常见胎儿出生缺陷诊疗常规

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常见胎儿出生缺陷诊疗常规第一章常见染色体异常第一节21三体综合症(T21)21三体综合症（Trisomy21syndrome）又称先天愚型或唐氏综合症（Downsyndrome），是新生儿最常见的染色体疾病，在新生儿中的发生率为1/700，JohnLangdonDown在1866年首先对其进行描述，随着核型分析技术的诞生，Lejeune等1959年证实该病是由于多出一条额外的21号染色体引起。【病因和发病机理】21三体综合症的病因是额外增加了一条21号染色体。标准型21三体综合症占94％（图1a），大多以散发病例出现，额外的21号染色体来源于生殖细胞减数分裂过程中21号染色体不分离，其中90％－95％起源于母亲，这种不分离3/4发生在减数分裂I期，1/4发生在减数分裂II期，另3％－5％起源于父亲，与起源于母亲的减数分裂错误相反，这种错误1/4发生在减数分裂I期，3/4发生在减数分裂II期。易位型21三体占21三体综合征的4％，有一条21以易位的方式接到D组（13、14、15号）或G组（21、22号）染色体上（图1b），因此在记数时，该类患者染色体总数为46条，以14、21易位最常见。易位型21三体中，3/4为新发生，即双亲核型正常，而1/4为家族性或遗传性，其双亲中有一方为涉及21号染色体的罗伯逊易位携带者，这类夫妇产生易位型21三体胚胎的理论概率为1/6。嵌合体型21三体占2－3％，通常起源于有丝分裂中21号染色体不分离，患者体内部分细胞为46N，部分为47N，＋21。alocatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 b图121三体综合征核型。a.标准型，三条21号染色体各自独立存在，染色体总数47条；b.14/21易位型，其中一条21号染色体与一条14号染色体相连接，染色体总数46条。孕妇年龄与21三体综合征的关系已被肯定，两者呈现正相关，孕妇年龄越大，21三体的发生率越高，见表1。年龄因素所起的作用在35岁以上孕妇尤为明显，然而只与母方起源的21三体有关，研究表明，21号染色单体之间重组率降低可能造成减数分裂中21号染色体不分离，高龄则使这种可能性加大。父方起源的或有丝分裂起源的21三体不受母亲年龄影响。到目前为之，尚没有足够的证据证明父亲年龄与21三体发生有关。家族或同胞中复发的21三体非常罕见，复发原因可能与生殖腺嵌合体有关，Nielsen等1988年报道了一个家系，夫妇俩11次妊娠中6次为标准型21三体，其余5次核型不详的妊娠结局为新生儿死亡或自然流产，核型分析显示，母方外周血为46N，而卵巢组织则为47，＋21/46N。表1.孕妇年龄与出生新生儿21三体发生率的关系年龄发生率年龄发生率15-191/1560351/355201/1540361/280211/1520371/220221/1490381/170231/1450391/130241/1410401/97251/1350411/73261/1280421/55271/1200431/41281/1110441/30291/1010451/23301/890461/17311/775471/13321/660481/9331/545491/7341/445501/5资料来源：GardnerRJM,SutherlandGR.1996.Chromosomeabnormalitiesandgeneticcounseling,2ed.OxfordUniversityPress，p32621三体综合征表型的发生是基因的剂量效应所导致，特定区域的三倍性导致了特定表型，而以21q22.13－22.2作用最为明显，被称为唐氏综合征关键区域（DownsyndromelocatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 criticalregion，DCR），只要这一区域存在三倍性，患者就具有21三体综合征的典型临床特征。【临床表现】21三体综合征的临床表现常涉及多系统，以特殊面容、智力发育障碍、肌张力低下和通贯掌最为突出。其特殊面容包括眼距宽，外眼角上斜，鼻梁低，鼻短，常张口伸舌，流涎，小耳廓。患儿头短，枕部扁平，新生儿可见第三囟门，腭弓高，80%的患者颈部粗短或有蹼颈。所有21三体综合征都表现出不同程度的智力障碍，智商在25-60之间，40岁以后几乎所有病人都出现Alzheimer病的神经病理改变，从而表现出老年性痴呆的临床特征。肌张力低下和生长发育迟缓是所有21三体综合征患儿的特征。60%-85%的患者有通贯掌，手短而粗，第五指短，第一、二趾间距宽。房室联合通道是本征最常见的心脏畸形，约占40%，其他常见畸形包括室间隔缺损、房间隔缺损，法乐氏四联症等。21三体综合征患者白血病的发生率比正常人高10-20倍，部分新生儿会出现类白血病反应。其他临床表现包括免疫缺陷，十二指肠闭锁等，男性患者有小阴茎，小阴囊，隐睾，100%不孕，女性患者通常无月经，但少数可妊娠和生育，并有可能将此病遗传给后代。【产前诊断】胎儿染色体核型分析仍是目前21三体综合征产前诊断的主要方法，可根据孕龄选择选择绒毛培养、羊水培养或脐带血培养。对于某些孕龄较大，急于获得诊断结果的孕妇，也可采用荧光原位杂交技术（Fluorescenseinsituhybridization，FISH）对未培养的细胞进行快速诊断，但FISH不能一次性地将所有染色体状态呈现出来，因此只能作为一种辅助方法在特定情况下使用。【处理原则】合并严重畸形的21三体综合症大多预后不良，可为死胎、死产或新生儿死亡，存活患儿平均寿命20岁左右，生活不能自理，因此21三体综合征一旦明确诊断，都应及时终止妊娠，以避免患儿出生为处理原则。在此过程中还应详细了解家族史，孕妇年龄和家族中是否有其它21三体综合征患者是判断下一胎复发风险的重要依据，对于生育过一胎标准型21三体综合征，当时孕妇年龄小于30岁者，下一胎复发风险约0.8％（中期妊娠），考虑到中期以后仍有15％的自然淘汰率，到新生儿期这一风险降至0.7%；对于30岁以上生育过一胎标准型21三体综合征的孕妇，下一胎发生风险并不因为发生过一次21三体综合征而增加，其风险等同于相同年龄组的孕妇；对于生育过2个或以上标准型21三体综合征的夫妇，应检查夫妇双方染色体，特别注意是否有嵌合体存在，不论有无嵌合体，都应告知下一胎复发风险高。易位型21三体，除终止妊娠外，还应行夫妇双方染色体检查，以明确夫妇之一是否为易位携带者。若夫妇染色体正常，则复发风险＜1%；若夫妇中一方为21、21罗伯逊易位，下次妊娠21三体复发风险100％，应劝其绝育；若夫妇中一方为21与其它近端着丝粒染色体（13、14、15、22号）罗伯逊易位，则复发风险根据男方携带还是女方携带而有很大区别，若携带者为男方，复发风险1％，相反，若携带者为女方，复发风险上升到15％；若夫妇中一方为21与其他染色体相互易位，其易位型21三体复发风险10％。第一节18三体综合征(T18)18三体综合征（trisomy18syndrome）是由于个体多一条18号染色体引起，由Edwards等于1960年首先报道，又称Edwards综合征（Edwardssyndrome），该病在新生儿中发生率1/3000-1/6000，男女比例1：3。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 【发病机理】18三体综合征发生的主要机理是生殖细胞减数分裂过程中18号染色体不分离，超过90%起源于母方，且不分离大多发生在卵子减数分裂II期，与孕妇年龄有关。【临床表现】患者临床表现包括重度智力低下，发育迟缓，新生儿期肌张力增强，以及多器官畸形，90%有心脏畸形，以室间隔缺损最常见，其他有房间隔缺损、动脉导管未闭等，43%出现颅面部畸形，包括枕骨突出、唇腭裂、下颌骨短小、脉络膜囊肿等，40%有马蹄肾，消化道畸形出现在40%的病例，此外双手常呈特征性握拳状，拇趾短，足跟突出，马蹄内翻足，单脐动脉，膈疝，脐膨出等。【产前诊断】18三体综合征常有特征性的超声征象，包括草莓头、脉络膜囊肿、握拳状手指等，羊水过多或过少以及胎儿宫内生长迟缓是经常伴发的现象，明确诊断需要通过羊水或绒毛染色体检查。【处理原则】18三体综合征的自然流产率高，约80%-90%的胎儿在不同孕周死于宫内，存活新生儿50%在出生后一周内死亡，仅5%-10%存活到一岁以上，患儿有严重智力低下和多系统缺陷，预后极差，因此一旦明确诊断，应立即终止妊娠。18三体复发风险很低，但对35岁以上孕妇，应告知下一胎其他染色体非整倍体的风险，再次妊娠时应尽早行产前诊断。第一节13三体综合征(T13)13三体综合征（trisomy13syndrome）又称Patau综合征（Patausyndrome），由Patau等于1960年首先证实该病是由于多一条13号染色体引起，新生儿中发生率为1/6000-1/12000。【发病机理】13三体综合征发生的主要机理是生殖细胞减数分裂过程中13号染色体不分离，携带2条13号染色体的配子与正常配子受精后形成具有3条13号染色体的胚胎。13号染色体不分离大多发生在母方减数分裂I期，孕妇妊娠年龄越大，不分离的机会越大；此外，夫妇中有一方为涉及13号染色体的罗伯逊易位携带者时，通过减数分裂其配子有1/6的机会获得2条13号染色体，受精后会形成易位型13三体胚胎；嵌合体型13三体则起源于有丝分裂中13号染色体不分离。基因剂量不平衡影响了胚胎正常发育，由于13号染色体上携带的基因数量大大超过21号染色体，因此其对胚胎发育的影响程度也比21三体严重，故绝大部分13三体在出生前流产。【临床表现】13三体综合征患者常有严重的多器官畸形。中枢神经系统和头面部畸形包括小头、全前脑（78%-80%）、胼胝体缺失、小眼球、虹膜缺损、唇裂、腭裂或两者兼有。80%的患儿有心血管畸形，以室间隔缺损最常见，其他有房间隔缺损、动脉导管未闭、瓣膜狭窄等，约3/4为复杂心脏畸形。四肢畸形包括通贯掌、手指弯曲、指与指之间重叠呈握拳状，多指/趾出现在75%的病例。此外，还可出现重复肾、脐膨出、腹股沟疝、单脐动脉、男性隐睾、女性双角子宫等。【产前诊断】13三体综合征的产前诊断方法包括超声和染色体检查。全前脑、中央唇裂和多指是13三体综合征的重要超声征象，而明确诊断需要通过羊水或绒毛染色体检查，FISH可作为辅助方法进行快速诊断，但仅在特定情况下使用。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 【处理原则】13三体综合征预后极差，82%出生后一个月内死亡，仅5%生存时间超过六个月，因此一旦明确诊断，任何孕周都应终止妊娠。标准型13三体复发风险很低，但对35岁以上孕妇，应告知下一胎其他染色体非整倍体的风险；对易位型13三体，应行夫妇双方染色体检查，以明确夫妇之一是否为易位携带者，若夫妇核型正常，则复发风险很低；若夫妇中一方为13/13罗伯逊易位，则只能形成13单体或13三体胚胎，前者不能存活，因此存活胎儿易位型13三体风险100％，应劝其绝育；若夫妇中一方为13与其它近端着丝粒染色体（14、15、21、22号）罗伯逊易位，则复发风险＜0.5%。第一节Turner综合症Turner综合症是女性先天性生殖系统发育不良的常见病之一，发病率约1/2500出生女婴。患者一般具有以下特征：身材矮小，智力低下，生殖道发育障碍，卵巢发育不良。Turner综合症患者的染色体核型表现是45，X。X染色体长臂或短臂的某些基因是与女性卵巢发育1，生殖道发育及身高的发育密切相关。近年还有学者2研究了Turner综合症患者X染色体是来源于父母何方。结果发现Turner综合症患者的X染色体约60%是来源于母亲，近40%来源于父亲。与普通人一样，母亲的身高与患者的身高也更相关。还有学者发现影响骨骼生理的激素和基因对Turner综合症患者的身高也有影响。以上介绍的是染色体核型是单纯45，X的临床表现。实际上还有相当一部分Turner综合症患者的染色体核型为嵌合体。1最常见的是与正常女性染色体核型（46，XX）嵌合。这部分患者的临床表现与其正常核型所占的比例有关。异常核型{45,X}占比例越大，患者与典型的Turner综合症症状更接近，对身高和卵巢发育的影响越大，反之亦然。但由于各国各个实验室的阅片要求尚不能统一，故嵌合体达到何种比例就一定会出现原发闭经，尚无判断的标准。这一点是在产前诊断中的难点。但即使无原发闭经，卵巢早衰的可能性还是较大。2其次是与46，XY核型嵌合。这部分嵌合体患者具有Turner综合症的所有症状。临床上还可见单纯46，XY核型，外表是女性的患者。这些患者有的表现与Turner综合症完全相同，也称Swyer综合症；有的有典型的女性第二性征，但先天性无子宫，称睾丸女性化。具体病因不明，可能与患者Sry基因缺陷有关3。3其三是与异常核型嵌合。主要也是异常的X染色体，可能表现为XXX，双着丝粒X染色体，等臂X染色体和环状X染色体等。由此可见，人类性染色体特别是X染色体的异常表现非常多样和复杂。有学者利用先进的分子生物学方法对这些衍生的X染色体进行分析，试图发现X染色体上的某些片段或基因对Turner综合症的症状，如身高或卵巢发育的影响。某些研究的确有重要的发现。例如：用细胞遗传学方法未发现Y染色体的病例，如果增加显带可能发现Y染色体片段4。我们5也曾利用FISH技术和性染色体探针修正了一些经典的细胞遗传学诊断。还有学者6建立小鼠39X作为人类45，X模型。随着这些研究的进一步深入，我们对Turner综合症的了解也会进一步深入。Turner综合症的诊断目前Turner综合症的诊断还是依靠经典的细胞遗传学G显带技术分析外周血染色体核型。产前诊断依靠羊膜腔穿刺术获取羊水，离心分离出胎儿细胞，培养收获后也可用细胞遗传学G显带技术分析染色体核型以明确诊断。或直接胎儿脐血管穿刺培养后分析其染色体核型。特别在羊膜腔穿刺后结果显示嵌合体，应用脐血管穿刺验证核型结果及嵌合比例。Turner综合症的治疗目前对Turner综合症的治疗主要针对其症状而行。提高Turner综合症患者身高的治疗。研究认为7TlocatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 urner综合症患者的骨密度较低，脂肪密度高，肌肉密度低。生长激素的治疗在一定程度上改善这些指标。当然要掌握时机，这种治疗才有效。一半以上的Turner综合症患者是因原发闭经而初次就诊，在我国这个比例可能更高。也就是已经超过16周岁。此时我们对其身高已无太好的治疗方法。如果在14周岁前因生长迟缓就诊发现此病，依靠生长激素（Gh）的治疗可以对身高有一定提高。近年有报道认为一种弱雄激素药物（Xo）也可提高Turner综合症患者的身高。卵巢发育不良的治疗。Turner综合症的患者的卵巢多为条索状性腺，有纤维结缔组织或合并少量闭锁卵泡。这样的性腺无法有可逆的变化。但针对某些嵌合体患者，在激素替代诊疗一段时期后，其促性腺激素水平有所下降，超声检查可见少量卵泡样回声。成功的卵巢移植可能是Turner综合症患者解决卵巢功能甚至生育能力的根本方法。但目前卵巢移植还远未成熟。有些嵌合体患者，有少量卵泡，促性腺激素水平较高有卵巢早衰倾向，但还未到生育年龄，有生殖中心尝试在卵巢刺激治疗后冷冻卵泡，以保存生育能力8。这种尝试随着卵泡冷冻技术的提高，卵子库的建立会在不久的将来得以实现。另外需要注意的是如果嵌合体患者合并有Y染色体，因可能有较高的性腺恶变概率，主张切除性腺为宜3。生殖道发育不良的治疗Turner综合症患者缺乏女性第二性征，外阴，子宫为幼稚型。这些症状在激素替代治疗后均可明显好转。需要注意的是开始激素替代治疗前应对患者行骨龄摄片，因激素的应用会加速骨骺的愈合，使患者失去最后长高的机会。有文献报道9，10Turner综合症有合并其他疾病特别是自身免疫性疾病，如甲状腺功能减退。还有合并外阴苔藓样病变的报道。提示我们在诊治Turner综合症时，应全面考察患者的病情，及时发现有无其他易合并的疾病并提供相应的治疗。第一节脆性X综合症脆性X综合症是一种较常见的智力低下疾病，其发病率在智力低下患者中仅次于唐氏综合症。约每2000个男性或4000个女性中就有一人发病，且每600名正常女性中有一人携带致病基因。此病由其患者X染色体长臂Xq27.3处有丝样脆性位点而得名。脆性X综合症常见的临床表现有：1、智力低下：男性患者中度以上智力低下占80％以上，女性多表现为轻度智力障碍、学习困难或智商正常。学龄前组大多为轻度智力低下，学龄组大多为中度、重度智力低下。随着年龄的增长，智力水平下降。患者计算能力差，无数字的基本概念，只能机械计数，抽象思维和推理能力方面均有明显缺陷，概念形成及完成任务的能力也明显降低。2、语言障碍：这是本综合征常见的特征。多表现为会话和语言表达能力的发育严重迟缓，学语年龄延迟、词汇量少、语言重复单凋、模仿语言、持续语言，有时有特征性的语言障碍－碎语，表现为讲话的速度快而起伏不定，语言、词、短语的重复。3、行为障碍：绝大多数患者有多动、注意力不集中，以年龄小者较为突出。随着年龄的增长而减轻。多动程度与智商无关，甚至智商高者更明显。常有孤独症的表现。几乎大部分病人都有孤独症的特征，90％有对眼凝视回避，88％有拍手、咬手或刻板动作。大多数患者表现为胆小、羞怯、温驯，但有少数患儿脾气烦躁、倔强。可以有自残现象，主要发生在受挫折和受刺激以后。4、特殊面容：头围增大、脸长、前额突出、虹膜颜色变淡、耳轮大、腭弓高、嘴大唇厚及下颌大而突出等。女性智力低下者面部异常更多见(占50％)。患者身材较高。5、巨睾症：为特征性改变，多在青春期发生，年幼儿少见。一般认为睾丸体积火于同龄人的最高值即可称为巨睾。正常人平均睾丸体积为18立方厘米，大于25立方厘米者为臣睾。测量睾丸体积的公式为(长×宽)的平方×locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 3．1416。6、癫痫：本综合征患者癫痫的发生率为25％-45％，特点是，睡眠期间歇发作，脑电图异常，对抗癫痫药物反应良好。癫痫发作的类型以强直性阵挛发作多见，其次为复杂的部分性发作，发作一般不频繁，开始于儿童或青少年，成年后症状消失。7、其他异常：有共济失调、腱反射亢进、伸性跖反射、睑痉挛等神经系统体征。男性患者性腺功能低下，成年患者阴毛呈女性分布和乳房女性化，但可生育。女性生育能力增强，智力低下者更甚。脆性X综合症的诊断：常规的染色体核型分析中，由于培养基成分和实验方法的限制，脆性X的检出率并不高。在低叶酸，低血清号码胸腺嘧啶的培养基中培养后，应用氨甲蝶呤或5-氟氧尿苷可诱导脆性位点而提高检出率。近年随着分子生物学技术的发展，人们发现，此病是单基因缺陷造成的遗传性疾病。分子水平上是因为脆性X智力发育迟缓基因{FMR1}的异常“沉默”，其表达产物缺乏造成。具体表现为FMR1基因5’端（CGG）n的异常扩增同时伴随其周围CpG岛异常甲基化。利用PCR法扩增脆性位点智力低下1基因(fragileXmentalretardationgene1,FMR1)的(CGG)n的重复区,检测CGG重复数的大小,对脆性X综合征进行筛查;用甲基化特异性PCR法直接检测FMR1基因的5′端CpG岛是否甲基化,对脆性X综合征进行诊断。这种方法也可用于产前诊断。绒毛DNA在CGG重复前的CpG岛未发现甲基化，故甲基化不能用作产前诊断。脆性X综合症的治疗对于此病现在无理想的治疗方法。近年有学者建立果蝇脆性X综合症的体内模型，基因敲除小鼠等，旨在了解脆性X综合症智力障碍的原理并建立模型，以探索可能的质量方法。第一章超声筛查胎儿结构异常超声筛查胎儿结构异常（一）仪器：使用高分辨率的彩色多普勒超声诊断仪，配备三维探头与相应软件更佳。（二）超声检查时间：根据2002年颁发的《中华人民共和国母婴保健法》，一般建议在孕18-24周之间进行。无脑儿、颅骨缺损伴脑脑膜膨出、严重开放型脊柱裂伴脊膜脊髓膨出、单心室腔、腹裂伴内脏外翻、致死性骨骼发育不良为此阶段必须检出与诊断的六大畸形。（三）超声检查方法：采用分节段检查法，详细检查胎儿各器官及脏器共19个项目。1.孕妇腹部大范围扫查，了解胎位、胎儿个数、有无胎心搏动。2.分节段扫查胎儿全身各部位。（1）胎儿头部：在双顶径平面测量侧脑室宽度、双顶径、头围；在小脑平面测量小脑横径、后颅窝池宽度、颈项软组织厚度；观察头颅光环的完整性。（2）胎儿面部：观察双侧眼眶、双侧鼻孔及上唇连续性。（3）胎儿胸部：观察心脏及双肺等胸腔结构。心脏要求观察四腔心观、左室流出道、右室流出道、三血管平面及短轴切面；（4）胎儿腹部：观察腹壁连续性、肠管回声、胃泡、双肾（包括肾盂）、膀胱、脐孔处脐血管等情况，测量腹围；（5）胎儿四肢：观察双侧股骨、胫腓骨、肱骨、尺桡骨的构成，测量股骨、肱骨的长度，并观察双侧踝关节及腕关节的情况；（6）胎儿脊柱：观察脊柱在纵、横、冠状三个切面的形态、组成结构及表面皮肤的完整性。3、最后观察胎盘、羊水、脐带等结构，测量羊水深度或指数。4.筛选检查过程中由于胎位改变而无法显示观察部位时，让孕妇活动20分钟左右再行检查。对于重复检查2-3次后最后还是无法显示清晰而无法观察的部位预约1周内复查。5.对于月经周期不准、胎儿小于筛选孕周的孕妇，在测量胎儿大小重新计算孕周后重新预约超声筛选日期。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 6.对胎儿大于孕24周的孕妇，已错过结构畸形筛查时机，列入高危胎儿超声，亦给予充分的检查时间及重复检查的机会，尽量争取全面的显像和检查，同样按以上超声筛选内容进行详细检查。对于其他高危胎儿，根据其高危因素增加重点观察内容。第一章中枢神经系统第一节无脑儿定义：指颅盖骨及双大脑半球缺失，一般认为是露脑畸形的晚期阶段。而露脑畸形指全颅盖骨或者大部分颅盖骨缺失，虽具有完整的脑组织，但存在脑组织发育异常。超声影像学诊断依据：露脑畸形早孕期即有特殊表现，即孕10-14周时未见正常头颅，并显示双大脑半球向左右分开，无侧脑室显示，无明显脉络膜回声。冠状切面上分开的大脑半球声像图呈典型的“米老鼠”征，早期较规则，对称，逐渐表面回声变得不规则。大多数情况下见到胎头呈一堆不规则的脑组织回声，颅盖缺失。无脑儿表现为无颅盖骨，无大脑，仅见颅底或颅底部分脑组织，呈“青蛙”样面容。约有半数伴有羊水过多。常合并的异常：脊柱裂、唇腭裂、泌尿道异常如肾盂积水、隔疝、心血管畸形、消化道畸形及脐膨出、马蹄内翻足等。超声诊断露脑畸形或者无脑儿即可明确诊断，另外羊水及母血中的AFP升高。询诊要点：1．无脑畸形是神经管畸形中最严重类型，是前神经孔闭合失败所致，它既无颅盖骨又缺少大脑组织，常合并有脊柱裂。无脑畸形分为三种类型：（1）完全性无脑畸形，颅骨缺损达枕骨大孔；（2）不完全性无脑畸形，颅骨缺损达枕骨大孔以上；（3）颅脊柱裂畸形，为完全性无脑畸形伴开放性脊柱裂型。超声不能显示胎儿完整颅骨和大脑回声时即可做出本病的诊断，常规腹部超声可在13~14周做出诊断。2．胎儿颅骨约在孕10周时完成钙化，在孕10~11周之前由于颅骨没有完全骨化，诊断无脑儿较困难。有时正常胎儿头颅位置较低，并向母体背部屈曲，腹部常规超声检查可因看不清胎头结构而易误诊为无脑儿，此时，应嘱孕妇适度充盈膀胱或采用经阴道超声扫查，以便及时做出诊断。3．无脑畸形是一种致死性畸形，预后极差，少数活产也仅能存活数小时至1天，一经诊断，即应立刻终止妊娠。第二节脑膨出定义：指颅内结构通过颅骨缺损处而疝出。脑膨出可以是仅仅脑膜膨出，形成一囊性结构；也可以是脑组织和其表面的脑膜一起膨出，形成一混合性包块，称脑膜脑膨出。多发生在枕部。超声影像学诊断依据：脑膨出典型声像图表现是胎头旁见包块回声，并可显示相应的颅骨缺损。枕部脑膨出最为多见，其次是额部、顶部，颅骨缺损可大可小。单纯脑膜膨出呈无回声包块，脑组织同时膨出时，包块内可见实质性不规则回声。颅内结构有相应改变，如脑积水、中线偏移、脑结构紊乱、小头畸形。若为其他综合征的表现之一时，要注意有无其他部位异常。询诊要点：locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 1．脑膨出胎死宫内大约占20%。早期超声发现的脑膨出，建议终止妊娠。选择继续妊娠者，应该让孕妇及家属了解预后。晚期发现的脑膨出，严重者也应考虑终止妊娠。分娩方式应根据具体情况而定，对预后相对较好者（如单纯脑膜膨出、无小头畸形、未合并其他畸形、脑积水不严重）可考虑剖宫产，防止阴道分娩时脑膨出破裂或者扭转。反之，存活希望不高的严重脑膨出应避免剖宫产。活产者其预后与膨出的严重程度密切相关。膨出的脑组织越多，小头畸形越严重，合并有多发性畸形者预后越差。2．脑膨出是新生儿外科常见神经系统畸形。患儿通过早期手术治疗，总体治愈率在95%以上，预后良好。但如果膨出巨大、脑发育不良，患儿病情危重，严重者可危及生命。3．脑膨出胎儿可合并心脏畸形或染色体异常，建议产前脑膨出的胎儿除高危超声筛查外，另行胎儿心脏超声检查及染色体检查。4．脑膨出的胎儿出生后即可诊断，可在生后进行头颅CT或MRI检查，了解膨出情况及脑组织情况。5．脑膨出患儿需要转诊接受手术治疗。转运期间应注意患儿保暖并避免误吸引起的窒息。第一节胼胝体缺失定义：产前B超发现胎儿正中矢状切面，未见明显胼胝体回声应怀疑胎儿胼胝体缺失。胼胝体缺失分为完全性和部分性缺失，完全性缺失是指整个胼胝体的缺失，部分性缺失主要指胼胝体压部的缺失。同时双侧侧脑室向左右分开，侧脑室后角扩张，以及第三脑室扩张和向上移位。同时胼胝体上方的脑回（扣带回）出现下移。超声影像学诊断依据：横切面声像图上典型的胼胝体缺失有以下表现：1）侧脑室前角、侧脑室体部向外侧展开，失去正常侧脑室前角、体部向中线靠拢的结构（正常左右侧脑室在室间孔处靠近中线），双侧侧脑室呈平行状；２）侧脑室后角扩张（大于或等于10mm），“泪滴状”侧脑室。3）第三脑室扩张并上移，双顶径平面见第三脑室增宽。4）透明隔缺失。5）侧脑室与大脑镰（脑中线）之间显示脑回回声。三维超声的正中矢状切面未显示半环形的胼胝体及透明隔回声。常合并颅内结构及其他系统结构异常，应仔细检查全身结构。询诊要点：1．胼胝体缺失可能与遗传、前神经孔闭合不全有关。孕妇可考虑做胎儿核磁共振检查和脐血染色体检查。胼胝体缺失合并多发畸形或染色体异常，预后差，严重者产后数天夭折。2．单纯胼胝体缺失不影响胎儿的生存，可无任何症状。但可出现某些神经及精神系统问题，如癫痫、智力障碍和精神病。一般认为此类异常的原因并非由胼胝体缺失本身引起，而是受到相应影响的大脑皮层异常所致。有些患者仅在神经系统检查时才发现某些神经系统功能的缺失。患儿临床多表现为智力低下、抽搐、视神经萎缩或缺失。3．本畸形无特殊治疗。单纯的胼胝体缺失，产科可不作特殊处理。合并其他异常者，应视其严重程度而定，有生机儿前诊断胼胝体缺失合并其他畸形，应及时染色体检查。有染色体异常或畸形严重者可直接终止妊娠。第二节侧脑室增宽定义：侧脑室增宽指侧脑室测值大于正常参考值，是一种超声表现。其病因可以是脑脊液过多积聚，也可以是感染、中毒等众多原因。超声影像学诊断依据：locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 侧脑室后角宽度是侧脑室增宽时最敏感的指标，可于丘脑水平横切面在近脉络丛后缘处直接测量，取远离探头一侧，避免近场伪像。侧脑室后角宽度在14~38孕周为一相对恒定的参数[(7.6±0.6)mm]，不同检查者之间重复性好。目前大多数学者将侧脑室宽度10mm作为正常侧脑室宽度上限，侧脑室宽度≥10mm、<15mm称为轻度侧脑室增宽；侧脑室宽度≥15mm称为重度侧脑室增宽或脑积水。同时脉络丛呈“悬垂征”，也是侧脑室增宽的特异性表现。还可经B超测定脑室率：脑室率=脑中线至侧脑室侧壁距离/脑中线至颅骨内缘距离。孕20周后，如脑室率大于0.5时，则应考虑脑积水的存在。胎头双顶径明显大于胎龄有助于诊断；胎儿头围明显大于腹围也助于诊断。询诊要点：1．重度侧脑室增宽在病理上表现为脑室系统扩张、压力升高，脑室周围灰质、白质相继受压，神经元受损，并引起脑室旁水肿和脑室变性，预后较差，病死率高达70%~80%，存活的胎儿中不足一半智力发育正常。有生机儿前诊断重度侧脑室增宽建议终止妊娠。2．脑积水患儿合并染色体异常、脊柱发育异常、其他脏器畸形的机率在30-50%。产前诊断或怀疑脑积水的胎儿除需产前高危超声筛查外，还需要行胎儿染色体检查。轻度侧脑室增宽若合并其他结构异常则预后较差，若无其他结构异常，建议染色体检测以排3．除染色体异常，小部分病例还需根据病史，排除宫内感染。而单纯的轻度侧脑室增宽则预后较好，其中侧脑室宽度<12mm、单侧、宫内自行消失的病例预后更好，可超声随访。4．对于单纯脑积水患儿，可选择自然分娩。在不合并严重心脏畸形或染色体异常的情况下，早期手术，患儿脑功能有恢复的可能，预后较好。脑积水患儿转运期间应注意患儿保暖并避免误吸引起的窒息。第一节脉络膜囊肿定义：脉络膜位于侧脑室、第三和第四脑室，是产生脑脊液的场所。通常声像图能显示的脉络膜主要位于侧脑室。脉络膜囊肿指位于脉络膜内的囊肿。超声影像学诊断依据：单侧或者双侧均质的脉络膜回声内见到圆形或椭圆形的无回声结构，囊肿可为单发或者多发。绝大多数位于侧脑室后角的脉络膜丛内，直径往往小于1cm，直径小于0.3cm一般不作诊断。绝大部分正常胎儿脉络膜囊肿可在妊娠20周前缩小或消失，18周后超声检出的脉络膜囊肿才有意义。超声诊断即可明确，绝大部分不合并胎儿其他部位异常，但若合并染色体异常，常有其它部位多发畸形。询诊要点：1．脉络膜囊肿的发生率一般为0.6％～2％。有人认为脉络膜囊肿是早期妊娠后期和中期妊娠早期胎儿发育的一个正常颅内结果。60％～80％的脉络膜囊肿直径小于10mm。只要无其他颅内异常发现，单纯脉络膜囊肿在孕22～26周时即可消退，且以后对胎儿发育无影响。2．若脉络膜囊肿合并其他部位异常，尤其是多发畸形，染色体异常的机会就很高。如18，13，21三体综合征，18三体综合征最为多见。也有少数染色体异常的胎儿仅表现为单纯的脉络膜囊肿。应行胎儿染色体检查。另当发现脉络膜囊肿在孕28周以后仍不消退，直径＞10mm，尤其是孕母年龄＞35岁时，应行胎儿染色体检查。3．单纯脉络膜囊肿患儿无须治疗，且无智力发育障碍等异常。但是患儿出现囊肿压迫症状或脑积水则需要手术治疗，预后良好。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 第一节后颅窝增宽定义：后颅窝增宽是一种超声表现，也可以称为小脑延髓池增宽，一般小脑延髓池宽度大于10mm即可认为是增宽。超声影像学诊断依据：显示胎儿小脑水平切面，测量小脑蚓部外缘至枕骨内缘距离，即后颅窝宽度，当其值>10mm，即可明确，同时要防止探头过度倾斜超声切面不标准造成的后颅窝增宽的假象。后颅窝增宽者要仔细观察后颅窝内的其他结构如小脑、小脑蚓部及第四脑室情况以及其他系统有否异常。询诊要点：1．B超显示后颅窝池10～14mm可为异常，需要定期随访；15mm时应密切观察，此时胎儿异常发生率增高，要注意评价小脑、小脑蚓部及第四脑室等结构，同时结合胎儿MRI检查，明确显示小脑结构以排除合并小脑发育异常的Dandy-Walker综合症等。2．无小脑发育异常的单纯后颅窝增宽无须处理，预后良好。第二节小脑蚓部缺失定义：小脑蚓部缺失指小脑蚓部的完全或部分缺失，通常为Dandy-Walker畸形或变异型的主要表现之一。超声影像学诊断依据：超声检查小脑蚓部缺失一般建议在18周后，通过小脑横切面和正中矢状切面显示胎儿小脑蚓部。小脑横切面在显示第四脑室和颅后窝池时，可观察到两侧小脑中间有强回声的蚓部相连；三维超声正中矢状切面是显示小脑蚓部的最佳平面，能够显示完整的小脑蚓部及其与第四脑室和颅窝池的关系。小脑蚓部完全缺失的超声声像图表现为两侧小脑半球分开并上抬，两侧小脑半球之间未见蚓部回声。小脑蚓部部分缺失的超声图像：两侧小脑半球之间在颅后窝偏上方仍可见小脑蚓部回声，在声束平面略下移时可见下蚓部缺失，两小脑半球分开，颅后窝池与第四脑室间呈细管状连通。小脑蚓部完全缺失超声基本能明确诊断，而部分缺失者超声诊断相对较难，漏诊率高，其诊断要综合其他多项颅脑异常征象，可行胎儿颅脑核磁共振（MRI）检查，同时要排除染色体的异常。询诊要点：1．一般小脑蚓部缺失主要为Dandy-Walker畸形或变异型。Dandy-Walker综合征(DWS)是以第四脑室和小脑发育障碍为主的先天畸形。发病率为1/30000。典型的Dandy-Walker畸形超声表现为：小脑蚓部完全缺失、第四脑室囊性扩张、后颅窝增大、小脑幕抬高。2．50%以上的DWS患者有精神运动发育迟滞和智力低下，多数患儿在2岁以前出现症状，主要表现为发育迟缓。3．部分患儿表现为脑积水、头围增大、颅缝裂开、前囟扩大隆起、枕部膨隆显著、眼睛向下倾斜、头部面部发育不对称、颅内压增高表现。伴幕上畸形时,有智力发育迟滞。其他表现有走路不稳、共济失调、眼球震颤等小脑症状。头不能竖起、坐立困难、癫痫发作；严重者出现痉挛，以小脑症状为主，出现宽基步态、共济失调等。4．DWS常伴染色体异常和其他畸形,预后差。预后与畸形的严重程度呈正相关。5．如确诊本病,应及时终止妊娠。晚期妊娠才获诊断者,应做染色体检查。对那些具有严重染色体异常(如18-三体、13-三体综合征)的胎儿,仍应终止妊娠。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 第一节全前脑定义：全前脑是由于前脑完全或部分未分裂而引起的一系列异常。包括脑部结构异常和面部畸形，主要是脑部与面部中线结构的畸形。根据前脑分裂程度的不同，分为：无叶全前脑、半叶全前脑和叶状全前脑。超声影像学诊断依据：全前脑的声像图诊断主要依靠观察脑室的分裂情况。无叶全前脑在横切面上见新月形的单个扩张的原始脑室，无大脑镰，无透明隔。融合的丘脑靠近颅底部。冠状切面较易观察到背侧囊肿，与单脑室相通，交界处有时可见脑组织嵴。脑室周围可有皮层组织，但背侧囊肿表面无皮层组织。半叶全前脑的声像图与无叶全前脑相似，但丘脑可表现为不完全融合，有时也可观察到部分中线结构如半球裂隙。叶状全前脑可以有侧脑室前角平展、透明隔消失，但不是特异性的，其他颅脑畸形也可出现，故产前不易做出叶状全前脑的诊断。与颅内结构异常相应的面部结构异常改变：1）眼间距过窄，甚至独眼，或两个不完全融合的眼球位于同一个眼眶内。2）鼻异常，包括塌鼻、无鼻、单鼻孔或者喙鼻。3）中央性唇裂或者腭裂。全前脑还可以合并其他部位异常或者多种综合征。全前脑超声可以明确诊断，其中叶状全前脑表现可与胼胝体缺失和透明隔缺失相似而需鉴别，在声像图上，胼胝体缺失除了侧脑室后角扩张外，还有第三脑室扩张并上移，以及侧脑室前角狭窄并向两侧分开的特征。询诊要点：1．无叶全前脑和半叶全前脑预后极差。通常胎儿产后即刻死亡或死于一年内，极少数半叶全前脑即使能活过婴儿期，也会有严重智力低下。叶状全前脑可能会长期生存，但有不同程度的智力低下。2．一旦产前诊断无叶全前脑和半叶全前脑，任何孕周都应该终止妊娠。而叶状全前脑属于非致死性畸形，目前也无足够的临床资料供医生及病人参考，故较难做出产科处理决定。第九节脊柱裂定义：脊柱裂是指脊椎中线缺损，导致椎管敞开。绝大部分的脊柱裂位于背侧部，偶尔位于腹侧部，即椎体裂。可分为开放性脊柱裂（占80%-85%）和隐性脊柱裂，后者超声很难诊断。超声影像学诊断依据：三大声像图特征：1）开放性椎骨缺损：横切、纵切和冠状切面都能观察到椎骨缺损。声像图上表现为旁正中矢状切背侧椎弓的骨化中心断裂、缺失，有时可显示脊柱异常弯曲，前凸后凸，失去正常生理弧度。横切面上关闭型骨化中心三角形变成开放型三角形，背侧的椎弓骨化中心向两侧分开，成U形或Ｖ形，这是诊断脊柱裂最重要的声像图表现。冠状切面两条平行的椎弓骨化中心在裂开处异常增宽、膨大。有时还可见脊柱侧凸畸形。2）软组织异常：椎骨缺失的同时，表面的软组织也有缺损，若完全缺损，皮肤延续线回声中断。多数病例有脊髓脊膜膨出或脊膜膨出，缺损处见囊性包块突起。3）相应的头部改变：Arnold-ChiariII型异常，横切抬头时“柠檬头”，后颅窝结构改变，“香蕉小脑”，后颅窝消失等。部分脊柱裂胎儿合并足畸形，如马蹄内翻足。诊询要点：1．脊柱裂是神经管缺陷中最常见的一类畸形，主要发生在脊柱部位，可以影响脊柱或脊髓。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 我国的发生率为1/1500。脊柱裂的发生既有遗传因素又有环境因素。但95%的脊柱裂患儿没有家族史。有生机儿之前诊断脊柱裂，建议终止妊娠。2．脊柱裂患儿合并染色体异常、脑积水、足部畸形的机率在5～20%。产前诊断或怀疑脊柱裂的胎儿除需产前高危超声筛查外，可行胎儿染色体检查。3．脊柱裂如果没有影响脊髓，可以通过外科手术修复，通常可以没有瘫痪，这种小孩子可以发育正常，但要对这种婴儿是否有脑积水和膀胱问题进行评价，以便及时给予处理。4．如果脊柱裂严重，影响到神经组织，通常在生后一、二天就要进行外科手术，将暴露的神经和脊索放进脊柱椎管中，缺陷处覆盖肌肉和皮肤。手术及时进行的好处可以防止由于感染或出血导致的神经系统的进一步破坏，不过，已经破坏的神经将不会再修复，大小便失禁、双下肢功能问题通常都将持续存在。第十节脑部肿瘤定义：脑部肿瘤即大脑部位的肿瘤，相当少见。脑部肿瘤常会阻碍脑脊液循坏，引起继发性脑室扩张。同时肿瘤可压迫附近的脑组织造成功能缺陷。超声影像学诊断依据：大多数脑部肿瘤只有在晚期妊娠才能做出诊断，仅少数肿瘤在中期妊娠时能发现。主要声像图表现：颅内赘生物，往往体积较大，且内部回声混杂，如囊性实质性交错等，表现奇特，有时瘤内可有钙化斑点或钙化团块。失去正常结构及径线。如发生脑脊液循环受阻则会出现脑室扩张。有时颅内畸胎瘤可伴有高输出量心力衰竭的声像图表现，如胎儿头面部、躯干部水肿，肝脏肿大、羊水过多、胎盘水肿。超声诊断一般可以明确，MRI可确诊。诊询要点：产前发现胎儿脑部肿瘤者，预后差，据报道产前做出脑部肿瘤诊断的均为死胎、死产或者产后迅速死亡。因此，有生机儿前作出脑部肿瘤诊断者，建议终止妊娠。在妊娠晚期做出诊断，则应注意采用合适的分娩方式。第一章循环系统第一节法乐氏四联征（TOF）定义:法洛氏四联症(TOF)是最常见的青紫型先天性心脏病（先心病），约占先心病5%-10％。基本病变为：肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨于室间隔之上、右心室肥厚。超声影像学诊断依据:1、肺动脉狭窄无论是右室流出道、心脏短轴切面还是三血管平面，都能发现肺动脉狭窄的证据，主要表现为肺动脉管径明显小于主动脉管径。在严重肺动脉狭窄时，二维声像图上不能找到肺动脉结构，仅在彩色血流图上显示极细的肺动脉血流。少数法洛氏四联症合并肺动脉闭锁胎儿可显示动脉导管返流信号。法洛氏四联症合并肺动脉瓣缺失者，声像图表现为肺动脉主干瘤样扩张。2、室间隔缺损由于绝大部分患儿的室间隔缺损都靠近流出道的膜部，因此在四腔心平面上往往不易观察到室缺回声，如果改用左室流出道或左心长轴切面进行扫查，即能发现室间隔连续回声出现中断。室缺的大小因人而异。3、主动脉骑跨左心长轴切面可显示主动脉骑跨于室间隔以及主动脉的扩张。4、在胎儿期间一般不会出现右心室肥大改变。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 法洛氏四联症除有上述几个声像图特点外,还可能合并其他的心内或心外畸形。诊询要点:产前超声发现法洛氏四联症，应仔细观察有无合并其他的心内或心外畸形，应做染色体检查。若在有生机儿前发现TOF，可让孕妇及其家属考虑是否终止妊娠。对考虑继续妊娠者，应定期随访并咨询儿科心外科医生。分娩时应有儿科、心脏科医生在场。法乐氏四联征是一种进行性改变的先天性病症,严重影响着患儿的生长发育,甚至因并发症而危及生命,因此,凡经确诊的TOF都应考虑手术治疗。患儿血流动力学改变取决于右室流出道狭窄程度。如肺动脉狭窄明显，右心室收缩时，血液通过室间隔缺损，骑跨主动脉进入主动脉引起持续青紫，低氧血症（SpO2<80%）。对严重低氧血症的患儿，术前准备亦很重要，包括静脉应用PGE1维持PDA开放，纠正代谢性酸中毒等。对于严重低氧，肺动脉发育极差，无根治条件的患儿可先行体肺分流或右室流出道疏通等姑息手术。对于有根治条件的患儿，首选一期根治术包括①右室流出道疏通及重建②室间隔缺损修补③合并畸形手术。单纯性法洛四联症患儿可选择生后4-6个月手术，无症状的或轻度紫绀的法洛四联症患儿可选择1-2岁左右手术，早期手术可以减轻右心室肥厚和纤维化，促进肺血管的发育。单纯一期根治术死亡率为3%左右。第一节Ebstein综合征定义：Ebstein综合征是一种先天性心脏缺陷，其病变主要是三尖瓣的两个瓣叶（隔瓣和后瓣）下移至右心室，并伴有瓣叶发育不良。下移的三尖瓣将右室分为两部分，位于瓣膜下方的右室为功能右室，常缩小，位于瓣膜上方的为房化右室部，并与右房构成一巨大心腔。超声影像学诊断依据：四腔心平面上，超声可显示右心房显著增大，严重者右房巨大；心内膜垫“十字交叉”结构消失，三尖瓣瓣叶下移至右心室，右心室相应缩小。彩色血流图上显示心室收缩期大量血液返流至右心房。询诊要点：1．Ebstein畸形发生率占先天性心脏病不到1%。严重的病例新生儿早期可以出现严重的心力衰竭及紫绀；病情较轻的患儿可能出现轻度发绀和劳累后心悸，疲倦等。2．有生机儿前超声诊断Ebstein综合征，可以建议终止妊娠。对继续妊娠或诊断较迟者，作系列超声随访很重要，因为一旦出现心衰，预后均较差。对于未发生心衰者，产后则有机会施行手术治疗。3．新生儿明确诊断后，无明显青紫、心功能尚可、无严重三尖瓣反流者可以随访，药物改善心功能。若临床上出现心力衰竭，发绀加重，则考虑外科手术治疗，包括三尖瓣的修复或置换，房化心室的折叠等；若右心室发育不良，则可行体肺分流术或全腔肺吻合术。由于病例的病理解剖形态和血流动力学改变各具特色，病人的临床表现差异巨大。其治疗应根据病人发病年龄、畸形病变程度、合并其他病变以及临床症状来决定，尽管解剖变异大，但大多数病人都可以手术修复。第二节大血管转位定义：大血管转位是指主动脉与右心室相连，肺动脉与左心室相连。主、肺动脉的起始位置及二心室的连接关系左右颠倒，前后换位，同时还可包括左右心室及心房位置的转换。这是由于胚胎时期动脉圆锥部发育异常所致。有完全性大血管转位和纠正性大血管转位。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 完全性大血管转位(D-TGA)占先天性心脏病的5%-7%，男性多见。其病理特点为主动脉发自右心室、肺动脉发自左心室，造成肺循环和体循环完全隔离。房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭才能使得两个循环交通，是患儿存活的条件。约半数的患儿为单纯D-TGA，仅存在卵圆孔未闭和动脉导管，不合并其他畸形。30%-40%患儿可合并VSD。5%患儿存在左心室流出道梗阻。患儿生后即出现青紫，新生儿期即可表现出充血性心力衰竭，如不采取外科干预，90%患儿出生后6个月内死亡。超声影像学诊断依据：声像图诊断大血管转位的依据是大血管失去正常解剖关系，即主动脉与肺动脉无互相交叉，表现为两者平行而出。两条平行的大血管可在左右心室上方直行向上，也可一起弯曲向右前方然后再向左后上方行走，呈两个紧靠的“C”行结构。超声应注意有无合并室间隔缺损，室缺的有无对产科处理有着重要临床意义。此外也应注意心内心外有无其他异常改变。询诊要点:1.有生机儿前诊断完全性大血管错位，可考虑终止妊娠。2.对有生机儿后诊断或要求继续妊娠者，应作更详细的超声检查以除外有无心脏其他部位的畸形，必要时检查染色体。3.除非合并肺动脉狭窄，一般大血管转位不会发生宫内心衰，因此，产科无需特殊处理。4.虽然TGA是新生儿及1岁以内婴幼儿紫绀型先天性心脏病中最常见的畸形，常因心力衰竭而死亡，且病死率极高，但只要能及时做出正确诊断，大多数患儿则能得到有效治疗。术前需积极处理，稳定患儿状况。对于体肺循环交通不足严重青紫的患儿需禁吸氧，静脉滴注PGE1维持PDA开放，纠正酸中毒，尽早手术。充血性心力衰竭患儿则需强心利尿治疗，同时也需及早手术治疗。单纯D-TGA或TGA合并VSD而无肺动脉狭窄者都需在新生儿期进行大动脉调转手术，手术死亡率约6%。TGA合并VSD伴左室流出道梗阻者行Rastelli术等，手术年龄3～4岁；Nikaidoh术于1岁时进行。近年来小儿心外科运用Lecompte术治疗小儿心室大动脉连接异常的先天性心脏病，特别适用于婴幼儿、甚至新生儿，手术结果较满意。第四节左心室发育不良定义：左心发育不良综合征是由于左心流入和/或流出道发育不良引起的一组病变，包括左心室狭小或缺如、主动脉瓣闭锁、升主动脉发育不良、二尖瓣闭锁或发育不良等。合并脑部畸形率高，有29%患儿存在中枢神经系统畸形。临床预后差。超声影像学诊断依据:胎儿左心发育不良超声诊断标准：（1）四腔心切面显示二尖瓣闭锁或发育不良，心室比例失调、左心室腔小，少数病例因主动脉闭锁、二尖瓣功能正常而左心室表现为扩大；（2）左室流出道、大动脉短轴或主动脉长轴切面显示升主动脉细小且管壁回声增高,主动脉瓣闭锁或狭窄；（3）三血管气管切面可显示主动脉弓与动脉导管弓比例失调，甚至主动脉弓未显示；（4）彩超有助于判断二尖瓣、主动脉瓣是否闭锁或狭窄，主动脉弓内有无反向血流。询诊要点：1.左心发育不良综合征是占先心病中1%，男性较多。未经治疗的左心发育不良综合征患儿均不可避免地死亡，其生后1天、生后1周、生后1个月内的病死率约为15％、70％和91％。2.有生机儿前诊断左心发育不良综合征，应建议终止妊娠。3.有生机儿后诊断，则应详细咨询病人，告之预后情况。同时，还应仔细检查身体其他部位有无畸形，必要时作染色体检查。4.分娩应在做好心外科手术准备的情况下进行。一经诊断需立即治疗，确诊后即刻进行。术前准备重要，措施包括PGE1应用维持PDA开放，纠正代谢性酸中毒，心肌正性药物应用，维持适宜血压，必要时需机械通气支持。需分期手术治疗，I期Norwood手术或Sano手术，报道手术死亡率达25%，locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 II期行Hemi-Fontan或双向腔肺动脉吻合术，减少心脏前负荷，保护心功能，III期行Fontan术，彻底分隔体、肺循环，达到生理上完全纠治。部分严重病例可能需心脏移植。第五节永存动脉干定义：是指自心底部发出一支大动脉干，骑跨在室间隔上，在这条大动脉上，再分支出冠状动脉、肺动脉及主动脉。永存动脉干仅从心脏发出一根动脉干和一组动脉干瓣膜，动脉干骑跨在室间隔上同时供应体循环、肺循环和冠脉动脉血液，其发生率占先心病的0.21%～0.34%。本病总伴随室间隔缺损，为干下型或对位不良型，冠状动脉起源和分布异常较常见，共干瓣多为三瓣，约1/4～1/3为四瓣，二瓣少见，还常是DiGeorge综合征的一部分。超声影像学诊断依据：永存动脉干的声像图特点是单条大动脉骑跨在室间隔上。于左心长轴切面显示室间隔上段回声中断，大动脉干骑跨于室间隔之上。动脉干内径明显增粗，找不到右室流出道及主肺动脉与肺动脉瓣。通常，在三血管平面上彩超无动脉导管血流图显示。虽然左右肺动脉发自动脉干，但是由于永存动脉干有不同的分型，故依靠二维超声做出准确的诊断及分型很困难。询诊要点：1.该病患儿生后既有紫绀，出生约2周后随着肺血管阻力的降低，肺血流量增加，大量肺充血致肺动脉高压，并可致充血性心力衰竭。通常生后6个月即可出现肺血管阻塞性病变，使手术疗效降低。通常预后不良。2.有生机儿前诊断永存动脉干，应建议终止妊娠。3.对继续妊娠者，应详细超声检查有无合并其他畸形，并进行染色体检查。4.分娩时应充分做好新生儿抢救准备。多数永存动脉干可产生严重的肺动脉高压,患儿于出生后早期死亡，因此永存动脉干一旦确诊即应尽早手术治疗。永存动脉干类型不同其手术方法亦不同。一般认为生后2～6周手术的效果最佳。手术死亡率10%-30%。第六节室间隔缺损与心内膜垫缺失一、室间隔缺损定义：简称室缺，是最常见的心脏缺损。发生率占出生婴儿1.5‰，占所有先天性心脏病的20％。根据缺损部位的不同，室缺可分为膜部室间隔缺损及肌部室间隔缺损。具有自然愈合的趋势。超声影像学诊断依据：超声是根据声像图室间隔连续线中断作出室间隔缺损诊断的。由于超声的界面效应，在缺损处呈现一强回声反光点。近流出道的膜部或膜周部室缺，在四腔心平面上往往不易被显示，必须在左室流出道上仔细寻找室间隔至流出道的连线有无中断。大型的肌部室缺可表现为室间隔肌部回声中断和缺损。小型室缺有可能被漏诊。如果存在左右心室分流，彩超能观察到收缩期和舒张期方向相反的分流血流信号。询诊要点：1．产前超声发现室间隔缺损者，除了仔细检查心脏和心外结构外，还应建议作染色体检查。2．继续妊娠者在分娩时应有儿科心脏科医生在场。3．在室间隔缺损的病例中，有相当一部分在自然演变过程中，缺损口可以自然缩小或愈合。对于缺损口直径不大、血流动力学影响较小的膜周部VSD，应采用超声心动图随访观察至学龄期，如可自然愈合，则可避免手术治疗的痛苦和费用。对于那些高位室间隔缺损伴主动脉脱垂者，或婴儿期有明显症状、合并肺动脉高压倾向的缺损，应尽早在生后6个月内手术纠治，以降低反复呼吸道感染、充血性心衰的发生率，防止肺血管梗阻性病变而失去手术机会。总体而言，室间隔缺损修补术手术成功率高，预后良好。二、房室间隔缺损定义locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 ：房室间隔缺损也称房室通道或心内膜垫缺失，是一组复杂先天性心脏畸形，占先天性心脏病的4%~5%，包括房室瓣下大的室间隔缺损、房室瓣上的房间隔缺损及房室瓣本身病变，部分病例伴有Down综合征。按病理解剖分型为部分型、过渡型和完全型房室隔缺损。本质上是心内膜垫的缺失。超声影像学诊断依据：在胎儿心脏四腔心切面上，完全性房室间隔缺损最显著的超声特点是心内膜垫十字交叉不存在，房间隔的下部和室间隔的上部缺损，共同房室瓣口，形成较大的房室通道，彩超显示在心脏中央仅显示一条房室血流，心室收缩时血流返流入心房。不完全性房室通道的声像图表现常不典型，似见不太清晰的两个房室瓣回声，二尖瓣和三尖瓣位于同一水平，导致房室瓣附着点位置差异消失，同时，常见房间隔下部缺失或单心房。彩超无两条平行的房室血流显示，呈V形、倒Y形或X形。询诊要点：1．房室间隔缺损的自然病程预后不佳，往往合并心内其他畸形或染色体异常，特别是21-三体综合征。2．有生机儿前作出诊断，可建议终止妊娠。3．继续妊娠者应抽羊水确定染色体核型。4．分娩时要做好抢救准备。5．本病的临床表现取决于肺血流量和肺动脉压力。部分型和过渡型房室隔缺损在无或轻度二尖瓣反流时，临床表现类似于大型房间隔缺损，其最佳手术年龄为1岁。完全型房室隔缺损除了心房水平分流和房室瓣反流外，心室水平存在大量左向右分流，因此出生时即有严重肺动脉高压并迅速发展，生后2~4月严重充血性心力衰竭，50%患儿生后6月内死亡，96%患儿1岁时出现肺血管梗阻性病变，为避免肺血管阻力的不可逆性升高和心脏扩大，手术应在生后3~6月内实施，多采用一期根治手术，手术死亡率3%左右。三、房间隔缺损房间隔缺损发病率为0.67‰，约占先天性心脏病的7~10%。继发孔型房间隔缺损，14%～22%可能在1岁以内自行闭合。但在1岁以后，自行闭合的可能性则很小。房间隔缺损可合并多种简单或复杂畸形，包括部分肺静脉异位引流、肺动脉狭窄和二尖瓣病变等。单纯房间隔缺损的临床症状不典型，极少发生充血性心力衰竭。梗阻性肺血管病变远低于室间隔缺损和房室隔缺损。不手术的房间隔缺损患者平均寿命约为36～49岁。我们认为若患儿有临床症状，或继发孔型房间隔缺损大于7mm或胸片、心电图等显示有右室容量负荷过重的表现，肺循环-体循环血流比率（Qp/Qs）大于1.5均应及早治疗。最佳治疗年龄为5岁以下。考虑到容量负荷过重对右心室的损害，还可考虑将年龄提前到1～2岁。手术方法主要有直接缝合修补和补片缝合修补。早期手术的优点是可以避免日后发生不可逆性的肺血管病变和右心衰竭，以致无法医治。年龄很小或年龄很大都不是手术禁忌证。除了手术治疗外，目前部分继发孔型房间隔缺损已经可通过介入方法治愈。一般认为年龄大于3岁，体重大于5kg,继发孔型房间隔缺损的三个方向的边缘都在4mm以上是较好的介入治疗的适应证。第七节右心室双流出道（DORV）定义：右室双流出道表现为心室与大血管之间的连接异常，肺动脉及大部分的主动脉均发自右心室，称右室双流出道。超声影像学诊断依据：超声声像图上可见室间隔缺损，主动脉与肺动脉均发自右心室，两条大血管可能表现为平行而出，也可能二者略有交叉。由于主动脉与肺动脉干的关系变化多端，识别方法不能仅仅依据血管位置而定，还应结合被跟踪大血管的分支特点综合考虑。询诊要点：1．有生机儿前诊断右室双流出道，应建议终止妊娠。2．对继续妊娠者，应详细超声检查有无合并其他畸形，并进行染色体检查。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 3．右心室双出口是一种临床表现各异、治疗方法多样的复杂先天性心脏病，病理特点为主动脉和肺动脉均起始于形态右心室，大动脉常并行排列，VSD为左心室的唯一出口。其临床表现主要由VSD位置及是否存在肺动脉狭窄来决定。由于DORV的解剖类型多变，其处理也各具特点。右室双出口（DORV）无肺动脉狭窄病儿较早出现充血性心力衰竭和肺动脉高压，伴轻度紫绀；DORV伴肺动脉狭窄患儿合并漏斗部、肺动脉狭窄，使肺血流减少，病儿紫绀严重。患儿一旦诊断，需至小儿心脏专科随访，依据DORV不同类型和血液动力学变化，为病儿制定个体化的手术方案，早期进行手术矫治，或行保护肺血管和增加肺血流的的姑息手术，改善病儿心衰、缺氧症状。第八节心律失常定义：胎儿心律失常定义为任何与宫缩无关的不规律的胎儿心率，或者正常范围之外的心率（超过120-160次/分规律的胎儿心率）。胎儿心律失常一般分为三类：胎儿心动过速，胎儿心动过缓和不规则胎儿心律。心动过速包括室上性心动过速、房扑及房颤。心动过缓最常见的是房室传导阻滞。心律不规则有房性早搏、室性早搏，也包括房室传导阻滞。超声影像学诊断依据：对胎儿心律失常的超声心动图诊断多使用扇形导向的M型超声，并结合多普勒频谱进行检测。胎儿期间较常见及相对较常见的心律失常有：房性早搏、室性早搏、房室传导阻滞及室上性心动过速。房性早搏：心房搏动提早出现，后面可跟随或不跟随相应下传的心室收缩波形，这取决于房早出现的时间。过早的房早会形成被阻滞的房性早搏。房早进入窦房结会导致房早后不完全性代偿间歇。在多普勒频谱上，下传到心室的肺小动脉波形峰值低于正常。室性早搏：心房节律正常，心室收缩波提早出现，室早后出现完全性代偿间歇。多普勒频谱上室早峰值低于正常。房室传导阻滞：Ⅰ°房室传导阻滞一般不能发现。Ⅱ°房室传导阻滞表现为部分心房搏动不能下传至心室，心房搏动与心室搏动间的距离可正常也可延长，或表现为逐渐延长直至心房搏动受阻。Ⅲ°完全性房室传导阻滞表现为心房搏动与心室搏动无任何关系。室上性心动过速：一旦室上性心动过速发作，心率极快，达180-300次/分。心房率与心室率相等。心房扑动的心率在300-400次/分，常伴有房室传导阻滞。超声心动图除可分类诊断胎儿心律失常外，还能检测其持续时间、是否伴有胎儿水肿、有无心脏结构异常和血流动力学变化等，在一定程度上可以提示心律失常胎儿的预后。询诊要点：持续发作的心律失常使胎儿心功能降低，是预后不良的原因之一，心律失常合并心脏结构异常是预后不良的又一原因，心律失常胎儿的预后与胎龄、临床治疗及胎儿对治疗的反应等有关，出生前治疗胎儿心律失常，可明显改善出生后患儿生存率和心功能衰竭症状。第九节心室内强光点定义：心室内强回声点是一个声像图表现而不是一种心脏畸形，更不是一种心脏异常诊断，对大部分胎儿而言，心室内强回声点可能无重要临床意义，但是这一超声现象可出现于其他心内或心外异常中。超声影像学诊断依据：在声像图上，心室内见点状强回声，其回声强度等于或略高于骨骼回声，但不伴声影，位于乳头肌或腱索附近。以左心室最多见，少数可见于右心室或双侧心室同时存在，多为单发，少数为多发。随着妊娠月份的增加，多数强回声点渐渐模糊不清、缩小，甚至消失。询诊要点：1．超声发现心室内强回声点后，应仔细检查胎儿是否合并心内、心外异常，以及是否存在染色体异常的标记。如果出现其他异常，则建议遗传咨询，检查胎儿染色体核型。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 2．低风险胎儿如单独出现心室内强回声点，一般胎儿出现异常的机会不大，可超声随访。但是对于年龄超过35岁的高风险孕妇，仍可建议染色体检查。循环系统询诊要点1.孕妇年龄是否超过35岁。2.孕妇是否有先天性心脏病家族史，夫妇之一是否患有先天性心脏病，或曾经分娩过心脏畸形儿。3.孕妇本人或家族内是否有与心脏畸形有关的综合征或异常。4.妊娠期间是否接触某些物质或药物，如酒精、锂、维生素A、抗惊厥药、反应停、类固醇、苯丙胺、麻醉药及口服避孕药。5.孕妇是否为糖尿病患者。6.孕妇是否接受大剂量的辐射，是否有宫内感染如风疹病毒、巨细胞病毒、柯萨奇病毒等。7.胎儿是否在产前检查中发现染色体异常。8.妊娠10～14周是否接受过胎儿颈项透明层厚度检查。孕妇血清生化测定结果是否有异常。第一章胸腔病变第一节先天性胸腔内病变（congenitalthoracicmalformation,CTM）定义：超声表现为胸腔内高回声的一组病变（除外膈疝），高回声区内可伴有大小不一的无回声区。病理机制是胚胎发育过程中气道阻塞或肺实质内异常。主要有先天性肺囊腺瘤样病变（congenitalcysticadenomatoidmalformation，CCAM）、先天性肺分离（lungsequestration,LS）、先天性上呼吸道阻塞综合症（congenitalhighairwayobstructionsyndrome，CHAOS）。其中CCAM是肺错构瘤之一，占CTM的绝大部分。其特点是末梢支气管过度生长，呈腺瘤样生长并损害肺泡；LS也称副肺，是肺的一部分与正常肺分离，占CTM的0.15-6.4%。肺分离的肺组织不与支气管相通，其血供来源于体循环而不是肺循环；CHAOS是由于气管、喉或声门下闭锁（或狭窄）引起的双肺对称性病变。另外，CTM还包括先天性支气管闭锁（或狭窄）、单纯性囊肿、先天性肺气肿等。纵膈肿瘤（畸胎瘤、横纹肌瘤）、心包肿瘤甚至胸腺发育异常有时也会与CCAM混淆。超声影像学诊断依据：CTM超声表现为单侧或双侧胸腔内囊实性（高回声区内见无回声结构）或实质性病灶(均匀高回声)。CCAM多为单侧病变或仅累及单个肺叶，双侧仅15％，血供来自肺血管。根据Stocker分型：Ⅰ型为大囊肿型，超声表现为肺实质内单个或数个圆形无回声区，大小不一，直径2-10cm，囊壁厚，边界清晰；Ⅱ型为小囊肿型，超声表现为多个直径小于1.2cm的小囊肿；Ⅲ型为“微泡型”或“微小囊肿型”，因囊泡一般小于5mm而声像图表现为致密的实质肿块，类似婴儿型多囊肾。LS病灶内有时可见一条较粗的动脉来源于降主动脉，此为LS与CCAM的唯一鉴别要点，但并非每例LS都能观察到这一特征性表现。且CCAM常合并LS，称为混合病变（hybridform)。LS是胚胎期肺发育过程中部分肺芽组织与支气管树分离产生的先天性肺发育异常病变的肺组织，与正常气管、支气管不相通。病肺血供来自体循环血管，常见为胸主动脉和腹主动脉的单支或多支异常动脉。临床一般分为叶内型和叶外型两种类型。　CHAOS特征性表现为双侧胸腔内均匀高回声，双侧病灶对称性增大，心脏被挤压在中间，体积很小，膈肌受压变平或突向腹腔。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 先天性支气管闭锁（或狭窄）是支气管囊肿或纵隔肿瘤压迫一侧或某段支气管，造成支气管继发性狭窄或闭锁，该支气管所支配的肺组织也会增大，声像图呈均匀强回声，易误诊为CCAM。但此时声像图上除出现肺部改变外，还应看到引起支气管受压的囊肿或肿块，且此类病灶多靠近中线。但有时也有例外的情况，如粘液阻塞气道或肺叶蒂部扭转导致的气道部分阻塞或气管软骨缺陷导致的气道塌陷等，与CCAM（III型）鉴别困难。单纯性囊肿病变起源于前肠发育畸形，多为单发性，体积相对较小且靠近中线。包括支气管囊肿、神经管原肠囊肿、重复囊肿等，需与CCAM（I型）鉴别。该病变与染色体异常无明显关系。先天性肺气肿：多表现为大囊肿，少数报道为多个小囊肿病灶。由于囊肿压迫支气管亦可呈支气管闭锁（或狭窄）的表现，由于产前MRI检查先天性肺气肿与CCAM（III型）均表现为高回声信号，难以鉴别。产后CT检查先天性肺气肿可有特征性表现而确诊。产前超声无法确诊病变类型，LecomteB等提出CTM拟诊策略如图所示：单侧病变囊实性病灶实质性病灶单纯性囊肿（支气管囊肿等）CCAM（III型）肺分离先天性肺气肿CCAM（I型、II型）先天性支气管闭锁（或狭窄）双侧病变囊实性病变实质性病变CCAM（I型、II型）CHAOS双侧CCAM（III型）、双侧肺分离此外，纵膈肿瘤（畸胎瘤、横纹肌瘤）、心包肿瘤甚至胸腺发育异常有时也会与CCAM混淆。超声检查的目的在于发现病灶、随访病变的进展（包括病变范围变化，是否出现并发改变如纵隔移位、羊水过多及胎儿水肿等）、指导治疗（如超声引导下囊肿穿刺抽液、羊水减量、胸腔羊膜腔分流等）及探查伴发的其他肺内肺外畸形。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 超声描述要点：病灶部位，实质性或囊性，囊性需描述囊肿数量、大小、囊壁厚度，彩色多普勒血流分析及周围组织受累情况，是否存在纵隔移位、羊水过多、胎儿水肿等表现。进一步MRI检查有助于确认胸腔内可疑病灶，了解病变范围及其血供及评价周围肺实质。询诊要点：1、预后影响因素：CTM患儿预后取决于病灶的病变类型，自然进程，是否合并肺外畸形或某种综合征等。2、预后良好发生率：CCAM和LS存在较高的自然消退率（CCAM自然消退率约30-50%，肺分离自然消退率约68%），无胎儿水肿者存活率高达95%。先天性肺气肿预后好，可通过产后CT确诊。3、预后不良因素：CTM病灶增大压迫纵隔可出现纵隔移位、羊水过多和胎儿水肿表现。双侧病变或单侧病变范围大于50%、伴胎儿非免疫性水肿等为主要的预后不良因素；伴水肿者如未进行宫内干预，死亡率几达100%。但个别严重病例亦有报道病变程度减轻甚至消失者。4、合并肺外畸形：CCAM约25%可合并肺外畸形。LS常可合并其他种类的前肠发育异常，如气管食管瘘、重复食管、神经管原肠囊肿、食管憩室、支气管原囊肿等，约10%的LS患儿合并有肺外畸形。CTM合并肺外畸形者根据肺外畸形的性质和严重程度决定处理方式，继续妊娠者建议行羊水穿刺染色体检查。5、合并遗传综合征：CHAOS可见于某些遗传综合症，如Fraser综合征，其表现包括CHAOS、肾脏畸形、并指（趾）及隐睾，预后不良，建议终止妊娠。孤立的CHAOS病变有存活可能，但需在有NICU及新生儿外科抢救设备的机构分娩，分娩同时行EXIT（Exuterointrapartumtreatment）。6、分娩时机选择：估计预后不良的建议及早终止妊娠，估计预后良好选择继续妊娠者需定期超声随访，了解病灶大小、纵隔移位情况、羊水情况、有无胎儿水肿、胸腹水等，妊娠32周后出现胎儿水肿则主张提前终止妊娠，产后手术切除病变肺叶。7、宫内治疗：CCAM合并胎儿水肿未行宫内治疗者死亡率几达100%，新生儿多出现进行性加重的呼吸窘迫，即使急诊手术切除肺叶亦可因肺发育不良死于肺动脉高压。故妊娠32周前出现胎儿水肿或急性羊水过多继续妊娠者可行宫内治疗以改善预后。药物治疗：倍他米松可提高胎儿存活率（达56.2%），减退胎儿水肿（约80%患儿水肿消退），控制病变范围增长。如水肿继续进展，则需进行介入手术，无需再给予第二疗程药物。介入手术：包括羊水穿刺放液，胎儿胸腔穿刺抽吸囊液，胎儿胸腔羊膜腔分流，胎儿开胸手术病灶切除，供应血管栓塞或射频消融等。羊水穿刺放液适用于急性羊水过多；胎儿胸穿抽液适用于单个大的囊肿，但常因囊液短期积聚而需反复穿刺，有报道出现胎盘早剥、胎儿肺出血、脑梗塞而致早产儿死亡；胎儿胸腔羊膜腔分流适用于单个大囊肿抽液无效或多个相互贯通的囊肿或单纯胸腔积液，术后存活率高达75%；胎儿开胸手术切除肺叶适用于实性或多发性囊性病变；如成功阻断供应血管，则50%患儿无需产后进一步治疗。目前宫内治疗方法技术上可行且安全，但早产、胎膜早破等问题仍是宫内治疗的“绊脚石”。8、产后手术：病灶持续存在，可继发肺炎，呼吸窘迫和自发性气胸等，少数报道癌变。多数病例于产后行病变肺叶切除术，术前需CT扫查明确病变范围。产后发生进行性加重的呼吸窘迫者可急诊手术，症状轻微者可于产后3-15月手术，胸腔镜肺叶切除可缩短住院时间及术后胸腔置管时间，安全美观。产后手术切除病变肺叶并发症少，长期随访结局良好。产后无症状者是否行预防性肺叶切除尚存争议。对于肺隔离症的治疗目前的认识是叶内型肺隔离症易引起反复或持续性肺部感染，一般可行肺叶切除术。叶外型因与正常肺组织分开，常发生在左侧胸腔，故有可能作单纯的隔离肺切除术，但因常伴其他先天性畸形，尤其在新生儿先天性膈疝时多见，预后较差。9、产后随访：对于产前超声发现病灶消退的病例，产后仍需常规行CT检查，产后X线胸片检查灵敏度仅61%，产后CTlocatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 仍为目前确定CTM病变部位、范围及类型最准确的方法。由于CCAM存在癌变潜能，对病灶持续存在且无症状未行手术治疗者需密切随访。第二节膈疝（diaphragmatichernia）定义：腹腔内容物通过横膈上的裂孔、缺损进入胸腔。发病率约为新生儿的1:2000或1:3000。超声影像学诊断依据：通常超声不能显示膈肌上的缺损，只有当腹腔内容物疝入胸腔才能作出诊断,显示为胸腔内占位性病变，以左侧多见。病灶多为混合性，根据疝入胸腔的内容物不同而呈不同声像图表现。左侧膈疝多可见胸腔内胃泡无回声结构和（或）肠管不均质高回声及胃泡和肠管的变形和蠕动。右侧膈疝较易漏诊，高分辨率超声仪病灶内可见肝脏内细小的胆管回声，彩色多普勒检查发现病灶内脐静脉或静脉导管有助于诊断。此外，可伴有腹围缩小，严重病例可见纵隔移位，羊水过多和胎儿水肿。早孕期出现膈疝可伴有颈项透明层（NT）增厚。询诊要点：1、预后：先天性膈疝是新生儿外科极危重病之一。膈疝总的预后较差，围生期死亡率30-90%。大约30％的先天性膈疝胎儿会出现流产，即便是刚出生时存活的新生儿也会有30％～50％在转运途中死亡。重症膈疝的平均治愈率在50-60%左右。近半数先天性膈疝病例伴有肺外畸形。双侧膈疝极少，均与多发畸形有关。先天性膈疝与超过70种综合征有关，还可合并染色体异常。影响预后的因素主要包括是否伴发其他畸形或综合征或染色体异常以及肺发育不良。2、肺发育不良是影响单纯性膈疝预后的主要因素，疝入物越大、疝入时间越早对肺发育的影响越严重，预后越差。通过超声了解肺发育有助于判断预后，肺发育超声评价指标包括肺径线、右肺面积、右肺面积/头围比（lung-to-headratio，LHR）、肺容积等。有报道肺径线小于第5百分位数或肺径线与胸围之比小于0.09者不能存活。右肺面积/右侧胸腔面积大于50%者存活率大于86%，反之小于25%。LHR大于1.0，存活率可达92%，而LHR小于0.8存活率接近于0。MRI测定肺容积率（临界值为30%）是目前最准确的膈疝预后判断因子，三维超声测定肺容积评价膈疝预后的作用仍在研究中。3、估计预后不良者可建议及早终止妊娠。继续妊娠者建议羊水穿刺染色体检查，染色体正常者定期超声随访，了解病灶大小、肺发育指标、纵隔移位情况、羊水情况、有无胎儿水肿、胸腹水等。4、宫内治疗：目的是逆转胎肺发育不良，促进胎肺生长。膈疝胎儿的宫内治疗，虽在国外分阶段已取得较多进展，但总体治愈率仍不高。在我国宫内治疗还处于起步、研究阶段。（1）产前激素治疗：地塞米松(Dex)、Dex-TRH治疗可改善各项肺成熟度的形态学监测指标。（2）手术治疗：国外已开展开放式胎儿宫内膈疝修补术，但术后胎儿生存率令人失望。气管闭塞术(trachealocclusion．TO)主要针对严重先天性膈疝伴有肝膈疝的患儿，术后存活率可高达75％。闭塞气管有两种途径：①开放性气管闭塞术；②胎儿镜下气管闭塞术。气管闭塞术的治疗要求是：①妊娠周期不超过28周。②对于左侧CDH，手术指征为出现肝膈疝．LHR<1.0。34周左右胎儿镜下取出气囊或剖宫产时EXIT取出气囊。5、产后手术治疗：出生后行膈肌修补术。目前主张在肺动脉高压消退,呼吸循环稳定后进行手术，有条件者可以考虑使用体外膜氧合器(extracorporealmembraneoxygenation，ECMO)。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 6、分娩方式及新生儿转运：产前诊断先天性膈疝的胎儿，从需要积极救治新生儿或减少阴道分娩造成胎儿缺氧角度来考虑，可采用选择性剖宫产，但不作为必须选择。无论是择期的剖宫产还是自然分娩进入发动期，孕妇应当选择有条件治疗或可及时转运新生儿至新生儿外科专业医师就诊的产科医院进行生养。膈疝患儿生后呼吸管理及支持治疗非常重要，没有新生儿呼吸机的产院不宜接生膈疝患儿。膈疝患儿的安全转运依赖于有效呼吸管理，吸氧、气管插管、一氧化氮吸入、高频振荡通气、体外膜肺等技术，有专业新生儿内科医师的陪同更合适。患儿转运期间禁食、胃肠减压。第三节食管闭锁（esophagealatrisia，EA）定义：食管闭锁是指食道的某个部分缺如。超声影像学诊断依据：通常超声无法直接显示食管，产前诊断困难。通常因羊水过多而怀疑存在胃肠道梗阻可能，羊水过多合并胃泡小或胃泡未显示可提高诊断阳性预测值达39-56%，但均缺乏特异性。超声或MRI显示颈部或胸腔内食道闭锁盲端的袋状无回声结构即闭锁上端食道扩张（尤其在胎儿吞咽动作时）是目前提高产前诊断率的焦点，诊断特异性高，不管是否存在气管食管瘘（tracheoesophagealfistula,TEF）均可显示，但灵敏度仅57%。询诊要点：1.EA发生率为1:3500活产儿，86%伴有TEF,6-10%合并染色体异常或遗传综合征，50%伴有其他畸形。2.羊水过多合并胃泡小或胃泡未显示亦可出现于膈疝、机械性梗阻影响吞咽功能、唇腭裂或神经肌肉疾病的患儿。产前超声仔细探查有助于鉴别。3.产后处理：产后X线检查可确诊，儿外科手术治疗。第四节胸腔积液（pleuraleffusion）定义：指液体异常积聚在胎儿胸膜腔内。超声影像学诊断依据：声像图上表现为胸腔内无回声液体，单侧多见，右侧多于左侧。双侧胸水者左、右侧胸腔的积液量可不一致。少量胸腔积液时，可见到肺缘尖位于液体中，借此与心包积液鉴别；单侧大量积液可将纵隔推向对侧，肺脏漂浮在胸水中，且明显小于正常尺寸。继发性胸腔积液，超声检查可能发现原发病变（如胸腔内病变或心脏病变）。询诊要点：1、病因分析：原发性或继发性胸腔积液。排除引起胎儿水肿的其他原因如：感染性因素（母血TORCH及细小病毒检测），免疫性水肿（ABO血型及Rh血型及抗体筛查），母胎出血（Kleihauer–Betke检测），胎儿贫血（多普勒检测胎儿大脑中动脉流速峰值），染色体异常（羊水穿刺染色体分析），胎儿胸腔内病变（CCAM、LS、膈疝、纵隔肿瘤等），胎儿心脏畸形或心律失常等。2、自然进程：胸水量随孕周增加而增加，约22%病例可能逐步减少或消失，单侧胸腔积液且无合并水肿或羊水过多的病例即使大量胸腔积液亦可能自发消退。3、预后决定因素：预后主要取决于肺发育情况，有无合并胎儿水肿、染色体异常及原发病变等。约6-17%胸腔积液合并染色体异常，25%合并胎儿结构畸形。自发消退且无合并胎儿水肿100%存活，胸腔积液进展后出现胎儿水肿存活率38%，早产及孕早期出现胸腔积液存活率下降，羊水多少不影响预后但可因引起早产而降低存活率。4、预后评估方法：超声了解肺发育（见膈疝），或超声引导下胸水抽吸后观察肺膨胀情况可帮助评估胎儿预后。若抽出胸水后出现肺膨胀，肺体积明显增大，说明肺发育良好，预后相对较好；反之，抽出胸水后肺膨胀不明显，且肺组织呈团块状，则估计肺发育很差，预后不良。5、期待治疗：适用于原发性、少量胸腔积液，有自发消退可能，存活率达73%-100%。妊娠期间每周超声随访，包括胸水量的变化、羊水量、有无出现胎儿水肿、腹水等。如积液消退可每两周超声随访。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 6、宫内治疗：对系列超声胸腔积液迅速增加、出现胎儿水肿或羊水过多的患者，建议胸腔穿刺抽液或胸腔羊膜腔分流术。由于胸腔穿刺抽液存在液体短期内再次积聚的缺点，故而建议36周前行胸腔羊膜腔分流术，37-38周左右于分娩前行胸腔穿刺抽液以利于新生儿复苏，并且需在有NICU及新生儿抢救设备的机构分娩。有报道胸膜固定术即胸膜腔内注射OK-432，可使胸腔积液消退。继发性胸腔积液治疗原则根据原发病灶处理。第一章消化系统第一节十二指肠闭锁定义:是围生儿最常见的小肠梗阻，其发生率约1：5000妊娠，活产儿中约1：10000，约占小肠闭锁的37～49%。超声影像学诊断依据:1、典型超声表现为上腹部可见“双泡征”，位于左侧者为胃，右侧者为扩张的十二指肠近端，两者之间有一长条形囊状结构相通，是扩张的幽门管。由于幽门部的肌肉肥厚，该处狭小而其两侧膨大。典型的十二指肠闭锁声像图往往出现在妊娠24周后，但也有在24周前做出诊断，有时胎儿呕吐，胃内容物可通过食管反吐到羊水，从而使胃表现为正常大小。因此，羊水过多的孕妇而胃大小正常者，不能完全排除十二指肠闭锁，应嘱其定期复查。此外，胃小弯切迹或胃蠕动的收缩环特别明显时也可以出现“双泡征”声像图，但这些假象的两个“球”均在中线的左侧，而真正的十二指肠闭锁或狭窄第二个球总在中线的右侧。2、羊水过多　羊水过多开始出现时间的早晚以及羊水过多的严重程度，取决于十二指肠狭窄的严重程度以及是否伴有其他影响羊水吸收的胃肠道畸形。询诊要点：1、十二指肠闭锁是新生儿外科常见消化道畸形。闭锁原因包括肠闭锁、环状胰腺、肠旋转不良等情况，患儿通过新生儿时期的手术治疗，总体治愈率在95%以上，预后良好。但在肠旋转不良并发中肠扭转、肠坏死的情况下，患儿病情危重，严重者可危及生命。2、十二指肠闭锁胎儿可合并心脏畸形或染色体异常，建议产前怀疑十二指肠闭锁的胎儿除高危超声筛查外，另行胎儿心脏超声检查及染色体检查。3、怀疑十二指肠闭锁的胎儿出生后应禁食，观察有无呕吐、腹胀、及胎粪排出情况，并可在生后4-6小时给患儿拍摄腹部正立侧位片，了解肠道充气情况及梗阻部位。4、对诊断十二指肠闭锁的患儿，需要转诊新生儿外科手术治疗。转运期间应注意患儿保暖、禁食，可留置胃管，持续负压吸引，避免误吸引起的窒息。第二节肠管回声增强定义:肠管回声增强，又称肠管强回声，是一种声像图表现，不是一种疾病。指肠管（尤其是小肠）回声增强，其强度与骨回声相似。超声影像学诊断依据:无论采用横切或纵切面，声像图上胎儿肠管始终呈强回声反射。肠管强回声主要见于下腹部中央的小肠。若是结肠则位于腹腔周边部位且靠近腹壁。询诊要点1、大部分肠管强回声随访结果证实为正常胎儿，因此单纯的肠管回声增强临床意义不大。但它是提示胎儿有可能存在染色体异常的软指标之一，建议胎儿染色体检查，排除潜在畸形可能。2、肠管回声增强，合并肠管扩张或少量腹水等情况，不排除消化道畸形或感染可能，需要孕期密切动态随访。多数消化道畸形经手术治疗，疾病预后良好。3、怀疑有消化道畸形的新生儿，生后宜谨慎开奶，需要在适当检查、明确诊断后开奶为宜。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 第一节肝囊肿定义：肝囊肿可分为孤立性（单纯性）囊肿和多囊肝两种。孤立性肝囊肿多发生于肝右叶，可为一个或数个，囊肿大小不等，囊肿亦可呈多房性。多囊肝有明显遗传倾向，囊肿大小不等，充满整个肝脏。超声影像学诊断依据孤立性肝囊肿表现为壁薄的类圆形无回声区，内部可无或有纤薄的分隔。多囊肝表现为肝脏增大，形态失常，肝内布满密集、大小不等的无回声区，各无回声区间的分隔纤细、光滑，病灶内看不见正常的肝实质回声。囊肿内无血流信号。本病常合并有肾囊肿。多囊肝还有一种特殊类型，称为“微泡型”或“粟粒型”多囊肝，较少见，因囊泡微小，声像图仅见几个很小的圆形无回声区，二整个肝区呈弥漫性回声增强增粗。询诊要点：1、病因不十分清楚，一般认为系肝内胆管和淋巴管先天性发育障碍所致。也有人认为可能是胎儿患胆管炎，使肝内胆管远端管腔闭塞，近端胆管扩张引起。如发现胎儿多囊肝，则应留意是否有多囊肾的存在。2、鉴别诊断`：肝脏实质性占位。肝脏实质性占位以新生儿肝血管瘤（良性）多见，占70-80%左右，肝母细胞瘤（恶性）占15%，其他肿瘤占5%。肝血管瘤患儿多数预后较好，出生后需要经历瘤体生长期、高峰期再进入消退期。局限、体积小的瘤体随访中并发症少，巨大瘤体患儿可能会出现心衰、血小板减少综合征等，能积极配合、坚持治疗者，仍可有良好结局。肝母细胞瘤为小儿常见恶性肿瘤之一，需要手术及化疗。病灶完整切除者，5年生存率在70-80%左右，手术瘤体残留、复发、转移者，生存率降低。新生儿时期肝脏占位性质无法确定者，需要探查活检术。第二节胎粪性腹膜炎定义：胎粪性腹膜炎是指胎儿由于各种原因在宫内即发生消化道穿孔，胎粪进入腹腔后引起胎儿腹腔内无菌性炎症、造成肠粘连、肠梗阻、可以有钙化形成等的一类疾病。发生率约为1：30000活产。超声影像学诊断依据：如果胎粪性腹膜炎由肠闭锁穿孔引起，则穿孔前可显示典型的肠梗阻声像图表现，如肠管扩张、肠蠕动活跃等。一旦穿孔，则原先扩张的肠管消失或部分消失，腹腔内出现游离液体暗区。非肠梗阻穿孔所致的胎粪性腹膜炎，有时也能出现腹水征。以后，游离的腹水可逐渐减少，或变得稠厚，腹水暗区内出现细小密集光点及条索状光带（粘连带），且与周围肠管、大网膜连在一起形成不规则强回声包块，内部可出现钙化灶回声。另一种情况是游离腹水逐步形成包裹性积液，声像图表现为囊肿样结构，与周围的肠曲固定在一起。同时，在盆腹腔内，肠曲表面、肝脏表面、甚至是膈肌表面都可有散在钙化斑点显示。很多病例还合并羊水过多，但羊水过多并非胎粪性腹膜炎的特征性表现。询诊要点1、导致胎粪性腹膜炎的主要原因有肠扭转、闭锁、供血不足及胎粪性肠梗阻。此外，也可能与母体吸毒、巨细胞病毒感染有关。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 2、胎粪性腹膜炎多数发生在有生机儿之后，如果病灶局限，随访过程中声像图无变化且无腹水，产科处理无特殊。如果病程发展迅速，腹水增加明显，应考虑提前分娩以防止肠管进一步的损伤。一般情况下，应尽量选择经阴道分娩，除非大量腹水腹围过大才考虑剖腹产。在分娩前，对有大量腹水病例也可行经腹壁胎儿腹腔穿刺抽吸腹水术以缩小胎儿腹围。分娩应在监护室内进行，以使产后及时手术。3、诊断或怀疑胎粪性腹膜炎的患儿生后需要严格禁食。喂养可加重腹腔感染，导致感染性休克，危及患儿生命。转运中除需要保暖外，还需注意呼吸情况，大量腹水造成膈肌上抬，影响正常呼吸运动时，可先抽取腹水，减少腹腔压力，缓解呼吸困难，确保转运安全。必要时可气管插管带呼吸机转运。4、90%的胎粪性腹膜炎患儿需要分期、分次手术，即肠造瘘及造瘘关闭术。10%的患儿可能不需要手术而自愈。胎粪性腹膜炎患儿的总体预后不如十二指肠梗阻、空回肠闭锁、巨结肠、无肛等患儿，治愈率在60%左右。部分患儿存在短肠综合症，长期预后较差可能。第一节脐膨出定义:腹壁中线包括肌肉、筋膜和皮肤缺损，腹腔内容物突入脐带内，表面覆盖以腹膜和羊膜。发生率1:4000～1:5800活产，并随着母亲年龄增长而增加。男性较女性为多，约为3:2。超声影像学诊断依据:妊娠12周，超声显示腹前壁包块，内容物可包含任何腹部脏器，肠管最常见，胃、肝和脾都可能部分或全部出现在膨出的包块内，仅有肠管的脐膨出占少数（10%～25%）。有时脐膨出包块内还可见腹水暗区。声像图上肝脏回声均匀，内部显示细管道状结构。肠管回声不均，强弱不一，多数情况下回声偏强。脐带连接于脐膨出表面，彩色多普勒显示脐血管出入脐膨出包块内，行走于包块的表面。较大的脐膨出有时不易发现其与脐带的确切连接部位。脐膨出表面有膜覆盖，但有时不易观察到膜的存在。如发现膨出包块呈圆形，表面规则，则多提示有膜覆盖。当合并腹水时，则较易观察到膜的回声。有必要常规进行胎儿脐部做纵横切扫查，只有清楚显示胎儿正常的脐带插入部，才可排除脐膨出。但较小的脐膨出有时会漏诊，估计与肠蠕动时肠管回缩至腹腔内有关。询诊要点:1、脐膨出常伴发其他异常，50%以上伴发心脏畸形（房间隔缺损、室间隔缺损、法洛四联症），30%伴发肢体畸形，还常合并胎儿宫内发育迟缓。小的脐膨出，特别是仅含肠管的脐膨出与染色体异常关系密切。有报道新生儿脐膨出中染色体异常为35%～58%，主要为13-三体和18-三体。脐膨出合并膀胱外翻、肛门闭锁及脊柱缺陷时被称为OEIS综合征。产前超声发现脐膨出，应详细检查其他部位有无合并畸形，建议胎儿心脏超声检查，并建议进行染色体检查。2、鉴别诊断：（1）脐膨出主要是与腹裂相鉴别。腹裂也是一种较常见的腹壁缺损，但属于非中线缺损。多数腹裂缺损偏右侧；表面无膜状物覆盖；脐根部正常。另外，腹裂缺损相对较小，突出物多为肠管，少有肝脏突出。同时，较易发生肠梗阻和肠管扩张。由于脐膨出相对厚的囊壁限制了甲胎蛋白（AFP）的“漏出”，所以AFP的升高水平没有腹裂明显。（2）小的脐膨出易与脐疝相混淆。脐疝内也含有肠管及大网膜，但脐疝表面有皮肤及皮下脂肪覆盖，脐带连接部位正常。（3）此外，需与脐膨出鉴别的还有体蒂异常和泄殖腔外翻。体蒂异常和泄殖腔外翻多为巨大的腹壁缺损，大部分内脏突出体外且有脐带异常如脐带过短、单脐动脉、甚至无脐带。胎儿腹腔内脏（多为肝脏）与胎盘相贴，胎体活动极度受限，所以胎儿脊柱异常弯曲也较常见。3、产前应与儿外科医生一起会诊，安排分娩时间和分娩方式及产后手术计划。对于有肝脏膨出的巨大脐膨出（膨出直径大于5cm）胎儿，为避免阴道分娩过程中挤压造成的肝破裂，可考虑行剖宫产。小型脐膨出胎儿仍可选择自然分娩。小型脐膨出（膨出直径小于5cmlocatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 ）者多数可一期手术治疗，在不合并严重心脏畸形或染色体异常的情况下，术后恢复比腹裂患儿快，预后好。大型脐膨出或合并严重心脏畸形或染色体异常者，生后多选择非手术的保守治疗。一期自然愈合后形成腹壁疝，等待1岁左右的腹壁肌层修补术。4、腹裂患儿生后禁食，不予喂养。脐膨出患儿的转运需要注意保暖；如羊膜囊无破裂，其水分及热量丢失远不如腹裂严重，可不必定期向膨出物浇洒温热的无菌生理盐水。如羊膜囊破裂，肠管外露，则处理同腹裂患儿，即可用无菌生理盐水袋包裹外露肠管，或用干净保鲜膜包裹患儿外露肠管在内的下2/3身体，并在转运途中定期向肠管上浇洒温热的无菌生理盐水，可明显减少水分及热量丢失。第一节巨结肠定义：先天性巨结肠为先天性结肠发育异常性疾病，一般累及乙状结肠及直肠，偶尔累及盲肠。其发生率约为1:8000活产，男性明显多于女性，男性患者约占总发病率的80%左右。超声影像学诊断依据：有时能在下腹部见到扩张的结肠回声，一般不会出现羊水过多。因此，不易在产前做出诊断，更不易在有生机儿前获得诊断。询诊要点:1、一般认为本病的病因是一种多基因遗传和环境因素共同作用的结果。本病可以散发；也可有家族史，文献报道家族发病率为1.5%～7%，为性连锁遗传或常染色体显性遗传。环境因素如孕早期母体发生病毒或细菌感染、外伤、缺血、缺氧、药物等刺激，导致结肠内神经节细胞发育异常而引起先天性巨结肠。2、先天性巨结肠引起的肠梗阻是功能性肠梗阻。受累的肠段的肠管壁肌间和黏膜下的神经丛内神经节细胞缺乏、减少或未成熟，无髓鞘性的副交感神经纤维数量增多且变粗，因此本病又称为“无神经节细胞症”。患儿表现为胎粪延迟排出，继之便秘及腹部膨胀。3、先天性巨结肠的并发症有小肠结肠炎、盲肠穿孔、泌尿道受压梗阻、营养不良及肠扭转，本病死亡率为20%。手术治疗仅是切除无神经节的肠管，手术年龄可提前至出生后1～2个月进行。多数消化道畸形患儿经治疗预后良好。4、鉴别诊断：肠管过度扩张提示消化道异常可能。小肠扩张可能是小肠闭锁、肠系膜囊肿、胎粪性腹膜炎等；结肠扩张可能是巨结肠、肛门闭锁等。肛门闭锁患儿可能合并其他脏器畸形。5、多数胎儿的肠管轻度扩张可无临床意义，其生后随访可无疾病发生。胎儿肠管扩张需要孕期动态观察，病情变化可能提示不同预后。第二节持续性右脐动脉定义：只是解剖结构变异而不是胎儿畸形，指本来应该退化的右脐静脉没有退化，而本来不应该退化的左脐静脉却退化了，发生率约为0.2%～1%。超声影像学诊断依据：超声作胎体横切，在腹围平面上显示胃泡及脐静脉后，略微调整探头方向以显示脐静脉转向胎体左侧，而正常情况下脐静脉应转向胎体右侧。再稍向下移动探头，胆囊位于脐静脉的左侧，而正常情况下胆囊应位于脐静脉的右侧。询诊要点：1、绝大部分持续性右脐静脉不合并胎儿畸形，仅少数可能会合并胎儿畸形，例如脑积水、单脐动脉、短肢、房间隔缺损、室间隔缺损、主动脉缩窄、气管食管瘘、尿道下裂、肾移位、内脏反位、肠旋转异常、无肛畸形等。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 2、如果右脐静脉直接与下腔静脉或右心房、甚至髂静脉相连，则静脉导管缺如。这种情况往往可合并多发性畸形，如房室通道、心律失常、单脐动脉、肾盂积水、肾缺如、脉络膜囊肿、胸腔积液、半椎体、指趾异常等，甚至是染色体畸形。3、单纯持续性右脐静脉，无其他部位异常，往往为良性变异，预后较好。4、如果合并其他畸形，预后则视畸形情况而定。因此超声发现持续性右脐静脉，应仔细检查静脉导管，跟踪脐静脉及静脉导管的走向，了解是否连接于下腔静脉。同时也应仔细检查其他部位。有畸形者需检查染色体，若核型异常应终止妊娠。第一节胆囊疾病定义：胎儿胆囊于孕15周后可被超声检出，孕20周后有37.5%～64.7%的胎儿胆囊可经超声检查显示，胎儿胆囊回声亦与成人相近。胎儿时期易检出的胆囊疾病包括胆囊内强回声和胆总管囊肿。胎儿胆总管囊肿多出现于妊娠中期,其发生可能与胆管先天性结构薄弱或交感神经缺如有关。超声影像学诊断依据：胎儿胆囊内强回声多数具有胆囊结石的声像特征，部分类似胆囊内浓缩胆汁的声像表现，具体分3型：(1)孤立性强回声团：表现为胎儿胆囊内孤立性团状强回声，呈圆形或椭圆形，形态较规则，边界清晰，后方有弱声影，体位改变时可移动位置；(2)多发颗粒状强回声：本型最多见，胎儿胆囊内可见多个直径为0.2～0.5cm的颗粒状强回声，可堆积成团，后方有弱声影，体位改变时其位置及形态可改变；(3)胆囊内沉积性回声：胎儿胆囊内见带状或团状中等回声，无声影，其后方胆囊壁显示清晰，体位改变时位置不移动。胆总管囊肿很罕见，表现为胎儿腹前部胆囊与脐静脉间见椭圆形囊性无回声区，壁光滑、整齐，内部透声良好，胆囊未见增大。询诊要点1、胎儿胆囊内强回声尽管其声像图表现不同,但均可在产前及产后自然消失。因此,在发现胎儿胆囊内有强回声表现时,应注意随访,一般不需要进行干预治疗。2、胆总管囊肿易与泌尿系统异常及肾上腺囊肿鉴别，但与十二指肠部位的重复肠及单纯肝囊肿难以鉴别。超声能显示部分胆总管囊肿与胆道相通，有此种特征者可进一步证实为胆总管囊肿。到目前为止，文献报道产前诊断该病均为女性，孕周在17～35周。其中56%的病例追踪观察，随着妊娠的进展囊肿继续增大。对于胎儿胆总管囊肿可在产后及时进行手术治疗。第一章泌尿系统第一节肾盂增宽定义:轻度的肾盂扩张定义为15-19周，肾盂的前后径＞4mm，20-29周＞5mm，30-40周＞7mm。中度肾盂扩张：肾盂前后径大于10mm伴肾盂肾盏扩张。不同程度的肾盂积水发生在约1%的胎儿。是由于轻-中度泌尿系统梗阻引起，例如：肾盂输尿管连接处狭窄或梗阻；输尿管膀胱连接处梗阻；肾盂积水、输尿管积水，膀胱正常。膀胱输尿管返流；巨大膀胱小结肠低肠道蠕动综合征；尿道梗阻。少部分病例是由于非梗阻性病因。肾盂积水伴或不伴输尿管扩张大约占产前诊断肾脏异常的50%。超声影像学诊断依据：超声评价胎儿泌尿道扩张必须注意以下几个方面：羊水量，扩张的程度，出现的时间，单侧还是双侧，有无合并其他器官系统异常。Grignon将20周以后的肾积水分为5级：1级肾盂前后径小于1cmlocatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 肾盏正常；2级肾盂前后径1-1.5cm肾盏正常；3级肾盂前后径大于1.5cm肾盏轻度扩张；4级肾盂前后径大于1.5cm肾盏中度扩张；5级肾盂前后径大于1.5cm肾盏重度扩张。输尿管扩张表现为管状、弯曲的无回声区，直径从几毫米到2-3厘米，常合并肾盂积水。单侧肾盂输尿管积水膀胱及羊水量正常，双侧性常出现羊水量减少。询诊要点:1、大部分中孕期超声检查轻度扩张的病例属于生理状态，在妊娠晚期或出生后1年以内消退，在胎儿出生后2年内，自然消退大约占30%~40%。需要外科手术的约占20%~50%。2、单独肾盂扩张，染色体异常的风险较低，约为1%~3%。非染色体异常的遗传综合征风险约为6%~8%。如果合并其他异常建议行胎儿染色体检查。3、确定产前肾积水时扩张程度应该和胎龄相联系，胎内肾积水的程度和生后有意义的肾在积水的关系研究显示在20周以内肾盂前后径大于6mm，20-23周大于8mm，30周以上大于10mm，生后将出现肾积水。4、积水不一定就是梗阻，多个研究显示许多新生儿严重积水的肾脏虽然最初的肾功能明显下降但不存在生理性的梗阻，进一步的随访显示肾功能没有进一步恶化，肾积水没有加重，也没有出现对侧肾脏的代尝性增大。5、对于确实存在梗阻的肾积水的误诊，则可造成不可逆的肾功能的损伤。因此，对于新生儿肾积水诊断标准和处理方法一直存在争议，已知所有的检查方法：IVU、B超、同位素肾图、Whitaker试验，在新生儿期均不准确，往往需要多次检查随访各个指标的变化来确定诊断。6、出生48小时内的少尿期可以掩盖肾积水，因此对于胎内发现的单侧肾积水应在生后1周时进行B超检查。第2次B超应在生后6周进行，因为有一部分肾积水即使生后延迟B超检查正常，以后复查仍可以发现积水。第二节重复肾定义：一个肾脏有两个肾盂肾盏系统，分别连接两条输尿管。大多数情况下，下肾盂的输尿管与膀胱的连接部位正常，上肾盂的输尿管与膀胱连接位置较低，或连接到阴道或尿道。连接到膀胱处常出现输尿管疝。重复肾病理形态有3型：a.发育型，重肾发育好，实质厚；b.积水型，重肾外形变大，肾盂扩张积水，肾实质变薄，似肾积水改变，可同时伴输尿管扩张积水，梗阻部位多位于输尿管膀胱连接处或肾盂输尿管连接处；c.发育不良型，肾体积明显减小，肾实质少，部分呈囊泡状。超声影像学诊断依据：一侧肾脏有两个肾盂，互不相通。重复肾有各自的输尿管，2条输尿管在同一鞘内，可以呈Y形合并成一条进入膀胱。重复输尿管末端常见2种特殊改变，输尿管囊肿和输尿管异位开口。大多数情况下，上肾盂扩张，下肾盂大小正常。同侧输尿管扩张，膀胱内出现输尿管疝，位于膀胱后方突向膀胱内侧。询诊要点：1、重复肾本身无特异性症状，临床表现多为继发症状。常见症状有尿路梗阻引起的尿路感染、腹痛、腹部包块等；因重复输尿管开口异位可以出现排尿间期湿裤；输尿管囊肿可以造成排尿困难，少数病例在会阴部检查可以看到从尿道外口脱出的囊肿。2、依据重肾类型决定治疗手段，发育型重肾不需治疗。后2型重肾出现尿路感染，药物不能控制，多采用手术治疗，手术将重肾、重复输尿管切除。第三节肾缺如定义：是由于在胚胎发育25-28天后肾原基没有分化。输尿管、肾脏及肾动脉均缺如。双侧肾缺如发生率约1-2/5000，男性占75%，单侧肾缺如发生率约1/1000locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 男女比为1.8：1，左侧多见，有家族倾向。肾缺如可以是单独散发异常，也可以是染色体异常或遗传综合征的一个表现。超声影像学诊断依据：双侧肾缺如声像图特征：未见肾脏回声，膀胱不显示，严重羊水过少发生在妊娠17周以后，反复检查未见膀胱。肾区未见肾脏回声，肾上腺平躺。在冠状切面，彩超未见腹主动脉的肾动脉分支。若为单侧肾缺如，声像图上仅在脊柱一侧观察到肾脏而另一侧缺如。询诊要点：1、肾缺如合并染色体畸形的风险率较低，合并遗传综合征的风险较高。当肾缺如合并其他器官系统畸形时，包括心脏、脑部及骨骼系统畸形时，建议行胎儿染色体检查除外染色体异常。2、双侧肾脏缺如是致死性畸形。双肾发育不良时孕母羊水减少甚至缺如，小儿呈未成熟的衰老状。双肾发育不良约40%是死产，即使出生时存活，亦因肺发育不良很难超过48小时。3、单侧肾脏缺如预后较好，但常影响对侧肾脏以及内生殖器官。半数以上病儿有同侧输尿管缺如。10%-15%的男性和25%-50%的女性合并生殖器畸形。男性可有附睾尾、输精管、精囊壶腹和射精管的缺如；女性可有单角子宫和同侧子宫角输卵管的缺如，双子宫和有中隔的子宫。但性腺正常。4、单侧肾发育不良，对侧肾患病的机会并不增加，但如患病则其预后要比有两个正常肾者差。分娩后儿科肾功能检查。可建议检查父母肾脏。第四节多囊肾(一)婴儿型多囊肾定义:婴儿型多囊肾也称PotterI型。双侧肾脏对称性增大，充满了皮质囊肿和扩张的集合管。病变累及肾脏和肝脏。根据临床症状出现的时间，分为：胎儿期、新生儿期、婴儿期、幼年期。集合系统呈囊性梭形扩张，肾脏呈海绵状，皮质与髓质之间无明显分界，切面显示从髓质到皮质放射性排列。呈常染色体隐性遗传，染色体6p21上的PKHD1基因突变。发生率为1：20000-40000。主要在婴儿发生，也发生在儿童和成人。超声影像学诊断依据：产前诊断多囊肾局限于早期类型。声像图表现为双侧肾脏增大，肾脏实质回声增强，皮质髓质分界不明显，羊水过少，膀胱不显示。很少在妊娠24周以前诊断，有些病例在妊娠晚期才出现典型的声像图表现。询诊要点:1、婴儿型多囊肾根据起病年龄、肾小管病变的数量和肝损害的程度分为4型：（1）胎儿型肾脏增大显著，90%以上的肾小管囊状扩张，伴轻度门脉周围纤维化，生后6-8周死于肾功能衰竭。（2）新生儿型约60%的肾小管受累，肝损害明显，患儿多在1岁内死于肾功能衰竭。(3)婴儿型约25%的肾小管扩张，门脉周围纤维化严重，一般可存活到青春期。(4)少年型以肝病变为主，门静脉纤维化，约10%的肾小管扩张，5岁后出现症状，可活到30岁。约30%的病例在婴儿期死亡，大部分存活的儿童发展为高血压。20%-45%的病例在15岁以内发生肾功能衰竭，一部分主要并发症为肝脏疾病。严重类型的婴儿可出现围产儿和新生儿死亡，或出生后因肺发育不良死于呼吸功能衰竭。胎儿呈未成熟的衰老状，有羊水过少史。肾肿大、腹部膨隆可至难产。出生后表现为少尿、贫血、脱水和失盐等肾功能减退的症状，逐渐发生肾功能衰竭。幼儿和少年可有高血压和充血性心力衰竭。儿童期因门静脉高压可至食管静脉曲张出血、脾功能亢进。2、与婴儿型多囊肾相关的畸形有肝脏囊性纤维纤维化，肺发育不全，Potter系列异常。3、治疗主要是对症治疗，透析可以延长生命，有条件时可以考虑肾移植。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 （二）成人型多囊肾成人型多囊肾，又称PotterIII型。属常染色体显性遗传的疾病，以肾囊肿的发生、发展和数目增加为特征。人群发生率约0.1%-0.5%。1、病变为双侧，早期囊肿较小，两肾病变发展不对称。后期肾显著增大，肾表面和切面布满大小不等的囊肿。2、本病发病缓慢，大多在40岁后出现症状，病儿可有持续性或间歇性腰腹痛，镜下血尿或肉眼血尿，轻微蛋白尿，肾浓缩功能低下。60%患儿有高血压，可并发尿路感染、结石，并有慢性肾功能不全。3、超声、静脉尿路造影和CT为主要诊断方法。本病无法治愈，治疗目的在于防止并发症和保存肾功能。巨大囊肿可行去顶减压术，以缓解症状。尿毒症者需作透析和肾移植。第五节多囊泡肾定义：多囊泡肾，即先天性囊性肾发育不全(multicysticdysplastickidneydisease)，又称PotterII型。肾脏增大，双侧肾脏、一侧肾脏或肾脏的一部分肾脏实质表现为多个大小不等、互不相通囊性结构，大部分发生在单侧肾脏。发生率约为1/1000~1/5000。大多数是散发，一部分病例与染色体异常或遗传综合征有关。超声影像学诊断依据：大多数病例在中孕期诊断，肾脏失去正常的外形，肾实质内多个大小不等的囊性结构，囊性结构互不相通，肾脏体积常增大。累积一侧肾脏或肾脏的一部分时，膀胱可见，羊水量正常。同侧肾动脉缺乏或很细。双侧肾脏累及时，观察不到膀胱，羊水过少。询诊要点：1、是新生儿和婴幼儿较常见的一种肾脏畸形，多是单侧性。本病无遗传。2、病变累及单侧肾脏，孕期及产后超声严密随访。若病变累及双侧肾脏时，由于胎儿肺发育不良及肾功能严重不足，预后差。3、单侧先天性囊性肾发育不良，发生对侧肾脏及下泌尿道畸形的可能性增加。亦可能合并心脏、胃肠道、中枢神经系统的异常。染色体异常的风险相对较低，但当合并其他器官系统异常时，染色体异常的风险增加。4、一般无特异性症状，部分患儿可以腹部肿物就诊。5、B超检查可见多个大小不等的无回声改变，静脉尿路造影多不显影，核素扫描当有部分肾实质时可看到局部影像。6、病理肾外观失去肾脏基本形态，由大小不等的囊腔构成，多像一串葡萄，肾蒂血管发育不良纤细。输尿管发育不良，但有的输尿管扩张，少数合并输尿管异位开口则有排尿间期湿裤。7、先天性囊性肾发育不良产后出现症状，比如高血压、血尿或感染时，而对侧肾功能正常者可考虑做患侧肾脏切除。大多数单发病例预后较好，双侧先天性囊性肾发育不良预后差。第一章骨骼系统第一节软骨发育不良定义：先天性软骨发育不良(achondroplasia,ACH)是一种最常见的以短肢、躯干相对正常和巨头为特征的常染色体显性遗传性侏儒,常合并有其他遗传性疾病或出现肌肉骨骼系统的其他畸形，以及呼吸、神经系统的严重并发症。我国ACH的发生率为0.18/万。超声影像诊断依据：纯合子的软骨发育不良超声特点：严重短肢、头大、鞍鼻、前额凸起、狭胸、脊柱侧凸。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 杂合子软骨发育不良超声特点：主要是长骨短于正常，尤其是股骨，股骨短于正常往往至晚孕期才发现，骨回声强度正常，无骨弯曲表现；无胸腔狭小、胸围正常；“三叉手”，即手指向外张开，第三指与第四指不能靠拢；头颅大、鞍鼻、前额突出、下颌骨宽。询诊要点：1、ACH为常染色体显性遗传。双亲之一为纯合子患者的子女100%发病,双亲之一为杂合子患者的子女发病机率为50%。如果双亲正常，本次发病与基因突变相关，可能导致基因改变的外界因素如接触紫外线、X射线、致突变的化学物质等都有可能导致软骨发育不良的发生。如再次怀孕，杂合子软骨发育不良再发生率很低。2、纯合子的软骨发育不良（homozygousachondroplasia）为致死性骨骼畸形，罕见。对于纯合子的软骨发育不良者，有可能在孕２０周左右就可以做出诊断，应建议终止妊娠。3、杂合子软骨发育不良（heterozygousachondroplasia）为非致死性骨骼畸形，患儿可以存活，智商大多正常，但可能多病如因舌骨发育异常造成咽骨管狭窄，而耳部常常感染、听力下降。成年后身材矮小。患儿较典型X线表现:(1)四肢长骨短宽,骨骺线不规则,骨骺可见碎裂状;(2)指骨短粗呈哑铃状,手指略等长;(3)腰椎椎弓根间距逐渐变小,与正常相反;(4)骨盆小,髂嵴上缘和侧缘的弧度变平,骶髂关节位置降低,坐骨大切迹变小呈锐角;(5)髋臼顶部常增宽变平,其下缘平坦缺如。第一节成骨发育不良定义：成骨发育不全(osteogenesisinperfecta，OI)又称脆骨病或脆骨－蓝巩膜－耳聋综合征。总发病率为1/28500。是一组遗传异种基因胶原蛋白紊乱，属于先天性结缔组织缺陷，表现为骨皮质菲薄，骨细小、脆弱，反复骨折，骨关节严重进行性畸形，蓝巩膜及牙本质生成不全等，往往造成严重病废。Sillence将其分为四大类型：Ⅰ型：为常染色体显性遗传，发病率为1/20000，为非致死性成骨发育不全，主要表现为蓝巩膜，骨质脆弱及耳聋。也可能有耳聋家族史。新生儿时体重及身高均正常。Ⅱ型：为致死性成骨发育不全，发病率为1/54000,常染色体隐形遗传或常染色体基因突变。患儿多死胎、死产、或新生儿死亡；在宫内时就表现出长骨极短、多发性骨折、胸腔狭小、颅骨钙化差，也有蓝巩膜。Ⅲ型：常染色体隐形或显性遗传，为非致死性成骨发育不全。发病率为1/69000。婴儿期表现蓝巩膜，成年后巩膜颜色可能为正常或淡蓝色。多数病例呈现宫内发育迟缓、长骨短而弯曲，产时出现多发骨折，颅骨钙化较差。出生以后长骨和脊柱出现进行性弯曲变形。这一类型病人一般可以存活到成年。Ⅳ型：为相对最轻的一种，常染色体显性遗传，为非致死性成骨发育不全。发病率不详。出生时患儿有蓝巩膜、以后渐消失。无宫内发育延迟、长骨长度一般正常，但股骨稍有弯曲。生后一般发育速度慢，身材矮小，有牙本质生成不全。超声影像学诊断依据：成骨发育不全在宫内能作出诊断的主要是Ⅱ型，超声特征为：中孕期初（约15周）就能显示长骨极短、弯曲、成角（骨折），股骨短小最为明显、其次为其他长骨；有骨痂形成时局部回声有增厚改变；颅骨薄、钙化差，颅内结构因而显示得异常清晰，脑室尤为明显。探头稍用力推压胎头，钙化差或无钙化的胎头即会变形；胸腔狭窄时，胸廓回声呈“哑铃”或“啤酒瓶状”；偶见脊柱椎体回声降低；可伴有羊水过多。成骨发育不全Ⅰ型及Ⅲ型有时在宫内也能诊断，但诊断时间比Ⅱ型迟，主要的诊断依据是短肢，但长骨短没有Ⅱ型严重；长骨弯曲、增粗等，所以对于有家族史的胎儿应多次追踪观察。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 询诊要点：1、成骨发育不全Ⅱ型为致死型畸形，宫内死亡，或在娩出后1周内死亡。任何孕周作出诊断都应终止妊娠。2、对于非致死性成骨发育不全出生后可以存活，生活质量依据畸形程度而定，畸形轻者预后较好，可以正常生活、学习。畸形严重者预后差，须长期轮椅生活，智力不受影响。 第一节致死性侏儒症定义：致死性侏儒（thanatophoricdysplasia，TD)是一种致死性骨骼畸形。发生率约发生率为0.69:10000。本病属常染色体显性遗传病，部分因纤维母细胞生长因子受体3(FGFR3)基因突变所致。表现为长骨短而弯曲，胸腔狭窄、肋骨短，但躯干长度显示正常，头颅相对较大，前额突出，眶间增宽，并有鞍状鼻等。根据头颅形态可将其分成２型：Ｉ型：长骨短而弯曲，椎骨严重扁平，不伴有“三叶草形”头，约占８５％左右；ＩＩ型：具有“三叶草形’头，长骨短及弯曲及椎骨扁平较Ｉ型轻，约占１５％，此型病例伴有胼胝体发育不全。超声影像学诊断依据：长骨尤其是股骨及肱骨极短，并伴有弯曲，股骨干骺端粗大声像图呈“电话听筒”状。ＩＩ型骨干弯曲较Ｉ型轻，无典型“电话听筒”状。胸腔狭窄，胸围明显小。腹部明显膨隆，胸部与腹部相接处在腹部突然增大，，引起这一特征的原因主要是胸部狭窄而腹部相对膨隆。头颅大，前额向前突出。ＩＩ型常有典型的“三叶草形”头颅，即颞部处横切面上显示头颅呈现三角形，两侧颞部明显突出，而前额变窄向前突出。Ｉ型此种征象不明显。其他特征有：可伴有脑室扩张和颈项皮肤软组织层增厚。常有羊水过多以及胎动减少。有些病例还有其他部位异常，马蹄肾、肾盂积水、房间隔缺损、三尖瓣异常、无肛和尺桡骨骨性联合。询诊要点：1、本病为致死性畸形，病儿常为死胎，或生后短时间内死亡。死因与胸腔极度狭窄导致呼吸窘迫、心肺衰竭；也可能因枕骨大孔过小而导致颈髓压迫所致。任何孕周做出诊断都应终止妊娠。2、晚期妊娠可因大头及脑积水而头盆不称，分娩时可行穿颅术。3、注意与其他几种致死性骨骼畸形鉴别，如成骨发育不全Ⅱ型、软骨发育不全等。但有时鉴别诊断十分困难。产后X线片有助鉴别，本病X线片椎弓根发育正常、椎体变扁而呈U形或H形。第二节羊膜束带综合征定义：羊膜束带综合征（amnioticdandsyndromeABS）是一组由羊膜粘连带缠绕肢体不同部位而形成的一组畸形。又称为ADAM复合畸形，即羊膜变形、粘连、肢体残缺复合畸形。发生率约1:1200～1:15000活产。羊膜束带综合征造成的畸形有三大类：肢体畸形、颅裂面裂及腹壁缺损。它们包括肢体及指趾狭窄环、截断、马蹄内翻足畸形、双侧肢体不对称、不定形的脑膨出、面部破损、鼻异常、唇裂以及腹裂等。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 由于早期羊膜破损，羊膜绒毛膜面的中胚层纤维带漏出，渗入并缠绕胎体，导致胎儿畸形。活体状态下的纤维带非常坚韧且富有弹性，一旦附着胎儿，容易造成胎儿如肢体狭窄环，截肢，以及将胎体固定在某种姿势。羊膜破损越早，所致的的畸形就越严重，如胚胎１周时羊膜破损，可造成面部及躯干、内脏畸形；中期妊娠羊膜破损，可以形成肢体及指趾狭窄环及截肢。造成唇裂及面裂的原因可能是胎儿吞咽羊水时一并吞入了纤维带，由于纤维带的另－端附着在体表或胎盘上，结果造成了面部的切割。有报道因羊膜腔穿刺或其他宫内操作后，发生羊膜束带综合征。超声影像诊断依据：１、多发性、不对称性、不规则畸形(超声首先发现的异常改变是胎儿畸形)：(1)头颅畸形：无脑畸形、脑膨出较常见，无脑畸形可能存在不对称的某个部位的颅骨缺损，脑膨出为非正中性的，可发生在任何部位。(2)躯干畸形：腹壁缺损，肝脏、脾脏、胃、肠管、等脏器和心脏均外翻在羊水中。(3)肢体畸形;肢体及指趾环状狭窄环、截断是诊断ABS的最有效的依据。并指（趾）、内翻足畸形也常见。(4)颜面部畸形：不规则、非常见部位的唇、腭裂、鼻异常２、羊水中见条状羊膜带附着畸形部位，见此声像图，羊膜束带综合征的诊断便可成立。３、胎动多受限制，严重时胎儿被羊膜束带紧紧缠绕，固定在某种姿势，体位强直，出现脊柱异常弯曲等。４、常合并羊水过少，有些可能影响超声对指趾及羊膜束带的观察。根据多发性、不对称性、不规则畸形特征，产前超声一般作出诊断，并非必须显示羊膜带才能诊断ABS，但能发现羊膜带则有助于ABS的诊断。诊断ABS不是靠观察羊膜带而主要靠发现特征性的畸形。注意与以下情况鉴别：羊膜绒毛膜未融合、宫腔粘连皱褶、不全纵隔子宫、双胎妊娠的羊膜隔，尤其是一侧羊膜腔内胚胎未发育等，都可能被误认为羊膜束带，但这些条状结构都不与胎体相连。询诊要点：1、注意病史的询问：是否有早孕期阴道流血史、羊膜腔穿刺或其他宫内操作史。2、只是手指、脚趾截断的羊膜束带综合征不影响胎儿生存，但截断不同的手指可能给日后的生活带来不便。严重的胎儿畸形如颅裂、多发性脑膨出、巨大腹裂则预后很差。如有脐带血流受阻，则可导致胎死宫内。3、有生机儿前发现羊膜束带综合征尤其是造成多发性畸形、严重畸形的病例，建议终止妊娠。羊水穿刺检查是为了除外胎儿染色体异常，因为染色体异常也能引起胎儿多发性畸形。4、有生机儿后做出诊断，产科处理无特殊，除非对那些存在致死性畸形的病例可考虑提前分娩。已有报道胎儿镜下松解肢体羊膜束带的治疗，从而避免截肢的发生。第一节多指症定义：多指畸形(polydactyly)又称重复指，是指正常手指以外的手指、手指的指骨、单纯软组织成分或掌骨等的赘生。发生率约为1‰；男女比例为3∶2，右手多于左手，比例为2∶1，双手发病约占10%，拇指多指发病率约占总数的90%以上。多指症大多与遗传相关，有的是常染色体显性遗传（AD），有的是常染色体隐性遗传（AR），还有的是多基因遗传。某些致畸因素致使肢芽胚基分化早期受损害也可引起多指。多指可以是完整的全指发育，也可以由单个指骨形成，还可以仅有软组织增生形成多余团块而缺乏骨、软骨或肌腱成分。增加的指可与增大或分叉的掌骨连接。增加的指多位于手的桡侧（轴前性）或尺侧（轴后性）。多指也可能是其他遗传病的一种表现，而这些遗传病多为常染色体隐性遗传病（例如软骨外胚层发育不良，多指并指畸形，短肋多指并指畸形，Meckel-Gruber综合征等）大多为轴前性多指。多指也locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 可能与染色体异常疾病相关（例如１３－三体、１８－三体偶见）,大多为轴后性多指。超声影像诊断依据：在小指侧或拇指侧检出额外手指，额外手指可只表现为一指状软组织回声影，随手的运动而有漂浮感；也可为内见指骨回声影的组织。询诊要点：1、多指可能是其他遗传病的一种表现，往往在超声上会有其他的畸形表现，当发现有多指时，要注意对其他结构的观察。多指也可能与染色体异常疾病相关，当发现轴后性多指时，建议行染色体检查。2、单纯多指不危及身体的正常发育，整矫形手术越早做越好。只要手术时不损伤或尽量不损伤神经，通常是不会留下后遗症的。遗传的风险率完全由基因型及遗传方式的类型决定。第一节曲棍球足和草鞋足（一）曲棍球足定义：曲棍球足　因为这种脚像曲棍球一样内翻、不能轻易地扳回正常位置而得名，英文Clubfoot，又称马蹄内翻足（congenitalclubfootdeformity）。发病率有种族差异，白种人约１.１２/１０００，我国约１/１０００，男女比例２.５比１。约５５％为双侧。可单独存在，也可是其他综合征的一种表现，如染色体畸形（如１８三体综合征）、肌肉骨骼系统疾病、关节弯曲综合征、中枢神经系统畸形等。关于本病的病因有不少的假说，如环境因素、胚胎发育畸形及遗传等但均难以肯定。超声诊断依据：在显示小腿骨骼长轴切面时可显示足底，尤其是前足足底平面，即足底平面和小腿骨骼长轴可在同一切面内显示，且这种关系持续存在，不随胎动而改变。三维超声可较好地显示小腿、足跟、前足的空间位置关系，对诊断有帮助。询诊要点：1、单纯足内翻畸形预后较好，出生后５０％可通过石膏固定治愈，部分可通过外科手术也可获得较好的效果。2、伴有其他部位或器官的严重畸形，预后不良。3、不管是单纯的还是伴有其他畸形，染色体异常的危险性增加，产前行染色体检查是有必有的。4、生育第二胎发病的风险为２％～８％。（二）草鞋足定义：足第1、2趾间距増宽，亦称“草鞋足”。超声诊断依据：足第1、2趾间距増宽。询诊要点：1、足第1、2趾间距増宽在唐氏综合征患儿中发生率为45%左右，如果同时合并有其他微小软指标或结构异常，染色体异常的危险性增加，建议行胎儿染色体检查。2、正常胎儿中亦常见草鞋足。因此，如果单一发现“草鞋足”，其临床意义不大。第一章面部异常第一节唇裂（cleftlip）与腭裂(cleftpalate)定义：唇裂指口唇存在裂缺，腭裂指上腭存在裂缺，是颜面部最常见的畸形。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 超声影像学诊断依据：经阴道超声检查最早在妊娠14周就可作出唇裂诊断。通常取面部冠状切，显示鼻和唇的结构。声像图可清晰显示一侧或双侧唇裂。一侧唇裂时，超声可显示病变处上唇连续线中断，鼻歪向病侧，并可见鼻孔与唇裂处相通。当发生双侧唇裂时，声像图上可见上唇左、右裂开，上唇中央部悬挂于两鼻孔之间并向前突出。双侧唇裂可为对称性或不对称性。中央性唇裂是指上唇中线裂缺，较少见。这种唇裂缺损范围往往较大，也常合并鼻异常，如无鼻或鼻裂。单纯性腭裂不易诊断，尤其是那些不完全性腭裂。唇裂合并腭裂时往往伴有上牙槽裂开，并继续向上延伸至腭裂。在横切面上，超声显示上唇及上牙槽裂口，裂口起自唇裂处，向内上往上牙槽延伸直至上腭。由于二维超声检查唇腭裂对操作者的技术及胎儿体位要求较高，文献报道低危人群检出率9-100%不等；提高操作者的扫查技能及增加扫查时间细致扫查有助于提高检出率。高危人群进行三维超声成像唇裂检出率达100%，唇裂合并腭裂检出率86-90%，单纯腭裂检出率0-89%。询诊要点：唇裂常可合并腭裂，唇腭裂的发病率在一般在1：500-1000，男性多于女性。唇腭裂的发生与环境、多基因遗传有关。父亲唇腭裂，子代为唇腭裂的占17%左右。有些畸形综合征如羊膜束带综合征也可造成唇裂，其裂口往往较大，且不规则，还可合并面裂、颅裂、腹裂、四肢及指趾束带环、截肢（指趾）。中央性唇腭裂合并染色体异常的几率高达52%。有报道超过100种遗传综合征合并唇裂和（或）腭裂。超声发现唇裂应仔细检查有无合并其他部位异常，包括中枢神经系统、心血管系统、骨骼系统、消化泌尿系统异常改变等。有报道多种综合征可出现下唇瘘道（或称为唇坑），多见于下唇中央两旁，产前影像诊断困难。VanderWoude综合征是最常见的由单基因突变（IRF-6基因）导致的孤立性唇腭裂病变，发生率约1：35,000-100,000，其中下唇唇坑的发生率为86%（伴或不伴有唇腭裂）。单纯性唇腭裂选择继续妊娠者建议羊水穿刺染色体检查。出生后治疗：单纯性唇腭裂可能会造成吸吮、吞咽、呼吸、语言、听力等生理功能障碍及外貌缺陷。出生后需进行唇腭裂修补术，包括整形、正畸以及改善语音和听力的手术治疗。目前多数学者认为唇裂可在生后3-6月进行修补，腭裂可在生活1-2岁修补。第一节颈部水囊瘤（nuchalcystichygroma）定义：颈部水囊瘤(CNH)为颈部淋巴液积聚引起的囊性包块。水囊瘤为产前诊断术语，产后无合并染色体异常及其他畸形者称为淋巴管瘤。超声影像学诊断依据：CNH分为有分隔型和无分隔型两种。有分隔水囊瘤表现为多房性囊块，内见菲薄分隔状强回声带，形态不规则，不对称。无分隔水囊瘤主要表现为单房囊性包块，多位于颈部两侧，体积较小，易漏诊。NCH常伴有胎儿“外套样”水肿，部分胎儿伴有胸水、腹水和心包积液等。询诊要点：预后：NCH常合并染色体异常、先天性综合征及其他胎儿畸形，有报道无分隔的NCH常见染色体异常为21-三体综合征，有分隔的NCH常见异常为Turner综合征。正常核型仅见于22-32%病例，即使正常核型也常发生全身非免疫性水肿，预后极差，仅9%核型正常的胎儿最终发展为健康新生儿。妊娠20周前NCH自发消退且核型正常无合并其他胎儿畸形者预后较好可继续妊娠。妊娠时机选择：合并染色体异常或其他胎儿畸形者建议终止妊娠。孕早期发现NCH,locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 染色体正常选择继续妊娠者每4周复查一次，20周前NCH消失者可继续妊娠，NCH持续存在且发现其他胎儿畸形者建议终止妊娠，无其他胎儿畸形者可考虑宫内治疗。宫内治疗：常用的方法有两种，一种是超声介导下穿刺放囊液，该方法在妊娠中期可以减少羊水过多的形成，缓解压力，延长妊娠期，在妊娠晚期还可以减少新生儿产伤、难产及新生儿窒息的发生，其缺点是易复发。另一种是在穿刺抽液的基础上向囊内注入药物，使囊肿的内壁发生炎性细胞浸润及结缔组织增生，最后形成瘢痕性粘连闭锁．使瘤腔逐步缩小甚至吸收消失。向囊内注入的药物最常用的是0K-432、博来霉素和争光霉素。产时处理：单纯性NCH体积较大时为避免新生儿窒息，需在有NICU及新生儿外科抢救设备的机构分娩，分娩同时行EXIT（Exuterointrapartumtreatment）。建立新生儿通畅气道，提高新生儿救治成功率。产后手术：颈部淋巴管瘤是良性病变，通过手术治疗，多数预后良好，部分手术困难者，行硬化剂注射治疗。10%复发率。淋巴管瘤累及面神经的患儿手术可能损伤重要神经、血管，造成面瘫。少数患儿肿瘤压迫引起气管软化，瘤体切除后仍需要呼吸机辅助通气可能。随生长发育，情况改善。第一章Torch综合症TORCH一词是由一组病原微生物英文首字母的缩写所组成，T指刚地弓形虫(toxoplasma，TOX)，O指其他微生物(others,如柯萨奇病毒、梅毒螺旋体、微小病毒、乙肝病毒等)，R指风疹病毒(rubellavirus,RV)，C指巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)，H指单纯疱疹病毒(herpessimplxvirus，HSV)Ⅰ、Ⅱ型。Nahmias等首先提出将此组病原体所引起的感染称之为TORCH感染，导致一组以胎儿中枢神经系统受损为主,多器官受累的临床症候群,称为TORCH综合征，包括小头畸形、脑积水、脑内钙化、迟发性中枢神经系统障碍、耳聋、白内障、视网膜脉络膜炎、先天性心脏病、肝脾肿大、骨髓抑制、胎儿宫内发育迟缓等。TORCH被认为是对胎儿危害最大的病原微生物，可通过母婴垂直传播途径造成胎儿宫内感染、新生儿产时感染和产后感染。其共同特征是:感染后孕妇多无明显临床表现,或症状轻微,但却可通过胎盘或产道引起宫内感染,一旦胎儿感染,可致流产、早产、死产及先天异常。鉴于其对后代的严重危害性，临床实践中广泛对弓形体、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒I型和Ⅱ型这4类病原体感染进行血清学筛查；针对所在地区的流行病学特征选用其他（O）的相关检查项目。一.TORCH孕期感染妇女在妊娠期间由于内分泌及免疫状态的改变,易发生各种活动性感染,包括原发性感染及复发性感染。妇女如在妊娠早期发生TORCH原发或继发性感染,则可造成流产、死婴、畸形或出现上述感染症状;也可能在出生后几年内出现明显的智力缺陷、神经肌肉功能障碍,或发生癫痫、麻痹、痉挛,约25%～30%的患儿会出现视力或听力障碍。1TORCH的病原学和致病性1.1刚地弓形虫(Toxoplasmagondii)属医学原虫,因其滋养体呈弓形,故名弓形虫。广泛分布于世界各地,可寄生在除红细胞外的几乎所有有核细胞中,是专一性细胞内寄生虫。弓形体的主要宿主为猫、犬等动物。弓形虫滋养体分为两种:假包囊中的速殖子和包囊中的缓殖子。速殖子增殖迅速,致病力强,破坏细胞后引起组织坏死和炎症反应;当速殖子受到药物或免疫系统抑制时就转入慢性的包囊期,包囊内的缓殖子代谢缓慢,当宿主免疫功能受损时,包囊活化,缓殖子转化为速殖子破囊而出,再次形成急性感染。弓形体感染是一种人畜共患疾病,传播方式有两种:猫、犬粪便中的弓形虫卵囊、污染水或食物使人感染；人接触或进食含有污染包囊的生肉或不熟肉类。在免疫力正常的人群中,绝大多数的弓形虫感染都是隐性感染,形成带虫免疫，有部分保护作用。一般患者没有明显的症状和体征,而对于妊娠初期3个月内感染,则会对胎儿造成严重影响,locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 可发生流产、胚胎发育障碍、畸形胎儿或死胎;妊娠中、晚期感染者,可引起宫内胎儿生长迟缓和一系列中枢神经系统损害(如无脑儿、脑积水、小头畸形、智力障碍等)、眼损害(如无眼、单眼、小眼等)以及内脏的先天损害(如食管闭锁)等,严重威胁胎儿健康。受染胎儿或婴儿多数表现为隐性感染,有的出生数月或数年甚至成年时才出现症状,如智力发育不全、癫痫、视网膜脉络膜炎等,妊娠后期感染病损多数较轻。1.2风疹病毒(Rubellavirus)为披膜病毒科风疹病毒属。病毒粒子具有多形性,大小为50～85nm,有包被,含单股正链RNA并有若干个结构蛋白；仅有一个血清型。风疹病毒感染由呼吸道传播,潜伏期为10天～21天。病毒进入呼吸道后先在局部粘膜,继而在颈部、颏下和耳后淋巴结增殖,再经血流到达皮肤；可引起发热，热退疹出，皮疹为淡红色针尖状丘疹，疹退后出现糠屑状蜕皮。病程3日病毒即可通过呼吸道分泌物排出体外，具有传染性。人是病毒的唯一宿主,虽不能终身免疫，但如果孕前已产生特异性IgG抗体，就能够非常有效地保护妊娠期发生再次风疹病毒感染。孕妇感染风疹者多在怀孕1-6周时(>50%)，如在孕初16周内感染风疹病毒,则发病率达80%。除可致流产、死胎、死产、早产外,若胎儿存活出生,所生婴儿则可能发生先天性风疹综合征(CRS),表现为先天性白内障、先天性心脏病、神经性耳聋、失明、小头畸形和智力障碍等。1.3巨细胞病毒(Cytomegalovirus)属疱疹病毒科乙组疱疹亚科,病毒衣壳是由162个质粒组成直径110nm的正20面体,核酸是双链DNA,整个完整巨细胞病毒的直径约200nm,是最大的动物病毒之一,侵入人体后长期存在。人是其的唯一宿主,主要通过与排毒者密切接触而感染，如输血、胎盘、产道感染和性接触传播。孕妇一旦感染巨细胞病毒,可能引起病毒血症,通过血液、胎盘屏障、羊水等感染胎儿,使胎盘发炎,毛细血管内皮病变,致胚胎发育异常,造成流产；使胎儿出现供血不足、发育迟缓,引起早产、新生儿畸形、溶血性贫血、视网膜脉络膜炎等,死胎、新生儿死亡率高。原发性感染(即初次感染)对胎儿可能造成的危害比复发感染严重,可引起新生儿巨细胞病毒包涵体病、先天性耳聋、婴儿肝炎综合征、婴儿巨细胞病毒性肝炎、黄疸、病毒性肺炎、肝脾肿大、胎儿生长受限等病。典型患儿有肝、脾肿大、血小板减少、宫内发育迟缓及神经系统发育异常,死亡约占20%。约有5%～15%可致感觉神经性耳聋和各种程度的精神运动性障碍。1.4单纯疱疹病毒(Herpessimplesvirus)属疱疹病毒科,直径150～200nm,为双链DNA结构,神经节潜伏感染,根据其抗原性的不同分为Ⅰ型和Ⅱ型，人是唯一的宿主，感染十分普遍。患者及无症状病毒携带者是传染源。I型传播方式很多主要通过口腔、呼吸道、皮肤粘膜的直接接触,但很少感染胎儿；Ⅱ型主要是性接触传播，可引起继发性感染,主要感染生殖器和腰以下皮肤黏膜,Ⅱ型感染与胎儿关系密切。成人大多数可产生中和抗体，可杀灭血清中病毒，但对潜伏在神经节中的病毒无效。感染后一周产生IgM，3-4周达高峰，对限制经血播散和病程有一定作用，但不能阻止复发。IgG滴度>1：512时有一定阻止病毒血行播散作用。在孕早期感染HSV者可发生流产及先天畸形如小脑、先天性无脑、脑积水等多器官畸形,智力低下等,眼睛损害高达60%。妊娠中、晚期感染者虽少发畸胎,但可引起胎儿小头、小眼球、视网膜脉络膜炎、大脑半球萎缩、发育迟缓、智力障碍等病变、严重病例可致死亡。新生儿感染单纯疱疹病毒后的表现形式多样,多侵犯皮肤或眼睛,结局良好。约30%的受感染婴儿会累及中枢神经系统,约25%的受感染婴儿表现为播散性皮疹。5其他微生物(others)包括柯萨奇病毒、梅毒螺旋体、微小病毒、乙型肝炎病毒等。乙肝病毒经胎盘垂直传给胎儿,可引起婴幼儿非致命性传染性肝炎。妊娠期发生急性微小病毒B19感染后,超过95%的胎儿在胎龄12周内出现并发症如水肿,甚至死亡等。二．TORCH感染的临床诊断1．病原学检查为TORCHlocatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 感染的临床诊断的金标准，包括体液或活组织穿刺物涂片、组织切片、镜检和病原体的分离和培养。弓形虫的分离培养常用小白鼠为接种动物,地鼠肾细胞为靶细胞,分离风疹病毒的敏感细胞为原代人羊膜细胞、人胚肾及兔肾细胞；CMV可用人胚肌皮细胞、人胚肺细胞。HSV分离培养用鸡胚绒毛尿囊膜接种、小白鼠乳鼠脑内接种和原代人胚肾及兔肾细胞。一旦镜检发现或分离培养证实病原体的存在,即可确诊。但涂片、切片检出率不高,阴性者需做进一步检查;分离培养需要特殊设备及较高条件,耗时长、费用高,因此均不适合作为常规检查项目。2.血清学检查目前主要采用免疫学方法检查血清中TORCH的抗体,因为血清中的IgM抗体在感染早期(感染后4～7d)出现,存在约2～3个月,故IgM抗体阳性表明正在发生感染;而血清中IgG抗体出现较晚(>14d,在血清中可存在数年以至数10年。故血清IgG抗体阳性不能说明现正感染或既往感染。胎儿从10～12周开始合成IgM,出生时约为成年人抗体水平的10%,以后逐渐上升,1～2岁达成年人水平。IgM不能通过胎盘,宫内感染时IgM水平升高。因此,孕20周后行胎儿脐静脉穿刺术抽取脐带血,测定脐血清IgM滴度升高,则提示宫内感染。2.1病原体特异性抗体的检测目前应用最多的是酶联免疫吸附试验(ELISA),它利用抗原、抗体特异性结合的原理,检测血清中抗原或抗体的存在。一般来说，TORCH在临床诊断上通常检测针对相应病原的IgM或IgG。一般来说IgM阳性或病程中IgG增高4倍及4倍以上,代表近期感染或继发活动感染；IgG单项检测阳性则只表明被检者有过既往感染或接种过疫苗,具备一定的免疫力。Bahar等认为单纯检测特异性IgM、IgG或IgA抗体对于诊断孕期弓形虫感染是不够的,应结合抗弓形虫IgG抗体亲和力的检测。如果IgG亲合力高或者比第1次增高2倍以上为再感染。Hofgrtner等则认为抗弓形虫IgG检测的敏感性和特异性很高,而IgM敏感性低,且容易得到假阳性的结果。他比较了4种诊断弓形虫感染的免疫测试系统,对于IgG,4种系统检测结果大致相同,而对于IgM,则出现很大差异,无法作为普选筛查项目。William等对6种IMMULITE2000试剂盒做了测试,结果表明,它们对ToxoIgG、RVIgG、CMVIgG和HSVIgG有良好的检出率,但是对ToxoIgM和RVIgM的检测阳性率较低。而ELISA间接法易受类风湿因子、抗核抗体的干扰,出现假阳性和假阴性的结果,使用纯化病毒抗原和特异性单克隆抗体,有效提高了反应的特异性,可避免风湿因子、抗核抗体的干扰。但实际应用中,特别是简单的一次性定性检查实验室技术仍存在缺陷，如阳性率低甚至假阴性,这有可能是因为部分原发感染病人血清中IgM维持时间短、血浓度低或因采血时间不当引起,单份血清标本检测结果无法判断TORCH特异性抗体的检出是否既往感染或新近感染所致。2.2相关免疫分子的检测，有资料表明宫内TORCH感染存在时,与感染有关的白细胞介素(IL)、肿瘤坏死因子(TNF)、C反应蛋白(CRP)在孕妇血液中的浓度有不同程度的增高。陈金强用ELISA法在胚胎组织TRCH2DNA阳性的基础上检测一批细胞因子的作用,结果发现孕妇血清IL28、IL26、IgM、TNF2α、CRP、IL21β、IFN2γ七项实验室指标对诊断TORCH宫内感染有重要的临床价值。IL28的敏感性最好,IFN2γ特异性最高,IL21β、IFN2γ的诊断指数不理想,但二者的特异性都较高,也有一定的临床诊断价值。一氧化氮(NO)、一氧化氮合酶(NOS)对于诊断TORCH宫内感染的意义有待于其免疫机理的深入研究和检测方法的进一步完善。C反应蛋白(CRP)是提示孕妇宫内感染较敏感、可靠的指标。2.3生物蛋白芯片的应用生物蛋白芯片,也叫蛋白质微阵列(Proteinmicroarray),具有高通量、集成化和免疫检测技术的灵敏、特异的优点。此项技术检测结果与ELISA相当,可用于临床血清学诊断，应用更简便,耗时耗费少,因此更适合用于大规模产前筛查，具有很好的应用前景。2.3基因诊断包括用核酸序列为探针进行的分子杂交和以核酸扩增为基础的聚合酶链反应(PCR)等,这类检测灵敏度高,能直接检测病原体的遗传物质,locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 证明病原体的存在。核酸斑点杂交、核酸原位杂交方法欠灵敏,特异性不高,不能作为临床常规诊断。现普遍认为PCR法具有重复性好、特异性强、敏感性高的特点；但PCR极易出现靶DNA的污染，出现假阳性结果,且设备及实验条件要求严格,某些标本不易采集;其次PCR阳性结果不能显示胎儿出生后是否出现感染症状。目前发展了许多改良PCR法，各有优缺点，但共同的问题是无法根据检查结果评估对胎儿的影响程度，进而造成对临床的指导价值不高。故有学者提出检测IEmRNA对于早期诊断先天性巨细胞病毒感染很有价值，但技术难度增加，临床应用困难。2.4其他诊断方法超声检查作为一种常规的无创伤性诊断技术,在妊娠15～28周时即可实时观察胎儿的各个部位及脏器,对产前胎儿生长发育的评价及各种畸形的诊断起重要作用,对活动性TORCH感染的孕妇,定期进行胎儿超声检查,可获得某些提示胎儿感染程度的影像学佐证。三．孕前TORCH筛查其目的是了解待孕妇女的免疫情况,确定是否需要做预防接种,以及发现急性感染者,在孕前做抗感染治疗。有过TORCH感染史、有宠物豢养嗜好、不良生育史的妇女,无急性感染表现,孕前仅做IgG,若结果呈阴性,可在孕前3个月注射风疹疫苗;若抗弓形虫抗体IgG呈阳性,则应复查定量IgM和IgG，复查呈阳性患者,可初步诊断为弓形虫感染史,即使无症状,也应给予1～2疗程的抗弓形虫感染治疗,停药2个月后再怀孕。对出现感染症状7d～14d的患者做TORCH-IgM的检查,若发现呈阳性,进行抗感染治疗。大约1周后再复查定量IgG和IgM。阳性病例需要检查配偶的上述指标，以便确定是否需要夫妇同时治疗。四．早孕期TORCH检查其目的是发现早孕期的原发性感染者,同时对孕妇当前的异常症状有一个病因学了解,对可能出现的不良妊娠结局有一个提前估计和告知,并商讨可以进一步采取的检查和治疗措施。对有症状者,妊娠5～13周主诉有“感冒、发热”、有宠物豢养嗜好、甚至出现皮疹、疱疹等症状的孕妇,应进行TORCH-IgM和IgG检查,同时检查血常规,明确是否有单核细胞、嗜酸性粒细胞增多,确定感染的状态,对于无症状者,可仅做TORCH-IgG,了解孕妇的免疫情况。五．孕中期、晚期TORCH检查对主诉有“感冒、发热”、有宠物豢养史、甚至出现皮疹、疱疹等症状的孕妇,在孕中、晚期做TORCH-IgM和IgG检查,目的是发现原发性感染者和生殖道疱疹复发患者,商讨可以进一步采取的检查和治疗措施,以及胎儿出生后可能需要的观察治疗措施。若IgM呈阳性、IgG呈阴性,则应考虑在恰当的时机给予治疗干预。(4)对流产、早产的胎儿附属物检查其目的是了解造成此次流产、早产的原因。自然流产、早产、胎儿畸形和死产的胎盘组织,可以做TORCH-IgM和IgG检查。六.TORCH宫内感染的预防到目前为止,宫内感染的各种预防措施还不很完善。对巨细胞病毒感染,高价免疫球蛋白及灭活疫苗均无效,减毒活疫苗的应用仍存在着困难;对单纯疱疹病毒和弓形虫感染,这两种疫苗正在研制中;风疹病毒感染,已有风疹减毒活疫苗供应。(1)巨细胞病毒的预防巨细胞病毒与其他病毒不同,孕妇感染巨细胞病毒后,所产生的特异性抗体IgG,不一定能起到保护胎儿不受感染的作用。因此,孕妇感染巨细胞病毒比其他病毒更易致宫内感染和复发感染。迄今,多认为巨细胞病毒是TORCH感染中对胎儿危害最大的一种病毒。(2)风疹病毒的预防风疹病毒经飞沫传播。孕妇应减少出入公共场所,避免与风疹病人接触。最佳方案—美国CDC推荐对所有儿童在出生15个月后,易感成年人及易感妇女(计划生育、婚前筛查),只要未怀孕而抗风疹病毒抗体IgG呈阴性,均应接种风疹疫苗,避孕3个月,locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 孕妇绝对禁止接种。一般接种该疫苗后,抗体在体可内存在16年。风疹疫苗自1969年问世(USA)以来,95%接种者可获得永久免疫力,使风疹病毒感染率大大降低。(3)弓形虫的预防孕妇应避免与猫犬接触,不食用不熟的肉蛋类。孕早期要积极接受弓形虫抗体检查,急性感染者应遵医嘱及早进行抗弓形虫治疗。(4)单纯疱疹病毒的预防HSV-Ⅰ由口腔、呼吸道途径传播,HSV-Ⅱ型以性接触为主要传播途径,孕妇应减少出入公共场所,避免不洁的性接触。产时感染是HSV-Ⅱ型垂直传播的重要途径，如分娩时产妇下生殖道存在感染灶，应当采取相应的产科措施。三．小结孕妇的TORCH感染的临床症状不明显,无法自我感觉到是否受到感染,由于TORCH感染普遍存在,而且发生宫内感染后对胎儿发育的影响可能是致命的或致残的，因而已经将TORCH列为孕期常规检查项目,至今亚洲、欧洲、澳洲、美洲仍有不少国家和地区常规开展巨细胞病毒、单纯疱疹病毒的产前筛查。美国妇产科学会(ACOG)和美国预防服务目标组织(USPSTF)还提出了孕期单纯疱疹病毒感染的处理指南，在优生优育方面发挥着重要作用。病原体的检测方式也日趋多样化,各种检测方法各有优缺点,必要时可使用不同的诊断参数进行多重评价,以增加检测结果的敏感性和特异性。目前,国际上公认用于筛查的方法是检测人体血清中的特异性IgM、IgG抗体,以判断受到感染的情况，但是有不少国内外专家提出TORCH感染大规模筛查是否必要,如Abdel-Fattah经调查后认为在美国可只行CMV的检测,国内也有资料表明母体血清筛查阳性的胎儿与不良妊娠结局的相关性差，从卫生经济学的角度评估效率很低，甚至在一些地方将该项目从医保范围中取消。但是更多文献资料显示,TORCH感染对人类优生优育仍具有较大的影响,由于多方面原因，TORCH筛查的阳性率及预防效果在国内外也会有一定差异,但是产前诊断和干预是必要的也是可行的。第一章胎儿骶尾部畸胎瘤（sacroccygealteratoma,SCT）定义:胎儿肿瘤中常见的一种,胎儿骶尾部附近的先天性胚芽细胞瘤。国内外报道新生儿发生率为1/40000~1/30000。胎儿骶尾部畸胎瘤分为四型：Ⅰ型(显型)肿瘤主要是主要突出于体腔外，从会阴部长出，表面覆盖皮肤;Ⅱ型(混合型)肿瘤瘤体显著突出于体腔外,但也明显向盆腔内生长、伸展，累及骶骨前方;Ⅲ型(哑铃型)肿瘤瘤体小部分突出于体腔外,肿瘤的主体位于盆腔和腹腔内骶骨前方;Ⅳ型(隐型)肿瘤仅位于骶骨前方,不向体腔外突出。超声影像学诊断依据:由于胎儿畸胎瘤可起源于三种胚层组织,但三种胚层组织构成比例不定,结构复杂多样,因而声像图显示较为复杂。声像图显示胎儿骶尾部见包块回声，蒂位于会阴部。包块可以是囊性、实质性或混合性，约1/3的病例包块内见钙化灶。若是外生性的畸胎瘤，还应仔细检查胎儿腹腔，判断骶骨前方有无累及。骶尾部畸胎瘤生长快慢不一，有的生长迅速，有的生长缓慢；大小也是极不一致，大的超过胎儿体长，小的仅几厘米甚至更小。故而，骶尾部畸胎瘤的发现孕周不一，有的孕18周、20周即发现畸胎瘤，有的在妊娠晚期才发现，也有产前未能检出者。其中，IV型畸胎瘤因其位于盆腔内不向体腔外突起或肿块较小，超声较难诊断。约5％～25％的骶尾部畸胎瘤合并其他部位的异常，包括脊柱裂、泌尿道梗阻和腭裂等。当肿瘤内出现动静脉瘘、静脉阻塞或瘤内出血时，可引起胎儿水肿、胎儿贫血，部分病例还有羊水过多。询诊要点：locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 1.妊娠期对母儿的影响：对母体主要是因羊水过多引起早产等情况；对胎儿，肿瘤生长过速或瘤体巨大、瘤内出血等均可引起胎儿心衰、水肿，甚至胎儿死亡等。2.妊娠期可选择的其他检查：（1）MRI可弥补超声的一些不足，如视窗较大,软组织对比度高,不受羊水过少或胎位不正的影响,且目前未发现MRI对胎儿的生长发育有放射性损害。（2）羊水的生化学检查：甲胎蛋白（AFP）、乙酰胆碱酯酶等，部分病例可有升高。3.分娩时对母儿的影响：有的畸胎瘤瘤体过于巨大，致使分娩时由于瘤体堵塞产道易导致孕妇难产和新生儿死亡。建议对于此类胎儿，予以剖腹产手术。对巨大骶尾部畸胎瘤需要谨慎处理，注意分娩过程中可能造成瘤体破裂，而危及患儿生命。4.肿瘤的良恶性情况：胎儿期90％以上为良性，新生儿期也多为良性，但随年龄增长有恶变的危险，1～2岁恶性率达到高峰约75％以上，5岁后恶性较少。如能将肿瘤早期完整切除，大多数能获得治愈，并可将死亡率降至最小程度，避免了瘤内出血、恶化的风险。5.新生儿肿瘤的预后情况：出生前诊断的SCT的总体生存率约为77%，发生水肿或其他需要宫内干预的情形时预后较差，否则手术切除后预后良好。新生儿的骶尾部畸胎瘤以良性为主，部分肿瘤向盆腔生长。在2月龄以后，开始有恶变可能。6.大多数良性畸胎瘤手术后可获治愈。新生儿肿瘤切除后的长期生存率达92％～95％。其最常见的死亡原因是伴有其他畸形或手术时失血。随着年龄的增长，恶性率增高，生存率下降。恶性畸胎瘤预后很差，几乎全部死亡。故建议出生后存活的新生儿，在生理条件许可的情况下，尽可能予以早期手术，有学者建议在出生后1周内予以手术。完整切除畸胎瘤的患儿预后良好。第一章胎儿卵巢肿瘤定义：胎儿卵巢囊肿仅发生在女性胎儿，绝大多数为来自生发上皮或卵泡上皮的良性肿物，95%为单侧，囊肿类型主要是卵巢滤泡囊肿。它常在晚孕期才能被超声发现，可出现在腹腔内任何部位，有文献报道其直径可达10cm以上。胎儿时期的卵巢肿瘤十分少见,卵巢肿瘤的组织学分类主要有以下4大类:1.体腔上皮性肿瘤，2.性索(性腺)间质肿瘤，3.生殖细胞肿瘤，4.转移性肿瘤。声像图上大致可分3类,即囊性、混合性和实质性肿块图像，其中胎儿卵巢囊肿是胎儿腹腔内所有囊肿中最常见的。胎儿卵巢囊肿的发生与孕妇患糖尿病、妊高征、Rh母儿血型不合有关，在母体患上述疾病时胎盘增大,HCG释放增多，从而引起胎儿卵巢囊肿的发生。卵巢滤泡囊肿常在4～6周内消失，被称为“妇科临床的消失囊肿”,这一现象在胎儿卵巢囊肿时也可发生。超声影像学诊断依据:胎儿下腹部邻近膀胱顶一侧或两侧见一圆形或类圆形无回声区，或混合性回声。多角度探测无回声区与膀胱紧密相邻或稍有分离，其大小不因胎儿周期性排尿而变化，但位置有时可稍有改变。绝大多数在整个妊娠期囊肿大小维持相对不变。巨大卵巢囊肿可压迫膀胱使之变形。极少数情况下，囊肿较大可充满整个腹腔而导致膈肌抬高，从而使肺受压。胎儿双肾大小、形态多正常，探测胎儿外阴可见大阴唇回声。根据胎儿卵巢囊肿的声像图表现可将其分为两种类型:①无回声型，囊肿壁薄、光滑，内部透声好，后方有回声增强效应。②混合回声型，囊肿呈混合性回声，壁较厚，内部见不规则等回声或高回声。胎儿腹腔内很多正常结构超声表现为囊性回声，这些结构主要有胎儿胃、胆囊、膀胱、十二指肠、小肠、大肠以及腹膜后大血管、肝内脐静脉等。在诊断胎儿腹腔内囊肿之前，首先应确认这些正常结构，以免将正常结构误认为腹腔内囊肿。诊断胎儿卵巢囊肿时,应注意与胎儿充盈的膀胱、大肠横断面、脐尿管囊肿、肠系膜囊肿及生殖系其他畸形鉴别。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 胎儿膀胱为盆腔居中的液性无回声区,纵切面呈芒果状,横切面呈圆形,其大小在个体之间差异较大,可因周期性排尿而变化;而卵巢囊肿为胎儿下腹部偏左或偏右的圆形液性无回声区,多位于膀胱顶部的两侧,动态观察时位置可稍有改变,其大小无周期性变化。有时胎儿大肠较粗,横切面呈圆形，似囊肿图像，但在改变探测切面，显示大肠长轴时，肠腔呈管状液性无回声区，若大肠内积有胎便,其透声性较差，但回声较为均匀，与胎儿卵巢囊肿多透声良好或呈混合性回声不同。脐尿管囊肿男性多见，囊肿位于脐部下方正中，膀胱的前上方，与胎儿卵巢囊肿位置不同。肠系膜囊肿位于胎儿下腹部时有时难以与卵巢囊肿鉴别。询诊要点：1、本病预后良好。胎儿卵巢囊肿多是由于母体雌激素的影响导致卵巢滤泡异常增生形成,出生后脱离母体激素环境,绝大多数可以逐渐缩小最终消失。2、如果囊肿较大，若直径达5cm以上者，胎儿期可能发生囊肿扭转乃至坏死的危险，超声可探及囊内实性或沉渣样回声。其他并发症可有胃肠道梗阻，泌尿系统梗阻的超声表现，应严密观察。3、治疗方面有主张胎儿镜或生后腹腔镜下行囊肿穿刺以避免卵巢皮质或功能受损。文献报道极少数巨大卵巢囊肿可在超声引导下行宫内胎儿囊肿抽吸术治疗。或疑有囊肿扭转者，产后新生儿期可考虑手术治疗。不手术者应追踪观察。文献报道也有在新生儿期在超声引导下经皮穿刺抽吸治疗者。4、通常，新生儿腹腔囊肿直径在2-3cm且无临床症状时，可密切观察并随访囊肿变化情况。如出生时囊肿直径已达4-5cm以上时，建议早期就诊，依据具体情况制定治疗方案。巨大囊性占位引起新生儿临床症状者应尽早治疗。胆道、泌尿系或肿瘤性病变需要新生儿期诊治。胎儿腹腔囊性占位来源多样，以卵巢囊肿、卵巢畸胎瘤、肠重复畸形等多见，少数可以是胆道、、肠系膜、泌尿系来源，极少数可以是肿瘤性病变。因为是囊性占位，以良性结构为主，故多数患儿预后良好。第一章药物与胎儿畸形第一节FDA药物分级根据药物对胎儿的致畸作用特点，美国食品和医药管理局（FDA）根据药品的安全性分为A、B、C、D、X五类，有些药物有两个不同的危险度等级，一个是常用剂量的等级，另一个是超常剂量等级。现将FDA5个等级分类标准叙述如下（表1）。表1：FDA的药品安全性分类分类定义A在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险(并在中、晚期妊娠中亦无危险的证据)，可能对胎儿的伤害极小。B在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有副反应(较不育为轻)，但在早孕妇女的对照组中并不能肯定其副反应(并在中、晚期妊娠亦无危险的证据)。C在动物的研究中证实对胎儿有副反应(致畸或使胚胎致死或其他)，但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中无可利用的资料。药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予。D对人类胎儿的危险有肯定的证据，但尽管有害，对孕妇需肯定其有利，方子应用(如对生命垂危或疾病严重而无法应用较安全的药物或药物无效)。XlocatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 动物或人的研究中已证实可使胎儿异常，或基于人类的经验知其对胎儿有危险，对人或对两者均有害，而且该药物对孕妇的应用，其危险明显地大于任何有益之处。该药禁用于已妊娠或将妊娠的妇女。1、分类A等级：该类药物在孕前或孕期应用对胎儿无明显的影响。B1、B2、B6、叶酸等。分类A等级的药物极少，维生素属于此类药物，如各种维生素B、C等，但是在正常范围剂量的维生素A是A类药物，而大剂量的维生素A，每日剂量2万IU，即可致畸，而成为X类药物。2、分类B等级：该类药物在孕前或孕期可应用。溴隐亭、胃复安、二甲双胍、青霉素、氨苄青霉素、阿莫西林、头孢拉丁、罗氏芬、先锋必、淋必治、红霉素、阿奇霉素、克林霉素、制霉素、呋喃妥因、万古霉素、甲硝唑、克霉唑、制霉菌素、纳洛酮等.分类B等级的药物亦不很多，可喜的是日常用的抗生素均属此类。3、分类C等级：阿司匹林、扑尔敏、阿托品、654-2、西沙必利、番泻叶、强的松、地塞米松、庆大霉素、氟康唑、依曲康唑、SMZ、氟哌酸、环丙沙星、氧氟沙星、利福平、无环鸟苷、乙肝疫苗、免疫球蛋白、B12等分类C等级的药物是较多的。这一类药物或者问世时间不够长或者较少在孕妇中应用，主要在早期妊娠对胎儿是否会造成损害尚无报道，故难以有比较确切的结论。4、分类D等级：阿普唑仑、螺内脂、黄体酮、四环霉、强力霉素.由于已有实验和临床上的证据，对分类属于D的药物在妊娠期特别是在早期妊娠阶段尽可能不用。实际上，目前可供人们应用的药物已成千上万种，在各种药物中均有B、C、D类药，所以人们尽可选择B类药或C类药而不用D类药。5、分类X等级：在常用药物中此类药物并不多，但因致畸率高，或对胎儿危害很大，孕前期及孕期禁用。此中最为出名的是酞胺哌啶酮（反应停):20世纪5O年代末和60年代初在欧洲盟军驻地附近的妇女在孕早期服用此药以减轻妊娠反应，以后发现不少胎儿出生时有上肢短小，下肢合并而呈海豹状故称之为海豹样畸形，这是人们在较早时期所认识的X类药物。过去人们常用的性激素已烯雌酚，上个世纪的5O年代初曾被用以治疗先兆流产，结果发现子代的女性在6～26岁间可以发生阴道腺病或阴道透明细胞癌，其后果是严重的，故属X类药。己烯雌酚(人工合成的雌激素)或雄性激素睾丸酮等性激素,它们会干扰胎儿性腺、生殖器官的发育及外阴的分化。将会使女婴发生生殖器官畸形,以后会有月经功能障碍、不良妊娠或不孕症,以及患乳腺癌、阴道癌、子宫内膜癌等,死亡率很高。其中己烯雌酚还可发生男性女性化,出现阴茎短小、尿道下裂、附睾、睾丸和精子异常,甚至引起脑积水、脑脊膜膨出等,从而导致性功能障碍和生育力低下。维生素A大剂量口服也可致畸，也是X类药物物，维生素A的衍化物维甲酸是一种治疗皮肤疾病的药物，也是X类药物。常为人们忽视的是大量饮酒，如在早期妊娠时大量饮酒，摄入大量乙醇，日150ml或以上可以使胎儿发育不良或发育畸形。因此，乙醇在FDA分类中饮酒量少属D类，量多即归入X类。此外，X类药物还包括镇静药（氟西泮、氟硝西泮等）、抗肿瘤药（氨基蝶呤、5-氟尿嘧啶等）、抗结核药(乙硫异烟胺)、抗寄生虫病药物(如氯喹、奎宁等)。维普资讯http://www.cqvip.com第二节中药的安全性众所周知，中医向来有“药食同源”一说，一些妊娠期常用中药如红枣、薏米、莲子、蜂蜜、绿豆等也是我们的日常食物，并且中药长期广泛的临床应用并未见明显毒性，使得许多人认为中药绝对安全无毒。有文献报道有78.7%的孕妇都曾用过中药。但孕妇是一个特殊的群体，其用药不仅关系到自身疾病的向愈同时也关系到体内胎儿的安全。随着用药安全性的日益被关注，妊娠期中药的安全性问题也成为国内外关注的焦点。以下几类药物在孕前或孕期用药要引起注意：locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 1）毒性大的中草药:胎盘对物质的通透性与其他生物膜无明显差别，故绝大多数药物都可进入胎儿血循环。卫生部规定的砒石（红砒、白砒）、砒霜、水银、生马钱子、生川乌、生草乌、生白附子、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、斑蝥、青娘子、红娘子、生甘遂、生狼毒、藤黄、生千金子、生天仙子、闹羊花、雪上一枝蒿、红粉、白降丹、蟾酥、轻粉、雄黄、洋金花等27种剧毒中草药有可能对胎儿造成严重危害，应禁用。此外，大戟、芫花、商陆、牵牛子、虻虫、雷公藤、钩吻、苦楝子等有很强的毒性，应禁用。马兜铃科植物（马兜铃、细辛、广防己、关木通、青木香等）含有肾毒性较强的马兜铃酸，应禁用。砷、汞、铅、铜等含量较高的矿物类药材，如朱砂、密陀僧、铅丹、代赭石、胆矾、铅粉等也应禁用。2、能直接抑杀癌细胞的中草药：胚胎细胞与癌细胞一样，都具有迅速的增殖、分裂功能，且对抗癌药物敏感度高，故该类药物有较强的致畸作用，应禁用于妊娠或即将妊娠的妇女。这里仅列出已获批准上市的此类制剂：用治急性早幼粒细胞白血病的砒石（红砒、白砒）、砒霜，其成分为三氧化二砷；长春花提取物长春新碱和长春碱；鸦胆子油乳注射液。此外，斑蝥、青娘子、红娘子（斑蝥素）、秋水仙（秋水仙碱、秋水仙酰胺）、青黛（靛玉红）、莪术（β-榄香烯）、蟾皮（华蟾素）、冬凌草（冬凌草素）、苦参（苦参碱）、肿节风等，目前均有相应的提取物或制剂上市，也在禁用范畴。3、有兴奋子宫作用的中草药该类药物中作用较强的主要有麝香、益母草、红花等，有可能造成流产，应禁用。4、按中医药理论有妊娠禁忌的中草药：破血通经药：如三棱、莪术、水蛭、虻虫；开窍走窜药：如麝香、蟾酥、穿山甲、蜈蚣、蛇蜕、皂荚；逐水药：如甘遂、大戟、芫花、商陆、牵牛子；涌吐药：如瓜蒂、藜芦；攻下药：如巴豆、芦荟、番泻叶等，应禁用。破气破血、活血祛瘀、辛热、滑利、沉降的药物：如大黄、芒硝、枳实、桃仁、红花、蒲黄、五灵脂、王不留行、附子、干姜、肉桂、牛膝、丹皮、茅根、瞿麦、苡仁、半夏、南星、常山、代赭石、磁石等，应慎用。第三节：临床咨询1、了解药物的种类、剂量、用法、持续时间、与孕龄关系。2、评估药物致畸的风险3、孕期监测畸形4、临床咨询的基本原则：（1）知情同意（2）尽量减少用药（3）严格掌握终止妊娠的指标表1．常见导致胎儿畸形的药物药名给药孕期不良影响1沙立度胺早期四肢长骨多处缺损、指趾畸形、短肢或无肢“海豹肢体畸形”，心、眼、耳、肾、受损及锁肛2甲氨蝶呤早期无脑儿、脑积水、腭裂、流产3环磷酰胺早期四肢及外鼻畸形、腭裂、耳缺如4苯丁酸氮芥早期肾、输尿管缺损、腭裂5己烯雌酚妊娠期locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 女胎青春期患阴道腺病、男性女性化、睾丸发育不良6雄激素早期女胎男性化7孕激素（大剂量）妊娠期女婴外生殖器男性化、男婴尿道下裂、心脏畸形8丙硫氧嘧啶妊娠期成骨迟缓、智力低下、甲状腺肿9甲硫咪唑早期长期应用甲状腺机能低下10四环素早期手指畸形、先天性白内障、长骨发育不良后期乳齿黄染、牙釉质发育不良11肾上腺皮质激素早期腭裂、无脑儿、并指畸形、死胎、成骨迟缓12苯妥英钠妊娠期胎儿神经管缺陷、颅脑和指(趾)端畸形,心脏发育不全、新生儿出血13苯巴比妥妊娠期胎儿先天性颅面部和指(趾)端畸形、肝脑缺损14氯丙嗪妊娠期脑发育不良、视网膜病变、腭裂、15氯氮早期腭裂、唇裂16甲丙氨酯早期先天性心脏病17水杨酸类早期肾畸形、中枢神经损害、发育障碍、新生儿紫癜、死胎18非那西丁妊娠期肾、骨骼畸形19美克洛嗪早期腭裂、唇裂、小肢症、脑脊髓功能障碍20苯海拉明妊娠期唇裂21双香豆素妊娠期软骨发育不良、颅内出血、死胎22华法林早期小头畸形、大脑发育不良、生长迟缓、鼻不发育23氯喹妊娠期耳聋、脑积水、肾畸形、死胎24链霉素妊娠期耳聋、肾脏损害25氯霉素早期唇裂、腭裂后期新生儿骨髓抑制或胎儿死亡分娩前新生儿循环障碍和灰婴综合症26灰黄霉素妊娠期（动物实验）子代神经系统、骨骼系统异常27吲哚美辛后期（动物实验）动脉导管狭窄、坏死性小肠炎及胎儿脑室内出血28血管紧张素转换酶抑制剂中晚期肾畸形、面部及头颅发育畸形、肺发育不良，29维甲异酸妊娠期腭裂，眼距过远，心脏、大血管畸形，小耳或无耳30三甲双酮妊娠期locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 唇腭裂、先天性心脏病、神经管发育缺陷及泌尿生殖系统缺陷31丙戊酸妊娠期神经管缺陷、先天性颅面部和指(趾)端畸形、唇腭裂、先天性心脏畸形32卡马西平妊娠期神经管缺陷、颅面部和指(趾)端畸形、颅内动静脉畸形33碳酸锂妊娠期心血管畸形、脑积水合并脊柱裂或脊髓膜突出、畸形足、小耳畸形34丙咪嗪妊娠期骨畸形和唇裂35苯丙胺妊娠期心脏缺损、大血管异位及畸形足36帕罗西汀早期胎儿心脏畸形(房缺和室缺)37利福平妊娠期（动物实验）死胎、无脑儿、脑积水及肢体、耳道、泌尿道畸形38异烟肼妊娠期中枢神经系统的损害39磺胺类早期高胆红素血症40喹诺酮类妊娠期（动物实验）影响胎儿软骨发育41万古霉素妊娠期（动物实验）耳肾毒性42复方新诺明妊娠期抑制叶酸代谢，并可能致畸（妊娠前3个月禁用）43硝苯地平妊娠期肢体短缺、流产、胎心率减慢44利托君妊娠期胎儿急性呼吸窘迫、肺水肿、心动过速、心律失常、心肌缺血、高胰岛素血症及胎儿生长迟缓45阿司匹林（大剂量）早期（动物实验）脊椎裂、头颅裂、面部裂、腿部畸形,以及中枢神经系统、内脏和骨骼的发育不全晚期（动物实验）动脉导管收缩或过早关闭46甲磺丁脲和氯磺丙脲妊娠期死胎、新生儿死亡、多发性畸形和唇裂47维生素A（过量）妊娠期腭裂、心脏和泌尿道及眼畸形48维生素D（过量）妊娠期血钙过高、智力障碍、肾和肺小动脉狭窄和高血压49维生素B6（过量）妊娠期四肢短小50维生素C（过量）妊娠期坏血病51咖啡因妊娠期唇裂、腭裂52吗啡（大剂量）早期缺肢性畸形、成骨发育不全53可待因妊娠期唇裂、腭裂、死胎54酒精妊娠期先天性畸形、脑、心脏、脊柱缺陷、先天性颅面部缺陷55烟草妊娠期locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 流产、低体重儿、围产儿死亡、胎盘早期剥离发生率增加56海洛因妊娠期胎儿生长迟缓附录1：妊娠期药物安全性分类1.青霉素类(B)阿莫西林(B)氨苄西林(B)巴氨西林(B)哌拉西林(B)2.头孢菌素类(B)头孢氨苄(B)头孢吡肟(B)头孢布烯(B)头孢呋辛(B)头孢克洛(B)头孢克肟(B)头孢拉定(B)头孢丙烯(B)头孢哌酮(B)头孢羟氨苄(B)头孢曲松(B)头孢噻肟(B)头孢他啶(B)头孢唑啉(B)3.其他β-内酰胺类克拉维酸(B)亚胺培南(C)美洛培南(B)氨曲南(B)西司他丁(C)4.氨基糖苷类阿米卡星(D)庆大霉素(C)卡那霉素(D)新霉素(C)链霉素(D)妥布霉素(D)5.四环素类四环素(D)地美环素(D)美他环素(D)米诺环素(D)土霉素(D)金霉素(D)6.红霉素类竹桃霉素(C)红霉素(B)螺旋霉素(C)阿奇霉素(B)克拉霉素(C)7.林可胺类克林霉素(B)林可霉素(B)8.其他抗生素多粘菌素B(B)万古霉素(C)杆菌肽(C)氯霉素(C)新生霉素(C)　莫匹罗星(B)9.合成抗菌药locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 磺胺类药物(C)甲氧苄啶(C)呋喃唑酮(C)呋喃妥因(B)孟德立酸(C)　乌洛托品(B)奈啶酸(B)环丙沙星(C)洛美沙星(C);禁用于妊娠早期氧氟沙星(C);孕妇慎用,尤其妊娠早期：左氧氟沙星(C);禁用于妊娠早期10.抗结核病药对氨水杨酸(C)乙胺丁醇(B)异烟肼(C)利福平(C)吡嗪酰胺(C)利福喷汀(C)11.抗真菌药两性霉素B(B)克霉唑(B)灰黄霉素(C)　咪康唑(B)制霉菌素(C)酮康唑(C)　氟胞嘧啶(C)氟康唑(C)依曲康唑(C)　环吡酮胺(B)12.抗病毒药金刚烷胺(C)碘苷(C)阿糖腺苷(C)　阿昔洛韦(B)更昔洛韦(C)利巴韦林(X)　膦甲酸钠(C)茚地那韦(C)齐多夫定(C)去羟肌苷(B)拉米夫定(C)泛昔洛韦(B)　司他夫定(C)喷昔洛韦(B)奈韦拉平(C)　依菲韦伦(C)13.抗寄生虫病药卡巴胂(D)双磺喹啉(C)龙胆紫(C)　哌嗪(B)噻嘧啶(C)恩波维铵(C)　氯喹(D)伯氨喹(C)乙胺嘧啶(C)　奎宁(C)甲硝唑(B)吡喹酮(B)　甲氟喹(C)甲苯咪唑(C)14.镇痛药及其拮抗药阿法罗定(B)可待因(B)吗啡(B)　哌替啶(B)美沙酮(B)喷他佐辛(C)　芬太尼(C)曲马朵(C)烯丙吗啡(D)　纳洛酮(C)15.解热镇痛药及非甾体抗炎药locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 对乙酰氨基酚(B)非那西丁(B)阿司匹林(C)达尔非(C)双水杨酸酯(C)水杨酸钠(C)非诺洛芬(B)布洛芬(B)吲哚美辛(B)甲氯芬那酸(B)萘普生(B)羟保泰松(D)保泰松(D)舒林酸(B)托美丁(B)萘丁美酮(C)依托度酸(C)奥沙普秦(C)塞来昔布(C)罗非昔布(C)美洛昔康(C)甲氯芬酸(C)巴氯芬(C)氯唑沙宗(C)金诺芬(C)佐米曲普坦(C)16.中枢兴奋药咖啡因(B)右苯丙胺(D)哌甲酯(C)17.镇静、催眠药异戊巴比妥(C)戊巴比妥(C)苯巴比妥(B)司可巴比妥(C)水合氯醛(C)乙醇(D/X)地西泮(D)氯氮䓬(D)甲丙氨酯(D)甲喹酮(D)奥沙西泮(C)阿普唑仑(D)艾司唑仑(X)咪哒唑仑(D)三唑仑(X)劳拉西泮(D)喹硫平(C)硝西泮(C)依托咪酯(C)18.抗精神病药利培酮(C)氯丙嗪类(C)氟哌利多(C)锂盐(D)噻吨类(C)阿米替林(D)多塞平(C)丙米嗪(D)异卡波肼(C)去甲替林(D)苯乙肼(C)反苯环丙胺(C)氟西汀(C)奥氮平(C)氯普噻吨(C)米氮平(C)三氟噻吨(C)西肽普兰(C)文拉法辛(C)19.抗癫痫药利鲁唑(C)托吡酯(C)卡马西平(D)拉莫三嗪(C)20.抗震颤麻痹药卡比多巴(C)左旋多巴(C)培高利特(B)21.抗心力衰竭与心律失常药乙酰洋地黄毒苷(B)洋地黄(B)地高辛(B)洋地黄毒苷(B)去乙酰毛花苷(C)毛花丙苷(B)　氨力农(C)溴苄胺(C)丙吡胺(C)　　奎尼丁(C)维拉帕米(C)卡维地洛(C)　非洛地平(C)硝苯地平(C)桂利嗪(C)尼卡地平(C)尼莫地平(C)腺苷(C)locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 22.拟胆碱药和抗胆碱酯酶药乙酰胆碱(C)新斯的明(C)吡斯的明(C)依酚氯铵(C)毛果芸香碱(C)毒扁豆碱(C)卡巴胆碱(C)他克林(C)23.抗胆碱药阿托品(C)颠茄(C)苯阿托品(C)后马托品(C)莨菪碱(C)东莨菪碱(C)丙胺太林(C)苯海索(C)托吡卡胺(C)异丙托溴铵(B)尼古丁外用制剂(D)24.拟肾上腺素药肾上腺素(C)去甲肾上腺素(D)异丙肾上腺素(C)麻黄碱(C)美芬丁胺(C)间羟胺(D)甲氧明(D)去氧肾上腺素(D)特布他林(B)多巴(C)多巴酚丁胺(B)伪麻黄碱(C)25.抗肾上腺素药普萘洛尔(C)比索洛尔(C)阿替洛尔(D)艾司洛尔(C)美托洛尔(C)26.抗心绞痛和血管扩张药亚硝酸异戊酯(C)硝酸异山梨酯(C)戊四硝酯(C)硝酸甘油(C)妥拉唑林(C)乙酮可可碱(C)27.降压药卡托普利(C)可乐定(C)二氮嗪(D)六甲溴铵(C)肼屈嗪(B)甲基多巴(C)米诺地尔(C)硝普钠(D)帕吉林(C)哌唑嗪(C)利血平(C)樟磺咪芬(C)地舍平(C)西拉普利(D)依那普利(C)卡托普利(C)赖诺普利(C)雷米普利(C)培哚普利(C)依贝沙坦(C)替米沙坦(C)缬沙坦(C)十烃溴铵(C)28.麻醉用药安氟醚(B)地氟醚(B)丙泊酚(B)利多卡因(B)作为局麻药或抗心律失常用丙美卡因(C)29.肌松药泮库溴铵(C)30.呼吸系统用药locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 氯茶碱(C)茶碱(C)氯化铵(B)愈创木酚甘油醚(C)沙丁胺醇(C)沙美特罗(C)乙酰半胱氨酸(B)31.消化系统药物地芬诺酯(C)洛哌丁胺(C)复方樟脑酊(B)二甲硅油(C)西沙必利(C)糖铝(B)氢氧化铝(C)氢氧化镁(B)碳酸钙(C)碳酸镁(B)碳酸氢钠(C)比沙可啶(B)泮托拉唑(B)兰索拉唑(B)奥美拉唑(C)昂丹司琼(B)格拉司琼(B)柳氮磺吡啶(B)美沙拉嗪(B)熊去氧胆酸(B)抑肽酶(B)乳果糖(B)肉碱(B)32.降脂药辛伐他汀(X)西立伐他汀(X)洛伐他汀(X)氟伐他汀(X)奥利司他(B)吉非罗齐(C)非诺贝特(C)33.止血药氨甲环酸(B)维生素K1(B)34.抗凝血药达肝素钠(B)依诺肝素(B)那屈肝素钙(B)链激酶(C)氯吡格雷(B)尿激酶(B)35.抗血小板凝聚药西洛他唑(C)双嘧达莫(C)36.利尿药及相关药物乙酰唑胺(C)阿米洛利(B)氯噻嗪类(B)依他尼酸(D)呋塞米(C)甘油(D)甘露醇(C)螺内酯(D)氨苯蝶啶(C)尿素(D)布美他尼(C)吲达帕胺(B)甲氯噻嗪(B)别嘌醇9C0氯化钾(A)37.肾上腺皮质激素可的松(D)倍他米松(C)地塞米松(D)泼尼松(B)泼尼松龙(B)氯倍他索(C)布地奈德(C)甲泼尼龙(C)氟米龙(C)氢化可的松(C)38.性激素及相关药物locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 己烯雌酚(X)雌二醇(X)黄体酮(D)炔诺孕酮(X)孕二烯酮(X)左炔诺孕酮(X)地索高诺酮(X)达那唑(X)氯烯雌醚(X)非那雄胺(X)戈舍瑞林(X)比卡鲁胺(X)39.抗组胺及其他过敏介质药布克力嗪(C)氯苯那敏(B)赛庚啶(B)苯海拉明(B)茶苯海明(C)羟嗪(C)美克洛嗪(B)异丙嗪(C)美吡拉敏(C)阿司咪唑(C)阿伐斯丁(B)氯雷他定(B)特非那定(C)色甘酸钠(B)扎鲁司特(B)40.前列腺素拉坦前列素(C)地诺前列酮(C)米索前列醇(X)前列腺素E1(X)41.降糖药胰岛素(B)氯磺丙脲(D)格列吡嗪(C)格列美脲(C)瑞格列奈(C)甲苯磺丁脲(C)阿卡波糖(B)42.甲状腺激素左甲状腺素钠(A)丙硫氧嘧啶(D)卡比马唑(D)43.维生素及相关药物维生素B2(A)烟酰胺(C)维生素C(A)维生素D(A)骨化三醇(C)卡泊三醇(C)维生素E(A)降钙素(C)叶酸(A)泛酸(A)44.抗肿瘤药氨蝶呤(X)硫唑嘌呤(D)博来霉素(D)白消安(D)苯丁酸氨芥(D)顺铂(D)环磷酰胺(D)阿糖胞苷(D)放线菌素(D)柔红霉素(D)阿霉素(D)氟尿嘧啶(X)氮芥(D)美法仑(D)巯嘌呤(D)甲氨蝶呤(X)光神霉素(D)甲苄肼(D)噻替派(D)长春碱(D)长春新碱(D)氨鲁米特(D)六甲密胺(D)氟尿苷(D)阿那曲唑(C)放射菌素D(C)氟达拉滨(D)紫杉醇(D)多西他赛(D)异环磷酰胺(D)他莫昔芬(D)顺铂(D)卡培他滨(D)卡铂(D)依托泊苷(D)达卡巴嗪(C)替尼泊苷(D)氟他胺(D)亚叶酸钙(C)45.元素类药locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 铁(C)右旋糖酐铁(C)碘(D)钙(B)枸橼酸钙(C)乳酸钙(C)葡糖酸钙(C)46.细胞因子等干扰素α、γ(C)利妥昔单抗(C)依泊丁α(C)非格司亭(C)奥曲肽(B)胰脂肪酶(C)白蛋白(C)免疫球蛋白(C)生长抑素(B)加压素(B)47.其他他克莫司(C)阿达帕林(C)过氧苯甲酰(C)氟马西尼(C)钆喷酸葡胺(C)异维A酸(X)阿维A(X)第一章双胎和双胎输血综合症一、定义及病理生理基础双胎输血综合征(Twintotwintransfusionsyndrome，TTTs)是单卵双胎中单绒毛膜双羊膜囊双胎的严重并发症，TTTs发生率为10%-25%，国外报道为5%-15%。不经宫内治疗，围生儿病死率高达80%-100%（王慧芳、刘子健，2007）。TTTs的病理生理基础是两个胎儿胎盘间血管存在吻合。血管的吻合可分为浅表及深层两种。浅表的吻合指胎盘胎儿面表层的较大血管的吻合，大多数是动脉-动脉的直接吻合，少数是静脉-静脉的直接吻合。而在胎盘深层的两个胎儿循环间的动脉-静脉吻合是导致TTTs的主要原因。通过胎盘间的动-静脉吻合支，血液从动脉向静脉单向分流，使一个胎儿成为供血儿，另一个胎儿成为受血儿。导致供血儿贫血、血容量减少，致使发育迟缓，肾灌注不足，少尿、羊水过少，胎儿活动受限并引起“贴附胎”（即固定不动胎儿），甚或死亡；受血儿血容量过多，胎儿尿量增多、羊水过多、可因循环过负荷而发生非免疫性胎儿水肿、胎儿充血性心力衰竭。TTTs有急慢性之分。急性者少见，有血流动力学改变后的后果，但两个胎儿间体重差异小于15%。慢性TTTs的两个胎儿间体重差异大于等于15%，血红蛋白差异大于5g/100ml。慢性TTTs可发生在妊娠的早、中、晚期，严重TTTs多发生在孕早期和孕中期。Salomon和Ville报道孕25周左右TTTs的围生儿死亡率为90%，存活儿中20%-40%留有神经系统后遗症。二、超声诊断双胎妊娠的类型主要通过观察羊膜囊和绒毛膜囊数目来确定，超声区分双胎妊娠的羊膜囊和绒毛膜囊在早期妊娠最准确。超过了早期妊娠，精确区分绒毛膜囊和羊膜囊的难度相对较大，以下特点有助于区分羊膜囊和绒毛膜囊。（一）早孕期双胎妊娠，绒毛膜囊和羊膜囊的确认1、绒毛膜囊的计数绒毛膜囊数等于妊娠囊数目。于妊娠第6-10周，通过超声检查计数妊娠囊数很准确。2、羊膜囊计数（1）双绒毛膜囊双胎的羊膜囊计数孕6周后，通过计数每个妊娠囊内胎心搏动的个数来估计。在早孕期尚不能显示羊膜之前，如果妊娠囊与胚芽的数目相等，则可认为绒毛膜囊数和羊膜囊数相同。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 （1）单绒毛膜囊双胎的羊膜囊计数这时须显示清楚羊膜囊数目或卵黄囊数目才能确定。（一）中孕期双胎妊娠，绒毛膜囊和羊膜囊的确认一旦两羊膜囊腔的羊膜融合形成间隔，就难以靠计数妊娠囊个数来估计绒毛膜囊个数，这时通过超声观察胎儿生殖器、胎盘数目、胎儿间隔膜的情况来估计绒毛膜囊羊膜囊个数，从而确定双胎的类型。1、双胎的生殖器双胎性别不同是源于两个不同的卵子受精形成的双胎，故总是双绒毛膜双胎。但如果胎儿性别相同或外生殖器不能确定，则不能通过这个标准评估绒毛膜囊个数。2、胎盘数如果超声显示两个独立的胎盘则可确定为双绒毛膜囊双胎妊娠。但如果两个胎盘边缘融合在一起，超声则不能显示两个独立的胎盘，也就难以凭超声显示胎盘数目来区分单绒毛膜囊双胎和双绒毛膜囊双胎。3、双胎之间分隔膜可通过分隔膜的厚度和层数来推断绒毛膜囊数。4、双胎峰超声下见双胎峰可作为判断胎盘互相融合的双绒毛膜囊双胎的可靠特征。但孕16周以后双胎峰可能逐渐消失不清晰，而无法凭此征象判断绒毛膜囊或胎盘个数。图1超声判断绒毛膜性(左图为单绒毛膜双胎，右图见双胎峰，为双绒毛膜双胎)三、双胎输血综合症（twin-twintransfusionsyndrome,TTTS）是指双胎的两个胎儿循环间通过血管吻合进行血液输注，从而引起一系列病理生理变化及临床症状，是单绒毛膜囊双胎的一种并发症。　TTTS的超声诊断：（一）TTTS的早期预测　研究表明，某些超声表现和日后TTTS的发生及严重程度密切相关，主要表现有[1]：1、11～14孕周两胎儿颈项透明层（nuchaltranslucency,NT）厚度出现不一致（NT增厚者大于正常范围第95百分位数），TTTS的阳性和阴性预测值约为40%和90%，进展为严重TTTS风险增加4倍。2、受血胎儿静脉导管出现异常多普勒血流频谱，心房收缩a波反向，预示两胎儿间出现不平衡血流。3、两羊膜腔内羊水量轻度差异，是TTTS第一阶段的典型表现。随着一侧羊膜腔内羊水量减少，多余的隔膜折叠而表现为“隔膜皱褶”。在15～17孕周，约30%的单绒毛膜双胎出现隔膜皱褶，其中一半进展为严重TTTS，其余15%则出现中度TTTS。4、在11孕周，超声可在80%的胎儿中观察到膀胱，13locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 孕周则可在所有胎儿中观察到。在孕早期,胎儿膀胱前后径正常<6mm，若一胎儿膀胱过大(前后径>7mm)，而另一胎儿膀胱不显示，是预示TTTS发生的一项指标。5、11～14孕周，经阴道超声能准确判断脐带的附着部位，脐带帆状附着或边缘附着可作为预测TTTS发生的一项指标[1]。但是,用以上指标预测日后发生TTTS的结果仍不尽人意，其预测结果存在假阳性率和假阴性率。因此，所有单绒毛膜双胎均需监测，如果有以上提及的超声表现，更应密切随访。（二）TTTS的中孕期超声诊断　TTTS诊断主要依据是单绒毛膜双胎出现羊水过少-羊水过多序列（twinoligohydramnios/polyhydramniossequence,TOPS），包括以下特点[2]：1、单个胎盘。2、两胎儿间伴有纤细分隔隔膜。3、两胎儿性别相同。4、受血儿羊膜腔内羊水过多，最大垂直深度>80mm，供血儿羊膜腔内羊水过少，最大垂直深度<20mm，即存在TOPS，严重羊水过少可表现为“贴附儿”。5、受血儿膀胱增大，供血儿膀胱过小或不充盈。6、两胎儿生长不对称，体重估测差异>20%，或腹围相差>20mm。7、受血儿脐带直径大于供血儿脐带直径。8，Doppler超声检查，脐动脉舒张末期血流速度减低、消失甚至出现反向血流；静脉导管a波反向；脐静脉出现搏动性血流。9、胎儿水肿，表现为皮肤水肿、心包积液、胸腔积液及腹水。10、胎儿超声心动图，受血儿表现不同程度的心衰，心室肥厚，心脏增大。　（三）TTTS的超声分期　由Quintero[2]等于1999年提出将TTTS分成Ⅰ～Ⅴ期，见表1。有学者认为，Quintero分期系统对预测严重TTTS的发展方向、发展速度和严重程度并没有帮助，但能作为进行临床干预的指征，帮助监测TTTS的发展进程。表1　TTTS的超声分期分期羊水过多或过少供血儿膀胱无充盈CADs水肿胎儿胎死宫内Ⅰ+----Ⅱ++---Ⅲ+++--Ⅳ++++-Ⅴ+++++注:1)CADs(criticallyabnormalDoppler):极度多普勒血流频谱异常，至少符合以下其中1项:①脐动脉舒张末期血流缺如或反向;②静脉导管a波反向;③脐静脉血流搏动三、治疗对于TTTs的治疗过去有羊水减量、羊膜中隔打孔、选择性灭胎等。羊水减量法因其损伤性小，长久以来一直是TTTs的首选治疗方法。续贯羊水减量可以提高胎儿生存率达50%左右，并降低生存儿的并发症至20%左右。自1985年Delia等报道用胎儿镜以钕-钇铝石榴石(Nd-YAG)激光对4例胎盘血管吻合支照射证实可以阻塞胎盘间的血管血流。近20多年，在胎儿镜下激光凝固胎盘吻合血管术不断成熟，成为治疗TTTs的经济有效的主要治疗方法。孕16至26周开始治疗，可提高至少一个胎儿的生存率至80%，生存儿的并发症降至10%。Yamamoto和Ville（2007）总结该激光治疗效果，17种发表刊物的1300例TTTs激光治疗病例围生儿平均生存率为57%(50-100%)，生存儿1-6月大时有2%-7%出现脑部损害。该手术有创，胎儿流产发生率为6.8%-23%，胎膜早破发生率为5%-30%。该治疗由于需要特殊设备和技术，目前全世界能开展的医院不多。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 四、多学科联合诊治要点1．仔细地采集病史，注意受孕方式及时机，重视早孕期超声检查对双胎种类的判断价值，特别是要求超声检查报告中注明胎盘的绒毛膜性。2．对双胎输血综合征的分期主要依靠超声检查，注意两个胎儿羊水量的差别，膀胱的有无，脐血流的变化，胎儿有无水肿和死胎。产后胎盘病理检查和胎盘血管灌注造影有助诊断。3．反复羊水减量是最简单、最实用、最经济的方法，但未治本；胎儿镜下激光凝固胎盘吻合血管术是治本的目前最好的治疗手段，16-26周，QuinteroII期是最佳手术时期，但技术要求高，除香港地区外，国内尚未开展。4．QuinteroIII期以上，胎儿预后差。第一章妊娠合并子宫肌瘤子宫肌瘤是妇女最常见的盆腔肿瘤,好发于生育年龄,妊娠合并子宫肌瘤的发病率约为5%。约占妊娠的0.3%~7.2%,随着生育年龄的推迟及超声诊断的普及,妊娠合并子宫肌瘤的发病率有上升趋势。　妊娠合并子宫肌瘤的诊断　　妊娠合并子宫肌瘤通常没有临床症状,其体征主要是在子宫肌壁上触及突起的肿块。妊娠期间子宫肌瘤虽可增大,易于触及,但同时也可变软、变平,使得触诊时失去肌瘤所固有的感觉。因此妊娠合并子宫肌瘤的漏诊很常见。　　目前超声诊断简便易行,在诊断子宫肌瘤方面有较高的准确性,还可动态观察妊娠过程中子宫肌瘤的变化,是诊断子宫肌瘤的有效手段。凡有下列情况者,均应进行B超检查,以避免妊娠合并子宫肌瘤的漏诊:①子宫不对称性增大;②一侧盆腔包块;③子宫增大超过停经月份;④有异常的阴道出血史或是不良产科病史。B超检查时应注意肌瘤的大小、部位、数量及其与胎盘的关系。　　妊娠合并子宫肌瘤的鉴别诊断：①浆膜下子宫肌瘤注意与卵巢肿瘤、子宫畸形、宫角妊娠等鉴别。②子宫的局部收缩：收缩缓解后肿块即消失；③胎儿肢体:肌瘤的特点是位置固定,子宫收缩时,触诊更明确,而胎儿肢体可活动,子宫收缩时触不清。④妊娠合并子宫肌瘤红色变性时，注意与卵巢肿瘤蒂扭转、急性阑尾炎等鉴别。妊娠对子宫肌瘤的影响（一）子宫肌瘤位置改变：随着妊娠子宫的增大,肌瘤位置亦发生相应的变化,它可随宫壁的伸展发生上下或左右移位。　（二）肌瘤体积增大：由于妊娠期高水平雌、孕激素的影响及子宫血液供应的增多，子宫肌瘤细胞肥大、水肿,使得子宫肌瘤变大变软,有时变得扁平。　（三）肌瘤退行性变、坏死:由于激素水平增高、机械性压迫及增大的肌瘤内血循环不良,可引起肌瘤玻璃样变、粘液变性、脂肪变性、退行性变甚至出血坏死,但以表现为出血坏死的红色变性较多见。　（四）蒂扭转：浆膜下肌瘤蒂扭转并不常见,但妊娠期其发生率明显高于其它时期。　子宫肌瘤对妊娠的影响locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 （一）不孕：肌瘤是否影响受孕与其生长部位有关，如宫角部肌瘤可压迫输卵管间质部，阻碍精子与卵子相遇，导致不孕。（二）流产、早产：子宫肌瘤合并妊娠的自然流产的发生率较无肌瘤者高2~3倍，达20%~30%，尤其是粘膜下子宫肌瘤，它使宫腔变形，子宫内膜感染，不利于受精卵着床，即使着床也因内膜血供不足而发生流产；较大的肌壁间肌瘤，由于机械性压迫及宫腔变形，也易引起流产或早产。（三）胎位异常、胎儿变形及FGR:由于肌瘤机械性阻碍,胎儿活动受限可引起胎位异常。此外,偶可因肌瘤的压迫而导致胎儿变形和FGR。（四）胎盘异常:肌瘤可使相邻部位蜕膜发育不良,影响孕卵着床而出现前置胎盘或胎盘早期剥离,分娩时胎盘粘连,以致不能自行排出。（五）对分娩的影响　如果肌瘤发生在子宫体部,随着子宫增大,肌瘤可被挤出盆腔,不会影响分娩;子宫下段或宫颈部肌瘤则停留在盆腔中,影响先露衔接和入盆,导致先露高浮及胎位异常,阻碍正常分娩。分娩过程中,肌瘤使子宫收缩功能失常,引起原发或继发性子宫收缩乏力,以致产程延长。（六）产后出血:由于肌瘤的存在,妨碍子宫收缩,特别是存在着粘膜下子宫肌瘤时,或当胎盘附着在子宫肌瘤表面时，容易发生胎盘粘连甚至植入，产后出血量明显增多。（七）子宫扭转:子宫体部一侧如有肌瘤时,随妊娠宫颈软化有可能发生子宫扭转,产妇突发剧烈腹痛,严重者可能发生休克。（八）产褥感染:子宫复旧不良、恶露排出不畅或粘膜下肌瘤脱出等均易诱发产褥感染。妊娠合并子宫肌瘤的处理：(一)非妊娠期：如有以下情况，建议孕前手术。1、黏膜下子宫肌瘤可能阻碍胚胎着床，也可能导致早期流产。所以如果孕前确诊为黏膜下肌瘤，即使很小也建议先切除。2、凡年龄40岁以下,以往有多次流产史或长期不孕合并肌瘤者可行子宫肌瘤剔除术,术后可望改善生育功能,并可预防妊娠后肌瘤发生的各种并发症,术后避孕半年即可怀孕。3、大的肌壁间肌瘤(直径大于4厘米)尤其是向宫腔凸起者，可能使宫腔变形，也建议在怀孕前作子宫肌瘤剔除术。（二）妊娠期：无症状者不需特别处理，定期产前检查即可。如出现肌瘤红色变性，给予相应处理。妊娠期子宫肌瘤剔除术:19世纪初,妊娠合并子宫肌瘤通常行子宫切除术,由于术后并发症及死亡率均较高,以后逐渐采用肌瘤剔除术替代子宫切除,但因:①妊娠期血供丰富,肌瘤剔除时出血活跃,且止血困难;②妊娠期子宫肌瘤充血变软,边界不清,手术时亦难以辨识肌瘤的确切位置;③有发生流产、早产的可能;④产后肌瘤多逐渐缩小,不一定需要手术。故除下列情况以外，目前均不主张在妊娠期行肌瘤剔除术。（１）肌瘤增长迅速,其存在已成为继续妊娠的障碍；（２）肌瘤是既往多次流产的原因；locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 （３）肌瘤蒂扭转、肌瘤嵌顿或子宫扭转以致出现急性腹痛时。此外,如肌瘤红色变性,经保守治疗无效时,亦应考虑手术治疗；（４）肌瘤压迫临近器官出现严重症状。(三)分娩期：所有妊娠合并子宫肌瘤者均应入院分娩。不论阴道分娩或剖宫产，均应积极准备，如备血、合理安排手术人员和手术时间、预防及治疗产后出血、必要时行子宫切除术。妊娠合并子宫肌瘤不是剖宫产的绝对指征,要依据肿瘤大小,是否阻碍产道而决定。在妊娠晚期通过B超检查、腹部触诊等手段即可预测有无难产可能性，选择合适的分娩方式。（1）阴道分娩：肿瘤直径小于6cm,不阻碍胎儿经阴道分娩，无其他产科合并症及高危因素存在，可阴道试产。（2）剖宫产：存在以下情况，考虑行剖宫产：①胎盘附着在子宫肌瘤表面，容易发生胎盘粘连甚至植入，有可能引起产后大出血或需作子宫切除者；②肌瘤位于子宫下段或宫颈者，可阻碍产道或并发前置胎盘及胎位不正者；③曾行肌瘤剔除或合并多年不孕史、珍贵胎儿者。（3）剖宫产时子宫肌瘤的处理：目前对于剖宫产时是否行肌瘤手术治疗有两种观点。一种观点认为不主张手术治疗:剖宫产术中除带蒂浆膜下肌瘤、靠近剖宫产子宫切口容易剔除的肌瘤或不太大的浆膜下肌瘤外,一般不要在剖宫产的同时行肌瘤剔除术。如有必要切除者,待产后月经复潮后进行。其理由是:①妊娠时子宫肌壁血供丰富,术时易出血,且增加产后出血和感染的可能性;②胎儿娩出后,子宫收缩变形,肌瘤位置改变且与周围界限不清,增加手术难度;③产后肌瘤可缩小。另一种观点认为,与单行剖宫产比较,剖宫产同时剔除子宫肌瘤的出血量增加不多,手术难度也无明显增加,如留下子宫肌瘤不处理,可影响子宫缩复,盆腔感染机会也有所增加。该观点认为即使直径>5cm的大型子宫肌瘤也可做肌瘤剔除手术,并认为这样可使90%的单发肌瘤患者及半数的多发肌瘤患者避免术后再次手术。笔者根据文献报道和临床经验,认为以下情况可在剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术:①带蒂或大部分突向浆膜下的子宫肌瘤;②直径＞4cm且靠近子宫切口的壁间肌瘤或粘膜下肌瘤。以下情况应该避免同时行肌瘤剔除术：①已经发生产后出血者；②产妇有严重合并症或并发症不能耐受长时间手术者；③肌瘤位于宫角和宫旁，周围血供丰富者，剖宫产术中同时作肌瘤剔除术比单纯剖宫产出血量明显增多,少数病例因失血过多不得不行子宫切除；④直径＜4cm的肌瘤产后多逐渐缩小,不必行剔除术，以免增加手术时间和手术创面。凡拟在剖宫产同时行肌瘤剔除术者,应作如下术前准备:①准备充足血源供应,以备应急;②施术者必须技术娴熟,能承担髂内动脉或子宫动脉结扎术以及子宫全切术。术中注意事项:①一般先作剖宫产,除粘膜下肌瘤经宫腔内切除外,余均应先缝合剖宫产切口,然后再剔除肌瘤;②采用催产素在将剔除的肌瘤四周及基底部封闭注射,然后再作肌瘤剔除术;③在找到肌瘤与宫壁的分界后予以分离,可采取边分离边结扎包膜血管的方法,逐步将肌瘤剥出,以减少创面出血。（四）妊娠或产褥期合并子宫肌瘤红色变性:肌瘤红色变性,多发生于妊娠中、晚期或产褥期,表现为急性剧烈腹痛、发热、肌瘤增大有压痛,locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 伴白细胞升高等。切记需与妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转、浆膜下肌瘤蒂扭转、急性阑尾炎等其他急腹症相鉴别。确诊后,应首先给予保守治疗,包括:①卧床休息;②充分静脉补液及一般支持治疗;③适当给予镇静剂、止痛剂;④下腹部放置冰袋;⑤有宫缩者予以保胎治疗;⑥应用抗生素预防感染。绝大多数经保守治疗后症状可逐渐缓解,一周左右即可恢复，得以继续妊娠。但若保守治疗失败,可考虑对变性的肌瘤予以剔除。若术中出血不多,妊娠仍可继续至足月。如术中发现子宫出血过多,应考虑终止妊娠或行子宫切除。第一章妊娠合并卵巢囊肿妊娠合并卵巢囊肿是产科常见的合并症，一般为先有卵巢囊肿，继而受孕。卵巢囊肿患者早期无任何症状，受孕后虽能感受到妊娠引起的身体变化，但无法察觉到盆腔内有潜在的卵巢囊肿。临床上多通过妊娠早期常规盆腔检查、盆腔B超检查等途径或出现卵巢囊肿蒂扭转或破裂、难产等并发症时方被确诊。妊娠合并卵巢囊肿较非孕期危害大。早孕时囊肿嵌入盆腔可能引起流产，中期妊娠时易并发蒂扭转，晚期妊娠时若囊肿较大可导致胎位异常，分娩时囊肿易发生破裂，若囊肿位置低可梗阻产道导致难产。早孕合并卵巢囊肿，以等待至妊娠4个月后进行手术为宜，以免诱发流产。妊娠晚期发现者，若为良性可等至足月，临产后若囊肿阻塞产道可行剖宫产，同时切除囊肿。若诊断或疑为卵巢恶性肿瘤，应尽早手术，其处理原则同非孕期。对于妊娠合并卵巢良性肿瘤的处理策略是：一、 孕前期发现囊肿很重要，应做好婚前宣教，重视妊娠前妇科检查，如系赘生性应予处理。二、当孕早期发现无症状的卵巢囊肿时，应鉴别其为生理性囊肿或肿瘤。三、16～22周是处理卵巢囊肿的最佳时期，妊娠稳定，除外生理性，子宫还不很大、空间有裕，一般可行剔除术。有内镜经验者也可通过腹腔镜完成。近年来，部分学者提出可以在超声引导下进行卵巢囊肿穿刺介入治疗，具有操作时间短，住院时间短，无需全身麻醉，并发症少，患者均能耐受，对胎儿影响小等优点，而且能减少扭转、破裂等并发症的发生。我院已成功开展此项业务，受到病患者的欢迎。穿刺前要对患者做好全面的评估，并常规做细胞学检查。四、孕22周以后或妊娠晚期则尽可能等待胎儿成熟后，与剖宫产同时处理卵巢囊肿。五、在妊娠任何时期，如有卵巢囊肿扭转、破裂或恶性可能均是即行手术的特征。纵观上述，可以说妊娠期合并卵巢囊肿的处理与非孕期基本相同，两者的相互影响主要是囊肿对妊娠、分娩和哺乳的影响。第二章可建议作胎儿性别鉴定的胎儿疾病　近年来，随着医疗卫生事业的发展，人类传染病逐渐得到控制，而人类的遗传性疾病却有逐年增高的趋势。遗传病危害人类身体健康，贻害子孙后代，增加了家庭和社会负担。遗传病是父母的遗传物质在亲代和子代之间，按照一定的方式垂直传递而引起的疾病。遗传病的特点为患病是终生性的，有家族性。通常，它在孩子出生时就会表现出来，如先天愚型等，但也有一些是在生后生长发育到某一阶段才表现出来，比如假肥大型肌营养不良症到儿童期才发病。人类遗传病可分多种，其中由于致病基因在性染色体上所引起的遗传病叫性连锁遗传病（sex-linkedinheritance），遗传规律是疾病只传给儿子或女儿。对此类遗传病进行产前诊断有时需对胎儿做性别鉴定以达到优生目的。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 　人体细胞中有23对染色体，其中1对(2条)是决定性别的性染色体，女性为XX，男性为XY。染色体上携带决定人体各种性状的基因5万多个。如果基因发生变异，便可发生疾病，并能遗传给后代。如果致病基因在性染色体上，就会出现伴性遗传。它可以分为X-连锁遗传（X-linkedinheritance）和Y-连锁遗传（Y-linkedinheritance）。根据基因显性和隐性之分，可把X-连锁遗传分为X-连锁显性遗传（X-linkeddominantinheritanceXD）和X-连锁隐性遗传（X-linkedrecessiveinheritanceXR）两种[1]。大多数的X-连锁遗传病都是隐性遗传。Y-连锁遗传只能以显性传递。位于Y染色体上的基因不多，故Y-连锁遗传病十分少见。只要一条X染色体携有致病基因就可发病的称为X—连锁显性遗传病，这种病很少，男女均可发病。只有两条X染色体上的同一位置都是致病基因才发病的称作X-连锁隐性遗传病，这种病比较常见。由于女性很难碰到两条染色体同一位置都有致病基因的情况，一条X染色体致病基因往往可被另一条X染色体上的正常基因所掩盖，故表现不出症状，但为致病基因的携带者与传递者。男性则不同，只有一条X染色体，若其上有致病基因，就没有相应的正常基因可掩盖，因而发病。男性的X染色体来自于他的母亲,将来必然把X染色体传给他的女儿,不存在从男性到男性的直接传递。X性染色体上缺陷基因所致的遗传病必然随着X染色体的传递而传递,这些遗传病在发病率上存在着明显的性别差异,并有交叉遗传(即男传女,女传男)现象。X-连锁显性遗传病、X-连锁隐性遗传病和Y-连锁遗传病的特点简述如下（常用系谱标志如图1）：图1常用系谱标志1X-连锁显性遗传病　致病基因位于X染色体上,系谱特征为女患者多于男患者(图2),男患者的所有女儿都为患者,所有儿子都正常,女患者的儿女各有一半的发病风险。如抗维生素D性佝偻病为典型病例。图2X-连锁显性遗传病系谱2X-连锁隐性遗传病　致病基因位于X染色体上,系谱特征为男患者多于女患者（图3）,系谱中很少看到女患者,男患者的父亲正常,母亲为携带者,是造成这类病家族聚集的根源所在。此类病较多见,且病情严重,预后不良,如假肥大型肌营养不良症、血友病等。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 图3X-连锁隐性遗传病系谱3Y连锁遗传病致病基因位于Y染色体上,系谱特征为从男性到男性的全男性遗传（图4）。此类病较少见,如外耳道多毛症。图4Y-连锁遗传病系谱由于性连锁遗传疾病的发病率较高,且对性连锁遗传病尚无有效的治疗方法,产前诊断实行优生是杜绝此类患儿出生仍是最有效的手段。因此,对于性连锁遗传病产前胎儿性别诊断一直受到临床遗传学的高度重视。产前性别的鉴定在很大程度上能估计此类疾病发生的风险率,降低病儿的出生。胎儿性别鉴定：在胎儿出生前,从母体子宫或其他途径采取胎儿细胞(绒毛膜细胞、羊水细胞、脐带血),用细胞遗传学或分子遗传学等方法进行核性别鉴定,以判断遗传物质的性别组成，即为胎儿性别鉴定。只要对父母进行遗传学检查,并早期进行胎儿性别鉴定,就可判断是否患有某种遗传病,根据该病的危害性以及有无有效治疗措施,选择性地实施人工流产,就能避免患严重遗传病胎儿出生,达到优生目的。胎儿性别鉴定只是产前诊断的一小部分内容,有时还需进一步做基因检测,避免误诊。　产前需做性别鉴定的遗传病有以下几类：X连锁隐性遗传病、X连锁显性遗传病、Y连锁遗传病等。对于致死性或后果严重的这类遗传病，需经产前诊断，采取相应措施，防止病儿出生。对人类健康影响不大的遗传病，产前可以不对胎儿进行处理，生后再进一步检查与监测。X-连锁隐性遗传病　常见的有假肥大型进行性肌营养不良症、血友病、先天性无丙种球蛋白血症、红绿色盲等。女性携带者与正常男性所生男孩一半发病,一半正常,女孩表型一般正常,为预防患儿出生,可保留女胎,流产男胎。但男胎中有一半是正常儿，全部流产掉亦不妥，所以做致病基因的产前诊断，可以解决此问题。携带致病基因的男胎流产掉，基因正常的男胎保留。X连锁显性遗传病　常见的有遗传性肾病、抗维生素D佝偻病等,男性患者与正常女性结婚,儿子正常,女儿都患病,通过对胎儿性别鉴定,可保留男胎,流产女胎。女性患者与正常男性结婚,女儿和儿子得病的机会各为50%,人群中患者女多于男,病情则男重于女[2,3]。Y连锁遗传(限雄遗传)：在人类中,Y染色体仅存在于男性个体,从而Y染色体上的基因决定的性状只能由父亲传给儿子,而不传给女儿,此即Y连锁遗传(Y-linkedinheritance),亦称限雄遗传(holandricinheritance)。Y染色体上基因很少,而且有的基因在X染色体上还没有它的等位基因,所以这些基因所控制的性状只能在男性中表达,locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 并且在家族中由男性向男性一个不漏地传递。如有些人外耳廓上长出浓密而硬的长毛俗称毛耳(hairyears),人的毛耳这一性状只能由父传子,子传孙,所以凡毛耳者皆为男性。虽都为男性发病，但这种病无危害性，故产前无需做性别鉴定。假肥大型肌营养不良症是最常见的X连锁隐性致死性遗传病之一，是由于基因缺陷引起的疾病,以进行性肌肉萎缩与肌无力伴小腿腓肠肌假性肥大为主要特征,分Duchnne型(DuchennemusculardystrophyDMD)和Becker型(BeckermusculardystrophyBMD)[4]。DMD/BMD是同一基因的不同类型突变造成的程度不同的疾病表现类型，患者绝大多数为男性。DMD是假肥大型肌营养不良症中最常见和最严重的类型。常于4岁前发病,且预后不良,肌无力从四肢近端和躯干开始，下肢重于上肢。首发症状是骨盆带肌肉无力，表现为上楼和蹲位站立时困难，易跌，进而腰椎前凸。因臀部肌无力导致患儿行走时骨盆向两侧摇摆，犹如鸭步，由于腹肌和髂腰肌无力，患儿由仰卧起立时必须先翻身转为俯卧位，然后以双手支撑双足背、膝部等处顺次攀扶，才能站立，称为Gower氏征，这是本病的特征表现。四肢近端出现肌肉萎缩，呈进行性加重。绝大部分患儿伴有假性肌肥大，以腓肠肌最为明显，触之坚硬，因萎缩肌纤维周围均被脂肪和结缔组织充填，故体积增大而肌力减弱。多数在12岁前囚于轮椅。通常于20岁左右因呼吸、心力衰竭而死亡[5]。其发病率约为活产男婴的1/3500,基因突变频率约1/10000。BMD群体发病率约为1/35000，临床特征与DMD相似，但患儿发病较晚,症状较轻,病程进展缓慢，常于16岁后才囚于轮椅，患者寿命较长。该基因位于Xp21.1-21.3区,基因全长约2.4Mb,是目前已发现的人类最大的基因,编码产物为抗肌营养不良蛋白(dystrophin)[6,7],在维持肌细胞结构完整性方面发挥重要作用。基因异常导致抗肌营养不良蛋白合成障碍或分子量改变,从而引起肌细胞损害。DMD基因突变包括缺失突变、重复突变及单碱基置换等。其中部分缺失占整DMD/BMD患者的60%-70%,部分重复约占5%-6%,约1/3的病例推测为基因点突变所致[8]。DMD基因突变可导致dystrophin蛋白缺失,使肌膜失去稳定性,细胞膜外钙离子大量进入肌细胞内,胞内钙离子浓度升高导致肌纤维变性和坏死,因而产生DMD表现[9]。产前诊断和遗传咨询：DMD是一种X-连锁致死性遗传病,目前尚无有效疗法，对女性携带者进行产前诊断是预防患儿出生的唯一的有效措施。孕妇的兄弟患病,或者孕妇姐妹的子代患病,均表明孕妇为DMD致病基因携带者,胎儿则可能因接受DMD致病基因而发病，怀孕后应做产前诊断[10]。患者母亲通常为致病基因携带者,其生育子女中,男孩1/2正常,1/2患病,女孩1/2正常,1/2是致病基因携带者。因此,在未开展DMD基因诊断前,通常实施孕期胎儿性别鉴定,采取“女胎保留,男胎流产”的措施,避免该病的再发。然而,单纯的性别诊断将造成正常男胎的丢失。性别诊断也不能鉴别女胎是否携带致病基因,其子代男孩仍然存在发病风险。因此,单纯的性别诊断尚遗留许多问题未能解决。DMD基因诊断技术的应用,能够明确诊断男胎或女胎是否携带致病基因,确保正常胎儿的出生。目前DMD产前基因诊断的主要内容：①胎儿性别鉴定：采用PCR技术扩增睾丸决定因子基因SRY基因片段能够快速、准确地进行性别鉴定和产前诊断。②缺失突变家系内男胎DMD基因缺失突变分析：DMD基因突变主要表现为DMD基因缺失异常,采用多重PCR技术能够对大部分DMD缺失异常的胎儿进行基因诊断。携带致病基因的母亲所生的男孩,半数患病。胎儿经性别鉴定确诊为男孩后,若先证者为DMD基因缺失突变,则胎儿应针对同一缺失片段进行基因扩增,根据扩增片段出现与否,即可判断该风险胎儿是否携带先证者所具有的DMD基因突变，③非缺失突变家系内DMD基因遗传性多态位点的连锁分析：若先证者为DMD基因微小突变,则应通过STR-PCR(shorttandemrepeatpolymerasechainreaction短串联重复序列聚合酶链式反应)连锁分析,判断胎儿是否携带了相同的突变基因。携带先证者相同突变基因的胎儿应采取治疗性流产措施。④有胎儿镜可做胎儿肌肉活组织检查，但要特别注意母源性肌肉组织污染[11]。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 携带致病基因的母亲所生的女孩,半数为致病基因携带者。由于女性尚有一条X染色体携带正常的DMD基因,将掩盖DMD基因缺失突变的检出,因此女性胎儿应通过STR-PCR连锁分析判断是否为DMD基因缺失突变携带者。DMD基因缺失突变携带者女性胎儿的保留与否,应告知受检夫妇,因8%左右的DMD女性携带者表现为轻重不同的症状[12]。由于X染色体失活是随机的，所以很可能会出现带突变基因的X染色体与另一条带正常等位基因的X染色体之间在失活状态方面出现不平衡的现象，从而导致女性杂合子表达差异（variabilityofexpressionheterozygote）的出现[13]。在一个杂合子里，如果大部分带有突变基因X染色体都逃避了X失活作用，而带有正常等位基因的另一条X染色体却失去活性，那么，致病的X连锁隐性基因表达就会占优势，在体内不断表达并合成异常的蛋白质，导致疾病的发生。这种杂合子称为症状性杂合子（manifastingheterozygote）。而且其下一代男孩仍将有发病风险。应向孕妇说明此种情况。由于相应基因缺陷造成内源性凝血因子绝对量不足所引起的出血性疾病称为遗传性凝血因子缺陷症。迄今在医学上尚缺乏根治遗传性凝血因子缺陷症的有效方法，目前临床上针对遗传性凝血因子缺陷症的治疗方法仍局限在相应缺陷凝血因子的适时补充上。虽然相应凝血因子的补充能短时有效改善患者的出血症状,但由此所带来的巨大经济费用及潜在的输血感染(如肝炎、艾滋病等)将会给患者造成巨大经济负担以及精神或肉体痛苦。某些新的治疗手段,如逆转录病毒载体基因携带技术等基因替换疗法目前尚在试验研究阶段。因此,了解遗传性凝血因子基因缺陷类型,及时准确地做出产前诊断仍是降低患儿出生率、提高国民健康水平的有效手段。血友病就是遗传性凝血因子缺陷症的一种。血友病(Hemophilia)分为甲、乙、丙三种类型，以血友病甲最常见，乙次之，丙最少见。血友病甲和乙都是X性连锁遗传病，控制凝血成分合成的基因位于X染色体。是一种常见的X连锁隐性遗传性出血疾病。是目前已经明确的单基因遗传性疾病,其遗传性致病基因由女方携带，由女性传递，男性发病，疾病只传给儿子，不传给女儿。血友病甲(HemophiliaAHA)是由于凝血因子Ⅷ(FⅧ)基因缺陷而引起的FⅧ含量不足或功能缺陷而导致的严重凝血功能障碍，从而导致临床上自发性出血或轻微外伤后出血不止的一种疾病[14]。约占先天性出血性疾病的85%,HA在男性中的发病率高达1/5000–10000[15]。在正常人看来的小伤口，对血友病患者来说却是致命的。患者在出生后即发病,有自发性肌肉、关节出血，致残，严重时可危及患者生命，到目前为止,该病尚无有效根治方法。FⅧ基因位于染色体Xq28上(Xq28),全长186kb，是人体最大的基因之一,突变类型众多,相互异质,且不存在种族和群体的特异性,约已有900多的突变被报道[16,17,18,19],包括点突变、插入、缺失和倒位,近50%的重型HA患者由内含子22的倒位突变所致[20]。所以，FⅧ基因内含子22的倒位分析可作为重型HA的筛选试验，也是目前用于临床诊断的直接基因检测方法[21]。最早运用长距离PCR法可以检测出内含子22倒位,但此法仅能诊断1/4左右的患者,对于其余近80%呈现高度异质性突变的HA基因利用FⅧ基因内、外与之紧密连锁的多态位点进行连锁分析,已成为产前诊断的主要途径之一。其中包括限制性片段长度多态性(restrictionfragmentlengthpolymorphismRFLP)分析等，大大提高诊断率。遗传性凝血因子Ⅸ缺陷症(血友病BHaemophiliaB)：血友病B也是性连锁隐性遗传病,男性发病率约为1/30000,女性罕见。凝血因子IX(FIX)基因位于染色体Xq27.1,全长33kb。点突变占绝大多数，除了点突变,其它还包括缺失，插入，双重突变，三重突变等。目前基因诊断主要采用RFLP分析。血友病家族的女性在怀孕时做胎儿性别鉴定，并做产前基因诊断，完全可以阻断血友病的遗传。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 若患有血友病甲或乙的男性与正常女性结婚，子女都不发病，但女儿是致病基因携带者，这一胎产前可不对胎儿做处理，等出生后对新生儿进一步检查；正常男性与女性血友病患者结婚，子女中男孩全是患者，女孩不患病，但全是血友病基因携带者。产前做胎儿性别鉴定，若为男胎，则流产掉。正常男性与携带者女性婚配，这种情况占大多数，子女中男性半数为患者，女性半数为携带者，这种情况下的胎儿需要做性别鉴定，若是男孩，则要对男性胎儿做基因诊断，携带致病基因的男胎流产掉，基因正常的男胎则保留；患者男性与携带者女性婚配，所生男孩半数有血友病，半数正常；女孩半数为血友病，半数为携带者。这种情况男女胎都得做产前基因诊断以决定胎儿是否保留。但此病也30%无家族史，其发病可能因基因突变所致。　先天性无丙种球蛋白血症(congenitalagammaglobulinemia)：属于原发性免疫缺陷病,是由于B淋巴细胞发育障碍所致,大多数为X性连锁隐性遗传病。X连锁无丙种球蛋白血症(X-linkedagammaglobulinemiaXLA),又称Bruton病。1993年,XLA病因被阐明,是由于Bruton酪氨酸激酶(Brutontyrosinekinase,Btk)基因突变所引起[22,23],引起点突变,移码缺失、插入移码及拼接部位移码等缺陷,导致B细胞成熟障碍而发病。发病者均为男性,主要表现为外周血中成熟B细胞明显减少,血清中仅有很少或几乎检测不到的免疫球蛋白,这些患者常在幼年时就反复发生严重的细菌感染(呼吸道、胃肠道、皮肤及其他深部感染),抗生素治疗效果不佳,需终身静脉输入抗体进行治疗，目前有正规IVIG治疗方法，但未经严格正规的替代治疗，患儿很少能度过幼儿期。该病是一种反复多发严重感染的遗传性疾病。只要男性的X染色体带有隐性致病基因，就会发病，若存在反复化脓性感染的典型病史和症状,且血IgG<2g/L及外周血成熟B淋巴细胞缺失或明显降低(<1%)，T细胞数量正常，排除婴儿生理性和暂时型丙种球蛋白缺乏症及严重联合免疫缺陷病,XLA诊断成立。对有阳性家族史的孕妇进行羊水或脐带血B细胞和DNA序列检查,同时开展酪氨酸激酶基因突变及基因定位检测,以早期发现患者和基因突变携带者。正常男性与携带者女性婚配，这种情况占大多数，子女中男性半数为患者，女性半数为携带者，这种情况下的胎儿需要做性别鉴定，若是男孩，则要对男性胎儿做Btk基因基因诊断，携带致病基因的男胎流产掉，基因正常的男胎则保留。但是，Btk基因突变的XLA大约只占先天性无丙种球蛋白血症总数的80%-90%,剩余的10%-20%B淋巴细胞免疫缺陷的患儿(男女均可发病)患者的Btk基因是完全正常。从而提示了先天性无丙种球蛋白血症也可能存在着其他基因异常[24]。对这部分人进行产前诊断时要向家长讲明，慎重选择是否流产。红绿色盲：是一种先天性的色觉障碍病，属于X连锁隐性遗传病，表现为患者不能区分红色和绿色。由于这种病不会危及生命，故夫妻双方同时带有致病基因的可能性就多一些。这样，下一代女性就有从父母各获一条带致病基因的X染色体的可能性，因而可表现出症状。对身体健康影响不大，故此病不列为产前诊断终止妊娠的遗传病。但是由于红绿色盲不能分辨红色绿色，对孩子日后职业选择会产生一定影响。与性别有关的遗传病还有X-连锁显性遗传病：X-连锁显性遗传的女性患者较男性患者为多，X-连锁显性遗传并不多见。抗维生素D佝偻病（Vitamin-D-resistantrickets）又称家族性低血磷性佝偻病（familialhypophosphatemicrickets）是一种因维生素D的吸收利用缺陷而导致骨发育障碍为特征的遗传病，估计发病率约为1/20000。是一种X-连锁显性遗传病。与本病有关的基因定位于Xp22.2-22.1,由于位X染色体上的PHEXlocatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 基因的突变，导致肾小管受损而磷重吸收发生障碍。因为磷重吸收障碍使得大量磷由尿排出体外，加上肠道对钙、磷吸收不良，血磷下降，骨质不易钙化，此外，肾脏里1-羟化酶功能受损，影响了1,25-(OH)2-D3的合成。患儿骨骼发育障碍，起初时表现与一般佝偻病相同，通常在1岁后出现症状，较营养性佝偻病稍迟出现但更为严重。患儿骨骼生长迟缓，脊柱及下肢的压力畸形进行性加重，出现骨弯曲，膝外翻或内翻，颅骨变形，出牙延迟，身材矮小，行走蹒跚。对常规剂量维生素D治疗无效而大剂量有效。男性患者只能将致病基因传给女孩。女性患者可传给男孩和女孩，机会均为50%。女性患者较多，但症状轻，多数只有血磷低下而无明显佝偻病骨骼变化。男性发病数虽低，但症状较严重。如果患者是父亲而母亲是正常人，所生的女儿全部患病，所生的儿子全部正常；如果父亲是正常人而母亲是患者，所生的孩子不管是儿子还是女儿，患病概率都是1/2。如果能在早期（出生后两年内）获得正确的诊断和治疗，可防止肢体畸形及身材过度矮小。虽然此病发病率有男女性别上的很大差异，但因本病通过早期诊断、早期治疗可获得较满意的疗效，故一般不列为产前诊断终止妊娠的疾病[25]。Ⅰ型色素失禁症（incontinentiapigmentiIP）是一种少见的X连锁显性遗传皮肤病,几乎所有的Ⅰ型色素失禁症患者都是女性。因为男性患者病情非常严重而不能成活，往往在出生前夭折。女性患儿常在出生时或出生后不久发生皮肤损害,其损害的程度和范围随个体变化很大。典型的皮损为以皮肤风团、水泡和疣状损害后出现色素性皮损为特征。除皮肤损害外,还可以出现牙齿发育不全或先天性无牙，角膜病变、视网膜血管异常增生、视网膜剥离等从而影响视力[26]。此外还有中枢神经系统损害,如出现癫痫[27]、或精神发育迟缓等[28]。该病预后亦取决于是否并有其他系统的损伤,特别是神经系统和眼部异常。皮肤改变有逐渐减轻趋势,但伴随的眼和中枢神经系统的变化常不随着好转。该病是由于核因子-κB要素调素[Thenuclearfactor-κB(NF-κB)essentialmodulatorNEMO]基因突变引起[29],控制NF-κB的表达。异常基因位于Xq28[30,31]。大约70%的色素失禁症患者中能检测到Xq28上NEMO基因的突变,仍有30%的患者未发现NEMO基因突变,这提示可能除NEMO基因本身外,其他成分(如NEMO基因的启动子等)也参与IP的发病[32]。传统认为男性IP患者都死于宫内,不能存活至出生时,但也有一些男性IP患者幸存的报道[33,34]。NEMO基因轻微突变(如第10外显子非缺失突变)、异常核型(47,XXY)和体细胞嵌合现象是男性IP患者不发生宫内死亡而在出生后存活下来的原因。因男性IP患者大都死于宫内,所以绝大多数患者是女性，如果父亲正常而母亲是患者，所生的孩子不管是儿子还是女儿，患病概率都是1/2。产前做胎儿性别鉴定，如果是男胎就不特殊处理，是基因突变者自然会流产掉，无基因突变者自然会妊娠下去；如果是女胎，做产前基因诊断，非携带致病基因者，继续妊娠，携带致病基因者，向孕妇讲明胎儿为IP，出生后可能出现的病情，因非致死性遗传病，让其自己选择是否保留此胎。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（glucose-6-phosphatedehydrogenasedeficiencyG6PD）：是一种先天性溶血病,由于基因突变后导致红细胞G6PD活性降低和/或酶性质改变而造成临床上的溶血表现，又称蚕豆病。其突变基因位于X染色体长臂2区8带(Xq28),长度约18kb[35]。目前全世界已报道370种以上的G6PD变异型和78种基因突变型,突变类型多为点突变,单个氨基酸替换[36]。G6PD是红细胞糖代谢戊糖磷酸途径中的一种重要酶类,其主要功能是生成潜在抗氧化剂还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH),后者为维持还原型谷胱甘肽(GSH)还原状态所必需。由于G6PD缺乏,烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADP)不能转变成NADPH,后者不足则使体内的两个重要抗氧化损伤的物质GSH及过氧化氢酶(CAT)不足,从而血红蛋白和红细胞膜均易于发生氧化性损伤。红细胞膜的过氧化损伤则表现为膜脂质和膜蛋白巯基的氧化，上述变化使红细胞膜通透性增高,红细胞变形性降低[37],形成衰老抗原,为自身抗体所识别,最终易被单核-巨噬细胞所吞噬。由于G6PD缺乏红细胞本身对氧化性损伤的抵御潜力,故在任何氧化性刺激下均可造成溶血。蚕豆富含蚕豆苷,在β-糖苷酶作用下分别生成蚕豆嘧啶和异脲脒,两者均具有氧化剂性质,可造成红细胞膜的脂质过氧化损伤而致溶血。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 蚕豆收获季节往往是发病的高峰时期。进食蚕豆、蚕豆制品或接触蚕豆花粉后出现急性溶血征象。蚕豆病可发生于任何年龄，但9岁以下儿童多见。一般食蚕豆后1—2天发病，轻者只要不再吃蚕豆，1周内即可自愈;严重者重度溶血，出现严重贫血，皮肤黄疸，肝脾肿大，尿呈酱油色，甚至出现循环衰竭及急性肾功能衰竭可死亡。有的人服用伯氨喹啉、阿司匹林、磺胺药物等，也会出现同样的溶血性贫血表现。本病属X染色体性连锁不完全显性遗传病，90%为男性发病，因蚕豆病遗传方式为X连锁不完全显性遗传,女性杂合子表现度有很大差别。由于本病临床表现轻重有较大差异，一些患者在无诱因不发病时与正常人一样，危害不大，但一旦发病，又属于严重遗传病之列。避免使用可能引起溶血的药物及化学品,避免食用蚕豆，有感染时积极控制感染可减少发病；出现急性溶血时给予相应处理如适当水化及碱化措施,防止发生急性肾功能衰竭，必要时可血液透析治疗肾衰；严重贫血时可适当输血，因此通过积极治疗能够减少严重病例死亡发生。此病虽为X-连锁遗传病，但不列为产前诊断终止妊娠的疾病。所以也无需产前做胎儿性别鉴定，只是要向有阳性家族史的孕妇讲明情况。使患者本人明白自己带有该基因，婚后预测胎儿患病风险，做好防治工作。脆性X综合征：是世界范围内最常见的遗传性智力低下疾病之一,脆性X综合征属X连锁显性遗传病，也是常见的染色体病之一。占X连锁智能低下的40%[38]。是一种发病率仅次于先天愚型的遗传性智能低下综合征。其外显率因性别不同有差异,男性80%,女性30%。男性发病率约为1/4000,女性发病率约为1/8000[39]。临床上脆性X染色体患者都是低智能男性。外表特征是：前额和下颏突出，鼻及鼻唇沟偏长；大的“招风耳”，手足都偏于粗大。巨睾是患者的另一重要体征。75%患者智力呈中度低下，智商为50～70；25%为严重低下，智商低于50。女性较男性智力受损轻。X染色体长臂末端有一"细丝部位"，细丝远端为随体样结构。细丝部位易于断裂而造成远端随体样结构的丢失，而称此细丝部位为脆性部位，此X染色体即被称为脆性X染色体，已证实该脆性定位于Xq27.3带上。如果某个基因是脑组织发育和正常功能所必需，当其发生突变时,就可能导致智障。国外研究者收集了几百个X连锁智障家系，鉴定了215种不同类型，其中97种已定位了致病基因所在的染色体区域，82个智障基因已得到克隆[40]。脆性X综合征与位于Xq27.3的脆性X智障基因1(FragileXMentalRetardationFMR1)直接相关。基因的突变能导致其表达产物的缺如、减少或者导致表达产物的功能异常,从而引起脆性综合征的发病[41]。95%以上的脆性X综合征是由FMR1基因启动子区一段可遗传的（CGG）n重复序列异常不稳定扩增导致启动子过度甲基化而使FMR1基因转录关闭，导致体内不表达其编码的蛋白质产物FMRP，进而影响突触发育，导致其功能异常[42]，约5%以下则是由于FMR1基因的错义突变和缺失型突变影响了FMRP的正常结构导致的[43,44,45]。正常人FMR1基因内（CGG）n重复序列拷贝数位：6-54。拷贝数在50-200之间的为前突变，不稳定，在女性遗传过程中可扩增。男性传递者：性格行为异常，20%表型正常。女性携带者：智力正常，但精神异常的发生率较高。＞200拷贝数为全突变（Fra-X患者），男性患者：有典型临床表现，女性患者：有一半女性患者智力正常，但大多数有学习困难和行为异常。男女均可发病，但不完全外显。母为携带者，患儿智力低下程度与母亲智力相似。本病属X连锁显性遗传病，家系分析时，要注意与本病相关的非经典孟德尔遗传方式包括动态突变、基因组印迹和早现遗传，要特别注意本病前突变的传递方式。将突变基因的亲缘性决定了基因的表达的现象称为基因组印迹(genomicImprinting)。早现遗传(anticipation)指疾病在各代的发病时间随辈分的延续而进行性地提早且病情进行性严重的现象。脆性X综合征发病率高,病人中到重度智力低下，给家庭和社会带来严重的心理和经济负担，目前无有效的治疗方法,locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67 产前诊断和选择性流产是本病预防的主要手段。表型正常的男性传递者的前突变基因传递给女儿时，重复片段不变或减少，而无临床症状的前突变女性携带者在传递给下一代时，重复数目明显增加，后代可出现男性患者。通常前突变发生动态扩增为全突变的概率约80％，前突变的重复数目越多，女性配子减数分裂过程中动态扩增的可能性越大，即越容易产生全突变。这一规则在产前诊断和遗传咨询中非常重要。例如一个男性前突变与正常女性所怀胎儿，如果是男胎，不会有患病风险，可保留男胎；如果是女胎，则只能是前突变携带者，不会是全突变患者，可不流产女胎。如果该女性携带者将来与正常男性结婚后，他们所怀男胎则有可能出现全突变患者。假定前突变动态扩增为全突变的概率为80％，则有1/2×80％＝40％的概率生育男性患胎，而只有10％的概率生育正常男胎。以此发病概率，建议流产男胎。同理可推断，他们所怀女孩，有40％概率为全突变携带者，10％概率为完全正常女性。由于X染色体选择性失活，约30-50％的女性携带者也有临床症状，应向孕妇讲明这些情况。总之，目前尚缺乏对上述性连锁遗传病的特效治疗方法，因此只能立足于预防，坚决杜绝近亲结婚。凡有致死性或后果严重遗传病家族史或生育过患病子女的妇女，再次怀孕一定要做产前诊断，同时做胎儿性别鉴定，必要时可进行胎儿相应遗传基因诊断，从而可保留未患遗传病的胎儿。我们相信在不久的将来，随着遗传工程的飞速发展，开展遗传病的基因治疗，就可以从根本上解决遗传病。　locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame67