方案见表６。十一、慢阻肺急性加重的管理慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件，其症状变化程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案改变。慢阻肺急性加重是慢阻肺疾病病程的重要组成部分，因为急性加重可降低患者的生命质量，使症状加重、肺功能恶化，数周才能恢复，加快患者肺功能下降速率，特别生堡缱夔塑唑堕苤查！Ｑ！！生璺旦笠堑鲞箜！塑堡！鱼』！！蛙望堕！！Ｐ堡垡！：垒Ｅ鲤！Ｑ！！：！！！：堑：盟！：兰?２６ｌ?表６慢阻肺稳定期起始治疗药物推荐方案注：ＳＡＭＡ：短效抗胆碱药；ＳＡＢＡ：短效［ｈ－受体激动剂；ＬＡＭＡ：长效抗胆碱药；ＬＡＢＡ：长效Ｂ２一受体激动剂；ＩＣＳ：吸人激素；ＰＤＥ－４：磷酸二酯酶４；替代方案中的药物可单独应用或与首选方案和次选方案中的药物联合应用；各栏中药物并非按照优先顺序排序是与住院患者的病死率增加相关，加重社会经济负担。４．肺癌：肺癌是轻度慢阻肺患者死亡的最常见原因。慢［９］ＬｕＭ，ＹａｏＷ，ＺｈｏｎｇＮ，ｅｔａ１．Ｃｈｒｏｎｉｃｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙ 阻肺患者合并肺癌的治疗应按照肺癌指南进行，但由于慢阻肺患者的肺功能明显降低，肺癌的外科手术常受到一定限制；肺癌患者合并慢阻肺的治疗与慢阻肺常规治疗相同。５．感染：重症感染，尤其是呼吸道感染在慢阻肺患者中常见。慢阻肺患者合并感染时，应用大环内酯类抗生素治疗可增加茶碱的血浓度，反复应用抗生素可能增加抗生素耐药的风险。如慢阻肺患者在吸人激素治疗时反复发生肺炎，则应停止吸入激素治疗，以便观察是否为吸人激素导致的肺炎。ｄｉｓｅａｓｅｉｎｔｈｅａｂｓｅｎｃｅｏｆｃｈｒｏｎｉｃｂｒｏｎｃｈｉｔｉｓｉｎＣｈｉｎａ．Ｒｅｓｐｉｒｏｌｏｇｙ，２０１０，１５：１０７２—１０７８．［１０］姚婉贞，朱红，沈宁，等．无症状慢性阻塞性肺疾病患者特点分析．中华结核和呼吸杂志，２００５，２８：５１３－５１５．［１１］ＪｏｎｅｓＰＷ，Ｈａｒｄｉｎｇ６４８．６５４．Ｇ，ＢｅｒｒｙＰ，ｅｔａ１．ＤｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｎｄｆｌｉｎｔｖａｌｉｄａｔｉｏｎｏｆｔｈｅＣＯＰＤＡｓｓｅｓｓｍｅｎｔＴｅｓｔ．ＥｕｒＲｅｓｐｉｒＪ，２００９，３４： ［１２］冉丕鑫，王辰，姚婉贞，等．体重指数与慢性阻塞性肺疾病及生活质量的关系．中华结核和呼吸杂志，２００７，３０：１８?２２．［１３］柳涛，蔡柏蔷．一种新型的生活质量评估问卷：慢性阻塞性肺疾病评估测试．中国医学科学院学报，２０１０，３２：２３４－２３８．［１４］柴晶晶，柳涛，蔡柏蔷．慢性阻塞性肺疾病评估测试中文版临床应用意义的评价．中华结核和呼吸杂志，２０１１，３４：２５６－２５８，［１５］郭爱敏，韩江娜，王萍，等．肺功能状态和呼吸困难问卷用于慢性阻塞性肺疾病患者的信度与效度研究．中华结核和呼吸杂志，２０１０，３３：２５１－２５５．［１６］顾淑一，李庆云，万欢英，等．慢性阻塞性肺疾病的高分辨率ＣＴ分型及其与白细胞介素＿６的关系．中华结核和呼吸杂志，２０１０，３３：２５６－２６０．６．代谢综合征和糖尿病：慢阻肺患者合并代谢综合征和糖尿病较为常见，且糖尿病对疾病进展有一定影响。治疗此类患者的糖尿病应按照糖尿病常规指南进行，糖尿病患者合并慢阻肺时的治疗也与慢阻肺常规相同。主要参考文献 ［１］ＧＯＬＤＥｘｅｃｕｔｉｖｅＣｏｍｍｉｔｔｅｅ．Ｇｌｏｂａｌｓｔｒａｔｅｇｙｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｃｈｒｏｎｉｃｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙ［１７］沈宁，姚婉贞，刘政，等．慢性阻塞性肺疾病患者深吸气量与生命质量的关系．中华结核和呼吸杂志，２０１０，３３：２６１－２６４．［１８］张富强，郑劲平，王佳泓，等．慢性阻塞性肺疾病支气管舒张试验后肺容量和呼气流量反应的差别．中华结核和呼吸杂志，２０１０，３３：１０９－１１３．『１９］ＸｕＷ，ＣｏｌｌｅｔｊＰ，ＳｈａｐｉｒｏＳ，ｅｔａ１．Ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｅｆｆｅｃｔｏｆｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎａｎｄａｎｘｉｅｔｙｏｎ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，ａｎｄｄｉｓｅａｓｅ［ＥＢ／ＯＬ］．［２０１２—１１一１６］．ｈｔｔｐ：／／ｗＷＷ．ｇｏｌｄｃｏｐｄ．ｃｏｉｎ．［２］ＺｈｏｎｇＮ，ＷａｎｇＣ，ＹａｏＷ，ｅｔａ１．ＰｍｖａｌｅｎｃｅｏｆｃｈｒｏｎｉｃｃｈｒｏｎｉｃｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｄｉｓｅａｓｅＭｅｄ，ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｄｉｓｅａｓｅｉｎＣｈｉｎａ：ａｌａｒｇｅ，ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ—ｂａｓｅｄｓｕｒｖｅｙ．ＡｍＪＲｅｓｐｉｒＣｒｉｔＣａｒｅｂｌｅｄ，２００７，１７６：７５３－７６０．ｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎｓａｎｄｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎｓ．ＡｍＪＲｅｓｐｉｒＣｒｉｔＣａｒｅ２００８，１７８：９１３—９２０．［３］ＬｉｕＳ，ＺｈｏｕＹ，ＷａｎｇＸ，ｅｔａＬＢｉｏｍａｓｓｆｕｅｌｓａｒｅ ｔｈｅｐｒｏｂａｂｌｅｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｆｏｒｃｈｒｏｎｉｃｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｄｉｓｅａｓｅｉｎｒｕｒａｌＳｏｕｔｈＣｈｉｎａ．Ｔｈｏｒａｘ，２００７，６２：８８９－８９７．［２０］王辰，商鸣宇，黄克武．有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究．中华结核和呼吸杂志，２０００，２３：２１２－２１６．［２１］商鸣宇，王辰，代华平，等．有创一无创序贯撤机过程中呼吸与循环功能变化的研究．中华结核和呼吸杂志，２００１，２４：４８６—４８９．［４］ＺｈｏｕＹ，ＷａｎｇＣ，ＹａｏＷ，ｅｔａＬＣＯＰＤｉｎＣｈｉｎｅｓｅｎｏｎｓｍｏｋｅｒｓ．ＥｕｒＲｅｓｐｉｒＪ，２００９，３３：５０９－５１８．［５］周玉民，王辰，姚婉贞，等．职业接触粉尘和烟雾对慢性阻塞 性肺疾病及呼吸道症状的影响．中国呼吸与危重监护杂志，２００９．１８：６—１１．［２２］有创一无创序贯机械通气多中心研究协作组．以肺部感染控制窗为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的随机对照研究．中华结核和呼吸杂志，２００６，２９：１４—１８．［２３］蔡闯，钟南山．慢性阻塞性肺疾病与焦虑抑郁的关系．中华结核和呼吸杂志，２００７，３０：７１－７２．［６］ＨｕＧ，ＺｈｏｕＹ，ＴｉａｎＪ，ｅｔａ１．ＲｉｓｋｏｆＣＯＰＤｆｒｏｍｅｘｐｏｓｕｒｅｔｏｂｉｏｍａｓｓｓｍｏｋｅ：ａｍｅｔａａｎａｌｙｓｉｓ．Ｃｈｅｓｔ，２０１０，１３８：２０－３１．［７］王辰，杜敏捷，曹大德，等．慢性肺原性心脏病急性发作期肺细小动脉血栓形成的病理观察．中华医学杂志，１９９７，７７：１２３— １２５．［８］ＬｕＭ，ＹａｏｃｈｒｏｎｉｃＷＺ，ＺｈｏｎｇＮＳ，ｅｔａ１．ＡｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃｐａｔｉｅｎｔｓｏｆｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｄｉｓｅａｓｅｉｎＣｈｉｎａ．ＣｈｉｎＭｅｄＪ．读者．作者．编者．本刊对标注“通信作者＂有关事宜的声明本刊从２００４年第１期起，凡文章内注明通信作者的稿件，与该稿件相关的一切事宜均与通信作者联系；如文内未注明通信作者的文章，按国际惯例，有关稿件的一切事宜均与第一作者联系，特此说明。万方数据慢性阻塞性肺疾病诊治指南作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷：中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组， 中华结核和呼吸杂志ChineseJournalofTuberculosisandRespiratoryDiseases2013,36本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhjhhhx201304007.aspx篇二:慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略介绍中国呼吸与危重监护杂志2012年1月第11卷第1期ChinJRespirCritCareMed,January2012,Vol.11,No.1?1??述评?慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略介绍柳涛蔡柏蔷中国医学科学院北京协和医院呼吸内科自从2001年颁布第1版慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略以来,已经整整10年了,10年中COPD的研究取得了相当大的进展。2011年底颁布的“Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease”在原版本的基础上,根据COPD临床研究的最新进展进行了重大修改。一、“COPD诊断、处理和预防全球策略”出台的背景资料在介绍COPD全球策略修订版之前,首先需要澄清两个基本含义:①GOLD:GOLD的英文是“GlobalInitiativeforChronic ObstructiveLungDisease”的缩写,GOLD是一个组织机构,于1998年成立,译为“COPD全球倡议”;②“COPD诊断、处理和预防全球策略”,即“Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease”,则是GOLD发布的共识文件,故本文将GOLD发布的这一文件简称为“COPD全球策略”,而不再简称为“GOLD”。2001年COPD全球策略首次阐述了COPD的诊断、处理和预防全球策略。这一报告并不旨在强调教科书上关于COPD的内容,而是概括了这一领域的当前诊疗状况。对于呼吸内科专科医师和其他临床医师而言,COPD全球策略提供了有关COPD的综合资料。对于其他相关人员来说,COPD全球策略可以作为资料2001年COPD全球策略发布后不久,GOLD委员会指定成立了一个科学委员会,以保证COPD全球策略能够汇集发表的研究资料,评估和推荐这些研究结果对于COPD全球策略文本的影响,并且每通讯作者:蔡柏蔷,E-mail:caibq2009@[1] 年在GOLD网站上对COPD全球策略进行年度更新。根据2001年1月至2002年12月发表的文献,2003年7月COPD全球策略进行了第一次更新。第二次更新是在2004年7月,第三次在2005年7月。2005年1月GOLD科学委员会着手进行COPD全球策略的修订,并于2006年发布修订版,这是COPD全球策略的第一次重大修订。每年年度文本的更新以及2006年的修订版的修改方法,都在每年的COPD全球策略文本中加以阐明。2009年GOLD科学委员会认识到近来COPD临床和基础研究方面已经有不少新发现,尤其是COPD的诊断和处理方面获得许多重要进展,需要对COPD全球策略进行更新。2011年11月在上海举行的第16届亚洲和太平洋呼吸年会上发布了COPD全球策略。二、COPD全球策略修订版修改的重点2011年COPD全球策略修订版对COPD的定义进行了更新。COPD的新定义:“COPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病,其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展,伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。”COPD的新定义较前简洁明了,并首次将“急性加重和合并症”写入定义。以“持续存在的气流受限”取代旧定义中的“不完全可逆性气流受限”。COPD全球策略修订版重申:COPD在全世界范围内是一种发病率和死亡率较高的重要疾病,造成严重的经济和社会负担,而且这种负担在不断增加。吸烟和其他有害颗粒的吸入,例如生物燃料所致的肺部炎症,是发生COPD的重要原因。这一慢性炎症反应诱发肺实质的破坏,损伤正常的修复和防御机制。这些病理学改变导致气体陷闭和进行性气流受限,诱发呼吸困难和COPD的其他症状。本次修订的重点之一是COPD治疗的目标。?2002-2012EditorialDepartmentofChineseJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine.Allrightsreserved. ?2?中国呼吸与危重监护杂志2012年1月第11卷第1期ChinJRespirCritCareMed,January2012,Vol.11,No.1COPD的治疗目标包括两个方面:其一是迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现;其二是降低患者未来健康恶化的风险,例如反复发作的COPD急性加重。[)这就需要临床医师注意关注COPD患者的短期治疗效应和长期治疗效应。修订的重点之二是关于COPD严重程度的分期,原来旧版本的全球策略应用简单、直观的方法对COPD的严重程度进行分期,也就是根据FEV1进行COPD分期,因为当初认为大部分COPD患者的疾病进展是与气流受限的严重程度相关。而现在已经进一步认识到COPD患者的临床特点并不完全与分期相关,例如急性加重风险的水平、住院和死亡等。每一个COPD患者的FEV1,相对于呼吸困难、运动受限和健康状态的损害而言,并不是一项可靠的标志物。这一修订版保留了COPD的分级系统,因为FEV1仍然是能够预测未来风险的一个重要因素。但是2011年颁布的COPD全球策略修订版中,不再应用术语“分期”,取而代之为“分级”。 在原有COPD全球策略旧版本中,临床症状的减轻和健康状态的改善是治疗的目标,但是临床症状的评估对于治疗方案的选择并未产生直接影响。由于健康状态的评估是一个复杂的过程,既往仅仅局限于临床药物研究。目前已经有了简单和可靠的问卷可以在日常临床工作中应用,而且有了多种语言的版本,在此基础上形成了一种新的评估系统,能够根据患者的症状、健康状态的未来风险评估来综合评价患者的病情。临床上通过应用这一新的评估系统,能够指导COPD患者的治疗,使COPD患者的病情评估与治疗措施之间获得更进一步匹配。新的评估处理系统适用于世界上任何医疗机构,使COPD的治疗成为个体化医学,即患者的治疗更加贴近其病情的需要。三、COPD的诊断、鉴别诊断和评估1.COPD的诊断:任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或多痰的患者,并且有暴露于危险因素的病史,在临床上需要考虑COPD的诊断。作出COPD的诊断需要进行肺功能检查,吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC长效β2激动剂福莫特罗和沙美特罗吸入能够显著改善FEV1和肺容积,缓解呼吸困难,改善生命质量,减少急性加重的频率,但是对死亡率和肺功能降低的速率无影响。茚达特罗是一种新型长效β2激动剂,作用时间达24h,能够显著改善FEV1,缓解呼吸困难和改善生命质量。不良反应:β2激动剂刺激β2受体后可引起静息时的心动过速。某些易感患者有时可诱发心律失常,但使用吸入剂型时很少见。某些老年患者应用大剂量β2激动剂,无论是吸入还是口服,都可能引起骨骼肌震颤,这在一定程度上限制了药物的使用剂量。β2激动剂还可引起低钾血症,另外,静息状态下可使机体氧耗量增加,但这些代谢效应在使用一段时间后会逐渐减弱或消失。尽管目前β2激动剂在治疗哮喘中的安全性受到高度关注,但在COPD治疗中尚未发现应用β2激动剂与急性加重增多和死亡率增加之间的关系。② 抗胆碱能药:吸入短效抗胆碱能药比吸入短效β2激动剂作用时间要长,一般可维持8h以上。吸入长效抗胆碱能药噻托溴铵,药效可持续24h以?2002-2012EditorialDepartmentofChineseJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine.Allrightsreserved.中国呼吸与危重监护杂志2012年1月第11卷第1期ChinJRespirCritCareMed,January2012,Vol.11,No.1?7?物与其他常用药物也有显著的交叉反应,例如:洋地黄和华法林等。［]与其他支气管扩张剂不同,黄嘌呤类衍生物剂量也可能累积药物过量的风险。④支气管扩张剂的联合应用:联合应用不同药理机制和不同作用时间的支气管扩张剂可以增加支气管扩张的程度,并可以减少药物不良反应。与各自单用相比,联合应用短效β2激动剂和抗胆碱能药可使FEV1获得更大、更持久的改善。联合应用β2激动剂、抗胆碱能药和/或茶碱类可进一步改善肺功能和生命质量。短期联合应用福莫特罗和噻托溴铵与应用单一制剂相比,对FEV1有较大的改善。糖皮质激素① 吸入糖皮质激素:目前有关吸入激素的剂量-反应关系以及长期使用的安全性问题还不清楚。现有的临床研究均选用中-大剂量吸入激素。在哮喘治疗时,吸入糖皮质激素的效应和不良反应取决于糖皮质激素的剂量和剂型。但在COPD的治疗中是否也是如此,现在尚不清楚。对COPD患者,糖皮质激素是否能够抑制肺部炎症和全身炎症存在争议。在治疗稳定期COPD患者时,吸入性糖皮质激素局限应用于有一定指征的患者。在FEV1%pred②不良反应:吸入糖皮质激素伴有较高的口腔念珠菌、声音嘶哑和皮肤淤斑的发生率,同时伴随肺炎发生率增加的风险。曲安西龙长期治疗可能伴发骨密度降低的风险增加,吸入其他糖皮质激素的资料还有争议。一项长期研究表明,布地奈德对骨密度和骨折的发生率均无影响。在骨质疏松高发的众多COPD患者中,应用500μg氟替卡松,每日2次单用或者联合应用沙美特罗,未发生骨矿物质密度的下降。③联合吸入糖皮质激素/支气管扩张剂治疗:在中度至非常严重的COPD患者中,联合吸入糖皮质激素和长效β2激动剂比各自单用效果更好,可以有效地改善肺功能和健康状况,并减少急性加重的发生。一项前瞻性的临床试验未证实联合治疗对于降低死亡率有显著的统计学意义。联合吸入糖皮质激素和长效β2激动剂可能增加肺炎发生的风险,但无其他不良反应。长效β2激动剂/糖皮质激素联合托溴铵吸入治疗可以改善肺功能和生命质量,也可能进一步减少急性加重,但是对于三联疗法需要进行更多的研究。磷酸二酯酶-4抑制剂:磷酸二酯酶-4抑制剂的作用原理是通过抑制细胞内cAMP的降解来抑制炎症反应。磷酸二酯酶-4抑制剂罗氟司特在某些国家已经获得批准应用。每日1次口服罗氟司特无直接的支气管扩张作用,但在已经应用沙美特罗或 托溴铵治疗的患者中,有资料显示能够改善FEV1。在已经应用糖皮质激素治疗的慢性支气管炎,以及严重、非常严重和伴有急性加重史的COPD患者中,罗氟司特能够减少15%～20%的中等和严重的急性加重。长效支气管扩张剂治疗时加用罗氟司特也显示有改善肺功能的效应,而对于患者的预后尤其是对急性加重的影响仍然有争议。现在尚无罗氟司特和吸入糖皮质激素的比较研究。其他药物治疗①疫苗:COPD患者接种流感疫苗可降低疾病的严重性,并使病死率降低。推荐应用含有灭活病毒的疫苗。因为对老年COPD患者更为有效。年龄龄≥65岁或②α1抗胰蛋白酶补充疗法:严重的遗传性α1抗胰蛋白酶缺乏症患者,且被证实有肺气肿的年轻患者,可试用α1抗胰蛋白酶补充治疗,但较昂贵且不易获得。对于和α1抗胰蛋白酶缺乏不相关的COPD患者,不推荐用此疗法进行治疗。③抗生素:持续预防性应用抗生素对COPD的急性加重无效。近期应用阿奇霉素每日1次治疗,表明有减少急性加重的效果。然而,考虑效应和不良反应的关系,现在不能推荐这种治疗。因此,基于目前的资料,除用于治疗COPD感染性加重以及其他明确细菌性感染,COPD稳定期不推荐常规应用抗生素治疗。④ 祛痰药:对于有些痰液黏稠的患者,祛痰药可能会有一定作用,但仍然有争议。因此,目前对COPD患者不推荐常规应用祛痰药。抗氧化剂药物如N-乙酰半胱氨酸可能具有抗氧化效应,可用于反复发生急性加重的患者。已有证据表明,未经吸入糖皮质激素治疗的患者应用祛痰药如羧甲半胱氨酸和N-乙酰半胱氨酸治疗,有可能减少急性加重。⑤免疫调节剂:免疫调节剂对降低COPD急性加重程度、减少急性加重频率可能有一定的作用,但?2002-2012EditorialDepartmentofChineseJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine.Allrightsreserved.篇三:慢性阻塞性肺病的诊断方法主要有哪些流行病学调查显示，我国四十岁以上人群的慢性阻塞性肺病患病率为8.2%。[]在这些接受调查的患者中，轻度或中度COPD患者占比高达70.7%，几乎无呼吸困难或仅有慢性咳嗽、咳痰等容易被忽视的非特异性症状。仅35.1％的COPD患者曾有诊断记录，结果导致COPD诊断率远远低于实际患病率。此外，在任何一个COPD分期的患者中，主动求医者不足25％。这些情况导致COPD在我国乃至世界其他国家和地区的漏诊及治疗不足。临床上常有一些COPD患者频频在劳累甚至静息状态下感到呼吸困难时才就医。而此时，患者肺功能已损坏过半，错失了COPD干预的最佳时机。既然如此，我们为何不将COPD的防治环节前移，效仿高血压、心脏病及糖尿病的防治，在血压、血脂、血糖升高而临床尚无症状时即采取相应的干预措施？当前全球对COPD的防控工作远远落后于其他慢性疾病，导致COPD干预治疗的效果低下，且发病率、死亡率居高不下。但是，目前COPD的发病机制尚待彻底阐明，早期干预的研究也步履维艰，其原因有几个方面。 一项159例手术切除肺癌组织的组织学研究表明，COPD患者肺体积与表面积比率增加，提示气道壁增厚，这种现象甚至可见于FEV1在预期值80%以上的I期COPD患者。人们曾寻找各种早期COPD标志物，例如血清C反应蛋白、表面活性蛋白D和A、Clara细胞蛋白、肿瘤坏死因子α、白介素IL-8，13及32、颗粒酶B、弹性蛋白、趋化因子受体CXCR3、趋化因子配体5、脑利钠肽、血管内皮生长因子以及甲壳多糖酶样蛋白YKL-40。尽管这些标志物对判断COPD是否处于急性加重期以及COPD分期和病情评估有一定作用，但是灵敏性均不足以诊断早期COPD。在影像学研究方面，部分学者提出气道壁厚度及肺气肿严重程度可用于早期COPD诊断。Ley-Zaorozhan等成功利用可实现气道三维分割及枝干描绘技术的容积CT数据集，对支气管任何部位的内径和外径进行了分析。Fain等通过超极化3He核磁共振弥散成像技术，发现肺功能基本正常的重度吸烟者已经出现了肺部弥散功能障碍的早期征象。这些令人鼓舞的探索说明放射学技术在早期发现气道壁增厚及肺气肿方面具有一定的前景。 由于涉及到慢阻肺全球倡议组织制定的COPD诊断金标准，肺功能检查迄今仍是COPD的主要诊断手段。然而众所周知，健康人群的FEV1/FVC比率随着年龄增长而逐渐降低，问题因此复杂起来——按此基于呼吸量测定的诊断标准，对50岁以下的人群可造成COPD漏诊，对50岁以上人群可造成COPD误诊。作为替代方案，Enright等建议采用“正常范围下限”，也即采用健康参考人群FEV1/FVC范围的第五个百分位数，以期尽可能减少老年COPD的误诊。然而，这并不是完美的解决方案。在全球推广“正常范围的下限法”，尚需特定人群的参考公式，而目前世界很多地区并不具备这样的公式。此外，基于FEV1下降程度的COPD分期与患者生活质量、6分钟步行距离、急性发作频率之间的相关性并不密切。当然，在无症状COPD诊断中，FEV1/FVC《0.70仍具有较高的参考价值。根据这个思路，在本文开头所提到70%的无症状COPD患者中，通过测定FEV1应该可以发现绝大多数早期患者。呼气峰流速测量是一种简单有效、费用低廉的诊断方法，也有助于早期COPD诊治。近期的一项研究即采用了该策略，通过便携式峰流仪对社区居民群体进行了呼气峰流速测量。研究人员将呼气峰流速低于正常值的社区居民送到指定医疗中心进一步测定FEV1。这种方式诊断COPD的特异性为77%，灵敏性为84%。也有部分研究者尝试通过心肺运动测试来诊断早期COPD，发现GOLDI级COPD患者在增量式运动中换气存储量低于健康对照人群，死腔残气量增多，Borg气促指数显著增高，每分钟通气量和二氧化碳通气当量增高。因此，通过心肺运动测试诊断COPD的灵敏性可能高于普遍公认的肺功能测试。此外据Pitta等报道，轻度COPD患者运动耐量明显下降，提示心肺运动测试也可用于COPD的筛查。 在TORCH、UPLIFT这两项临床试验的3-4年随访期间可见，基础FEV1不低于预期值50％的患者，FEV1年下降率分别为-47.0mL/年、-49.0mL/年；基础FEV1低于预期值30％的患者，FEV1下降率分别为-28.4mL/年、-23.0mL/年。这些研究结果说明，早期干预可增强气道可逆性。张富强等分析了COPD患者对支气管舒张剂的反应，发现沙丁胺醇吸入治疗对I级COPD患者FEV1的改善程度［mL］显著大于III级［mL］及Ⅳ级［mL］COPD患者，推测早期COPD患者FEV1的降低很大程度上与气道平滑肌收缩及黏液分泌过多有关，而晚期COPD由于气道重构及明显的肺气肿导致气道可逆性较差。周玉民等与广州当地卫生部门协作实施了一套社区COPD防治方案，具体措施包括宣传戒烟、COPD防控教育、减少户内外空气污染举措以及短效沙丁胺醇及异丙托溴铵吸入治疗等。在4年随访中，干预社区患者FEV1年递减率明显低于对照社区，以高危个体为甚。这项研究说明，简单的手段对于社区层面的COPD早期干预也可奏效，与高血压、冠心病的社区管理的效果异曲同工。 戒烟固然是COPD早期干预必不可少的手段，但我国约40%的COPD患者不吸烟，而吸烟者发生COPD的比例不足20%。因此，亟需通过基因多态性研究确定吸烟群体中的COPD易感者。当然，对于FEV1年递减率高于正常人的吸烟者而言，戒烟仍然是最重要的干预手段。至于COPD药物治疗方面，无论是TORCH研究中吸入糖皮质类固醇联合长效beta受体激动剂还是UPLIFT研究中的噻托溴铵，均未使患者与对照组的FEV1年递减率在为期4年的治疗后产生统计学差异，但在亚组分析中可见II期COPD患者FEV1递减速度慢于对照组，说明这些药物还是有效的。鉴于此，我们自然会提出一个问题：占两项研究总人数1/4的I期COPD患者采用这些药物治疗是否更加有效？目前人们已研发出新型的气道抗炎药，例如PDE4抑制剂，且动物实验已证明替托司特可抑制弹性蛋白酶，从而抑制肺气肿的发生和发展。部分PDE4抑制剂已经上市，但在临床上仅获准用于中重度COPD患者，而这些药物对早期COPD的潜在效益尚需进一步研究。我们不难理解也不难认识到，学术研究不应该过度聚焦在中晚期COPD而忽略COPD的早期干预。广大医生应该看到冠心病、高血压及糖尿病治疗策略将重点放在早发现、早诊断及早干预等环节的成功范例。我们坚信在未来十年内，随着循证医学的不断发展，COPD的防治将取得翻天覆地的革命性进展。