多重耐药鲍曼不动杆菌的预防治疗医学ppt

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11多重耐药鲍曼不动杆菌的抗菌治疗 日本46人感染超级细菌：多重耐药鲍曼不动杆菌2010年09月06日据日本媒体近日披露，有46名患者在日本帝京大学医学部附属医院住院期间感染了几乎可以抵抗所有抗生素的超级细菌——多重耐药鲍曼不动杆菌，其中9名患者的死亡因感染此种病菌所致。该医院曾刻意隐瞒感染事件，导致日本首次出现大规模不动杆菌感染，日本警方遂决定传唤该院医生，展开调查。9月2日，日本帝京大学医学部附属医院向有关部门报告了感染情况，此时距离第一名感染者死亡已过去10个多月。去年8月，该院出现第一例感染者，截至今年9月1日，感染人数升至46人，其中已有27人死亡，在死者中，有9人的死因确定与感染有关。目前还有9名感染者在特殊病房接受治疗。感染者中超过70%的人是60岁以上老人。今年5月，一名患者被送入重症治疗室，医院检测出其感染不动杆菌后，为防止传染，曾一度封锁治疗室，进行消毒和细菌检测。该院内科病房也曾在一周时间内停止接收新病人，试图阻止病情蔓延。日本国立传染病研究所的专家荒川宜亲警告说，此次日本出现不动杆菌大规模感染，有可能是“超级细菌”在日本大流行的前奏。 2021/6/20Dr.HUBijie3超级细菌，是炒作吗？要防止被忽悠，更要防止麻木！2008年7月某医院会诊病例临床情景某男，65岁脑胶质瘤术后20天高热，黄痰，呼吸困难留置中心静脉导管、导尿管和人工气道机械通气胸片肺炎痰培养：PDR-AB血培养：阴沟肠杆菌尿培养：两种念珠菌结局术后1月死亡花费：10万元？ 耐药菌的难题，远不止NDM-1！MRSAPDR-不动杆菌铜绿假单胞菌艰难梭菌VREESBL，KPC，NDM-1 为什么鲍曼不动杆菌会全球流行？广泛分布水、土壤、医院环境和人体皮肤表面强大的环境生存能力和广泛的耐药性使其成为越来越重要的院感病原菌近年，多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）已经在全球各地出现甚至造成了爆发性流行，并且伴随着耐药性的不断增强 强大的耐药基因获得能力AcinetobacterbaylyiADP1拥有比大肠杆菌感受态细胞强大100倍的捕获外源DNA能力错配修复系统mutS的缺失增加了部分不动杆菌的突变频率 鲍曼不动杆菌为什么多重耐药？4clusterofCHDLsinA.baumanniiAntonY.Peleg,etal.CMR.2008,21:538–582. 2009年XX医院ICU分离688株细菌的分布细菌数量(%)鲍曼不动杆菌21832铜绿假单胞菌13720金黄色葡萄球菌10215大肠埃希菌619肺炎克雷伯杆菌274嗜麦芽窄食单胞菌274屎肠球菌213凝固酶阴性葡萄球菌152洋葱伯克霍尔德菌142粪肠球菌142阴沟肠杆菌112奇异变形杆菌71其它3441鲍曼2铜绿3金葡4大肠排名前4位细菌 2005-2009年鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率变化18.6%41.9%32.2%44%59.3%2006年2007年2008年2009年2005年 鲍曼不动杆菌占ICU院内获得性肺炎病原菌的比例及对常用抗菌药物的耐药率ClinInfectDis2005:41:848-854 超级细菌出现/MDRO泛滥，我们需要改变什么呢？接触传播的隔离手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液医院环境消毒：手接触的物表隔离衣、口罩与手套隔离多重耐药菌主动筛查与去污染。。。更明智地合理使用抗菌药物 2021/6/20Dr.HUBijie12预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制医务工作者传播11隔离患者9严格掌握万古霉素应用指证1接种疫苗2拔除导管6专家会诊7治疗感染，而非污染3针对性病原治疗8治疗感染，而非寄殖4控制抗菌药物应用5应用当地资料10及时停用抗菌药物预防抗菌药物耐药的12项措施耐药菌愈演愈烈，感染预防的价值越来越大！ 耐药菌增加的原因耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播 2021/6/20Dr.HUBijie14对超级细菌MRSA感染的“零宽容”主动筛查：快速监测积极隔离：包括疑似病例的隔离就地消灭：包括环境消毒 2021/6/20Dr.HUBijie15全球患者安全联盟-行动项目2005年CleanCareissafercare2007年SafeSurgerySavesLives2009年抗击细菌耐药 卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发〔2008〕130号一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强医务人员的手卫生（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管二ＯＯ八年六月二十七日中国的行动方案 卫生部：多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（征求意见稿）－2010.11.15多重耐药菌，主要是指对临床使用的一类或多类抗菌药物同时出现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）如产NDM-1和产KPC的细菌、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和艰难梭菌（CD）等。由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、伤口感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌之一。为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和保证医疗安全，根据《医院感染管理办法》及有关规定，特制定本技术指南。 感控的核心：预防或减少医院感染！确定引起医院感染的可能危险因素预防或降低医院感染的发生干预：改变流程/方法、引进新技术减少或控制危险因素 卫生部《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（2010年11月征求意见稿）》一、加强管理 （一）医疗机构应当高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染控制、监测的各个环节，制定并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和标准操作规程（SOP）。（二）医疗机构要采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。特别要加大对重点部门（重症监护病房ICU、手术室、新生儿室等）以及重点部位（导管相关性血流感染、呼吸机相关肺炎、外科手术部位感染、尿管所致尿路感染等）的管理力度，落实各项预防控制措施。（三）医疗机构要加强对医务人员医院感染控制教育和培训。提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防控制措施等知识培训，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。 卫生部《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（2010年11月征求意见稿）》二、预防与控制 （一）加强医务人员手卫生严格执行《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009）。医疗机构必须提供有效、便捷的手卫生设施，特别是在ICU、手术室、新生儿室等多重耐药菌医院感染重点部门，应当配备充足的洗手池、抗菌皂液和含醇类速干手消毒剂（消耗量应达到每床日20ml以上），提高医务人员手卫生依从性。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或用含醇类速干手消毒剂进行手消毒。 2021/6/20Dr.HUBijie25第一步掌心相对，手指并拢相互摩擦第二步手心对手背沿指缝相互搓擦第三步掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦第四步双手指交锁，指背在对侧掌心第五步一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行第六步指尖在对侧掌心前后擦洗六部洗手法 2021/6/20Dr.HUBijie26肥皂含菌浓度：3×103-4个/g肥皂含菌浓度：1×104-5个/g肥皂含菌浓度：1×106-7个/g 洗手…已经属于过去的行为了(手部有可见脏物时除外)酒精类手消毒液是卫生保健的标准 酒精擦手的优点比洗手有更高的依从性比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比洗手对手部皮肤伤害少比洗手和戴手套浪费少所用时间少，作用快不需要水和毛巾 2007年上海市速干手消毒液消耗量（ml/天.床）排名前10位的医院排名后10位的医院国外文献报告：24～75ml/d.床 为什么仅仅执行手卫生，不能有效控制多重耐药菌？－上海市19所医院ICU环境采样 （二）严格实施隔离措施医疗机构应当对所有患者实施标准预防措施。医务人员实施冲洗伤口、经口鼻吸痰、气管插管等有分泌物喷溅的诊疗护理操作时，应当使用口罩；有可能接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣，完成诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施,预防多重耐药菌传播。 1.尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与气管插管、深静脉置管、有开放伤口或者免疫功能低下患者安置在同一房间。患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。2.相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等应当专人专用，轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品应当在每次使用后擦拭消毒。3.实施床边隔离时，应先对其他患者实施诊疗护理操作，确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。 2021/6/20Dr.HUBijie33哪些病原体感染需要隔离？耐药菌MRSA，不动杆菌艰难梭菌，VREESBL？铜绿假单胞菌？传染病TB，SARS，诺如病毒……HIV？HBV？耐药菌危害严重，我国必须制订政策，进行严格隔离！耐药菌隔离的警告标识 （三）遵守无菌操作规程医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作（静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等）时，应当严格执行无菌操作和标准操作规程，避免污染，有效预防导管相关的血流感染、呼吸机相关性肺炎、尿管所致尿路感染、手术部位感染等常见医院感染。 中山医院干预措施对VAP发病率的影响（2004.10~2009.12）呼吸机相关肺炎减少了，BSI呢？ 2010年美国CDC指南CRBSI预防中，加入维护的BundleInsertionbundles导管插入核查表手卫生穿刺点，避免股静脉最大屏障保护洗必泰消毒皮肤Maintenancebundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15m）使用抗菌导管含洗必泰的贴膜抗菌剂封管洗必泰洗澡（ICU） （四）加强清洁消毒工作医疗机构要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要做好重点部门（ICU、手术室、新生儿室等）物体表面的清洁、消毒。应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对医务人员和患者频繁接触的物体表面（生命监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的低效或高效医用消毒剂，每天必须仔细擦拭、消毒。如被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。 手频繁接触的物体表面，是高度危险的！ ICU中，容易被污染的物表温度计输液泵和支架氧气流量表呼吸机控制面板/旋钮生命监测仪面板/旋钮血压计袖带听诊器电脑键盘、鼠标电话呼叫按钮床头桌床上托盘电视遥控器床上用台灯床边便桶床架和控制器 ICU环境中耐药鲍曼不动杆菌污染严重 2010年上海某医院ICU中22例病人痰培养检出多重耐药菌－鲍曼不动杆菌，PFGE结果MMT1T2T3T8T7T6T5T12T11T10T9 卫生部《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（2010年11月征求意见稿）》三、合理使用抗菌药物 医疗机构应当加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）如产NDM-1和产KPC的细菌、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和艰难梭菌（CD）等常见多重耐药菌的目标性监测，逐步建立和完善主动筛查制度，对多重耐药菌感染患者或定植高危患者（包括长期收治ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道如静脉导管、气管插管、留置导尿管、引流管的患者以及合并慢性基础疾病的患者）要进行定期监测和主动筛查，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。对于确诊或高度疑似多重耐药菌感染并使用限制性或特殊类抗菌药物的患者，微生物标本送检率应达到80％以上。 发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，要尽快反馈相关临床科室，指导采取有效治疗和感染控制措施。患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况，直至连续3次（每次间隔应大于24h）多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。医疗机构应当加强微生物实验室对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床加强多重耐药菌医院感染预防与控制工作。微生物实验室应当每年至少向全院公布一次临床常见分离菌株的药敏情况，包括全院和重点部门（ICU、手术室、新生儿室等）多重耐药菌的检出率变化和感染趋势。 多重耐药的鲍曼不动杆菌抗菌药物怎么选择？2021/6/20Dr.HUBijie47 RNoSHowtotreatinfectionscausedbyMDRA.baumanniiSulbactamcombinationsColistintigecycline CRAB治疗-含舒巴坦制剂对不动杆菌具有固有的抗菌活性.根据体外药敏实验结果选择用药.降低感染死亡率.国外报道对于严重感染者,舒巴坦的推荐剂量为6g/d,甚至在12g/d时仍有较好的安全性,但在治疗效果上与9g/d组并无统计学差异.ClinMicrobiolRev2008:21:538-582.LancetInfectDis2008:8:751-762.ScandJInfectDis2007:39:38-43. CRAB的治疗-多黏菌素静脉应用多黏菌素治疗总有效率为57%~>80%.肾功能损害的发生率约为0~37%.雾化吸入有助于减少全身用药的副作用,并在局部组织达到较高的药物浓度.仍需进一步临床对照研究证实.ClinMicrobiolRev2008:21:538-582. Thankyouforyourattention!!2021/6/20Dr.HUBijie52 2021/6/20Dr.HUBijie53