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1、腹部闭合性损伤致结肠损伤诊治体会时间：2011-11-06 来源：河北医药 作者：作者：苏宏马建亭 【关键词】结肠损伤国内有报道84%的结肠损伤为腹部闭合性损伤造成［1］。由于结肠独特的解剖和生理特点,其损伤早期确诊及损伤后的处理均更为困难和复杂,并发症和病死率也较高［2］。对腹部闭合性结肠损伤能早期确诊，-【关键词】 结肠损伤 国内有报道84%的结肠损伤为腹部闭合性损伤造成［1］。由于结肠独特的解剖和生理特点,其损伤早期确诊及损伤后的处理均更为困难和复杂,并发症和病死率也较高［2］。对腹部闭合性结肠损伤能早期确诊，我院2001至2007年收治结肠损伤22例,
2、诊治体会报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组男17例,女5例；年龄26～65岁,平均年龄46岁。车祸伤15例,足踢伤3例,挤压伤4例。损伤部位在回盲部4例，升结肠4例,横结肠2例,降结肠1例,乙状结肠11例；其中腹膜后损伤3例。损伤程度按Flint法分级［3］:Ⅰ级6例,Ⅱ级12例,Ⅲ级4例。腹腔污染程度按Sakaki分度［3］:轻度8例,中度11例,重度3例。腹部单纯结肠损伤12例，合并小肠损伤6例、脾脏损伤2例、肝脏损伤2例；腹膜后血肿5例；合并四肢骨折4例，骨盆骨折2例；合并休克6例。术前确诊8例,手术探查确诊14例。伤后12h内决定手术者16例
3、，其中单纯结肠损伤者6例，超过48h者2例。 1.2 辅助检查 全组病例行腹穿22例,阳性12例，其中抽出粪性液8例。行腹部X线平片16例,有膈下游离气体表现2例，肠管液气平表现8例。行腹部CT检查12例，有腹腔积液表现6例，腹膜后水肿表现3例。 2 治疗及结果 2.1 治疗方法 全组行一期手术12例,其中按Flint法Ⅰ级6例行缝合修补术；Ⅱ级中无其他重要脏器严重损伤且损伤短于12h,无严重的腹腔内污染的6例行结肠部分切除吻合术；其余Ⅱ～Ⅲ级行损伤结肠部分切除吻合后外置术6例，结肠损伤部位提出腹壁双腔造瘘术4例。 2.2 结果 住院时间10～38d,平均16
4、d。一期手术12例术后发生腹腔脓肿1例,吻合口瘘1例，切口裂开1例；结肠部分切除吻合后外置6例术后1例改为造瘘，5例7～10d后在局部麻醉下外置部分还纳腹腔，并发腹腔脓肿1例；造瘘4例术后并发腹腔脓肿1例，切口裂开2例。并发腹腔脓肿者经引流治愈，切口裂开者10～14d后再次缝合。4例造瘘患者3个月后行二期手术获得治愈。死亡1例，为合并四肢骨折，住院2d后出现高热，发现腹部体征，腹穿抽出粪性液而手术。本组22例中术后出现糖尿病5例。 3 讨论 3.1 诊断体会 腹部闭合性结肠损伤主要表现为挫伤和破裂伤［4］。结肠壁可因挫伤致不明显破裂而不立即出现腹膜炎的表现；明显破
5、裂的伤口,有时因粪块的填塞而掩盖病情发展；粪性腹膜炎因化学性刺激小，可不典型；升结肠与降结肠均为腹膜间器官,腹膜外的结肠损伤表现更为隐匿,本组3例腹膜外的结肠损伤受伤早期均未确诊，病情加重后表现为爆发性腹膜后间隙感染，CT检查提示腹膜后水肿。所以结肠损伤的临床表现往往与损伤的部位、程度、伤后时间、致伤物不同及有无合并伤等因素相关,有明确的时限性,大部分结肠损伤由于早期临床表现较轻或被其他合并伤所掩盖，造成早期漏诊和误诊。综合国内报道,结肠损伤误诊率高达21%～37.5%［5］。 本组中8例因腹穿抽出粪性液而术前确诊为结肠破裂，其余为腹腔探查确诊，具体表现为10
6、例合并小肠破裂或肝脾破裂者反而能得到早期手术，单纯结肠破裂者则更易延误诊治，12例单纯结肠损伤中6例大于伤后12h才决定手术，2例虽术前确诊，但确诊时间均超过48h。如何在结肠损伤的早期,甚至在没有出现腹腔污染之前能正确诊断,对临床医师是个挑战。我们体会出现以下情况时应高度警惕结肠损伤：(1)腹部受创部位、力度、角度可能伤及结肠；(2)合并骨盆骨折错位处可能伤及结肠；(3)患者有肛门坠胀感及频繁便意；(4)直肠指诊染血或有直肠前壁膨隆及触痛；(5)CT检查提示腹膜后水肿；(6)腹部体征有轻微缓解加重的过程。 对疑有结肠损伤者,应适当放宽手术探查指征，用腹腔
7、镜检查存在盲区,阳性率在80%左右，应用于医源性结肠损伤效果更佳，但若患者生命体征不稳定，则应用受到限制［6］，而开腹探查时亦应认真仔细，严防漏诊。本组有2例探查后确诊小肠破裂并处理完毕行腹腔冲洗时发现粪性冲洗液而再次检查结肠时发现；1例升结肠后壁损伤因CT检查提示腹膜后水肿而探查，因炎症组织水肿裂口经结肠内注入美蓝液后才发现，从而避免了严重情况的出现。 3.2 结肠损伤的手术处理 我科认为对结肠损伤的术式选择,应正确掌握适应证,在严格选择病例的前提下,应采用一期手术处理或处理后外置待安全后还纳的方法，以减少患者的痛苦及造瘘后带来护理的不便［7］。
