糖尿病肾病诊断及鉴别诊断

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糖尿病肾病诊断及鉴别诊断目前，全球估计有1.71亿糖尿病患者，到2030年总数可能翻倍，在糖尿病患者中肾脏疾病的发病率为6.5%〜42%。但在基层医院，无论是肾脏内科的医师还是内分泌科的医师及其他科的医师普遍存在着重糖尿病的诊断，轻并发症的诊断，尤其是肾脏并发症的诊断。能够诊断出早期的糖尿病肾脏疾病是临床上经过治疗能够逆转的关键点，可惜的是，绝大多数糖尿病病人在出现糖尿病肾脏疾病的临床症状后才被发现，而这时，患者已经进展到临床糖尿病肾病，失去逆转的时机，糖尿病患者一旦发生肾脏损害，出现持续性的蛋白尿则病情不可逆转，往往发展到终末期的肾功能衰竭。所以临床医师只能想办法延缓糖尿病肾病的进展。因此，糖尿病肾病早期诊断是临床上应该重视的问题。糖尿病肾病的研究历程1936年Kimmelestiel和Wilson首先报道了糖尿病患者特有的肾脏损害，故定名为糖尿病肾病，2007年美国肾脏病基金会（NKF）在其组织撰写的肾脏病/透析的临床实践指南（K/D0QI）中建议把由于糖尿病导致的慢性肾脏疾病命名为糖尿病肾脏疾病（DKD）,以取代目前使用的糖尿病肾病。DKD是糖尿病的主要微血管并发症之一已得到公认。糖尿病肾脏病发病水平及后果 1978年美国糖尿病委员会统计，糖尿病患者引起的肾衰竭的发病率是非糖尿病患者的17倍。1990年糖尿病引起的DKD占终末期肾脏病（ESRD）的26%，花费迗10亿美元。在我国，2001年中华医学会糖尿病分会对除西藏外30个省市的糖尿病住院患者慢性并发症调查发现，患者中1/3合并肾脏损害。在日本，糖尿病引起ESRD死亡的高迖51.6%，美国则是10.8%。因此，寻求预防DKD发生的方法具有重要的社会意义和经济价值。临床诊断中华医学会糖尿病分会制定的DKD诊断标准为：糖尿病病史（常在6〜10年出现持续性微量蛋白尿（UAER20_200ug/分或30〜300mg/日），即应拟诊“早期DKD”；如果病史更长，尿蛋白阳性，甚至出现大量蛋白尿，即应考虑“临床DKD”诊断。由于1型糖尿病自然史比较清晰，所以按上述标准诊断并无疑问，而2型糖尿病50%病例是由于偶然的血糖检查或患其他疾病时才被发现，有资料显示，2型糖尿病患者在确诊之前的平均血糖增高时间为8年，因此，2型糖尿病引起的DKD的诊断除按上述标准外还应结合其他器官的糖尿病微血管病损情况，如眼底情况、慢性多发性周围神经炎等作出判断。临床分期糖尿病肾病分为如下5期：I期，肾小球高滤过和肾脏 肥大期；II期，正常白蛋白尿期；III期，早期糖尿病肾病期；IV期，临床糖尿病肾病期；V期，终末期肾衰竭。上述分期针对1型糖尿病。而2型糖尿病确切患病时间不明确，所以上述分期仅供参照。糖尿病肾病早期诊断的实验室指标微量白蛋白尿：他的诊断标准为20〜200ug/分或30〜300mg/日，目前主张采过夜晨尿标本比留24小时尿更精确和方便，判定时至少在6个月内连续查2〜3次尿，取平均值迗到20〜2⑻yg/分方可诊断。现在有资料认为单独观察某一指标会产生一定的片面性，而观察尿白蛋白和尿肌酐的比值(ACR)能更准确地诊断出糖尿病早期肾损害。因此，2007年NKF指南提出微量白蛋白尿的定义应确定为ACR在30〜300mg/g，大量白蛋白尿为ACR>300mg/g,尽管如此，仍存在一些争议，在几个较大系列，较长时间的观察中发现，出现微量白蛋白尿患者10年中仅有30%〜40%转为蛋白尿，有30%微量白蛋白尿消失，这种现象在2型DKD中更为明显。由于微量白蛋白尿并不能完全作为诊断DKD的指标，故人们仍在寻找其他可以预测早期肾脏损害的临床和实验室指标。尿转铁蛋白的检测：转铁蛋白(TRF)的分子量为77(X)0于白蛋白近似，但所带电荷比白蛋白少的多，因而他比白蛋白更易透过带负电荷的肾小球滤过膜。能更早、更敏感地反映电荷屏障受损。因此TRF是糖尿病微血管并发症较好的预测指标。对DKD的早期诊断较尿白蛋白敏感。 尿视黄醇结合蛋白(RBP)：RBP分子量为21200，正常时仅有少量从尿中排出，为0.1ug/分以下，当近曲小管受损时，RBP排泄量明显增加。近年来研究表明，糖尿病患者在持续微量白蛋白尿出现前RBP排泄量已明显增加，提示DKD早期，肾小管病变甚至早于肾小球病变。故尿RBP的增加可作为早期DKD的诊断指标之一。免疫球蛋白IgG4:免疫球蛋白IgG4是血浆大分子球蛋白的亚类之一，他在尿中出现意味着肾小球基底膜上滤孔孔径的改变。提示尿IgG4检测是一诊断早期DKD很有价值的敏感指标。尿al-微球蛋白(al-MG):al-MG分子量为26000〜33000。可自由通过肾小球并被近端肾小管全部吸收和降解。2003年新加坡对590名2型糖尿病患者的交叉研究证实：尿aH微球蛋白与糖尿病病程严重程度和病情控制相关，且与尿蛋白排泄直接相关，因此，检测尿al-微球蛋白对确定早期肾病是否存在具有重要意义。尿胱蛋白酶抑制C(CysC)：Moji分钟iyi等报道在DKD早期，CysC反映肾小球滤过功能较32-MG,肌酐等更敏感。其它：近年来有很多学者对DN患者血或尿中其它一些蛋白或因子也做了大量的研究，如血浆血小板活化因子(PAF)、尿转化生长因子-Pl(TGF-01),超敏C反应蛋白(HS-CRP)等都是DN的早期诊断比较敏感的指标，有些还M」 病理诊断糖尿病肾病的病理学检查主要包括光镜检查、电镜检查和免疫荧光检查。其主要病变位于肾小球，基本病变是由于细胞外基质增多造成的，又称糖尿病肾小球硬化症。见表1。鉴别诊断糖尿病患者合并肾脏损害，不一定都是糖尿病肾病。多项研究表明，糖尿病合并的肾脏损害中约有10%〜53%为非糖尿病性肾脏疾病(NDRD),尤其在2型糖尿病患者中的比例更高。糖尿病患者出现肾脏损害有三种情况：DN、DM+NDRD以DN+NDRD。如果临床出现以下特点，有助于2型糖尿病合并NDRD的诊断。①患者糖尿病病程较短，多数在5年以内；②糖尿病早期出现肾损害，或肾损害早于糖尿病，或糖尿病与肾损害同时出现；③血尿明显。DKD血尿常不突出，而NDRD常有较多的畸形血尿；2型糖尿病患者当出现血尿时应注意怀疑合并NDRD可能；④棘形细胞尿;⑤出现肾损害多不伴有其他微血管病变，特别是视网膜病变；⑥肾衰竭进展迅速。肾活检临床指征由于DKD和糖尿病合并NDRD治疗及预后存在较大差异，凡有以下情况者推荐肾活检以进一步明确诊断：①出现明显变形红细胞尿、红细胞管型，棘形细胞尿；②糖尿病病史较短而有明显蛋白尿;③1型糖尿病患者有明显蛋白尿却无视网膜病变；④肾功能下降无蛋白尿者；⑤肾功能快速下降而无明显可解释的原因。2007年版K/DOQI指南还指出，给予血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）后在2〜3个月内GFR 减少〉30%、GFR迅速降低、顽固性高血压、迅速增加的蛋白尿或肾病综合征、缺乏糖尿病视网膜病变、伴其他系统性疾病的症状或体征等情况要慎重考虑DN的诊断。参考文献1谌贻璞，余学清，主编.肾内科学.北京：人民卫生出版社，2008:70-76.2陆再英，钟南山，主编.内科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008:770-788.3王海燕，主编.肾脏病学.第2版.北京：人民卫生出版社，2001:949-962.4叶任高，刘冠贤，主编.临床肾脏病学.北京：人民卫生出版社，1997:103-106.表1糖尿病肾脏损伤