肝胆胰脾影像诊断

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肝胆胰脾影像诊断概论 第一节影像学检查方法⒈确定腹部占位性病变，明确定位诊断，并提出定性诊断。⒉鉴别肿块的来源，以及与周围临近器官的关系⒊了解腹部器官结构和解剖变异 第一节影像学检查方法普通X检查⒈X线透视、平片 第一节影像学检查方法主要观察的内容肝下缘、肝角肝脏明显增大形状异常肝内钙化积气脓腔定位 第一章影像学检查方法X线造影检查肝脏1.胃肠钡餐查影主要用于鉴别上腹部肿物，与肝脏关系，排除食管、胃底V曲张，了解肝大对周围胃十二指肠的压迫以及除外消化管的肿瘤（关系密切）2.气腹造影穿刺注入1500~2000ml体，摄片，常用N2O、氧气、CO2、空气，前二者比空气安全，对怀疑腹腔转移，腹水不宜采用。显示肝脏清晰轮廓、大小、形状，与周围病变分开。缺点：不能显示肝内结构。 第一章影像学检查方法 第一章影像学检查方法X线造影检查肝脏3.肝脏血管造影肝动脉造影门静脉造影肝静脉造影经皮穿刺脾门静脉造影经右网膜V门静脉造影 第一章影像学检查方法血管造影的适应症1.发现和诊断小肿瘤或了解占位病变的性质及其具体范围2.分析门脉高压的原因及侧枝循环情况3.血管性病变的诊断4.外伤的评估5.介入放射学治疗 第一章影像学检查方法血管造影无绝对禁忌证1.对碘过敏2.骨髓病3.肝肾衰竭4.极度虚弱的病人不宜采用 第一章影像学检查方法造影检查胆囊及胆管口服胆囊造影静脉胆管造影经皮肝胆管造影(percutaneoustranshepaticcholangiography,PTC)经内镜逆行性胰胆管造(endoscopicretrogradecholangiopancreaticography,ERCP)术后胆管"T"行管造影 第一章影像学检查方法口服胆囊造影 第一章影像学检查方法 第一章影像学检查方法 第一章影像学检查方法造影检查胰腺1.胃肠钡餐查影主要用于鉴别上腹部肿物，与胰腺关系，了解胰头占位对周围胃窦及十二指肠的压迫以及除外消化管的肿瘤（关系密切）2.经内镜逆行性胰胆管造(endoscopicretrogradecholangiopancreaticography,ERCP) 第一章影像学检查方法CT检查肝胆胰脾普通CT检查（CT平扫）1.检查前准备2.扫描方法：仰卧位，必要时侧卧或俯卧位（防止胃内气体干扰）3.范围：全肝，肝脏上缘到肝角下缘4.参数：常规层厚10mm，间隔10mm，连续扫描，可疑部位可薄层（5mm，3mm）5.窗位：45~55Hu窗宽：100~200Hu 第一章影像学检查方法 第一章影像学检查方法肝胆胰脾CT增强扫描目的：增大病变与正常组织对比，扩大二者的密度差，使病变显示更清晰及观察病变的血供情况。造影剂：离子或非离子型的碘剂 第一章影像学检查方法常用造影剂离子造影剂泛影葡胺、Angiografin非离子型造影剂Uitravist，Omnipaque注意事项1．禁忌症对碘过敏者禁用肝肾功能减退、活动性肺结核、多发性脊髓瘤及甲亢者禁用2.做过敏试验碘过敏症象（毛细血管扩张，充血水肿）眼睑充血、流泪、流涕、喷嚏等，严重喉头水肿、过敏休克 第一章影像学检查方法常用的造影剂增强方法静脉滴注法增强效果欠佳，多不采用静脉快速注入法缺点：只能评估一个层面动态扫描法（dynamicCT）目前最常用 第一章影像学检查方法团注法动态增强扫描ⅰ同层动态增强扫描ⅱ进床式动态增强扫描此检查方法研究病变的血液供应情况，鉴别病变的性质为目的 第一章影像学检查方法螺旋CT特点ⅰ扫描速度快ⅱ图像获得是连续不间断图像ⅲ容易获的任意各种层面的重建 第一章影像学检查方法螺旋CT扫描可以分别于动脉期、静脉期、延时期分别对腹腔脏器进行扫描，动脉期扫描的时间通常为对比剂开始注射后20-25秒。门脉期对比剂开始注射后60秒肝实质期（延时期）2-3分钟 第一章影像学检查方法肝脏的双期扫描使用螺旋CT做增强扫描，分别注入造影剂20-25s（肝动脉期）和60s（门静脉期）进行全肝扫描，称为肝脏的双期扫描。 第一章影像学检查方法肝脏的三期扫描双期扫描后再加做延迟期(肝实质期)扫描，则称为三期扫描。鉴别肝血管瘤可于注射对比剂后5-7分钟在加做病灶层面的扫描 第一章影像学检查方法MRI检查肝胆胰脾MRI检查无创，获得冠、横、矢状三个方向图像，病变可做立体定位，本身可显示门脉及肝V分支，组织对比度强，可清楚了解大小、形态、轮廓、内部结构，可通过信号变化、病变本身特征，诊断良恶性病变 第一章影像学检查方法肝胆胰脾MRI检查特点MRI在腹部空间分辨率力差，受呼吸影响，宜产生伪影，对腹腔内增大淋巴结显示不如CT。 第一章影像学检查方法MRI检查肝胆胰脾1．自旋回波序列（SE）（spinE）T1采用短TR（重复时间）＜500ms，短TE（回波时间）＜25ms，T2采用长TR＞2000ms，较长TE≥90ms。2．短自转时间反转恢原序列（STIR）脂肪抑制，抑制皮下脂肪，腹膜后脂肪信号。3．梯度回波（GRE），快速小角度激发成像TR（100~150ms）、TE（＜5ms）时间短，成像时间可为十几秒数十秒，采集时病人屏气，可减少呼吸运动伪影。 第一章影像学检查方法顺磁性对比剂增强常用对比剂Gd-DTPA磁显葡胺细胞外间隙非特异性造影剂。赘合物，生物学分布无特异性，因各组织毛细血管通透性不同而异。Gd-DTPA缩短组织的T1、T2弛豫时间，序列选用快速梯度回波（GRE). 第一章影像学检查方法MRI增强的三个时段（1）增强早期（动脉期）：外周注射Gd-DTPA后20~30秒内；腹主动脉及其分支强化显著，门脉、腔静脉未显影或明显低于主动脉。肝脏实质轻度强化。（2）增强中期（门脉期）：外周注射Gd-DTPA后1~2分钟内；肝实质强化显著，肝内病灶与实质间差异明显增大，门脉、腔（肝）静脉显示清晰。（3）增强晚期（平衡期）：3~5分钟。造影剂在血管内外分布处于均衡状态，病灶与正常实质间差异不大，不利于病灶检出。 第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现一、X线平片㈠肝脏可以显示肝脏的大小、形态及密度。略呈三角形密度均匀一致。肝脏右叶的最上缘位于右锁骨中线的内侧，约第5肋骨的水平。左叶的最上缘位于左锁骨中线处第6肋骨水平。肝脏的边缘主要是由肝实质与腹膜外脂肪、结肠周围和网膜的脂肪密度差构成的对比而显影。 第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现X线平片㈡胆囊、胰腺、脾脏胆囊、胰腺不显影脾脏正常时可以显示其轮廓 第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现二、造影检查胆管、胆囊造影胆囊的大小和形态正常胆囊为卵圆形或梨形,长7cm~10cm,宽3cm~5cm 第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现造影检查胆管、胆囊、胆囊轮廓光滑锐利胆囊底部体部颈部和胆囊管. 第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现造影检查胆管、胆囊正常胆管显影密度均匀,边缘光滑,肝内胆管呈树枝状分布,汇聚成左右肝管,再汇合成肝总管.胆总管长约4cm~8cm,内径0.6~0.8cm 第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现 第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现㈡正常肝胆胰脾CT表现1.肝脏⑴肝脏的大小形态呈近似三角形正常肝脏的轮廓光滑、整齐，其形状和显示的结构，依层面不同而异． 第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现⑵肝脏的密度CT平扫正常肝实质密度均匀CT值为40～60Hu，高于肾脏脾脏胰腺CT增强扫描肝实质的密度均匀增高。不同期相，肝实质及肝内血管强化程度不一 第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现⑶正常肝实质内的管道系统①只能显示门静脉和肝静脉的断面，CT平扫其吸收值均低于肝脏，呈低密度影CT增强扫描呈类圆形、卵圆形高密度断面影②肝动脉、胆管不能显示③肝门附近的静脉、胆管和肝动脉，因较粗大，则可以显影 第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现⑷肝脏CT断面特征①膈顶层面第10、11胸椎水平，下腔静脉肝右、中、左静脉 第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现②肝门层面约在第11、12胸椎水平主要结构肝纵裂肝静脉裂其前为方叶，后为尾状叶。肝右前切迹是右叶与方叶的界限右后切迹是右叶前段与后段的分界 第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现门静脉肝门中可见较粗大的血管，尾状叶前方胆管和肝动脉门静脉前方有较细小管道胆管一般在动脉的右侧 第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现③胆囊层面约在第12胸椎至第2腰椎范围肝右叶后段胆囊胰腺肾脏 第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现⑸肝叶和肝段①简单肝脏CT分段肝左右叶以胆囊窝与下腔静脉左缘的连线肝左叶内外侧段肝镰状韧带和肝纵列或肝圆韧带裂肝尾叶门静脉与下腔静脉之间的连线 第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现②Couinaud分段法（按血管解剖分段法） 第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现⒉胆囊位置位于肝左内叶外侧胆囊窝内，位置变异较大胆囊大小形态呈卵圆形胆囊壁的厚度1mm~2mm肝总管管径3~5mm胆总管管径3~7mm 第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现 第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现⒊胰腺⑴胰腺的位置胰腺位于腹膜后，周围的比邻关系①与胃的关系②与十二指肠的关系③与肾脏的关系④与小网膜囊的关系 第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现⑵胰腺形态正常胰腺在CT图象上呈带状形态⑶胰腺的密度胰腺实质密度均匀，CT值低于肝脏，与血液、脾脏的CT值相近 第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现⑷胰腺大小胰腺大小的测量，Heartel测量法是以胰腺常轴作垂直线胰头30mm胰体25mm胰尾20mm 第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现⑸判断胰腺大小应注意的问题①测量胰腺大小时，必须注意区别紧贴于胰腺后方走行的脾静脉②脾静脉与胰腺间的脂肪间隙不要误误认为胰管 第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现⑸正常胰管横径头部为4mm体部为3mm尾部为2rnm 第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现主、副胰管的关系Ⅰ型主、副胰管分别进人主、副乳头，两者相通Ⅱ型主、副胰管相通，主胰管较副胰管粗，但副胰管无开口Ⅲ型主、副胰管相通，但副胰管较主胰管粗Ⅳ型主、副胰管分别开口于十二指肠乳头与副乳头，但两者不相通Ⅴ型副胰管部分开口于副乳头，部分与主胰管相通，但两部分不相通 第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现⒋脾脏⑴脾脏周围的韧带脾肾韧带脾横隔韧带脾胃韧带 第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现⑵脾脏的测量方法①肋单位法每一个与脾脏相邻的肋骨或肋间隙为一个肋单位，正常不超过5个了单元②通过上下缘来判断脾脏的下缘高于肝脏的下缘③通过测量其厚度脾脏的厚度不超过40mm④解剖学测量法长10.5cm宽6.5cm厚2.5cm 第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现⑶脾脏的密度正常脾脏平扫CT值平均为50HU左右脾脏增强扫描密度动脉期脾脏强化密度不均匀门脉期脾脏密度变均匀 第二章肝胆胰脾正常影像解剖表现MRI正常表现T1加权、T2加权均为中等信号，与脾信号相似T1WI肝信号高于脾，T2WI肝信号低于脾对肝静脉、门脉显示率达90~100%无信号血管影，对肝动脉显示不清扩张胆管T1与静脉血管不易区分，T2呈高信号胆囊含浓缩胆汁，T1、T2均为高信号进食或饮酒后，胆汁排空，为低信号 异常影像学表现㈠异常X线表现⒈肝脏异常X线表现⑴肝脏明显增大⑵肝脏内钙化、肝内胆管结石⑶肝内胆管积气 异常影像学表现⒉胆系异常X线表现X线平片高密度结石20-30%可以显示胆囊壁钙化低密度积气X线造影胆管扩张分为局限性和全程性软藤征枯枝征胆管下端阻塞的形态 异常影像学表现胆管下端阻塞的形态 异常影像学表现⒊胰腺异常X线表现普通X线意义不大X线造影⑴胃肠道造影十二指肠圈扩大十二指肠内缘呈反“3”征十二指肠内缘呈双边征，伴有锯齿状改变、粘膜皱壁破坏、充盖缺损 异常影像学表现⑵内镜逆行胰胆管造影（ERCP）胰管局限性狭窄胰腺Ca胰管阶段性狭窄慢性胰腺炎 异常影像学表现㈡异常CT表现⒈肝脏异常CT表现⑴肝脏大小改变肝脏增大肝炎、淤血或胆汁淤积肝脏缩小肝硬化肝脏局限性增大对称肝（symmetrieliver)良、恶性肿瘤 异常影像学表现⑵肝脏密度异常密度增高弥漫性增高肝血红素沉着症局限性增高钙化出血密度减低弥漫性密度减低脂肪肝局限性密度减低大多数肿瘤囊肿炎症寄生虫 异常影像学表现⑶肝实质积气肝内胆管积气肝脓肿积气⑷CT增强改变动脉期明显一过性强化病灶，肝Ca肝腺瘤肝转移瘤肝脏不典型增生等门脉期强化密度高血管瘤腺瘤门脉期强化密度低肿瘤炎症等 异常影像学表现⒉胆系异常CT表现⑴胆囊大小胆囊增大胆管扩张⑵胆管扩张胆总管宽度直径≥10mm⑶胆囊壁增厚胆囊壁的厚度超过3mm弥漫性增厚局限性增厚⑷胆管内高密度影⑸胆管内低密度影 异常影像学表现⒊胰腺异常CT表现⑴胰腺大小和外形的异常⑵主胰管的异常⑶胰腺密度的异常⑷胰腺边缘及周围的异常 异常影像学表现⒋脾脏异常CT表现脾脏大小的异常弥漫性增大局限性增大脾脏密度的异常局限性密度减低弥漫性密度增高 异常影像学表现肝胆胰脾MRI异常影像学表现⒈肝胆胰脾轮廓大小、形态改变与CT相同 异常影像学表现⒉MRI信号强度异常：分五级等信号——病变信号与肝信号相同明显低信号——信号与肝内血管相同稍低信号——信号位于肝与血管之间明显高信号——信号与脂肪相同稍高信号——信号介于脂肪与肝之间 异常影像学表现⒊局限性信号改变⑴实质性肿瘤（细胞内水分增加），T1、T2弛豫时间长，T1WI显示为稍低信号，T2WI稍高信号⑵含液性肿块（囊肿）弛豫时间更长，T1WI表现为极低信号，T2WI表现为极高信号 异常影像学表现变性如果在T1WI肿瘤内出现高信号区，提示出血或脂肪变性液化坏死如果在T1WI肿块内为低信号，而T2WI加权有较周围肿块更高的信号，表示肿瘤内有液化或坏死 异常影像学表现⒋普遍性信号改变肝脏普遍性信号增强，考虑脂肪肝铁质含量增多，信号减低，血色素沉着症。⒌腹腔淋巴结转移增大的团块状结构T1WI为稍低信号T2WI为稍高信号⒍腹水为T1WI低信号，T2WI高信号