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《益气活血通络方治疗缺血性中风恢复期气虚血瘀证的临床研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
提要目的：观察益气活血通络方对缺血性中风恢复期气虚血瘀证的临床疗效,探讨其可能的作用机理。方法：临床研究共收集病例40例，疗程为4周。按随机法分为益气活血通络方组20例，对照组20例，观察其对缺血性中风恢复期气虚血瘀证患者神经功能缺损评分、日常生活能力积分、气虚血瘀证积分的变化。并进行超敏C反应蛋白（HS-CRP）、纤维蛋白原（FG）、血浆同型半胱氨酸（HCY）检测。临床研究表明：益气活血通络方能明显降低缺血性中风恢复期气虚血瘀证患者的临床症状，促进神经功能恢复，改善远期生活质量。并能改善患者超敏C反应蛋白、纤维蛋白原、血浆同型半胱氨酸水平。结论：1.益气活血通络方对缺血性中风恢复期气虚血瘀证具有较好的治疗效果。2益气活血通络方能改善缺血性中风恢复期气虚血瘀证患者的炎性标志物，凝血指标水平。关键词缺血性中风恢复期；益气活血通络方；气虚血瘀证；临床观察 TheclinicalresearchofyiqihuoxuetongluofangforischemicstrokerecoveryqiandbloodstasissyndromePostgraduateWangChengjianSpecialityInternalmedicineoftraditionalChinesemedicineTutorProf.SiGuominABSTRACTObjective：TheobservationYiqihuoxueTongluoFangischemiastrokeQDBSclinicalefficacy,andtoexploreitspossiblemechanism.Methods：Theclinicalstudycollected40cases,treatmentfor4weeks.AccordingtorandommethodintoYiqihuoxueTongluoFanggroupof20cases,conventionaltreatmentgroup20cases,observetherecoveryofischemicstrokedebilitybloodstasissyndromepatientsneuralfunctiondefectscale,dailylivingskillsintegral,theclinicalsymptoms,signs,scoreandthedeficiencysyndrome,bloodstasissyndromeintegralchange.Andsuperc-reactiveprotein(HS-CRP),fibrinogen(FG),plasmahomocysteine(HCY)test.Clinicalstudiesshowedthat:YiqihuoxueTongluoFangcanobviouslyreducetheischemicstrokerecoverydebilitybloodstasissyndromepatientsforclinicalsymptoms,stimulativenervefunctionrecovered,improvetheforwardthequalityoflife.Andcanimprovepatients'allergicc-reactiveprotein,fibrinogenandplasmahomocysteinelevels.Conclusions：1YiqihuoxueTongluoFangforischemicstrokerecoveryqiandbloodstasissyndromehasgoodtherapeuticeffect.2YiqihuoxueTongluoFangcanimproveischemicstrokerecoverybloodstasissyndromepatientsduetotheinflammatorymarkers,bloodcoagulationindexlevel.KeyWordsIschemicstrokerecovery;Yiqihuoxuetongluofang;Thedebilitybloodstasissyndrome;Clinicalobservation 目录引言...............................................................................................................................1临床研究...............................................................................................................................21病例来源............................................................................................................................22诊断标准............................................................................................................................22.1西医的诊断标准.............................................................................................................22.2中医的诊断标准.............................................................................................................23病例选择标准....................................................................................................................33.1病例纳入标准.................................................................................................................33.2病例排除标准.................................................................................................................33.3病例的脱落标准.............................................................................................................34临床研究资料....................................................................................................................44.1一般资料.........................................................................................................................44.2两组病例的年龄分布和性别例数对比.........................................................................44.3治疗前两组病例的神经功能缺损程度积分以及他们的日常生活能力积分对比....44.4治疗前两组病例的中医气虚血瘀证候积分对比........................................................45研究方法............................................................................................................................45.1治疗方法.........................................................................................................................45.2观察指标........................................................................................................................55.3疗效评定标准................................................................................................................65.4安全性评价的标准........................................................................................................65.5统计方法........................................................................................................................66治疗结果............................................................................................................................66.1治疗后两组病例临床总有效率对比.............................................................................66.2两组病例的神经功能缺损程度积分对比.....................................................................76.3两组病例的日常生活能力积分对比............................................................................76.4两组病例的中医气虚血瘀证积分对比.........................................................................76.5治疗前后两组病例的超敏C反应蛋白（HS—CRP）水平对比...............................7 6.6治疗前后患者的纤维蛋白原（FG）水平对比...........................................................86.7治疗前后患者的血浆同型半胱氨酸（HCY）水平对比.............................................86.8毒副反应观察.................................................................................................................8讨论...............................................................................................................................91中医学上对缺血性中风的认识........................................................................................91.1历史沿革.........................................................................................................................91.2病因病机.........................................................................................................................92西医学上关于缺血性中风的认识..................................................................................122.1缺血性中风的病因认识..............................................................................................122.2对于缺血性中风危险因素的认识..............................................................................122.3缺血性中风和超敏C反应蛋白.................................................................................132.4缺血性中风和纤维蛋白原..........................................................................................142.5缺血性中风和血浆同型半胱氨酸..............................................................................143益气活血通络方的立法和组方依据..............................................................................153.1治则探讨......................................................................................................................153.2方义分析......................................................................................................................154临床疗效分析..................................................................................................................164.1改善患者的临床症状..................................................................................................164.2调节患者超敏C反应蛋白、纤维蛋白原以及血浆同型半胱氨酸的水平..............16结语.............................................................................................................................17参考文献.............................................................................................................................18综述.............................................................................................................................21附录.............................................................................................................................29致谢.............................................................................................................................35 引言缺血性中风又被称作脑梗死，由于血管管腔狭窄、闭塞，或在狭窄的基础上形成血栓，使脑部的血液供应进而出现障碍,脑部的血、氧缺乏导致局限性脑组织发生的缺血性坏死或者脑的软化而形成。大多数的脑梗死是白色（缺血）梗死，少数为梗死区的血管坏死、继发性出血形成的出血性梗死。临床上出现相应的神经系统症状，主要以半身不遂，口舌喎斜，偏盲，失语等为临床表现。随着不断加剧的人口老龄化趋势，缺血性中风因其高发病率、高致残率以及高复发率的特点而使人类的生命和健康也受到了日益严重的危害。影像学技术、电镜显微检测技术和分子生物学的发展，改变了我们对许多问题的认识，极大地提高了我们的临床诊断和治疗水平。中西医结合综合救治是治疗缺血性中风的有效模式也得到了医学界的认可，现代临床治疗发展的总体趋势也是如此，但得到广泛认可的中西医结合治疗方案还比较少，因此，在此方面进行规范、深入的研究具有很大的现实意义。中医辨证和中西医结合治疗该病在最近几年取得了非常大的进展，导师通过对大量中西医学研究成果的研究，结合多年的临床经验，认为气虚血瘀络阻是该病恢复期的主要病机，进而确立了益气活血通络的基本治疗原则，并拟定出“益气活血通络方”，运用该方治疗恢复期缺血性中风，通过多年的临床验证，疗效显著。本研究以祖国医学及现代医学理论为基础，并参考国内外相关文献资料，制定缺血性中风恢复期中西医结合治疗方案。将入选的病例随机分为益气活血方通络组与对照组，严格规范地实施方案，观测、记录两组患者治疗前后的神经功能缺损(NIHSS)积分、气虚血瘀证积分、日常生活能力评分以及临床检验指标，并利用统计学软件及计算方式处理相关数据，对临床疗效进行科学的评价和总结。目的在于通过对本方案在临床研究中的应用进行随机对照临床试验，观察并评价其临床疗效，进而制定比较完善的缺血性中风恢复期的中西医结合治疗方案。预期可以证明规范化的中西医结合综合治疗能降低缺血性中风恢复期患者的临床症状，改善临床指标，促进神经功能恢复，改善远期生活质量。1 临床研究1病例来源所有患者均为自2010年3月～2012年2月在山东省立医院中医科和神经内科确诊为缺血性中风恢复期的住院病人。共收集病例40例，随机分为益气活血通络方组20例，对照组20例。2诊断标准2.1西医诊断标准依据中华医学会神经病学分会全国脑血管病组中急性缺血性脑卒中诊断指南撰[1]写组通过的《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2010》(2010年)的关于缺血性中风的诊断标准。①急性起病。②大多数是局限性的神经功能缺损,少部分是全面性的神经功能缺损。③患者的症状和体征持续时间达到几个小时以上。④脑部CT或者MRI要能排除其他脑血管病变。⑤脑部CT或者MRI要有责任性梗死病灶。2.2中医诊断标准依据1995年国家中医药管理局中医脑血管病急症协作组通过的《中风病诊断与[2]疗效评定标准（试行）》。2.2.1病名诊断标准（1）主症：偏身不遂，偏身感觉异常，言语困难或者不能言语，意识模糊，口舌歪斜。（2）次症：眩晕、头痛，瞳孔变化等，饮水困难并呛咳，偏盲，共济运动失调等。（3）起病的方式：大都发病较急，发病之前常有明显诱因，常出现先兆症状。（4）发病的年龄：发病年龄大都在40岁之上。注：符合2个主症及以上，或符合1个主症伴2个次症及以上，并结合出现的先兆症状、诱发原因、起病方式、发病年龄即能确诊；对于不符合上述条件的患者，影像学上的检查结果也可作为确诊依据。2 2.2.2证类诊断标准中关于气虚血瘀证的诊断标准气虚血瘀证:主症:偏身不遂，感觉障碍，口舌歪斜，言语困难或者不能言语。次症:面色苍白，自汗，乏力气短，舌质暗淡，苔白腻，脉沉细。注:符合2个主症以上，或者符合1个主症伴2个次症及以上即可诊断。2.2.3分期标准中关于恢复期的诊断标准恢复期：患者发病2周到半年之内。3病例选择标准3.1病例纳入标准（1）符合缺血性中风中西医诊断标准。（2）符合缺血性中风气虚血瘀证的诊断标准。（3）发病在2周到半年之内。（4）年龄在40到80岁之间。（5）知情同意。3.2病例排除标准（1）TIA，并发多种急性脑血管病者。（2）脑外伤、脑肿瘤、造血系统病变等引起的中风患者。（3）合并有肝、肾、血液病等严重原发性疾病者。（4）完全性失语者。（5）精神病患者。（6）患者年龄在80岁之上，40岁之下；妊娠或哺乳期的妇女。3.3病例的脱落标准（1）纳入后发现不完全符合纳入标准,或者没有依照既定治疗方案规定用药的病例。（2）纳入后出现严重不良事件、进而出现了不宜继续应用既定治疗方案的并发症,没有完成整个既定疗程而影响治疗效果的病例或者由于自身原因自行退出的病例，都应被视作脱落。3 4临床研究资料4.1一般资料入选病例共40例，随机分成益气活血通络方组20例，对照组20例。4.2两组病例的年龄分布和性别例数对比表1两组病例的年龄分布和性别例数对比性别组别例数年龄（岁）男女益气活血通络方组2061.24±4.17128对照组2062.01±4.33119注：两组病例的年龄分布和性别例数分别经统计，没有显著差异（P>0.05），有可比性。4.3治疗前两组病例的神经功能缺损程度积分以及他们的日常生活能力积分对比表2神经功能缺损程度积分以及他们的日常生活能力积分对比(X±s)（积分标准见附录一，附录二）组别例数神经功能缺损积分日常生活能力积分益气活血通络方组2020.31±5.3248.23±10.28对照组2019.11±4.2550.46±11.71注：治疗前两组病例神经功能缺损积分以及他们的日常生活能力积分分别经t检验，没有显著差异（P>O.05），有可比性。4.4治疗前两组病例的中医气虚血瘀证候积分对比(X±s)（积分标准见附录三）表3治疗前两组病例的中医气虚血瘀证候积分比较(X±s)组别例数气虚血瘀证候积分益气活血通络方组2014.72±3.65对照组2014.01±4.01注：治疗前两组病例的气虚血瘀证候积分经t检验，没有显著差异（P>O.05），有可比性。5研究方法5.1治疗方法5.1.1常规治疗(1)治疗期间患者的精神状态必须保持稳定，要充分休息，不能受严重的精神刺4 激，低盐低脂饮食，不能抽烟和饮酒。(2)针对合并病两组病人均接受对症处理，体温上升的患者一定要明确体温升高原因，若有感染应立刻给予抗生素治疗；血压高的患者要明确原因立即给予相应降压药物治疗；对于血糖不稳定的患者，血糖如果超过11.1mmol/L给予胰岛素治疗，血糖若低于2.8mmol/L给予10%到20%的葡萄糖口服或者注射治疗。两组患者治疗期间都要停用其他有可能影响本研究观察结果的药物。(3)给予胞二磷胆碱钠注射液0.5g，氯化钠注射液100ml；依达拉奉注射液30mg,氯化钠注射液100ml。静滴，每天1次。给予阿司匹林100mg口服，每天一次。(4)治疗期间对患者进行康复训练,训练患者的体位变化适应性、平衡反应性、吞咽功能、言语功能等。5.1.2治疗组：常规治疗＋益气活血通络方。(1)益气活血通络方方剂组成：生黄芪60g、当归12g、赤芍15g、川芎10g、防风10g、水蛭6g、地龙15g、全蝎6g。(2)服法：水煎服，日一剂，分为早晚两次服，4周作为一个疗程。5.1.3对照组：采用常规治疗的方法，4周作为一个疗程。5.2观察指标5.2.1安全性指标一般体格检查；血RT、大便RT、尿RT、肝功、肾功、心电图等常规检查。5.2.2疗效观察指标5.2.2.1神经功能缺损程度评分依据1995年中华医学会全国第四次脑血管病学术会议通过的《脑卒中患者临床[3]神经功能缺损程度评分标准》。(详见附录一)5.2.2.2日常生活能力评分应用日常生活能力量表（BI）记分法评分。(详见附录二)5.2.2.3中医的气虚血瘀证候评分依据1994年由国家中医药管理局中医脑病急症科研协作组通过的《中风病辨证[4]诊断标准（试行）》中关于中风气虚血瘀证的评分标准(详见附录三)。5.2.2.4两组病例的超敏C反应蛋白、纤维蛋白原、血浆同型半胱氨酸水平变化。以上均于治疗前后各进行一次记录。5 5.3疗效评定标准依据国家中医药管理局全国脑病急症协作组通过的《中风病诊断与疗效评定标准》（1995）中关于中风疗效评价的标准：治疗前评分和治疗后评分百分数的折算方法:（治疗前评分–治疗后评分）/治疗前评分×100%基本恢复：≥81%，6分以下。显著进步：≥56%，＜81%。进步：≥36%，＜56%。稍进步：≥11%，＜36%。无变化：≥11%，＜36%。恶化（包括死亡）：负值。5.4安全性评价的标准(1)治疗期间两组病例均未出现明显的毒副反应。(2)治疗期间两组病例的血RT、大便RT、尿RT、肝功、肾功心电图等常规检查结果未出现明显的异常变化。5.5统计方法用SPSS17.0进行数据处理，计量资料用t检验，所测值用（X±s）(均数±标2准差)表示，计数类的资料采用X检验，P＞0.05提示在统计学意义上无明显差异；P＜0.05提示在统计学意义上有差异，P＜0.01提示在统计学意义差异非常明显。6治疗结果6.1治疗后两组病例临床总有效率对比治疗后两组病例在临床总有效率上的对比，益气活血通络方组总有效率达90%，优于对照组(P<0.01)，表明加用益气活血通络方可改善缺血性中风恢复期气虚血瘀证的治疗效果。表4治疗后临床有效率对比例数基本痊愈显著进步进步无变化恶化总有效率组别(例)(例)(例)(例)(例)（例）(%)益气活血*205852090.00通络方组对照组203675075.006 注：治疗后两组病例临床总有效率对比：P<0.01。6.2两组病例的神经功能缺损程度积分对比益气活血通络方组与对照组相比，治疗后患者神经功能缺损程度评分改善较明显(P<0.01)。表明益气活血通络方能改善患者神经功能缺损程度。表5治疗后神经功能缺损程度积分对比组别例数治疗前治疗后益气活血通络方组2020.31±4.324.55±5.51对照组2019.11±5.2513.71±3.95注：治疗前后两组病例的积分比较：P<0.01，P<0.05。6.3两组病例的日常生活能力积分对比益气活血通络方组与对照组相比，治疗后患者日常生活能力积分升高较明显(P<0.01)。提示益气活血通络方能够改善患者的日常生活能力。表6治疗后两组病例的日常生活能力积分对比组别例数治疗前治疗后益气活血通络方组2048.23±10.2872.12±11.28对照组2050.46±11.7162.23±10.24注：治疗前后两组病例的积分比较：P<0.01，P<0.05。6.4两组病例的中医气虚血瘀证积分对比益气活血通络方组与对照组相比，治疗后患者中医气虚血瘀证候积分改善较明显(P<0.01)。提示益气活血通络方能够改善患者的气虚血瘀症状。表7治疗后两组病例的中医气虚血瘀证积分对比组别例数治疗前治疗后益气活血方组2014.72±3.658.23±1.62对照组2014.01±4.0111.60±2.42注：治疗前后两组病例的积分比较：P<0.01，P<0.05。6.5治疗前后两组病例的超敏C反应蛋白（HS—CRP）水平对比治疗后，益气活血通络方组与对照组相比，超敏C反应蛋白水平降低较明显(P<0.01)。提示益气活血通络方能改善患者的超敏C反应蛋白水平。7 表8治疗前后两组病例的超敏C反应蛋白（hs—CRP）水平对比组别例数治疗前mg/L治疗后mg/L益气活血通络方组201.86±0.521.55±0.42对照组201.87±0.491.74±0.47注：治疗前后两组病例的超敏C反应蛋白水平比较：P<0.01，P<0.05。6.6治疗前后患者的纤维蛋白原（FG）水平对比治疗后，益气活血通络方组与对照组相比，纤维蛋白原水平降低较明显(P<0.01)。提示益气活血通络方能改善患者的纤维蛋白原水平。表9治疗前后两组病例的纤维蛋白原水平（Fg）比较组别例数治疗前g/L治疗后g/L益气活血通络方组203.64±0.553.07±0.41对照组203.61±0.473.35±0.45注：治疗前后两组病例的纤维蛋白原水平比较：P<0.01，P<0.05。6.7治疗前后患者的血浆同型半胱氨酸（HCY）水平对比治疗后，益气活血通络方组与对照组相比，血浆同型半胱氨酸水平降低较明显(P<0.01)。提示益气活血通络方能改善患者的血浆同型半胱氨酸水平。表10治疗前后两组病例的血浆同型半胱氨酸水平对比组别例数治疗前mol/L治疗后mol/L益气活血通络方组2025.91±5.4215.63±3.78对照组2025.43±6.0419.01±3.54注：治疗前后两组病例的血浆同型半胱氨酸水平比较：P<0.01，P<0.05。6.8毒副反应观察治疗期间患者没有出现毒副反应，治疗前后血RT、尿RT、大便RT、肝功、肾功及心电图等常规检查结果比较未出现明显变化，提示益气活血通络方的安全性较好。8 讨论1中医学上对缺血性中风的认识1.1历史沿革“中风”的名称在《黄帝内经》中没有出现，但大厥、仆击、偏风、偏枯、风痱等疾病在《内经》中的论述，与中风十分相似。关于中风的主要病因《内经》中认为是正虚风邪入中，同时，中风与体质、饮食、情志刺激等因素相关在《内经》中也有所体现。汉·张仲景的《金匮要略》在《中风历节病脉症并治》中提到了半身不遂、口僻不遂、肌肤不仁、不识人、口吐涎等神经系统类疾病所能表现出的症状,提出了“内虚邪中”的观点，其中不仅对中风的病因、病机、证候进行了论述，还首先根据病情的程度将中风分为中络、中经、中腑、中脏四证，确立了驱风散邪，补益正气的治疗原则，后世中医所说的中风由此而出。至隋唐时期，中风在分类和鉴别不同类型上没有发展，但其所包含的范围比以前广泛很多，并且积累了大量治疗中风的方剂，但没有任何规律性的规定去规范方剂的应用，故在治疗上混乱无序。到了宋金元时代，在对中风的认识上各位医家的观点发生了本质的改变，逐渐重视起“内风”在中风发生时所起到的作用。刘完素的主张“心火暴盛，水不制火”，李东垣力主“正气自虚”。朱震亨则认为“痰湿生热”。“类中风”和“真中风”则为王履从病因学角度对中风进行的分类。这些说法在病因上提出了内因致病的观点，而且在症候描写上也抓住了中风的要点。到了明清时期，中风“内风”得到广泛认可，并趋于成型。叶天士认为本病的致病原因为“肝阳化风”。以气虚血瘀立说的王清任所创立的补阳还五汤能有效[5]地治疗中风半身不遂等症，且沿用至今。目前的研究则认为：中风的病理基础是痰[6]热腑实、元气虚弱、血液淤滞、痰瘀络阻。王永炎等认为，热毒、瘀毒、痰毒等互结可使形体破坏，进而对脑络有损，中风病机的切入点即为“毒邪”与“络病”。1.2病因病机缺血性脑中风之病位在脑之脉络。明清以前的医家没有明确指出中风的病位,近代中西医汇通派提出了其病位在脑的观点。张伯龙、张山雷结合现代医学知识,明确提出中风病主要由于气血逆乱,直冲脑络。现代医家王永炎指出:“中风之病位近来多主张在脑,在脑之脉络”。在对中风病因病机的认识上，历代医家对于中风病机的意见各不一样。在唐宋以9 前“外风”是主流学说。至唐宋以后则“内风”学说占据主导。近代医家张伯龙、张山雷、张寿甫等以现代医学知识为基础，结合前人的经验，认识到本病的发生主要由于肝阳化风，气血并逆，直冲犯脑。火、虚、痰、风、气、血为中风的主要病机。它们之间互相影响、互相作用而致中风，其基本病机为气血逆乱，直冲脑络。1.2.1.风在唐宋以前“外风”是主流学说，唐宋以后则“内风”学说占据主导，认为中风多由于阴虚而致肝阳化风，痰湿闭窍，气血上逆而成。张元素主张中风病因是风热。[7]明代楼英、李时珍等医家也均认为中风是由内因引起。1.2.2火热《千金翼方》中说：“凡中风多由热起”。刘完素主张中风主火。《素问玄机原病式·火类》:“暴病暴死，火性疾速故也。1.2.3痰热（痰湿、痰浊）《素问·通评虚实论》云:“仆击、偏枯……肥贵人则膏粱之疾也。”指出中风是由于过食肥甘厚腻生成的痰浊而致。朱震亨则认为中风病主痰湿,窍闭、络阻为“痰热”对中风发病的影响的主要两方面，中风临床表现的两大类别窍闭则神志昏蒙，络[8]阻则肢体不遂。1.2.4气虚中风发生的重要病理基础是“气虚”。李东垣提出了“气虚致中”学说，他也认识到中风的高发年龄为四十岁以上，发展了前人对中风病机的认识，并进一步演化化为“气虚”说。朱震亨认为气血调和则百病不生，气血不调则百病生焉。及至清代王清任则更是主张“亏损之气，是其本源”，王清任指出气虚则使血液不能正常运行，致血虚无气，而生中风。1.2.5血瘀[9]《灵枢·海论》曰:“脑为髓之海。”中风也被称作血瘀髓海。中风病患者气虚血瘀，脉络闭主要的临床辨证。清代医家王清任认为气虚是中风的本源，同时更加注重瘀血的形成，其所创制的补阳还五汤、确立的益气活血之法沿用至今，使血瘀立论更加确凿。1.2.6毒邪[10]近年李澎涛、王永炎等提出了“毒损脑络”的学说。毒”主要是由于邪气亢盛、10 败坏形体，转化而成；“毒”是气血运行和脏腑功能失常使体内的生理和病理产物不能及时排出体外，蕴积体内过多而形成的。中风后，可以产生“瘀毒”、“热毒”、“痰毒”等，毒邪能破坏形体，且能损伤脑络。中风病康复困难的病机关键为脑络瘀阻导致营卫失和，卫气滞塞而化生火毒进一步损伤脑络。“毒邪”作为中风病的病因进行研究，只有短短几年时间，一般将其和痰、火并论。综上所述：中风多以内伤积损为基础，因情志不遂、劳逸无度而触发，导致脏腑阴阳失调、气血逆乱，其致病之本为气血衰少。由于年老体衰，气血亏耗，气虚血行无力而致血行不畅，瘀阻脉络，脑部清窍失养而生本病。气虚血瘀在中风发展至恢复期时更为显著。清代王清任认为元气虚亏，不能正常到达血管，血管内无气而运行不畅，留而致瘀。更是明确了它气虚血瘀的机制，并创立补阳还五汤，益气活血法治疗显得尤为重要。近年来的研究指出毒邪损伤脑络,络脉损伤,或络脉拘挛瘀闭,气血渗灌失调,致脑神失养,神机失守,形成神昏闭厥、半身不遂的病理状态。毒之来源,因于脏腑虚损,阴阳失衡,内风丛起,风火上扰,鼓荡气血,气逆血乱,上冲于脑,或风火夹内生瘀血、痰浊上犯于脑,交结阻于脑络等,终致营卫失和而壅滞,则毒邪内生。缺血性中风病发后,瘀血、痰浊、热邪偏盛,壅滞体内不得外泄,则化为毒邪。内生之毒,虽无传染性而别于外感疫疠之毒,但其仍具毒性猛烈,善变,易攻脏腑而多属火热之特点,能导致脏腑功能失常或损害脏腑器官,尤其是损坏脑质,甚至导致死亡,故导师认为缺血性中风恢复期益气活血固然重要，化瘀通络亦应给与足够的重视。郭[11]铁生、赵伟红认为形气虚而血运不畅而致血瘀，甚则形成瘀血，而瘀血形成之后，又能使脉络受阻，它亦是缺血性中风发病的主要病理变化之一。因瘀血内停,阻滞脉络，既能加重气机的阻滞，又可影响气的正常循行，导致“血瘀气滞”，气滞进一步导致血瘀，从而导致“气虚→血瘀→气滞→血瘀”的恶性循环。导师通过对国内外文献的研究，结合多年的临床治疗经验指出元气、阴津虚损，不运不养，瘀血、腑实,阻滞其中致经络不通是缺血性中风恢复期的主要病机，主张以益气活血通络作为缺血[12]性中风恢复期的主要治疗方法。近现代医家亦有相同观点：吴氏用补阳还五汤黄芪[13]用量达150g治疗缺血性中风患者,临床疗效明显。冯学功等认为缺血性中风恢复期的重要病机为肾虚气弱风痰瘀血阻络，运用脑络通治疗缺血性中风恢复期的患者，[14]效果良好。刘永平等认为脑梗死恢复期主要病机为气虚血瘀，用补阳还五汤加针刺[15]治疗脑梗死恢复期患者，效果亦佳。许平认为缺血性脑中风主要由于年老肾亏，气11 血失和痰瘀阻络，淤血阻滞，经络痹阻而致，运用天麻钩藤饮加味治疗缺血性脑中风[16]恢复期，效果良好。常富业使用化瘀通络汤：当归12g、丹参20g、桃仁12g、桑枝20g、胆南星12g、制半夏12g、葛根20g、怀牛膝12g、续断12g、水蛭3g、[17]地龙12g、蜈蚣1条，治疗缺血性中风恢复期病例取得了令人满意的疗效。张飚应用补阳还五汤化裁方。以生黄芪30-60g，红花9g，桃仁9g，当归9g，川芎9g，赤芍9g，丹参15g，地龙9g，鸡血藤15g。火麻仁15g。治疗缺血性中风恢复期病例，取得了良好的临床疗效。2西医学上关于缺血性中风的认识现代医学将各类急性脑血管病统称为中风，依据各类急性脑血管疾病的病因和临床表现的不同，中风可以分为两类；1.出血性中风，即出血性脑血管病的统称，包含脑出血和蛛网膜下腔出血；2.缺血性中风，即缺血性脑血管病的统称，包含TIA、脑栓塞、脑血栓及腔隙性脑梗塞等。对缺血性中风的病因、危险因素等五版《神经病学》[18]做了概括。2.1缺血性中风的病因认识2.1.1血管壁的病变：高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化，梅毒性、结核性、结缔组织疾病以及钩端螺旋体等所导致的动脉炎，先天性血管病和外伤、手术导致的血管损伤，为常见的血管壁病变。2.1.2心脏疾病与血流动力学上的改变：如血压不稳以及高低血压，传导阻滞、心肌病、心功能障碍等，以及心律失常等。2.1.3血液成份和血液流变学上的改变：例如高粘血症，凝血机制常异常改变，血粘度增加及血栓前状态等导致。2.1.4其他病因：脑血管痉挛、受压和外伤等，部分原因尚不明确。2.2对于缺血性中风危险因素的认识2.2.1高血压：是最重要的危险因素。血压增高和脑梗死发生的风险率呈正比。2.2.2心脏病：TIA、缺血性脑卒中发病率和冠心病、心瓣膜病、心肌梗死、心功能不全等各类心脏疾病有关，防治心脏疾病能有效脑卒中的发病率。2.2.3糖尿病：糖尿病是缺血性和出血性脑卒中的重要危险因素，高血糖能加重卒中后脑损害的程度。2.2.4TIA及脑卒中史：约20%的脑梗死患者有TIA史，TIA病人脑卒中发病率12 1%-15%，TIA越频繁，脑卒中的风险就越高。有卒中史者CVD复发率较一般人群高4倍左右。2.2.5吸烟和酗酒：卒中的风险与吸烟量和持续时间呈正相关，戒烟2年后卒中的风险才会有所降低。酗酒者卒中发病率是一般人的4-5倍，并且更容易引起脑出血；交感神经受到尼古丁的刺激可以导致血管收缩、血压升高；但适量饮酒可能对预防卒中有益处。2.2.6高脂血症：血粘度增加，脑动脉硬化速度加速。缺血性中风的发生和增加的低密度脂蛋白水平相关。2.2.7高同型半胱氨酸血症：是动脉粥样硬化、TIA和缺血性脑卒中的独立性危险因素，血浆中半胱氨酸水平随年龄增长而提高，并与维生素B12和红细胞叶酸成反相关，治疗上应给予维生素B12和叶酸。2.2.8其他：脑卒中发生和活动减少、饮食习惯改变、滥用药物、服用避孕药物、超重、感染等均有关，高龄、性别、种族等无法干预的因素也与脑卒中的发生有关。2.3缺血性中风和超敏C反应蛋白C反应蛋白是是机体的敏感炎性标志物，它是急性时相反应蛋白，由肝脏合成。正在常的情况下HS-CRP以微量形式存在于血清当中,炎症刺激机体的时候,的浓度讯速升高。研究结果表明,脑梗死患者的HS-CRP水平明显高于健康人,表明血清和脑梗死的发生有关联。它的作用机理可能是:(1)动脉粥样硬化形成和发展过程有CRP参与。启动动脉粥样硬化的关键为黏附分子,而黏附分子的释放能够通过CRP促进,CRP进而[19]导致白细胞黏附并且穿过内皮层使动脉粥样硬化的发生加速；(2)补体可通过CRP[20]参与炎症反应及组织损伤而激活,CRP进而可促进血栓的形成；（3)凝血纤溶机制可以受到CRP水平升高组织因子表达的影响。研究显示：脑梗死患者恢复期比急性期有所下降,但仍然高于正常的水平,并且HS-CRP的水平越高的患者其病情程度越重,表明血清中HS-CRP的水平和脑梗死患者的神经功能缺损程度呈正相关。这可能是由于HS-CRP趋化FG让巨噬细胞黏附到内皮表面进而移植到内膜导致斑块破裂而引起,此外，斑块内的HS-CRP可以结合于部分降解的低密度脂蛋白上,炎性细胞的浸润,斑块变[21]得极不稳定,发生爆裂而导致血栓和栓塞的形成。另外,黏附分子与细胞因子可在脑梗死的中心产生,导致缺血性损伤向炎症损伤转变,脑损伤加重,故此HS-CRP在神经[22]功能严重缺损中的浓度变得更高。总之,脑梗死的发生发展和血清中HS-CRP水平密13 切相关,可将其作为判断病情轻重和预后的指标之一,检测患者的HS-CRP对脑梗死的预防和治疗具有重要的意义。2.4缺血性中风和纤维蛋白原纤维蛋白原在血液凝固过程中起重要的作用,是重要的凝血因子,纤维蛋白可由纤维蛋白原在在凝血酶的作用下转化生成,纤维蛋白与纤维蛋白原互相交织形成纤维网。血浆中最大的链状蛋白是纤维蛋白原，其在血浆中能形成网状飞结构,是血浆黏滞性的重要因素,全血黏度可使血浆黏滞性受到影响,特别是对中老年患者的全血和血浆黏度的影响较大,而且纤维蛋白原是脑动脉硬化的独立危险因素,是促进动脉粥样硬化的重要因子。斑块破裂的发生率、血栓形成率也随着血浆纤维蛋白原水平的增[23]高而显著升高。有研究显示：纤维蛋白原含量>3.03g/L的时候，脑卒中的发生率[24]可增加将近2倍,是现在确定的唯一一种心脑血管病可干预性独立危险因素。脑梗死患者的纤维蛋白原水平恢复期明显比急性期低。通过临床上检测纤维蛋白原的水平,适时采取溶栓及降纤维蛋白原的药物进行治疗,对中老年急性脑梗死的预防以及治疗恢复具有较好的临床意义。2.5缺血性中风和血浆同型半胱氨酸同型半胱氨酸(Homocysteine,HCY)是一种和半胱氨酸同系的四碳含硫氨基酸,为许多需要甲基化反应与能量代谢的重要产物,亦是蛋氨酸循环的正常代谢产物。血浆中游离的蛋白结合Hcy含量升高而致高同型半胱氨酸血症。比正常人的空腹血浆HCY[25]浓度（5—15mol/L）高则称为高HCY血症。1969年McCully提出了动脉粥样硬化类疾[26]病和同型半胱氨酸(HCY的水平升高有关,大量的研究也证实了此观点。研究发现；脑梗死患者的血浆同型半胱氨酸水平比正常人高,表明脑梗死的发生和血浆同型半胱[27][28]氨酸水平升高有关。Perini等，李保华等均报道；血浆HCY在脑梗死患者中的水[29-30]平明显比健康人高。但其机制尚不明确,可能和以下机制有关：1.低密度脂蛋白(LDL)和高HCY血症之间的相互作用可以导致载脂蛋白B的游离氨基硫化。LDL的自身氧化能被HCY推动,氧化的LD可影响凝血酶调节蛋白的活性与NO的合成,进而致使内皮功[31]能的进一步受损。2.高HCY血症对于血管内皮细胞有较高的毒性作用。高同型半胱[32]氨酸产生氧化自由基物,血管内皮细胞的功能进而发生障碍。3.高HCY可以使血液[33]中血小板的粘附性增加,体内凝血和纤溶的平衡不能维持,进而导致缺血性中风的发生。4.高HCY能使血管平滑肌细胞的(VSMCS)增殖受到刺激,进而主动脉平滑肌的增14 [34]殖受到刺激。最近,Katalozer等的研究显示；VSMCS增殖可以由高HCY导致。研究显示；血浆HCY的水平在急性脑梗死患者中明显比健康人高,说明急性脑梗死的发生和血浆HCY水平的升高有密切关系,高HCY是脑梗死的重要危险因素,因此，检测患者的HCY水平对脑梗死的预防以及治疗具有重要的临床意义。3益气活血通络方的立法和组方依据3.1治则探讨导师则认为气虚血瘀络阻是缺血性中风恢复期的主要病机。气为血之帅，气旺则血行，气机不利则运血无力，不能正常推动血液运行，而致留滞成瘀。瘀血阻滞，则反过来可促进痰的生成，因为痰瘀相关，二者有共同生理和病理基础。津血与水谷精微同源，生理上能相互为用、相互转化，在病理上也能相互影响，互为因果。如果血液不能正常运行，则壅滞气机。气机阻滞而致火毒生成，进一步使脑络受损。痰浊和瘀血既为病理产物，也是重要的致病因素，二者互相作用，痰凝导致血瘀，血瘀又可挟痰滞，痰瘀互结，沉积于脉道，有形之邪既成，痰瘀互结，胶结难开，痰瘀阻于脑络，脑络失养，形成缺血性中风之本虚标实证。故制定了益气活血通络的治疗原则。3.2方义分析益气活血通络方是导师根据缺血性中风恢复期气虚血瘀络阻的病机，结合文献资料及现代医学研究成果而制定出的治疗缺血性中风的有效方剂，经多多年临床验证，疗效显著。药物组成：生黄芪60g、当归12g、赤芍15g、川芎10g、防风10g、水蛭6g、地龙15g、全蝎6g。本方由补阳还五汤化裁而来，补阳还五汤由黄芪、当归尾、川芎、赤芍、红花、桃仁、地龙七味药组成。方中黄芪为君，辅以活血化瘀药，当归尾、赤芍、赤芍、红花、桃仁，地龙，为治疗中风的经典方剂。导师据此化裁的益气活血通络方亦以生黄芪为君，其能补益元气，气旺以促血行，祛瘀而不伤正，并助诸药之力，气虚则血行不畅进而致使血瘀，形成了本虚标实之证，若只一味增补元气亦不能祛瘀，故用当归活血祛瘀，养血行气而不伤正，赤芍凉血活血散瘀，川芎行气活血，可上行颠顶，下行血海为血中之气药，防风驱颠顶之风并逐内邪，且能交通阴阳助黄芪补气之效运于全身，共为臣药。水蛭能破血逐瘀，而地龙通络功效甚强，全蝎有熄风镇痉、消炎攻毒、通络止痛的作用，导师在本方中将此三味虫类药物并用旨在增强此方的通络效果，本方重用补气活血药物的同时加重了通络药物的用量，意在使气盛血行以治其本，祛瘀通络以治其标，络通则气血运行更佳，标本兼顾，则15 补气而留滞，活血而不伤正，进而气旺、瘀去、络通，诸证尽愈。4临床疗效分析4.1改善患者的临床症状治疗后临床总疗效对比：益气活血通络方组总有效率达90%，常规治疗组总有效率为75%，两组比较有显著差异（P<0.01）。患者神经功能缺损程度对比：治疗后益气活血通络方和对照组相比疗效具有更显著意义（P<0.01）。患者日常生活能力对比：治疗后益气活血通络方和对照组相比疗效具有更显著意义（P<0.01）。气虚血瘀证积分对比：治疗后与对照组比较，益气活血通络方组气虚血瘀证证候积分改善有更显著意义（P<0.01）。表明益气活血通络方在治疗缺血性中风恢复期气虚血瘀证具有良好效果。4.2调节患者超敏C反应蛋白、纤维蛋白原以及血浆同型半胱氨酸的水平治疗前后以上三个指标水平比较：治疗后益气活血通络方组患者的以上三个指标水平下降比常规治疗组明显（P<0.01），表明益气活血通络方方在降低患者以上三个指标水平方面有较好的作用。以上结果表明益气活血通络方对改善缺血性中风恢复期气虚血瘀证病人的中医临床症状、调节患者炎性标志物、凝血指标等方面具有明显的改善作用。16 结语1.本课题根据导师学术观点，并结合文献，通过临床资料分析认为气虚血瘀络阻是缺血性中风恢复期的主要病机，据此拟定的具有益气活血通络方，是治疗缺血性中风恢复期气虚血瘀证的有效方剂。2.临床研究表明，本实验共观察了40例缺血性中风患者，益气活血方组临床总有效率为90%，中医证候总有效率90.0%，能明显改善缺血性中风恢复期患者的临床症状，调节患者超敏C反应蛋白、纤维蛋白原以及血浆同型半胱氨酸的水平。从临床方面初步证明益气活血通络方是治疗缺血性中风恢复期气虚血瘀证的理想药物。本研究从临床观察方面探讨了益气活血通络方对缺血性中风恢复期气虚血瘀证的治疗作用，初步发现益气活血通络方可从多因素，多靶点发挥作用，临床用于治疗缺血性中风恢复期气虚血瘀证取得了较好的疗效。益气活血通络方是否还有其他的作用机制，有待于在今后的研究中进一步发现，并在现有的研究基础上加以改进、完善，期望为缺血性中风恢复期气虚血瘀证的患者提供更加安全有效的治疗药物。17 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综述缺血性中风恢复期中西医研究进展缺血性中风即脑梗死，占全部卒中70％～80％，是指各种原因所致脑部血液供应[1]障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应的神经功能缺损症状，属于中医学“中风”范畴。脑卒中不仅以高发病率、高死亡率、高致残率危害人民健康，而且存活的患者中，仅有10％左右能完全恢复正常功能，绝大多数患者均留有偏瘫、失语等[2]后遗症，给社会和家庭造成严重的负担。1中医治疗研究1.1病因病机历代医家立论侧重点不同，大体有以下几种认识；（1）风：中风之“风”有内外之别，唐宋以前多以外风立论，坚持“内虚邪中”之外风说，当今部分医家仍坚持这种观点。由于正气虚弱，感受外邪，经脉痹阻，营卫失和，营气不能达于外，则出现肢体麻木不仁，半身不遂，营气不能达于内，则神昏、舌强语蹇等症。但是大部分医家趋向于“内风”，即风非外来之风，而是由内所生，即张景岳所说之“非风”，风之产生在于肝肾阴精亏耗，阴亏于下，风动于上。（2）痰：痰浊凝脉，气血不畅。痹阻脑脉，神机失用，是缺血性中风的基本病机，同时也是缺血性中风的重要因素。痰浊与瘀血密不可分，往往交互为患。一种情况是由痰致瘀，由于脉内痰浊黏凝、气血不畅，最后痰瘀互阻；一种情况是因瘀致痰，痰由瘀生，瘀血阻碍津液敷布，津凝为痰。（3）瘀：血行不畅、痹阻脑脉是缺血性中风的重要病机，亦为现代研究所证实，血瘀贯穿于缺血性中风发生发展的全过程，往往与气虚、痰阻、肾虚相兼为患而成气虚血瘀证、痰瘀阻络证和肾虚血瘀证。（4）火（毒）：主要指内生之火，一则七情六欲刺激心肝火旺，或生活失调，烦劳过度，虚火内生，阴虚火旺，气血上逆犯脑，震扰脑络，发为中风。一则由痰瘀互阻而中焦壅滞，升降失常，肝失疏泄，气郁化火，邪热风火充斥三焦，痰浊化热腑气不通。再者，脑脉痹阻日久，血瘀痰生，热结毒生，毒损脑络，损伤脑之神机，而生缺血性中风。（5）虚：主要指肾虚。本病多发于中老年人，中老年人肾脏渐亏，或年高多病，久病及肾，肾虚则脏腑功能活动渐衰，致气血亏虚，血流滞缓而为癖。肾虚气化失职，聚湿成痰，最后形成肾虚血瘀21 痰阻，发为中风。导师根据多年的临床治疗经验和对国内外文献的研究指出元气、阴津虚损，不运不养，瘀血、腑实,阻滞其中致经络不通是中风病恢复期的主要病机，主张以益气活血，化瘀通络作为缺血性中风恢复期的主要治疗方法。1.2中药汤剂1.2.1活血化瘀通络[3]李海涛等应用加味桃红四物汤治疗脑卒中60例，基本方药用当归15g，赤芍15g，川芎15g，生地15g，桃仁15g，红花15g，葛根15g，丹参20g，并随证加味，水煎取汁300mL，早晚分服150mL，每日1剂，7天为1个疗程，共治疗3个疗程；结果基本治愈13例，占21.7%，显效29例，占48.3%，好转17例，占28.3%，无效2例，[4]占3.3%，有效率96.7%。李新强等用活血化瘀法治疗脑卒中82例，对照组82例，对照组仅采用对症治疗，观察组在对照组治疗基础上，采用基本方当归20g，黄芪30g，赤芍15g，川芎15g，地龙12g，桃仁12g，红花15g，随证加减，常规煎法，日1剂，根据患者情况可口服、灌服、鼻饲或直肠点滴给药，疗程4周；结果观察组和对照组的痊愈、显效、有效、无效例数分别是26、18、14、24例和18、15、13、36例，Ridit检验，u=1.9896，P<005。1.2.2益气活血[5]李自强应用补阳还五汤治疗卒中后遗症75例，全部病例均以补阳还五汤为基础方加减，结果基本治愈9例，占12%，显效38例，占50.6%，好转24例，占32%，无效4例，[6]占5%，总有效率95%。粱元观察益气活血化痰法治疗中风后遗症的疗效，将确诊的98例中风后遗症患者随机分为治疗组和对照组各49例，治疗组采用中药益气活血化痰法治疗，对照组采用西药维脑路通注射液或胞二磷胆碱注射液治疗，两组均治疗3个月后观察疗效，结果经统计学Ridit分析，治疗组疗效（93.88%）优于对照组（85.71%）[7]（P<0.05）。李燕梅等采用益气健脾、活血利水法治疗中风偏瘫手足肿痛60例，结果治愈33例，显效12例，有效12例，无效3例，有效率占95%。1.2.3通俯化痰[8]王新志等认为急性缺血性中风治疗上当务之急是通腑化痰,此法一可通腑气,祛瘀达络,敷布气血,使半身不遂趋向好转;二可消除胃肠的痰热积滞,使浊邪不能上扰神明,气血逆乱得以纠正；三可急下存阴,以防阴竭于内,阳脱于外,故正确的应用[9]通腑化痰法是抢救中风急症的重要措施。杨晓颖等观察中药星蒌承气汤治疗28例急22 性缺血性中风痰热腑实证患者,发现常规治疗配合中药星蒌承气汤能明显改善患者的中医证候评分及超敏C反应蛋白(Hs-CRP)水平,推测其作用机制可能为其能减轻脑[10]缺血炎性损伤,改善脑循环。徐君霞选择160例急性缺血性中风患者服用具有通腑化痰、活血通络功效的中风星蒌通腑胶囊治疗,其愈显率为74.83%,总有效率为92.5%。1.2.4化痰祛瘀[11]缺血性中风急性期痰浊、瘀血症状较为突出,故李学国以化痰祛瘀为治疗大法采用温胆汤加味治疗60例风痰瘀阻型中风患者,总有效率为93.3%,优于单用西医[12]常规治疗组。张银萍等运用常规治疗联合中风皂贝化痰胶囊治疗50例缺血性中风急性期患者,可降低患者神经功能缺损评分,总有效率为94.0%,明显优于西医对照组。另[13]张先茂用豁痰化瘀法治疗缺血性中风42例,总有效率为95.24%。1.2.5补肾益气肾虚气弱血瘀是缺血性中风发病的病理基础,当以补肾益气活血法为其治本大[14][15]法。邓启玉运用补肾益气活血中药治疗80例缺血性中风恢复期患者,总有效率达[16]95.0%,明显优于对照组。雷文国再以补肾益气为治疗大法,予46例急性缺血性中风的患者服用补肾活血汤,总有效率为87.9%。1.2.5养阴活血[17][18]阴虚血瘀是中风的基本证型,养阴活血是中风的基本治法。刘连尊等再以养阴活血法拟方治疗30例缺血性中风患者,临床总有效率为90.0%,可改善患者语言表达能力,改善上肢远、近端肌力、下肢近端肌力和综合能力。1.3中成药为了提高缺血性中风的治疗效果，近年来研制开发了不少疗效高且使用全、方便的中成药。黄芪是传统的中药之一，现代药理研究证实具有抗自由基、降低血液黏度、［19］抗血小板聚集、扩张血管等作用。黄立斌选择脑梗死患者，采用西医常规疗法加黄芪注射液治疗，结果治疗后血液黏度、过氧化物歧化酶活性均有不同程度改善。张［20］军生等用七叶皂甙钠治疗早期脑梗死，提示有抗渗出、消炎、改善微循环、消除［21］脑水肿的作用。罗秀清等将脑梗死患者用川芎嗪注射液，结果观察组的临床效果［22］和血液黏度的改善情况比对照组好。冯青根等用金钠多注射液治疗缺血性中风，［23］疗效较好。石庆平等应用国际Cochrane协作网系统方法评价脉络宁注射液治疗脑23 梗死的有效性和安全性，本系统结果表明脉络宁注射液治疗脑梗死与对照组相比，疗［24］效明显。王效奇研究发现清脑栓（水牛角、冰片、黄连、三七、郁金、石菖蒲等）可以减轻本病实验动物的脑缺血急性期脑水肿的程度，降低颅内压，减轻神经元损害［25］程度，减少脑动脉痉挛，改善脑缺血缺氧，保护脑细胞及血管内皮细胞。蔡峻研究发现复方蒲黄颗粒（蒲黄、水蛭、海藻、石菖蒲、通天草、葛根等）可以改善本病患者的神经功能，降血脂，改善微循环和血流变异常，增加脑部血流量，增加脑组织的代偿修复能力，阻止梗死范围扩大，有效的保护缺血半暗区。1.4针刺疗法除药物外，针刺法对缺血性中风也有明显疗效，其治疗机理目前研究认为，针刺能降低颈内动脉系血循环阻力，促进脑血管侧支循环的建立，从而改善脑部血循环，增加脑血流量。近10年来，针刺治疗脑卒中偏瘫的临床研究取得了较大进展，基础和临床研究均证实，针刺治疗脑卒中偏瘫疗效肯定。石学敏院士“醒脑开窍”针法常用［26］于软瘫期，主穴选内关、水沟、三阴交；配穴选极泉、尺泽、委中；并根据临床［27］病情选穴，施与手法；临床上取得良好效果，已被临床普遍推广。吴绪平研究发现电针水沟穴能够调节本病实验动物脑缺血后大脑皮质的皮质降钙素基因相关肽（GRP）及神经Y（NPY）的含量，通过调节脑血管神经肽递质的释放，促进血流量的改善和促进缺血后神经元的修复，达到抗脑缺血性损伤的目的。2西医治疗研究西医学治缺血性中风，主要基于抢救缺血半暗带中组织细胞，一切方法均应阻断脑梗死的病因及始动因素，使可逆性损害恢复正常。对于恢复期患者可采用抗血小板，抗凝，神经细胞保护等方法2.1抗血小板治疗抗血小板聚集是防止血栓形成和发展的有效手段。缺血性脑卒中早期抗血小板治［28］疗，可降低复发的危险，促进患者功能康复，降低病死率并延长生存期。实践中发现75～150mg/d阿司匹林预防治疗缺血性脑卒中，可降低患者致残率、致死率，不良反应发生率低。但需要注意，阿司匹林可引起胃肠道不良反应，极少数患者出现胃肠道或颅内出血。2.2抗凝治疗抗凝药物可避免栓子扩大，减少进行性神经功能损害，预防复发。研究证实低分24 子肝素可降低血液黏度，抑制血栓扩大，促进血栓溶解和血管再通。但可能会增加颅外出血的危险性，降低病死率或致残率作用不明显，故不应常规用于急性缺血性脑卒中患者的治疗。2.3神经细胞保护治疗神经保护治疗着眼于减轻缺血后的细胞损害，延长治疗时间窗。此类药物，包括钙通道阻滞剂、谷氨酸拮抗剂、谷氨酸释放抑制剂、r－氨基丁酸受体激动剂、自由基清除剂、炎症的反应抑制剂、神经营养生长因子等，经临床应用显示对脑神经有不同保护作用。但目前对神经细胞保护剂的研究结果指出多种神经保护剂缺乏确切疗效。但实验与临床研究发现血管再通，血液重灌注往往使原有症状更严重，即发生再［29］灌注损伤，依达拉奉是第一个在国际上被证实有效的缺血神经元保护剂，文燕研究用依达拉奉治疗急性脑梗死患者，结果治疗组的总有效率明显优于对照组。2.4其他治疗[30]近年新上市一种糖蛋白，即注射用尤瑞克林(商品名凯力康）。其化学本质是组织型激肽原酶，具有建立侧支循环、促进神经修复的双重作用，临床应用中发现其可快速改善患者运动能力，疗效确切，是缺血性中风治疗的全新选择。另有研究显示，脑缺血后可通过基因诱导和蛋白质合成阻止引起细胞死亡的病理生理变化，因此寻找有治疗价值的目的基因，构建高效特异性载体和探索易行基因转移途径将成为研究热[31]点。在众多脑血管病治疗的理论中，神经干细胞成体动员及其自体或异体干细胞移植治疗一直备受关注，利用神经统疾病的细胞治疗技术，在无创伤情况下激活成年人体内神经干细胞，而使这些细胞进一步变成神经前体细胞并可在信号作用下沿发育索向病灶区发生迁移，以达到恢复功能的目的。3结语近年来，许多学者对中医方法治疗缺血性中风的机理进行了大量的实验研究，并在中医药应用于缺血性中风病的临床实践中取得了较好的疗效。研究表明针灸可以疏通经脉、调理气血，能够扩张血管，促进血栓溶解吸收，从而改善脑及肢体的微循环，增加病损组织的血氧供应，激活神经细胞，促进上下运动神经元的功能恢复。中医药、针灸等中医传统疗法在缺血性中风病的治疗中占据着重要位置，显示了中医治疗本病的优势和良好的发展前景。笔者认为，在临床实践中还应牢牢把握中医学的整体观念和辨证施治精髓，重视理论创新；加强中西医方法的结合，充分吸收当今医学的发展25 成果，加深对缺血性中风的形成机制和中药的作用机制认识；重视疾病的预防，优化疾病发生和预后的干预措施，降低其发病率、致残率、病死率及复发率。参考文献[1]贾建平.神经病学[M].第6版．北京：人民卫生出版社，2008：175-186．[2]黄文权，唐绪刚，姜利鲲，等.中药、针灸治疗脑卒中后遗症研究进展[J]．中国中医急症，2008，17(3)：88．[3]李海涛，翁柏波.加味桃红四物汤治疗脑卒中60例[J].光明中医，2008，23(6)：779-780.[4]李新强，黄银凤.活血化瘀法治疗脑卒中82例[J].河南中医，2007，27(10)：40-41.[5]李自强.补阳还五汤治疗卒中后遗症75例临床观察[J].长春中医药大学学报，2009，25(4)：522.[6]粱元.益气活血化痰法治疗中风后遗症49例临床观察[J].吉林中医药，2009，29(7)：584-585.[7]李燕梅，赵小娟.益气健脾、活血利水法治疗中风偏瘫手足肿痛60例[J].中医研究，2009，22(12)：24-25.[8]王新志,李燕梅,刘向哲,等.中风星蒌通腑胶囊治疗急性缺血性中风120例[J].中医药学刊,2002,20(2)：153-154.[9]杨晓颖,张根明.星蒌承气汤治疗缺血性中风病临床疗效观察[J].北京中医药大学学报(中医临床版)，2009,16(3)：14-16.[10]徐君霞.通腑化痰法配合西医疗法治疗急性缺血性中风160例[J].中国中医急症,2010,19(3):400-401.[11]李学国.温胆汤加味治疗风痰瘀阻型中风疗效观察[J].光明中医,2009,24(7)：1340-1342.[12]张银萍,汤海荣,王宝亮.中风皂贝胶囊治疗急性缺血性中风50例临床观察[J].新中医,2008,40(9)：57-58.[13]张先茂.豁痰化瘀法治疗缺血性中风42例[J].新中医,2009,41(8)：79.26 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附录二日常生活活动(ADL)量表，Barthel指数(BI)记分法日常活动项目独立部分独立或需部分帮助需极大帮助完全依赖进餐1050洗澡50修饰(洗脸、刷牙、刮脸、50梳头)穿衣(包括系鞋带等)1050＊可控制大便105（偶而失控)0（失控)＊＊可控制小便105（偶而失控)0（失控)用厕（包括拭净、整理衣1050裤、冲水)床椅转移151050平地行走45米151050上下楼梯1050*每周少于l次，**每24小时少于l次总积分由0至100分,按其依赖程度分为:100分独立75～95分轻度依赖50～70分中度依赖25～45分重度依赖0～20分完全依赖（全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995），中华神经科杂志，1996；29(6)：381-383.）31 附录三中风病辨证诊断标准(试行)本标准规定了中风病风、火、痰、瘀、气虚、阴虚阳亢的证候诊断标准。本标准适用于中风病证候辨别。1风证1.1起病：48小时达到高峰（2分)；24小时达到高峰（4分)；病情数变（6分)；发病即达高峰（8分）。1.2肢体：两手握固或口噤不开（3分)；肢体抽动（5分)；肢体拘急或颈项强(7分)。1.3舌体：舌体颤抖（5分)；舌体歪斜且颤抖（7分)。1.4目珠：目珠游动或目偏不瞬（3分)；正常（0分)。1.5脉弦：是（3分)；否（0分)。1.6头晕头痛：头晕或头痛如掣（1分)；头晕目眩（2分)。2火热证2.1舌质：舌红（5分)；舌红绛（6分)。2.2舌苔：薄黄（2分)；黄厚（3分)；干燥（4分)；灰黑干燥（5分)。2.3大便：便干便难（2分)；便干3日未解（3分)；便干5日以上未解（4分)。2.4神情：心烦易怒（2分）；躁扰不宁（3分)；神昏谵语(4分)。2.5面目呼吸气味：声高气粗或口唇干红(2分)；面红目赤或气促口臭（3分)。2.6发热：有(3分)；无（0分)。2.7脉象：数大有力或弦数或滑数(2分)。2.8口中感觉：口苦咽干（1分)；渴喜冷饮（2分)。2.9尿短赤：有（1分)；无（0分)。3痰证3.1痰：口多粘涎（2分）；咯痰或呕吐痰涎（4分）；痰多而粘（6分）；鼻鼾痰鸣（8分）。3.2舌苔：腻或水滑（6分）；厚腻（8分）。3.3舌体：胖大（4分）；胖大多齿痕（8分）。32 3.4神情：表情淡漠或寡言少语（2分）；神情呆滞或反应迟钝或嗜睡（3分）。3.5脉象：滑或濡（2分）。3.6头昏沉：有（1分）；无（0分）。3.7体胖臃肿：是（1分）；否（0分）。4血瘀证4.1舌质：舌背脉络瘀张青紫（4分）；舌紫暗（5分）；有瘀点（6分）；有瘀斑（8分）；青紫（9分）。4.2头痛：头痛而痛处不移（5分）；头痛如针刺或如炸裂（7分）。4.3肢体：肢痛不移（5分）；指甲青紫（6分）。4.4面色：睑下青黑（2分）；口唇紫暗（3分）；口唇紫暗且面色晦暗（5分）。4.5脉象：沉弦细（1分）；沉弦迟（2分）；涩或结代（3分）；。附加分：高粘滞血症（5分）。5气虚证5.1舌质舌体：舌淡（3分）；舌胖大（4分）；胖大边多齿痕或舌痿（5分）。5.2体态声音：神疲乏力或少气懒言（1分）；语声低怯或咳声无力（2分）；倦怠嗜卧（3分）；鼻鼾细微（4分）。5.3汗：稍动则汗出（2分）；安静时汗出（3分）；冷汗不止（4分）。5.4二便：大便塘或初硬后搪（1分）；小便自遗（2分）；二便自遗（4分）。5.5肢体：手足肿胀（2分）；肢体瘫软（3分）；手撒肢冷（3分）。5.6心悸：活动较多时心悸（1分）；轻微活动即心悸（2分）；安静时常心悸（3分）。5.7面色：面白（1分）；面白且面色虚浮（3分）。5.8脉象：沉细或迟缓或脉虚（1分）；结代（2分）；脉微（1分）。6阴虚阳亢证6.1舌质舌体：舌体瘦（3分）；舌瘦而红（4分）；舌瘦而红干（7分）；舌瘦而红干多裂（9分）。6.2舌苔：苔少或剥脱苔（5分）；光红无苔（7分）。6.3神情：心烦易怒（1分）；心烦不得眠（2分）；躁扰不宁（3分）。6.4热象：午后颧红或面部烘热或手足心热（2分）。33 6.5头晕目眩：有（2分）；无（0分）。6.6盗汗：有（2分）；无（0分）。6.7耳鸣：有（2分）；无（0分）。6.8干燥：咽干口燥或两目干涩或便干尿少（2分）。6.9脉象：弦细或细数（1分）。证候诊断说明：＞7分为该证候诊断成立；7-14分为轻度；15-22分为中度；＞23分为重度。（国家中医药管理局脑病急症科研组.中风病辨证诊断标准(试行).北京中医药大学学报，1994年；17(3):64-66.）34 致谢本课题是在导师司国民教授的悉心指导下完成的。两年来，导师在学习和生活上给了我无微不至的关怀和指导，导师忘我的工作精神和严谨的治学态度始终激励着我。在此，谨向导师司国民教授致以最诚挚的敬意和感谢！本课题得到了山东省立医院神经内经及中医科全体老师的指导和帮助。在此，向各位老师表达我衷心的感谢!在我完成学业之际，谨向所有给予我关心、支持和帮助的老师、同学、朋友表示衷心的感谢！向参加审评论文和答辩指导的专家、教授、老师们表示衷心的感谢！35
