灾难心理精品医学ppt课件

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第二十三章灾难心理救援刘中民 灾难心理救援的概念定义：在国家有关部门强力领导下，由精神科医师、临床心理学人员、社会工作者联合其他专业人员及非专业人员，对灾害相关人群实施的紧急精神卫生服务。内容：群体社会心理监测、调控；个体心理应激反应管理、疏导；心理创伤预防及精神障碍诊断、治疗；初步康复性干预。对象：直接受害者及其家属；救援人员，生命线保障人员；灾害地区以外的易感、高危人群。 心理救援的意义社会管理角度针对大范围的个人苦难、社会恐慌与动荡，缓解痛苦、调节情绪、塑造社会认知、调整社会关系、整合人际系统、鼓舞士气、引导正确态度、矫正社会行为。医学角度预防和减少急性应激性障碍、创伤应激后障碍及其他精神障碍；对其他医学专业顺利进行躯体治疗，对伤残康复有重要的促进效果。 我国依法开展心理救援工作２０世纪９０年代以来，我国开始在处理重大灾难及公共卫生事件的救援活动中有组织地进行精神卫生及心理干预。2013年实施的《中华人民共和国精神卫生法》第二章“心理健康促进与精神障碍预防”第十四条规定：“各级人民政府和县级以上人民政府有关部门制定的突发事件应急预案，应当包括心理援助的内容。发生突发事件，履行统一领导职责或者组织处置突发事件的人民政府应当根据突发事件的具体情况，按照应急预案的规定，组织开展心理援助工作。”例如，2003年发生SARS危机期间，以及2008年“5.12”四川汶川大地震发生以后，心理救援发挥了重要的作用。 第一节群体性灾难应激反应 “应激”的理论医学心理学将个体层面的应激反应大致可以分为：“警觉期”、“抵抗期”和“衰竭期”。三个期的划分同样适用于社会群体的应激反应（有时为区别计，另称群体的反应为“应急”）。适当的应激反应是必要的。但群体水平上过早、过长、过强或过弱的应激反应是不利的，应该科学地组织和管理心理救援活动，不然容易导致灾害地区人群出现对救灾、抢险、恢复重建活动不利的社会心理不稳定现象，而且救援活动本身也会产生副作用。 一、早期应激反应的偏异现象以下现象直接影响救灾工作，甚至威胁社会安定：1.应激不足，表现为麻痹大意，反应迟缓，进不了警觉期；2.应激过度，表现为预防措施过滥、过猛，卫生机构和管理部门的工作行为忙乱、不计成本和长远的代价；管理信息拥堵，公众恐慌，出现迷信流言、原始愚昧的仪式，甚至在有些地方出现邪教抬头；3.灾民出现急需处理的精神科问题；4.应急部门的人员也可能在接受抢险任务，以及在处理险情过程中过度紧张、劳累而出现明显的躯体和心理障碍。 二.社会认知与情绪的紊乱与调控重大灾害后容易发生的社会心理变化：（一）对于公共信息发布的不信任态度。（二）不安全感。（三）困惑、无助无望、失落感，或抱怨、淡漠等行为。（四）非理性认识和愚昧、自私、反社会或无政府主义的行为。（五）高度暗示性，与不信任感、不安全结合，容易形成谣言和恐慌的社会心理温床。 第二节心理救援系统的建立与运作 心理救援队伍及工作任务心理救援队伍由精神科医师、心理学者、社会工作者整合而成。发挥心理救援系统作用的具体措施：１．参加突发事件应急处理指挥系统。作为指挥或咨询、督导、执行人员发挥作用。２．突发事件的监测与预警。运用观察、现场调查、回顾性调查、前瞻性调查、媒体分析、文献资料分析等方法，向决策部门和公众提出预警报告和干预的建议。３．突发事件信息的收集、分析、报告、通报。及时、广泛和深入地了解个体、群体层面的心理行为反应，提交分析报告和建议。４．对突发事件分级，并提出实施应急处理的技术性方案。５．突发事件应急处理专业队伍的建设和培训 技术方案内容（１）针对个体和群体的危机干预技术。（２）沟通交流技术，支持性心理治疗技术，心理健康教育和咨询技术。（３）识别严重心理障碍和建议转诊、会诊的技术，常用精神科药物使用技术。（４）现场控制技术以及应急处理队伍心理健康管理技术，等。另外，要求熟悉应急设施、设备、救治药品和医疗器械以及其他物资和技术的储备与调度。以上技术均应有相应手册。 第三节灾民社区心理救援服务 一、社区心理卫生服务的意义（一）第一时间启动对受灾人员的安全救援，降低伤亡程度，及时转移和救助受伤人员；（二）提供基本安全和生活保障，稳定情绪，减少恐惧和应激，恢复基本安全感；（三）迅速吸收、组织、分配社会资源，提高生存率，减少二次伤害，降低伤残率和死亡率，预防次生灾害的发生；（四）在灾后重建中及早建立包括心理卫生服务在内的各种社区服务功能。 二、基本原则（一）统一组织协调（二）时序性在灾后不同的阶段提供不同需求的专业服务。（三）科学救灾与本土文化适应注重灾区文化特点，利用传统文化资源优势，注意跨文化沟通，避免引起文化冲突。（四）职业道德与伦理遵循不加重伤害原则。用平等、关切的精神，尽量满足灾民在专业方面及专业以外的需要。（五）区分需求导向，便捷服务依靠当地和灾民代表，主动深入民众了解需求，分享情感、提供帮助。 三、三个阶段的不同任务（一）急性应急阶段从灾难发生到灾后一周，高危人群筛查与处理阶段。降低死亡率，提高救治率和存活率，减少伤残发生，稳定和保障幸存人员基本生活和安全。（二）灾后一周到灾后半年重点发现、处理幸存者及精神疾病高危人群的心理危机、精神障碍，进行药物治疗、危机干预、心理援助与指导、心理治疗等。（三）灾后半年至灾区社区功能基本恢复随访各种心理卫生服务的目标人群，帮助他们在三级社区心理卫生服务的系统中得到全面治疗。 四、常见精神卫生问题及其处理（一）第一阶段（急性应急阶段）：1．常见病理性问题——急性应激障碍（acutestressdisorder,ASD）：（1）意识改变状态：可出现短暂的环境、人物定向障碍，伴随有明显的行为退化、过分依恋，甚至急性应激伴发的精神症状病（2）情绪症状：严重的焦虑、恐惧、惊恐发作、哀伤、悲痛、情感麻木、激情状态及激越等均可发生（3）行为改变：常见行为的退行、幼稚行为。儿童行为的幼稚化及退行尤为突出，更依恋家人、生活自理能力下降。成人可出现协调或不协调的精神运动性兴奋。 （4）思维和认知的改变可出现明显的语言抑制、对新的信息记忆力下降，而对经历过的创伤性记忆反复闪回，伴随明显的焦虑、恐惧体验。注意集中困难，思考力及解决问题的能力显著受到影响，思维的效能明显受损。部分患者可出现一过性幻觉、错觉等知觉障碍。（5）生理性症状：显著的生理功能的改变。睡眠障碍最常见，可表现为入睡困难，早醒；许多人会经历噩梦，甚至夜惊。食欲缺乏、疲乏无力、恶心、腹泻、腹痛及其它部位慢性疼痛、心悸、心慌、胸闷、呼吸不畅、尿频等也是应激后突出的生理症状。 2．心理救援服务要点（1）参与安置点救援服务：在统一组织下，参加灾后的紧急救助，发现和挽救幸存者。（2）心理急救：识别不同年龄人群的灾难性应激反应，快捷评估和处理应激相关问题。防止急性应激障碍发展成创伤后应激障碍。对出现严重心理危机的患者，如应激相关的精神病、严重焦虑、抑郁、失眠、严重躯体应激反应等，给予有效的药物治疗和心理支持性干预；对有明显自杀念头和行为患者给以必要的住院或药物治疗（3）及时发现和处理既往已患精神疾病的患者，筛查是否有不稳定、复发或新情况，保护患者、及时治疗，避免对救援工作带来不良影响。 3．心理救援技术（1）建立心理卫生服务小组：获得基本资料，制定心理卫生状况评估简表，内容包括：基本人口学特征；躯体健康、基本应激反应状况。（2）受灾人群的访谈：逐户访谈。特别要注意以下技巧：①尊重、理解、建立良好的关系；②从体恤、关心健康和生活切入；③首先询问躯体情况，做适当的身体检查；④运用非言语交流，如友好、关切的目光接触，灾民可接受的躯体接触；⑤适应和尊重灾民的文化习俗；⑥倾听为主，灵活提问；知情同意后再做简要记录、照相；⑦避免使用专业术语；⑧一次访谈时间10-15分钟为宜；⑨重视其他人提供的信息；。 （3）陪护性支持技术：重点为儿童、老人、妇女、丧亲者。（4）建立社区安全岛：尽快建立安全、支持系统；安排失散亲人团聚；恢复正常化和稳定的社区生活秩序。（5）建立临时的医疗服务站，包括配置常用精神药物。（6）针对受灾人员的社区服务：①本土化社区心理关爱的活动；②针对重点个体建档，落实人员跟进随访。③各种不同性质受灾群体的支持和干预。 （二）第二阶段（灾后1周至半年）灾民还会面临慢性的心理社会应激——个体躯体、心理和社会生活景况的改变，例如躯体的残疾和功能障碍，家园的丧失，就业和生活目标重建方面等现实问题。严重、迁延的患者有可能发展为创伤后应激障碍（post-traumaticstressdisorder,PTSD）。提供及时、有效的心理卫生服务将减少近期和远期的心理障碍的发生，减少心理障碍所致的社会功能残疾。 1.工作模式（1）建立持久稳定的三级心理卫生社区服务，对居民心理健康建立档案，分类服务；（2）分层归类，按需服务，分别干预。①重型精神障碍及其他应激后相关障碍，需要医学药物治疗、住院或转诊治疗；②有严重心理问题或倾向的特殊个体，需要专门持续跟进个别心理干预和治疗；③具有同类心理问题和现实问题的民众，如妇女、儿童、老人、伤残人员、丧亲者、灾后迁居新址、孤老等，需要提供特殊需求导向的团体心理干预，结合灾后生活适应指导；④一般社区民众，提供心理健康教育，心理康复的指导和扶持； （3）心理卫生服务与心理健康促进并进重视灾民及其社区的积极因素，面向发展潜能、复原力和资源，综合开展心理健康促进，而不能单纯认为灾民是无助的和被动的心理健康促进的措施包括：提供生存技术和知识的培训；结合本土文化的资源，发挥优势，促进自愈和适应 2.干预技术（1）文化资源取向的社区心理卫生服务：与当地政府、各种与救援相关的组织机构建立良好的合作关系，建立共同干预工作组。（2）结合本土文化特点的团体心理干预：例如可开展“希望之家”小组活动。参加人员包括社区精神科医师、心理治疗师、社工、安置点管理人员、灾民代表。 （3）个案心理干预对受伤人员心理状况的评估，可采用心理健康状况评估表（SRQ）；对受伤人员建立心理卫生服务档案，并按期随访服务；采用适合受伤人员心理干预技术；对灾后受伤人员合并急重性精神障碍患者的分诊、转诊及治疗；对救治医务人员进行心理干预；对受伤人员家属的心理健康教育。 ①急性期干预灾后1~3月内的心理卫生服务。A.心理急救：震灾发生24~48小时至1周内，对地震伤员立即进行心理急救（psychologicalfirstAid,PFA），满足幸存者当下实际的要求，并不提供深入的心理治疗。B.稳定、维持：灾后1周至1月内，对受伤住院人员进行一般情况及心身状况的基线评估，采用个人干预方案、家庭干预及松弛治疗。C.随访、康复：对目标人群的心身状况进行随访。对已经发生PTSD的人群进行治疗。心理治疗方法主要包括：眼动脱敏疗法、系统脱敏疗法、认知行为治疗、松弛治疗、家庭治疗等。必要时对目标人群进行对症的精神药物治疗。 ②后期干预采用多学科联络会诊的心理生理康复模式对受伤人群提供进一步的心理康复服务，促进其伤病（残疾）的康复，重返社会。 （三）第三阶段（灾后半年以后）1.恢复社区居民生活秩序，完善康复和重建的设施；2.培训和督导灾后社区居民心理康复过程所必须的人员，包括精神卫生、教育、乡村通科医生、“赤脚心理师”。3.在国家、省级、专科医院、县级综合医院及乡镇五级心理卫生服务模式中让患者得到便捷有效的治疗；4.社区心理健康的广泛普及、教育，提高对常见精神疾病的知晓率、治疗率。5.整合政府、社区及外来资源，开展生产自救、再就业技能训练。6.利用文化资源优势，创新灾后康复模式。7.培训当地通科医师及初级心理卫生人员。内容实用、够用、能用。定期督导。 第四节非专业人员的心理救援意识与技能 一、心理救援或精神卫生救援（MentalHealthFirstAid,MHFA）与急诊医学的院前急救理念相同，指当发生与精神健康相关的突发事件而又无法及时获得专业治疗时，由非精神卫生专业人员向相关个体提供及时帮助。受过心理救援训练的非精神卫生专业人士可以随时帮助身边一些遇到突发心理事件，但不能及时获得专业治疗的个体。 二、精神障碍患者的心理救援五个救援步骤，缩写为“ALGEE”：（一）步骤1：接近、评估和帮助（Approachtheperson,assessandassistwithanycrisis）——接近当事人，发现、处理危机：1.伤害自己（例如，自杀企图、物质滥用、存在非自杀性的自伤）。2.体验到极度痛苦（例如，惊恐发作、经历了创伤性事件或严重的精神病状态）。3.行为对他人造成干扰（例如，具有攻击性、或与现实丧失联系）如果没有发现危机情境，那么就要询问他们的感受，以及存在这样的感受多长时间了，这就进入了行动2。 （二）步骤2：非评判性倾听在倾听的时候，将自己关于当事人的判断置于一旁，避免表达自己的评判。大多数经历痛苦情绪和思维的人，希望被体谅、被感同身受地倾听，这对他们很有帮助。非评判性倾听需要同情心和同理心(或共情的能力),运用好言语和非言语性技巧：1.真实地听到和理解当事人所说的话。2.让当事人感知到可以自由地谈论自己的问题，而不会遭到评判。 （三）步骤3：给予支持和信息存在精神卫生问题的人，一旦感知到有人在认真地倾听自己，多数很容易接受这个倾听者给予的支持和信息。支持包括情感支持——共情、给予他们康复的希望——和现实的支持。同时，也可以询问当事人是否需要一些相关信息。 （四）步骤4：鼓励寻求恰当的专业援助告诉对方一些可以获得帮助和支持的方法。在专业援助下，有精神健康问题的人会有较好的预后。但是，他们却不一定知道了解这些方法。例如，心理咨询、心理治疗、家庭成员的支持、职业或教育上的帮助、收入和居住方面的帮助等心理社会的方法。专业性的帮助由精神科医生、临床心理学工作者（心理治疗师、心理咨询师）、社会工作者提供。 （五）步骤5：鼓励寻求其他的援助鼓励寻求自助的策略，或者寻求朋友、家人或他人的帮助。在中国的社会文化背景下，由亲戚、同学、同事、战友、同乡等构成的人际关系网络十分重要，构成个人的社会支持系统。对处于危机者，应鼓励其利用社会支持。另外，我国的政府部门、工青妇组织功能强大，其它正式注册的社会团体，如慈善机构、行业组织，都是可以根据当事人情况而提供帮助的资源。 三．创伤性事件的心理救援创伤性事件可致当事人出现创伤后应激障碍和其他精神障碍，并且影响到家人和朋友出现继发性心理损伤。创伤性事件发生后，朋友、家人、同事、志愿者提供恰当的早期干预，可有效预防精神障碍的发生，或者将精神障碍的严重程度降到最低。专业的创伤后援助策略、治疗指南并不适用于非专业人员及公众。 （一）步骤1:接近、评估和救助1.创伤性事件发生后的评估：一些人立即产生强烈的反应，需要即刻帮助；一些人延迟反应或恢复缓慢，需要动态评估：2.创伤性事件发生后的援助：（1）确保自身安全。（2）介绍自己，并解释自己的职责。（3）表示自己的关注和理解，并询问他们需要怎样的援助。（4）谈话时，需要称呼其名。（5）保持镇静，与他们平等地交流。（6）向当事人解释所有的反应都是正常的。（7）如果他们需要相关信息，应该给予准确的信息。（8）注意提供当事人基本的需要。（9）如果他们需要，可以寻求紧急援助。（10）如果与司法相关，可以给予司法的关注。（11）保护他们免于会导致不安的场景、旁观者或媒体。 3.在创伤性事件发生后几周或几个月进行的援助：（1）不要强迫人们谈论他们的经历。（2）如果他们想谈论，那么就倾听并给予支持。（3）提供实际的援助。（4）当他们有需要时，鼓励他们告诉其他人自己的需要是什么。（5）鼓励人们自己关注、照料。（6）做一些他们喜欢的事。（7）明确哪里可以获得支持。（8）充足的休息。（9）避免使用酒或其它药物作为应对方式。（10）监测精神健康情况。 4.注意事项：（1）除非本人已做好准备，否则不应该强迫当事人讲出他们的创伤性事件。这会强化或恶化与创伤性事件相关的心理体验。（2）只有当事人需要讲述创伤性事件时，才应该鼓励他们去述说。（3）正常化——强调对于不正常的事件可能会有正常的压力反应，告诉他们正在经历一次正常的焦虑反应。很多例子证明，高焦虑状态一般在几周后就会消失。（4）救援者的自我保护也很重要，需要关注自己的健康。 （二）步骤2：非评判性的倾听1.让当事人能够讨论自己是如何感受的。2.认真地倾听，不要认为他们的表现是脆弱的、奇怪的。3.不要批评或表达挫败。4.不要说当事人的焦虑或恐惧“很蠢”，而是承认这些痛苦是真实存在的。5.运用澄清问题的技术和反馈所听到的信息，以确保信息准确无误。6.允许当事人沉默。7.除了在必须的情况下，尽量避免面质、诘问。 （三）步骤3:给予支持和信息1.尊重受助者，让他们有尊严地接受帮助。2.不要因为他们的恐惧而批评他们。3.提供持续的情感支持和理解。4.提供准确的信息。5.给予他们可以康复的希望。6.提供日常事务中的现实援助。7.不要鼓励他们的回避行为（例如，回避激发他们焦虑的事件） （四）步骤4:鼓励他们寻求恰当的专业援助1.许多人并不知道有一些有效的治疗手段是可以处理自己无法应对的焦虑的。2.询问他们是否需要帮助去处理他们的感受。3.讨论专业的援助和可以获得的服务。4.支持他们去寻求这些服务。5.鼓励他们不要放弃寻求恰当的帮助。 （五）步骤5:鼓励他们寻求其它的支持能够提供援助的其他人群包括：了解情况的朋友、家人和同事等；支持性部门、团体，如政府机构、慈善机构、工青妇组织等也很有帮助通过上述ALGEE五步骤培训，非专业救援人员可以在第一时间做出恰当的、有效的救援，帮助当事人免于进一步创伤，有效预防精神障碍的发生或者将精神障碍的严重程度降到最低 谢谢