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中图分类号密级开'fUDG学号1231182053湖n中医玆大学颀士字®沱文MASTERDISSERTATION益气活血汤治疗缺血性中风（气虚血瘀证)急性期的临床观察TheClinicalobservationofYiqihuoxuetangtreatstheacuteischemicstroke(QideficiencyBloodstasisSyndrome)研究生姓名：唐媛指导教师姓名、职称：冯方俊主任医师申请学位：医学颂士学科（专业）名称：中医内科学研究方向：中医药防治心脑血管疾病研究学位类型：专业学位型湖北中医药大学二〇一五年五月二十八日 湖北中医药大学学位论文原创性声明本人声明：所呈交的学位论文是在导师的指导下进行的研究工作及取得的研究成果。除了论文中特别加以标注和致谢的地方外，本论文不包含其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得湖北中医药大学或其他单位的学位或证书而使用过的材料。对本文的研究做出贡献的个人和集体，均已在论文中作了明确的说明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。、学位论文作者签名：c?^r年了月滅曰关于学位论文使用授权的声明本人完全了解湖北中医药大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留学位论文，允许学位论文被查阅和借阅；学校可以公布学位论文的全部或部份内容,可以采用复印、缩印或其他手段保留学位论文；学校可以根据国家或湖北省有关部门的规定送交学位论文。同意《中国优秀博硕士论文全文数据库出版章程》的内容。(保密论文在解密后遵守此规定）论文作者签名：导师签名：士巧年r月袼曰 中文摘要目的：本研究采用益气活血汤治疗急性缺血性中风（气虚血瘀证），通过观察经其治疗后患者临床总疗效、神经功能缺损评分（NHISS）、中医症候评分、日常生活能力（ADL）评分及安全性相关指标的变化，以探讨益气活血汤治疗急性缺血性中风（气虚血瘀证）的临床疗效及安全性。方法：1、临床资料收集64例已诊断为急性缺血性中风（气虚血瘀证）的患者，这些病例均来自2013年6月至2014年6月在湖北中医药大学附属医院脑病科住院部，并将符合纳入标准的64例病例按照随机区组分配原则分为治疗组32例、对照组32例。两组患者在性别、年龄、病程、治疗前病情轻重程度、合并基础病情况相比较，差异无统计学意义，具有可比性（P﹥0.05）。2、治疗方法对照组和治疗组均予西医常规治疗，治疗组在此基础上加用中药益气活血汤（黄芪20g，当归12g，丹参20g，川芎10g，赤芍10g，地龙15g，桃仁10g，红花10g，白术10g，石菖蒲10g，山楂20g，鸡血藤30g，桑枝10g，怀牛膝15g，豨莶草15g），水煎服，日一剂，分早晚两次服用，每次150ml，共服用14d。3、疗效评定分别统计两组患者在治疗14d后，临床总疗效、NHISS评分、中医症候评分、ADL评分以及安全性指标的变化。4、统计方法数据资料采用SPSS16.0统计软件分析，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验,等级资料采用秩和检验。结果：1、临床总疗效比较治疗组基本痊愈2例，显效17例，进步10例，无效3例，总有效率87.50%；对照组基本痊愈1例，显效8例，进步16例，无效7例，总有效率81.25%，经统计学秩和检验（P＝0.014＜0.05)，两组临床总疗效差I 异有统计学意义，治疗组总有效率高于对照组。2、NHISS评分比较治疗组治疗前NHISS评分7.06±1.19，治疗后2.62±0.98，对照组治疗前6.59±1.04，治疗后3.59±1.24，两组病例治疗前NHISS评分比较，经t检验(P＝0.99＞0.05)，差异无统计学意义，具有可比性；两组病例治疗后NHISS评分比较（P＝0.01＜0.05)，差异有统计学意义，提示治疗组在改善NHISS评分方面优于对照组。3、中医症候评分比较治疗组治疗前中医症候总评分为14.61±3.32，治疗后为7.82±1.1，对照组治疗前为13.71±3.46，治疗后为9.89±1.43，两组治疗前中医症候评分比较，经t检验(P＝0.295＞0.05)，差异无统计学意义，具有可比性；两组病例治疗后比较，差异有统计学意义（P＝0＜0.05)，提示治疗组在改善中医症候总评分方面优于对照组。且治疗组在改善半身不遂及言语蹇涩单项中医症候评分方面具有一定的优势（P＞0.05）。4、日常生活能力（ADL）评分比较治疗组治疗前ADL评分57.27±6.06，治疗后82.79±3.87，对照组治疗前60.11±7.19，治疗后72.03±4.93，两组病例治疗前ADL评分比较经t检验（P＝0.093＞0.05），统计学无差异，具有可比性；两组病例治疗后比较（P＝0＜0.05），差异有统计学意义，提示治疗组对ADL评分的改善优于对照组。5、安全性评估治疗组治疗前后血常规、肝肾功能及凝血功能等无明显差异，且无病例恶化，提示安全性尚可。结论：益气活血汤联合西药常规治疗缺血性中风急性期（气虚血瘀证）的疗效较单纯西药佳。益气活血汤在治疗上标本兼顾，双向调节，可有效改善临床疗效、中医症候评分、NHISS评分及ADL评分，且治疗对患者常规检查指标如肝肾功能、凝血功能无明显影响，无明显毒副作用，安全性评估II 尚可，可进一步扩大并深入研究。主题词:缺血性中风急性期；益气活血汤；气虚血瘀证；临床观察；III TheClinicalobservationofYiqihuoxuetangtreatstheacuteischemicstroke(QideficiencyBloodstasisSyndrome)Speciality:StudyonneuralillnessbytraditionalChinesemedicineAuthor:TangyuanTutor:ProfessorFengfangjunABSTRACTObjective：ToevaluatetheClinicalcurativeeffectandthemedicationsecurityofYiqihuoxuetangintreatingtheAcuteCerebraIschemicStroke(QideficiencyBloodstasisSyndrome),throughtheobservationofClinicalcurativeeffect,scoreofNIHSS,scoreofSymptomsreferencetotraditionalChinesemedicineandscoreofADL.Methods：1.ClinicaldataCollect64patientswhohadbeendiagnosedwithacuteischemicstroke,ThesepatientsweretreatedintheHubeiProvincialTraditionalChineseMedicalHospitalfromJune2013toJune2014.Wedistributedthe32casesintotreatmentgroupand32casesintocontrolgroupinaccordancewiththeprincipleofrandom.TheComparisonoftwogroupsofpatients'age,gender,Courseofthedisease,degreeoftheillness,Pastmedicalhistorybeforetreatmentiscomparablereferencetostatistical(P＞0.05).2.TreatmentmethodBothtreatmentgroupandthecontrolgroupweretreatedwithroutinewesternmedicine,thetreatmentgroupwasgivenYiqihuoxuetang(Huangqi20g,Danggui12g,Danshen20g,IV Chuanxiong10g,Chishao10g,Dilong15g,Taoren10g,Honghua10g,Baizhu10g,Shichangpu10g,Shanzha20g,Jixueteng30g,Sangzhi10g,Huainiuxi15g,Xixiancao15g)inaddition.Adoseaday,200mlbid,for14d.3.EfficacyevaluationCalculatetheClinicalcurativeeffect,scoreofNIHSS,scoreofSymptomsreferencetotraditionalChinesemedicineandscoreofADLafter14days’treatment.ObservethechangeofSafetyindicatorsaftertreatment.4.StatisticalmethodUsingSPSS16.0statisticalpackagefordataanalysis,ttestwasusedtocomparethemeasurementdata,chi-squarewasusedtocomparetheenumerationdata,Wilcoxonwasusedtocomparerankeddata.Results：1.ComparisonoftotalclinicalcurativeeffectTreatmentgrouphad2casescompletelyhealed,17casessignificantlyimproved,10casesprogressed,3caseineffective,totaleffectiverateis87.50%.Controlgrouphad1casescompletelyhealed,8casessignificantlyimproved,16casesprogressed,7casesineffective,totaleffectiverateis81.25%.AfterthecalculationofWilcoxon,P=0.014<0.05,treatmenteffectisdifferentbetweenthetwogroups,treatmentgroupeffectivenessishigherthanthecontrolgroup.2、ComparisonofNHISSscoreTheNHISSscoreoftreatmentgroupis7.06±1.19beforetreatment,2.62±0.98aftertreatment,theNHISSscoreofcontrolgroupis6.59±1.04beforetreatment,3.59±1.24aftertreatment,V Thetreatmentgroupandcontrolgroupiscomparable(P＝0.99＞0.05);theeffectbeforetreatmentisbetterthantheeffectaftertreatment；therearedifferencesbetweenthetreatmentgroupwithcontrolgroupaftertreatment,(P=0.01<0.05),thetreatmentgroupisbetterthanthecontrolgroup.3、ComparisonofSymptomsscoreTheNHISSscoreoftreatmentgroupis14.61±3.32beforetreatment,7.82±1.1aftertreatment,theNHISSscoreofcontrolgroupis13.71±3.46beforetreatment,9.89±1.43aftertreatment,Thetreatmentgroupandcontrolgroupiscomparable(P＝0.295＞0.05);theeffectbeforetreatmentisbetterthantheeffectaftertreatment；therearedifferencesbetweenthetreatmentgroupwithcontrolgroupaftertreatment,(P=0<0.05),thetreatmentgroupisbetterthanthecontrolgroup.4、ComparisonofNHISSscoreTheADLscoreoftreatmentgroupis57.27±6.06beforetreatment,82.79±3.87aftertreatment,theNHISSscoreofcontrolgroupis60.11±7.19beforetreatment,72.03±4.93aftertreatment,Thetreatmentgroupandcontrolgroupiscomparable(P＝0.093＞0.05);theeffectbeforetreatmentisbetterthantheeffectaftertreatment；therearedifferencesbetweenthetreatmentgroupwithcontrolgroupaftertreatment,(P=0<0.05),thetreatmentgroupisbetterthanthecontrolgroup.5、SafetyassessmentBloodroutine,functionofliver,kidney,bloodcoagulationfunctionhasnoobviousdifferenceaftertreatment,Nocasesofdeterioration,studieshaveshownthatdrugissafety.Conc1usions:TheeffectofCombinationofYiqihuoxuetangandVI conventionalwesternmedicineisbetterthanwesternmedicinetreatmentaloneattreatingAcuteCerebraIschemicStroke(QideficiencyBloodstasisSyndrome).ItcanimproveClinicalcurativeeffect,scoreofNIHSS,scoreofSymptomsreferencetotraditionalChinesemedicineandscoreofADL.Andithasnodamagetothefunctionofliver,kidney,Nocasesofdeterioration,itworthfurtherandin-depthresearch.Keywords：Acuteischemicstroke;Yiqihuoxuetang;QideficiencyBloodstasisSyndrome;Clinicalobservation.VII 中英文对照缩略词表缩略词英文全称中文名称NIHSSNationalInstitutesofHealth美国国立卫生研究院卒StrokeScale中量表ADLActivitiesofdailyliving日常生活活动能力评分rt-PAAlteplase重组组织型纤溶酶原激活剂MMPSmatrixmetalloproteinascs基质金属蛋白酶DSAdigitalsubtractionangiogra-phy数字减影血管造影NMDAN-methyl-D-asparticN-甲基-D-天冬氨酸acidreceptorVIII 目录中文摘要............................................................................................................IABSTRACT..........................................................................................................IV中英文对照缩略词表..................................................................................VIII前言................................................................................................................1临床研究............................................................................................................31临床资料...................................................................................................31.1病例来源.........................................................................................31.2诊断标准.........................................................................................31.3纳入标准.........................................................................................41.4排除标准.........................................................................................41.5剔除和脱落标准.............................................................................42研究内容...................................................................................................52.1一般资料.........................................................................................52.2治疗方法.........................................................................................62.3观察指标及评定标准.....................................................................62.4统计方法.........................................................................................83研究结果...................................................................................................83.1临床总疗效的比较........................................................................83.2NHISS评分的比较.........................................................................83.3中医症候评分比较.........................................................................93.4ADL评分的比较.............................................................................93.5安全性指标分析..........................................................................10讨论..............................................................................................................111中医学对中风的认识及治疗................................................................112西医对缺血性脑卒中的认识及治疗....................................................153组方药物分析及现代药理学研究.........................................................201 4益气活血汤的疗效评价.........................................................................26结语..............................................................................................................27参考文献..........................................................................................................28附录一综述................................................................................................32附录二美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）......................................40附录三日常生活活动能力评分表（ADL）..................................................41致谢..............................................................................................................422 益气活血方治疗缺血性中风(气虚血瘀证)急性期的临床观察前言缺血性中风又称缺血性脑卒中、脑梗死，本病以其发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高、易合并严重并发症的特点，严重威胁着人类的健康。流行病学研究资料发现脑卒中是目前中国人群死亡的主要原因，全年龄组急性脑卒中平均年龄标化发病率为116/10万，平均年龄标化死亡［1］率为81/10万，平均年龄标化患病率为3%。近年来随着我国人口老龄化趋势的发展，脑卒中发病率仍在不断增高。而脑卒中给患者自身及家庭、社会均带来了沉重的心理及经济负担。因此，采取有效的治疗方案已成为当务之急。西医认为缺血性脑卒中的病理机制是由于颅内动脉管腔因栓塞或血栓形成而出现狭窄和闭塞，导致相应部位脑组织细胞发生缺血、缺氧性坏死，临床上出现相应神经功能缺损症状及体征的一类常见脑血管疾病。目前针对缺血性脑卒中急性期的治疗，主要采取溶栓、抗血小板聚集、他汀调脂稳定斑块、改善循环、清除氧自由基以及对症支持治疗，而静脉溶栓技术的不断发展成熟可很大程度上改善患者的预后，但一方面受到了治疗时间窗的影响，另一方面溶栓易合并严重并发症，并受到适应症、禁忌症、费用以及患者及家属配合程度的多种限制，在中国接受溶栓的患者并不多。中国国家卒中登记（ChinaNationalStrokeRegistry）研究数据显［2］示，我国只有1.6%的患者接受了rt-PA静脉溶栓的治疗，较其他发达[3-4]国家相比远远低于其平均水平（8%～10%）。中医对中风病因病机的认识,有从外因立论,有从内因阐述，有从虚分辨,有从实探析，总体而言，认为中风乃“本虚标实”。本虚乃以气虚为主，气虚则无力推动血运，血行不畅，瘀阻脑络，脑神失养，清窍不通则发为中风。而标实则有风、火、痰、瘀的各不相同，但更多的认为瘀血才是导致中风的主要病理因素。在中风的中医治法上，也已归纳出包括活血化瘀法、益气活血法、化痰祛瘀通腑法等。而益气活血法则从清代王清任开始便确立了，近代医家张锡纯在此基础上更是进一步发展，在临床上1 湖北中医药大学2015届硕士学位论文也常以益气活血法为基本法来治疗中风，为后世提供了有利的实践依据。本研究采用导师自拟益气活血汤用来治疗急性缺血性中风，在治疗上标本兼顾，双向调节，既可疏通脉络，推陈致新，又可补中益气以推动气血运行从而达到“气盛血活”的目的，共同作用以达到有效治疗缺血性中风的目的。2 益气活血方治疗缺血性中风(气虚血瘀证)急性期的临床观察临床研究1临床资料1.1病例来源研究对象均来源于2013年6月-2014年6月在湖北中医药大学附属医院脑病科被确诊为缺血性中风急性期的住院患者。选取符合纳入标准而无排除标准的病例64例，并将其随机分为治疗组32例，对照组32例。1.2诊断标准1.2.1中医诊断标准参照国家中医药管理局脑病急症协作组制订的《中风病诊断与疗效评[5]定标准》(1996)的诊断标准。中风病诊断标准主症：偏瘫、神识昏蒙、言语蹇涩或不语、偏身感觉异常、口舌歪斜。次症：头痛、眩晕、瞳神变化、饮水发呛、目偏不瞬、共济失调。起病方式：一般急性起病，在发病前多有诱因或有先兆症状。发病年龄：多在40岁以上。具备两个主症以上，或一个主症两个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。②中风（气虚血瘀证）诊断标准主症:半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失。次症：面色萎黄，气短乏力，自汗出，舌质淡紫或有瘀斑，舌苔薄白或有齿痕，脉细涩或细弱。③中风病分期标准急性期：发病2周以内，中脏腑最长至1个月。恢复期：发病两周至半年。后遗症期：发病半年以上。1.2.2西医诊断标准西医参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》对急性缺血性脑[6]卒中的诊断标准：3 湖北中医药大学2015届硕士学位论文①急性发作。②局灶性神经功能缺损，少数患者出现全面性神经功能缺损。③症状和体征持续数小时以上（溶栓可参照适应证选择患者）。④头颅CT或MRI排除脑出血及其他病变。⑤头颅CT或MRI有明显梗死病灶。1.3纳入标准①西医符合急性脑卒中的诊断标准。②中医符合中风病及分期标准。③中医证候诊断符合“气虚血瘀证”。④年龄小于80，性别不限。⑤NIHSS评分≤20分。⑥同意并签署知情同意书者。1.4排除标准①入院时有意识障碍者。②准备或已接受溶栓治疗的缺血性脑卒中急性期患者。③脑出血、蛛网膜下腔出血、出血性梗死、短暂性脑缺血发作、脑梗死恢复期及后遗症期患者。④经检查证实由脑肿瘤、脑外伤、血液病、内分泌病等引起的中风患者，合并房颤、风湿性心脏病引起脑栓塞者。⑤合并有心、肝、肾、内分泌系统及造血系统等严重疾病及精神障碍或痴呆患者。⑥妊娠期或哺乳期患者。⑦对药物成分过敏及过敏体质。1.5剔除和脱落标准①对于不符合纳入标准，未按规定用药，或资料不全影响疗效判定予以剔除。②试验过程中出现严重不良反应，或症状严重恶化。③不能配合治疗者。4 益气活血方治疗缺血性中风(气虚血瘀证)急性期的临床观察2研究内容2.1一般资料通过对两组病例的性别、年龄、发病时间、既往合并的基础病情况进行统计学分析，结果无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。2.1.1两组性别的比较表1两组病例性别分布情况组别例数男女P值治疗组321913对照组321715>0.052注：经统计学检验X=0.254，P=0.614>0.05，治疗组和对照组在性别构成上的差异无统计学意义，两组在性别构成上具有可比性。2.1.2两组年龄的比较表2两组病例年龄分布情况组别例数平均年龄(x±s)P值治疗组3260.16±5.04对照组3260.56±4.85＞0.05注：经统计学t检验，P=0.774>0.05，治疗组和对照组在年龄分布上差异无统计学意义,两组年龄分布上具有可比性。2.1.3两组发病时间的比较表3两组患者发病时间（小时）情况组别例数t≤24h24h≤t≤48ht≥48h平均病程(x±s)P值治疗组321511630.2±13.38对照组321314531.9±12.23＞0.05注：经统计学t检验，P=0.605>0.05，两组病例发病时间差异无统计学意义,两组发病时间构成上具有可比性。2.1.4两组既往合并基础病情况的比较5 湖北中医药大学2015届硕士学位论文表4两组患者既往合并基础病情况组别例数(n)高血压糖尿病高脂血症治疗组3214711对照组32166102注：两组既往合并基础病情况经检验X=0.258，P=0.879>0.05治疗组和对照组在既往合并基础病史上的差别无统计学意义，具有可比性。2.2治疗方法2.2.1对照组2.2.1.1一般治疗：①吸氧，并保持呼吸道通畅；②监测生命体征；③注意监控血压、体温、血糖；④维持水、电解质和酸碱平衡，营养支持；⑤保持大小便通畅。2.2.1.2抗血小板及调脂治疗：予拜阿司匹灵300mg口服，每日1次（一周后改为100mg口服，每日1次），若患者阿托伐他汀20mg口服，每日1次；奥扎格雷钠氯化钠注射液（80mg，100mL）静脉滴注，每日一次。2.2.1.3清除氧自由基：依达拉奉30mg+0.9%氯化钠注射液100mL，静脉滴注，每日一次。2.2.1.4根据病情需要酌情予以脱水降颅内压、保护胃黏膜预防应激性溃疡、控制肺部感染及泌尿系感染、糖尿病患者应注意控制血糖等对症治疗。2.2.2治疗组治疗组在对照组的基础上加用益气活血汤（黄芪20g，赤芍10g，地龙15g，桃仁10g，红花10g，当归12g，丹参20g，川芎10g，白术10g，石菖蒲10g，山楂20g，鸡血藤30g，桑枝10g，怀牛膝15g，豨莶草15g），水煎服，每日1剂，分2次口服，每次150ml。所有患者入院确诊后便开始纳入观察,两组治疗疗程均为14天。2.3观察指标及评定标准2.3.1临床总疗效变化评定标准参照国家中医药管理局脑病急症协作组制订的《中风病诊断与疗效评定标准》(1996)的诊断标准。并根据疗效评定标准采用尼莫地平方法:疗6 益气活血方治疗缺血性中风(气虚血瘀证)急性期的临床观察效指数=(治疗前一治疗后积分)/治疗前总积分X100%，以百分数表示：基本痊愈：临床症状、体征消失或基本消失（积分减少≥91%）显效：临床症状、体征明显改善（46%≤积分减少＜91%%）进步：临床症状、体征好转或少好转（11%≤积分减少＜56%）无效：临床症状、体征无改善或加重（积分减少＜11%）2.3.2神经功能缺损评分标准参照美国国立卫生院卒中量表NHISS评分表（见附录二），神经功能缺损程度越重评分越高。2.3.3中医症候评分标准参照《中医病证诊断疗效标准》对中风病气虚血瘀证的积分标准评定，并根据患者中医证候表现的程度进行评分，具体项目见表5。表5气虚血瘀证评分标准0分1分2分3分半身不遂无行走稍不便部分需借助外力完全需借助外力言语蹇涩无稍欠流利可分辨部分词句完全不能分辨词句偏身麻木无感觉稍减弱感觉减退无感觉或麻木或感觉减退或稍麻木或麻木可忍受难以忍受口舌歪斜无说话时不明显说话时明显影响功能倦怠无力无偶尔出现经常出现一直存在头痛无偶尔出现经常出现难以忍受自汗出无偶尔出现经常出现难以忍受舌苔薄白淡白腻无苔舌质暗无暗淡有瘀点有瘀斑脉弦细数平弦细弦细涩2.3.4日常生活活动能力评分（ADL）日常生活活动能力评分是指对人们为了维持生存及适应生存环境而7 湖北中医药大学2015届硕士学位论文进行的最基本的的活动能力的评分。ADL评分表（见附录三）满分为100分，评分>60分基本完成，属轻度依赖；60－41分需要帮助，属中度依赖，小于40分较多需要或全部需要帮助，属重度依赖。2.3.5安全性观察指标①一般体格检查。②血、尿、粪常规检查。③肝肾功能、电解质、心电图、凝血功能检查。以上项目治疗前后各检查一次。2.4统计方法采用SPSSI6.0统计软件，计量资料用t检验，计数资料采用卡方检验，等级资料采用秩和检验。3研究结果3.1临床总疗效的比较表6两组病例治疗后总疗效比较组别例数基本痊愈显效进步无效总有效率（%）治疗组3221710387.50%对照组321816781.25%由上表可知，两组病例治疗后总疗效经统计学秩和检验，P＝0.014＜0.05，差异有统计学意义，治疗组总有效率优于对照组。3.2NHISS评分的比较表7两组病例治疗前后NHISS评分比较组别治疗前NHISS评分(x±s)治疗后NHISS评分(x±s)治疗组7.06±1.192.62±0.98对照组6.59±1.043.59±1.24由上表可知，两组病例发病前NHISS评分，经统计学t检验，P=0.099＞0.05，差异无统计学意义（P>0.05）,具有可比性；两组治疗前后NHISS评分比较，经t检验，p＜0.05，差异有统计学意义，提示两组治疗均有效；两组治疗后NHISS评分经统计学t检验，P＝0.001＜0.05，差异有统8 益气活血方治疗缺血性中风(气虚血瘀证)急性期的临床观察计学意义，治疗组在改善NHISS评分方面优于对照组。3.3中医症候评分比较表8两组病例治疗前后中医症候总评分比较组别治疗前中医症候评分(x±s)治疗后中医症候评分(x±s)治疗组14.61±3.327.82±1.16对照组13.71±3.469.89±1.43由上表可知，两组病例治疗前中医症候评分，经t检验，P＝0.295＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性；两组病例治疗前后分别进行比较，经t检验，p＜0.05，差异有统计学意义，提示两组治疗均有效；两组在治疗后中医症候评分，经t检验，P＝0＜0.05，差异有统计学意义，治疗组在改善中医症候总评分方面明显优于对照组。表9两组病例治疗前后部分单项中医症候评分比较治疗组(x±s)对照组(x±s)治疗前治疗后治疗前治疗后半身不遂1.46±0.810.77±0.531.54±0.760.96±0.62言语蹇涩1.02±0.740.47±0.850.95±0.810.57±0.95由上表可知，通过对两组病例治疗前半身不遂及言语蹇涩中医症候评分比较，经t检验，P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性；两组病例治疗前后分别进行比较，经t检验，p＜0.05，差异有统计学意义；两组在治疗后中医症候评分，经t检验，P＜0.05，差异有统计学意义，治疗组在改善半身不遂及言语蹇涩评分方面明显优于对照组。3.4ADL评分的比较表10两组病例治疗前后ADL评分比较组别治疗前ADL评分(x±s)治疗前后ADL评分治疗组57.27±6.0682.79±3.87对照组60.11±7.1972.03±4.93由上表可知，两组治疗前ADL评分，经t检验，P＝0.093＞0.05，差9 湖北中医药大学2015届硕士学位论文异无统计学意义，具有可比性；两组病例治疗前后分别将ADL评分进行比较，经t检验，p＜0.05，差异有统计学意义，提示两组治疗均有效；两组治疗后ADL评分比较，P＝0＜0.05，差异有统计学意义，治疗组在提高ADL分方面优于对照组。3.5安全性指标分析两组在观察期内血常规、肝肾功能、凝血功能未见明显异常，且未见明显不良反应及副作用，提示安全性可。10 益气活血方治疗缺血性中风(气虚血瘀证)急性期的临床观察讨论1中医学对中风的认识及治疗1.1中风病名的历史渊源中风的记载最早出现在《内经》中，其中虽无“中风”病名的提出，但类似中风的病证有较多记载，此时期医家多从症状表现、病因病机等角度来命名，比如对没有意识改变而半身不遂者则命名为“偏枯”、“偏风”、“痱风”，对昏迷而突然昏倒者则命名为“薄厥”、“大厥”、“煎厥”、“仆击”等等，可见人们在当时已经认识到中风的症状有轻重缓急之分，并且临床表现会出现不同的特征。而“中风”这一病名首见于汉·张仲景的《金匮要略·中风历节脉证并治第五》，其中提出：“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹，脉微而数，因中风使然。”此条虽然提到了中风，但更多的当作一种病机阐述，认为在外风邪入中，而导致半身不遂，但从此便成为了“中风”名称的出处。而中风作为真正意义上的病名被提出则从是宋代陈无择开始，其指出“⋯⋯经络空虚而中伤者，为手脚瘫痪，半身不遂⋯⋯所以首论中风也。”后来元·王履则从是否真正“中风邪”将中风分为真中风、类中风两大类，并一直沿用至明清时期。近代张锡纯结合西医的发病机制提出了脑充血和脑贫血，至此中医有关中风的研究有了一定程度的进展，近年来随着中西医结合的发展,中风的病名融合为脑卒中，而这一名称也一直沿用至今。1.2中风病因病机的中医认识——气虚血瘀是缺血性中风的重要病因病机之一中风病的病因病机随着医家不断的探索逐渐发生改变，由“外风”到“内风”，从以虚为主到风、火、痰、虚病理因素的产生，每个时期都是在继承的基础上不断发展，不断完善。而气虚血瘀这一主要病因病机从提出至今也不断的得到认可。唐宋之前，医家多从“外风论”进行论述，提出“内虚邪中”的观点，明确指出了外风这一病因在中风发病过程中所起到的作用，并强调了内虚的本质。而张仲景在《金匮要略·中风历节》篇11 湖北中医药大学2015届硕士学位论文中明确指出：“脉络空虚，贼邪不满，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，喎僻不遂。”巢元方在《诸病源候论》中对中风描述为：“半身不遂，脾胃虚弱，血气偏虚，脾胃既弱，水谷精微润养不周，至血气偏虚，而为风邪所侵，故半身不遂也。”指出中风半身不遂者，皆因脾胃虚弱导致水谷精微润养不周，在气血偏虚的基础上受到风邪入侵所发病，因此中风属本虚标实之证，脾气虚是发病的本源。宋朝严用和在《济生方》中更进一步指出了“内虚邪中”的概念:“其真气先虚,营卫失度,腠理空疏,邪气乘虚而入。”上述观点均认为正是由于人体气血亏耗存在，从而导致脉络空虚，复受在外风邪入侵而发病。金元时期的医家对外风入中提出了许多不同的看法，在此时期“内因学说”兴盛。刘河间更倾向于“心火暴甚”之说，认为热是中风病病机的根本，但同时他也认识到“人卒中则气血不通，而偏枯也”，提出气血不通容易导致中风。朱丹溪虽然主要以“痰湿致病”论著，认为脾虚生痰，痰阻化热，痰热闭阻经脉，气血不能通达全身导致肢体失养，且痰湿蒙蔽脑窍，这些才是导致半身不遂及昏迷不醒的重要原因，但其在《丹溪心法》中也指出:“半身不遂，大率多痰，在左属死血，在右属痰有热，并气虚。”死血即指瘀血，瘀血阻于脉络，血行不畅，也是导致肢体失于濡养的主要原因，说明他也同时认识到了血瘀与中风的联系。李东垣则主要以“气虚血瘀”立论，他认为年龄与体质在中风病发病过程中起到的关键作用，其在《医学发明》中明确指出:“中风者,非外来风邪，乃本气自病也。凡人年近四十，气衰之际，若因忧喜愤怒，伤其气者，多有此疾，壮岁之时若肥盛则间有之,亦是形盛气衰而如此。”此类人皆为气阴亏损，五脏亏虚以致功能低下之人，进一步说明气虚是中风发病的关键，只是导致老人与壮年气虚的病因不同。明代王伦在《明医杂著》中提出：“古人论治中风偏枯，麻木诸症，常以气虚死血来言，是论其致病之本源。”指出气虚、血瘀为论治中风发病的本源。张景岳在《景岳全书》中说:“非风一症,即所谓中风症也。此症多见卒倒,卒倒多因昏愦,本皆内伤积损,颓败而然,原非外感风寒12 益气活血方治疗缺血性中风(气虚血瘀证)急性期的临床观察所致。而古今相传,惑以中风之名,其误至矣!”驳斥了前人风邪致病的论点，提出“非风”、“内伤积损”不同的看法。清代医家王清任总结自身的经验，并结合前人的实践在《医林改错》中指出:“半身不遂，亏损元气，是其本源”，提出“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”学说，其创立的益气活血代表方补阳还五汤用来治疗中风，成为了千古名方，并结合前任的研究更进一步从病理基础上对气虚、血瘀相互联系作了详细的说明。张锡纯为近代著名临床医家，认为“夫人身之血,原随气流行,气之上升者过多,可使脑部充血,排挤脑髓神经。⋯⋯若气之上升过少,则可使脑部贫血,无以养其脑髓神经,亦可至昏厥。”首次将缺血性中风区[7]别于脑充血，并明确指出气虚导致脑部缺血而发为缺血性中风。陶根鱼等对1200例中风病人发病时的辨证分型进行了回顾性统计，发现气虚血瘀型占70%以上，认为缺血性中风病因是气虚、血瘀，病机是气虚血瘀，痹阻脑脉，筋脉失养，并指出益气活血是防治中风的根本途径和重要方法。［8］宋含平认为气虚卫表不固导致外邪入侵、年老气虚、气虚血瘀是导致中风的最重要因素，是中风的最基本病机，临床治疗中风应重视“气虚”这一病本。以上文献及研究均认为气虚是缺血性中风的主要病理基础，瘀血是发病的主要因素。1.3中风病中医治法的探析——益气活血法是缺血性中风的主要治法之一中风病的治法随着医家对中风病因病机认识的改变也经历了一个变化的历程。金元时期之前对中风病的治疗主要依照“内虚邪中”的病机特点，多以扶正祛邪为原则，治邪乃以祛风法为主，续命汤则是作为祛风法治疗中风病的主要代表方剂。金元时期，则以刘河间的清热、朱丹溪的化痰理气、李东垣的补气等治法为主。明代张景岳重视培补元气，叶天士主张滋肾阴，潜肝阳，熄肝风，以熄风为主要治疗原则，以“介以潜之，酸以收之，味厚以填之”的特点用药。清代王清任发展了益气活血的治法。13 湖北中医药大学2015届硕士学位论文现代医家王永炎首创了通腑化痰、解毒通络的治法。近现代以来活血化瘀法逐渐发展成为临床上最常用的方法。而益气活血法则是在活血化瘀的基础上加用益气药物而来，也是中风病常用治法之一。益气活血法的理论渊源始于《素问·阴阳应象大论篇》，其中指出：“定其血气，各守其乡，血实者宜决之，气虚者宜擎引之。”可见《内经》己开始从气血论治中风，并把气虚血瘀作为基本的病机。清·王清任创立的补阳还五汤、急救回阳汤等名方,才真正的确立了益气活血的治法。张锡纯在《医学衷中参西录》中指出：“气血虚者，其经络多瘀滞⋯⋯加以通血之品，以化其瘀滞，则偏枯、痿废者自愈。”张氏治疗中风之方，常遵益气活血化瘀通络法而制，在治疗中风的17首自制方中有11首，均明显地体现了这一组方特点，如熄风汤、加味补血汤、振颓汤、干颓汤、补脑振痿汤、起痿汤、养脑利肢汤等，透过这些自制方可清晰地看到王氏补［9］阳还五汤的印迹。中医认为“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”。因此疾病的产生不外乎正气之虚与邪气之实，中风也不除外。“气为血之帅，血为气之母；气行则血行，气滞则血瘀。”气虚则无力推动血液运行，血行受阻，脉络瘀阻，肢体失养而偏废。血瘀日久将耗伤正气，进而加重气虚，气血相互影响，发展到一定程度导致瘀血闭阻脑窍则发为中风。因此治疗上应符合“血实者宜决之，气虚者宜擎引之”的原则。益气一方面既可以促进脉络中瘀血的消除,另一方面又可促新血的化生；活血则能令瘀血无停留之处,使血液在脉内归于正常。且活血必先行气，行气必先补气，因为气是推动血液运行的动力。益气为治本之法，活血为治标之法，益气使人体正气充沛，功能正常，气血调畅；活血化瘀可使脉络通畅,脑髓肢体得以濡养，气血运行顺畅。益气活血配合，化瘀而不伤正气，相得益彰。气虚血瘀作为缺血性中风的主要病因病机之一，从而采取益气活血法治疗缺血性中风则顺理成章。通过观察临床上依据益气活血法自拟方或以补阳还五汤为主方加减［10］来治疗缺血性中风急性期均取得了满意的效果。张静认为气虚血瘀是14 益气活血方治疗缺血性中风(气虚血瘀证)急性期的临床观察中风发病及演变的关键环节，将自拟益气通络活血汤治疗60例急性缺血性中风的患者，发现可促进肢体功能的恢复、改善中医证候，降低纤维蛋白原，从而降低血液黏度以发挥抗动脉粥样硬化作用，总有效率达90%，较［11］单纯西药治疗效果更好。卢灿辉等将166例急性脑梗死患者随机分为治疗组与对照组各83例，治疗组加用口服益气活血通络汤治疗，结果治疗［12］组临床治愈率、显效率、总有效率均明显高于对照组。杨劲松将60例急性脑梗死患者随机分为治疗组和对照组各30例，两组均予急性脑梗死常规基础治疗，治疗组口服加味补阳还五汤煎剂，结果总有效率治疗组92.6%，对照组82.1%，治疗后2组神经功能缺损程度评分均有所降低，与治疗前比较，差异均有非常显著性意义。益气活血法治疗缺血性中风在临床上可取得理想的效果，很多学者从［13］动物实验药理作用机制方面研究也取得了一定的收获。黄太权等通过实验证明自拟益气活血方能明显减轻大鼠神经功能缺损及脑含水量，且使缺血区脑组织损伤的形态学结构有明显改善，同时能提高缺血侧脑组织中ATP酶及SOD活性，降低NOS的活性，并能降低MDA、NO的含量，从而得出益气活血方可通过不同的作用环节来保护脑缺血再灌注损伤的结论。王业梅[14]等通过实验得出结论益气活血方可通过调节兴奋性氨基酸Glu和抑制性氨基酸GABA含量的平衡，并减少NR1表达防止脑缺血再灌注的损伤。以上的实验从不同的研究方向得出不同的研究结果，共同阐述了益气活血法治疗缺血性中风可能的作用机制，并用实验结果验证了益气活血法有效的治疗作用。近10年(特别是近5年)补阳还五汤治疗缺血性中风的实验研究进展，从基因表达、促生长相关蛋白43、突触素降低兴奋性氨基酸细胞毒性、抑制神经细胞凋亡、抗氧化、抑制自由基、抗钙超载及促血管内皮［15］生长因子等多方面阐述补阳还五汤治疗缺血性中风的作用机制。而补阳还五汤是益气活血法治疗中风的代表方剂。2西医对缺血性脑卒中的认识及治疗西医称缺血性脑卒中为脑梗死，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆损害，进而导致脑组织缺血、缺氧性坏死。15 湖北中医药大学2015届硕士学位论文近年来我国的流行病学资料表明，脑血管疾病在人口死因顺序中居1、2[16]位。据估算全国每年新发脑卒中患者约为200万人；每年死于脑卒中[17]的患者约150万人，存活的患者人数600万-700万。2.1西医对脑梗死危险因素的认识脑卒中的危险因素分为可干预性和不可干预性因素，可干预危险因素是治疗针对的主要目标，其主要包括吸烟、饮酒、肥胖、高血压、高脂血［18］症或血脂异常、糖尿病、体力活动减少、情绪应激等。以下将对几个主要危险因素进行阐述。2.1.1高血压高血压是目前已经被证实的缺血性脑卒中危险因素最重要的一个，迄今为止最大的一项荟萃分析结果表明，收缩压和舒张压均是脑卒中的独立[19]预测因子，而且血压的影响在55岁以后将有所增加。长期高血压可使脑动脉发生粥样硬化及脑小动脉发生玻璃样变等病理改变，继而出现动脉［20］狭窄或闭塞，最终导致该动脉相应供血区的脑组织发生缺血性坏死。2.1.2血脂异常脂代谢变化与脑梗死的发病亦有密切关系，随血清总胆固醇水平的升［21］高脑梗死发病危险性将增加。其中低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)血症[22]是已被确认为动脉粥样硬化的一个独立危险因素。动脉粥样硬化病变最早累及动脉内膜，在管壁压应力的增大的情况下，富含脂质的粥样硬化斑块容易发生破裂，从而激活血小板、启动凝血反应导致血栓、出血、溃疡[23]或斑块脱落的发生,最终造成脑梗死。2.1.3糖尿病多项研究证实,脑梗死的发生与2型糖尿病有关。脑梗死是糖尿病患者的主要血管并发症之一，是因动脉血管粥样硬化在糖尿病患者中患病率较高，且进展较快，动脉粥样硬化斑块的形成引起血管狭窄堵塞最终导［24］致脑卒中，据估算糖尿病患者并发脑梗死的相对危险程度是非糖尿病［20］患者的２～３倍。此外糖尿病导致缺血性脑卒中的原因是糖尿病不仅可以使患者大、中、小动脉血管粥样硬化，而且可以使微血管内皮细胞功16 益气活血方治疗缺血性中风(气虚血瘀证)急性期的临床观察[25]能失调，微血管狭窄闭塞。2.1.4心脏病瓣膜性心脏病、冠心病、高血压型心脏病、心律失常、先天性心脏病等均可增加缺血性脑卒中发生的危险性。其中心房纤颤是老年高发的一种常见的心律失常疾病，是最常见的心源性危险因素，可使脑梗死危险性极[26]大的增加。近年来研究还发现原因不明的脑卒中可能一部分与先天性心脏病中的卵圆孔未闭有关，其中郭鸣通过研究认为多数不明原因的卒中患[27]者脑梗死的发病机制可能与静脉栓子进入到脑动脉循环有关。2.1.5吸烟、饮酒长期大量吸烟可降低脑血管舒张及收缩功能，并通过加快动脉粥样硬化形成的方式而增加卒中的危险，此外经研究发现吸烟是加厚颈动脉斑块的［28］独立确定因素，最终可导致严重的颅外段颈动脉粥样硬化。而斑块形成后使血管逐渐狭窄甚至堵塞造成脑供血不足发生卒中。丁建平等认为严重饮酒可导致血小板功能及活性的降低，增加血液的黏稠度，使血液流动缓慢，从而使脑局部血流量减少，造成局部缺血坏死，并通过研究数据分［29］析饮酒和高血压是青年卒中患者最重要危险因素。此外饮酒容易引发心律失常或心脏内壁运动异常而导致卒中的发生。2.1.6肥胖据调查结果推算，估计我国20岁以上肥胖患者达2000万以上，超重者不低于1.5亿，全国现有超重和肥胖患者甚至超过1.7亿,数量相[30]当之庞大。SukSH等对曼哈顿人群研究认为腹型肥胖是缺血性卒中的独立危险因素，在青年人群中腹型肥胖的危害性更是显著，远远的超过了[31]全身型肥胖。此外肥胖可能通过影响高血压，糖尿病，血脂代谢异常的患病率等机制而导致脑梗死。2.2脑梗死的西医发病机制现代研究认为缺血后脑损伤是由多种因素影响、多个环节参与的一个复杂的过程，这其中主要涉及自由基的产生、兴奋性氨基酸的毒性作用、[32]细胞内钙超载、能量代谢障碍、炎性介质的释放及凋亡等机制。17 湖北中医药大学2015届硕士学位论文2.2.1细胞内钙超载在正常情况下细胞内钙处于动态平衡中，它在维持细胞正常生理活[33]动、保证神经元结构功能的完整上发挥了很大的作用。钙超载是脑缺血缺氧后神经细胞损伤的重要环节,也是其他原因引起细胞损害的“共同路[34]径”。其可能通过以下途径引起脑缺血损害：1.钙离子干扰线粒体氧化磷酸化过程使能量产生障碍;2.钙离子依赖性酶类大量激活，可使细胞膜结构分解并破坏细胞骨架，导致细胞死亡;3.细胞膜钙离子降解膜磷脂[35]产生大量游离脂肪酸，同时产生大量的自由基,加重细胞损伤。2.2.2兴奋性氨基酸毒性兴奋性氨基酸如谷氨酸在引起脑细胞缺血损伤过程中也发挥了很大的作用，有研究表明谷氨酸损伤神经元机制可能是通过引起去极化产生的钠离子、氯离子以及水分向细胞内流,导致脑细胞水肿，此外引起NMDA[36]受体激活,钙离子内流造成钙超载，进而破坏细胞正常功能。2.2.3炎症介质参与研究显示在脑缺血缺氧过程中存在炎性反应，主要包括小胶质细胞及星形胶质细胞的活化，炎性及趋化因子的产生，白细胞及单核细胞的浸润。白细胞通过阻塞微小血管，并释放缩血管物质及蛋白水解酶，从而增加血管通透性引发水肿等，而神经胶质细胞和小胶质细胞的作用相同，在脑细[37]胞缺血缺氧急性期，主要以发挥毒性作用为主。2.2.4细胞凋亡依据缺氧缺血损伤程度的轻重以及持续时间的长短将细胞死亡分为坏死和凋亡两种形式，持续时间短、损害轻的细胞称细胞凋亡，缺血半暗带的细胞损伤就是通过这一途径进行。而且神经细胞凋亡是再灌注损伤的［38］重要环节，同时也是迟发性神经细胞死亡的主要形式。实验研究表明神经细胞凋亡通络包括线粒体介导、细胞表面的死亡受体介导的凋亡通路［39］以及非Caspase依赖依赖性的凋亡通路。2.2.5再灌注损伤脑组织血流恢复灌注后反而可能加重脑细胞损伤，多种因素参与了这18 益气活血方治疗缺血性中风(气虚血瘀证)急性期的临床观察一过程,其中包括线粒体再灌注后产生大量的自由基，胶质细胞和血管内皮细胞分泌的细胞因子及黏附因子，基质金属蛋白酶（MMPS）共同作用引[40]起血管基底膜及内皮损伤，破坏血脑屏障，从而破坏神经细胞内环境的稳定引起脑水肿。2.3脑梗死急性期的西医治疗2.3.1一般处理一般治疗包括：吸氧与呼吸支持；24小时内行心电图检查及早发现心脏病变；注意监测体温并及时查明发热原因；血压控制包括准备溶栓者收缩压＜180mmHg，舒张压＜100mmHg，不溶栓者早期在去除疼痛、焦虑等原因急性期血压仍高于220/120mmHg时方可谨慎降压，并严密观察血压变化；血糖水平至少不低于2.8mmol/L,不高于11.1mmol/L。2.3.2特异性治疗近年研究热点主要包括溶栓、抗血小板聚集、他汀及神经保护的药物。2.3.2.1溶栓治疗急性脑梗死病灶是由缺血性中心区以及周围的缺血半暗带(ischemicpenumbra)组成，而缺血半暗带内的脑组织损伤具有可逆性，因此挽救缺血半暗带是治疗脑梗死急性期的关键，它的转归直接影响到患者的预后，[41]。溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5小时内或6小时内。美国神经疾病与卒中研究所的研究发现，溶[42]栓治疗的时间是影响治疗效果的关键。静脉溶栓药物首选重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)，无条件采用时，可用尿激酶(UK)替代。此外借助数字减影血管造影(digitalsubtractionangiogra-phy，DSA)图像[43]跟踪，可进行超声选择性动脉内溶栓治疗。2.3.2.2抗血小板聚集目前推荐急性缺血性脑卒中常规在24～48h内服用阿司匹林150～300mg，急性期后可改为预防剂量50～150mg/d，但在应用溶栓剂治疗的24h内，不推荐再加用，溶栓24h后可使用，对不能耐受阿［6］司匹林者，可考虑选用氯吡格雷75mg/d。19 湖北中医药大学2015届硕士学位论文2.3.2.3他汀治疗目前广泛使用的他汀类药物可调脂稳定斑块进而防止动脉粥样硬化性脑梗死发生。2.3.2.4降纤治疗降纤类药物巴曲酶、降纤酶、蚓激酶等，可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，以达到抑制血栓形成的目的。2.3.2.5神经保护药物研究证实，自由基与缺血性脑中风发作导致的脑损伤密切相关,脑缺血/再灌注过程会产生过量自由基,自由基造成的氧化性损伤和介导的某[44]些信号通路导致细胞损伤、坏死或凋亡,引起缺血性脑损伤。其中依达拉奉因具有清除氧自由基作用而广泛应用于临床。但是目前神经保护剂的疗效及具体作用机制研究尚不完善，需进行更多高质量临床及药物实验去进一步证实。2.3.3并发症的处理并发上消化道出血应加强抑酸护胃，必要时补充血容量；若出现头痛、呕吐，视神经乳头水肿等颅内压增高可予以甘露醇脱水降颅内压处理；出现吞咽困难可上鼻胃管；复出现出血转化时需及时停用改善循环药物；积极预防出现呼吸及泌尿系统或其他部位感染，可行药敏试验指导正确使用抗生素治疗；鼓励患者及早活动，不能自主活动者加强康复治疗，预防深静脉血栓形成。3组方药物分析及现代药理学研究3.1组方依据《素问·调经论》中：“人之所以有者，血与气耳”，气与血互根互用，气是血液运行的动力，血是气化生的基础。一方面只有正气充足，脏腑功能正常，方可抵御外邪入侵，在内防止瘀血、痰湿等病理产物的生成，如若正气亏虚，脏腑功能低下，则易产生疾病，符合“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”的观点；另一方血液循脉道周流全身，对脏腑、形体、经络等发挥濡养作用，任何部位血液供养的减少，都可造成组织结20 益气活血方治疗缺血性中风(气虚血瘀证)急性期的临床观察构以及其功能的破坏。而气机顺畅以及气的充盈是保证血液在脉道正常运行的必要条件，正如《血证论》提到“运血者，气也”。因此气与血的失调是发病的重要原因。而中风多在内伤积损的基础上，经某种诱因触发下出现脏腑阴阳失调，最终导致气血逆乱而发病，因此气与血也是中风病变的核心。从发病年龄来看中风多见于老年人，此年龄阶段气虚的发生主要在脾肾两脏，老年人多肾精亏虚，肾为生气之根，精足则气充，精耗则气衰；此外脾胃为生气之源，老年人脾胃运化传输功能减弱，水谷之精不能化生水谷之气，影响了一身之气的生成，一方面气的后天生成乏源，另一方面先天之气不断的亏耗不足以供给后天之用，导致了一身之气的亏耗，因此肾气及水谷之气的缺乏是气虚的关键原因，正如沈金警在《杂病源流犀烛·中风》所言“人之五六十岁，气血就衰，乃有中风之病，少壮无是也”，正气衰弱是中风发病的主要因素。瘀血的产生有多方面的原因，首先老年因气的生成不足，无力推动血液运行，气血运行不畅，产生瘀血，瘀滞脉络，脑脉供血受阻，元神失养而发病，《医林改错》中提到“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停为瘀”；其次从发病季节来看，中风多发生于冬春季，在此季节，气温多寒冷，寒主收引，客于血脉，则血脉挛缩，此外寒性凝滞，阳气受损，失其温煦，共同导致经脉气血运行不畅，甚或凝结阻滞不通，长期淤滞，导致瘀血的产生，瘀血阻于脑脉则发病。且中风患者发病之前多有高血压、糖尿病、高脂血症等基础病，此类患者多饮食不节，致使脾失健运，酿生痰湿，长期痰阻血脉，影响气血的正常运行，从而产生瘀血。总之，气与血相互影响，气虚血运不畅而致血瘀，甚则形成瘀血，而瘀血形成之后，又能使脉络受阻，瘀血内停,阻滞脉络，一方面加重气机的阻滞，另一方面影响气的正常循行，导致“血瘀气滞”，气滞进一步致血瘀，从而导致“气虚→血瘀→气滞→血瘀”的恶性循环。上述观点均体现了气虚与血瘀在中风发病过程中占有重要的地位。益气则可采用补一身之气的药物，脾气与肾气充足既可使一身之气化生有源，又可推动及调控一切生命正常活动。而只有全身之气充足，则可以发挥其温21 湖北中医药大学2015届硕士学位论文煦及推动作用，共同保证气血津液在脉道正常生成与输布。活血则可用辛散温通之类药物行气活血，虫类藤类药物活血通络，活血补血药物祛瘀而不伤正。针对气虚与血瘀因此建立了益气活血的主要治则，而补阳还五汤是益气活血法治疗中风的经典方，故本研究拟将在此方基础上进行化裁。3.2方药分析及现代药理研究补阳还五汤是运用益气活血法治疗中风后遗症的经典方，因后遗症患者多素体元气亏虚，故其重用黄芪补气，配伍少量活血通络之品，意在使元气大振，鼓动血行。而本研究中的益气活血汤旨在治疗中风急性期，急性期与后遗症期正邪的盛衰不同，故在益气活血的原则基础上对补阳还五汤进行裁剪，相对减少黄芪的用量，同时运用怀牛膝引药下行，在鼓舞正气抗邪的同时，防止升提太过引起急性期血压的升高，同时加用多种活血通络药物，以加强改善急性期肢体功能障碍的作用。益气活血汤以黄芪为君药，黄芪为常用的益气药物，被称为“气中之血药”，益气且能行气，可在补气的基础上“逐五脏间恶血”以通调经脉。与臣药当归、川芎此类血中气药配伍，辛散温通，行气活血，配伍丹参活血兼补血，瘀去络通而不伤正。佐药桃仁、红花、赤芍、地龙、怀牛膝、鸡血藤、桑枝、豨莶草破血逐瘀，尤善于通经络，化瘀血。其中怀牛膝其性下走，可引瘀浊下泄使邪有出路，发挥逐瘀通经之效，同时可制约黄芪之升补太过。佐药白术、山楂益气健脾和中，以资生化之源，且山楂可活血化瘀，石菖蒲可清利开窍。益气活血汤能散能补，气血兼顾，寓行气于活血之中，气机畅达，推动血行，可消散脉络之瘀血，寓养于行散之中，活血而无耗血之虑，营血流畅，筋脉得养。此外益气活血汤可随证加减，若出现腹胀便秘，加大黄、枳实通腑泄热；若出现抑郁烦躁、失眠可加用夜交藤、郁金、合欢皮；若出现头痛、眩晕，加用天麻、钩藤平肝潜阳；若出现不欲饮食，加半夏、陈皮、茯苓健脾益气化痰。益气活血汤具体方药组成为：黄芪20g，当归12g，赤芍10g，地龙15g，桃仁10g，红花10g，丹参20g，川芎10g，白术10g，石菖蒲10g，山楂20g，鸡血藤30g，桑枝10g，怀牛膝15g，豨莶草15g。22 益气活血方治疗缺血性中风(气虚血瘀证)急性期的临床观察方中以黄芪为君药。黄芪性微温，味甘，归脾、肺经、入气分，被称之为“补气诸药之最”，善补一身诸气，李东垣谓之“益元气而补三焦”，补益元气，气旺则可促进血行，所以有“通调血脉，流行经络”(《本经逢原》)的活血祛瘀作用，且祛瘀而不伤正。并助当归、川芎、丹参、鸡血藤、地龙等活血化瘀通络之力。清·张锡纯先生是近代善用黄芪治疗中风之大家，其在《医学衷中参西录·药物》中指出黄芪可“大补元气”、并“善治肢体痿废”，他所创制的加味补血汤、补脑振痿汤，都以黄芪为主，且用量亦大。现代研究发现黄芪能提高脑组织抗缺氧能力，抑制血小［45］板聚集和神经元凋亡，扩张脑血管，使脑血流量增加。方中当归、川芎、丹参为臣药。当归甘温质润，归肝、心、脾经，善于补血，为补血之良药，此外当归辛行温通，可行气活血。故《本草正》中认为：“当归，其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也。”当归活血补血，可加强丹参、桃仁、红花等活血作用，与黄芪配伍，补气药中配以活血通络之品，可使元气大增，促进血运，瘀消而不伤正，发挥补气活血通络的作用。当归多糖（AP）是当归提取物的主要成分之一,AP在凝血方面表现出双向调节作用，既有显著的抗凝血活性，又有明显的止血作用，其凝血作用主要是影响内源性凝血系统，显著延长部分凝血活酶时间，对外源［46］性凝血系统的作用较弱。川芎性温，味辛性阳，辛散走窜，善行气止痛、活血化瘀，称为“血中之气药”，上可达头目，旁达四肢，下行血海，如《本草汇言》指出：“川芎，上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药⋯⋯尝为当归所使，非第治血有功，而治气亦神验⋯⋯”《本草纲目》：川芎可“行气开郁”、“此药上行，专治头脑诸疾”。川芎为活血行气、祛风止痛之要药，既能治疗血脉不通，阻于经络而引起头痛、肢体疼痛，又能缓解中风中经络而导致的肢体关节屈伸不利，且因善行气血，可引诸药上行入脑。张焕分析川芎的药理研究认为，川芎提取物川芎素有清除自由基的作用;能拮抗内皮素,双重保护血管内皮,调节血管舒缩至正常,能减轻颅内血管收缩致脑23 湖北中医药大学2015届硕士学位论文缺血后的再灌注损伤,使脑组织的结构和功能得到保护,还能降低血液黏［47］度,改善微循环。丹参苦、微寒而缓，归心、心包、肝经，功可祛瘀止痛，除烦安神，《本草便读》：“丹参，功同四物，能祛瘀生新⋯⋯丹参虽有参名，但补血之力不足，活血之力有余，为调理血分之首药。”在治疗中风时丹参虽然活血祛瘀之力较弱，但能够化瘀生新而不伤正。同时丹参入心经，清热凉血，安神除烦，又能养血宁神定志，可用来治疗患者因发病突然导致的焦虑失眠，并可防止因烦躁不安引起的血肿面积的扩大。丹参主要成分以丹参酮为主，同时还包括丹参素、原儿茶醛具有的抗血小板聚集、抗凝血功能，促进纤维蛋白原降解的功能，这些可能是丹参在缺血性中风治疗中［49］发挥作用的主要机制。丹参可能就是通过抗血栓的机制而在中风治疗中发挥作用，临床上丹参的提取物制成中成药注射剂广泛用于临床。地龙咸、寒，归肝、脾、膀胱经，善清热定惊，通络。地龙药性走窜，且属虫类药物，善于通经络，可用来治疗由经络、血脉不通而导致的肢节活动不利。李时珍在《本草纲目》称之为具有通经活络，活血化瘀作用。常与补气活血药物配伍来治疗中风后口眼歪斜，肢体活动不利。地龙性寒，可清热、熄风止痉，可用来治疗脑卒中并发的肢体痉挛抽搐。地龙的水提液地龙溶栓酶剂可明显延长血小板血栓及纤维蛋白血栓形成的时间,减少血栓形成的长度和干重，通过抑制小板聚集，促进微循环，防止血栓形［49］成，并能增强红细胞膜稳定性与变形能力，降低循环阻力。结合现代药理研究地龙在治疗中风中主要发挥溶栓和抗凝作用。桃仁味苦，入心肝血分，善疏导血滞，祛瘀力强，《本草经疏》：“桃仁，性善破血⋯⋯”；且桃仁富含油脂，可润肠通便，可用于老年因津亏，肠道失于濡润而形成的肠燥便秘，也可缓解中风后患者纳食差，且长期卧床，肠道蠕动减缓而形成的便秘。保持腑气的通畅，有利于全身气机的调畅，气血运行正常，脏腑功能正常。红花辛散温通，归心、肝经，可活血通经、祛瘀止痛。《本草汇言》：“红花，破血、行血、和血、调血之药也。”桃仁与红花是常用配对药物用以治疗各种瘀血阻滞病证。红花的有24 益气活血方治疗缺血性中风(气虚血瘀证)急性期的临床观察2+效成分红花黄色素（SY）通过抑制血小板黏附释放及血小板内游离Ca浓度升高而使血小板活化受到抑制，缓解血栓形成炎症反应发生等病理变［50］化，从而减轻血液循环障碍。鸡血藤归肝、肾经，药性平和，苦而不燥，温而不烈，功可行血补血，舒筋活络，是治疗经络不畅等病证的常用药之一。《本草纲目拾遗》：“其藤最活血”、“善治老人气血不足，手足麻木，瘫痪等证⋯⋯”。临床上常配伍黄芪、地龙、丹参等药物用来治疗中风手足麻木、肢体瘫痪；多配伍益气补血的药物来治疗血虚不能濡养肢体而导致的肢体麻木。现代药理研究证实，鸡血藤可促进造血,能使血红细胞增加,血红蛋白升高,鸡血藤［51］可抗血小板聚集、抗动脉粥样硬化、降低血管阻力等。白术甘、苦、温、归脾胃经，被前人誉为“健脾补气第一要药”，方中白术与黄芪配伍可增强健脾益气的作用，脾气健运，才能化生精、气、血、津液，五脏六腑、四肢百骸才能得到濡养从而发挥正常的生理活动，而且正气充盛才能抵抗外邪。山楂酸、甘、微温，归脾、胃、肝经，不仅可消食化积，而且行气散瘀，《日用本草》：“化食积，行结气，健胃宽膈，消血痞气块。”山楂在本方中用量20g取其消食、化瘀之意。石菖蒲辛开、苦燥、温通，归心、胃经，一方面可化湿和胃，消除因脾气虚弱，食物及水液代谢功能减弱而引起的痰湿，另一方面可开窍醒神，中风是因气机逆乱，脑窍失养导致，而石菖蒲芳香走窜，可发挥清利脑窍的重要作用。研究显示石菖蒲配和冰片能有效减轻神经细胞缺血、缺氧损[52]伤。方中以桑枝、怀牛膝、豨莶草为佐药。其中桑枝性平，祛风湿善达四肢经络、通利关节，方中运用枝类、藤类药物是取类比象之意。怀牛膝偏于补肝肾、强筋骨，而且可以引血下行，《本草纲目》记有“下行之品，非牛膝莫属”，故可以用来治疗气血逆乱上冲于脑引起的中风后头痛、眩晕的症状，同时强筋骨可用来治疗中风所致的肢体关节活动不利。豨莶草辛散苦燥，归肝、肾经。功可通经络，利关节，其中《方脉正宗》中则记载豨莶草配伍蕲蛇、黄芪、当归等，可治疗中风半身不遂，口眼歪斜。杨25 湖北中医药大学2015届硕士学位论文[53]雅兰等研究指出豨莶草提取液能有效抑制PE引起的收缩，用NO合酵抑制剂预处理血管，在豨莶草提取液低浓度时，舒血管作用明显削弱（P<0.01)。表明豨莶草提取物具有舒张血管的作用。因此考虑豨莶草通经络的作用可能与其能舒张血管，从而使四肢得到濡养有关。4益气活血汤的疗效评价4.1临床总疗效比较治疗组总有效率87.50%，治愈率6.25%，无效率9.37%，对照组总有效率81.25%，治愈率3.13%，无效率21.8%，两组治疗效果差异有统计学意义，提示治疗组总有效率高于对照组，结果表明益气活血汤联合西药治疗较单用西药作用佳。4.2NHISS评分比较通过对两组病例治疗后NHISS的比较，提示治疗组改善NHISS评分方面优于对照组，表明益气活血汤联合西药可增强改善神经功能缺损的作用。4.3中医症候评分比较通过对两组病例治疗后中医症候总评分的比较，提示治疗组改善中医症候总评分方面优于对照组。且通过对两组治疗后主要症候的比较，提示治疗组在改善半身不遂及言语蹇涩方面明显优于对照组，因此有助于提高患者的生活质量，减少后遗症的发生。4.4日常生活能力（ADL）评分比较通过对两组病例治疗后ADL评分的比较，提示治疗组对提高ADL评分方面优于对照组，提示中药益气活血汤联合西药治疗有助于提高患者日常生活自理能力。4.5安全性评价治疗组病例经治疗后患者未出现明显不适的症状，且血常规、肝肾功能及凝血功能等无明显差异，且无病例恶化，提示安全性尚可。26 益气活血方治疗缺血性中风(气虚血瘀证)急性期的临床观察结语通过分析临床资料的研究结果，同时结合文献，得出结论益气活血法是治疗缺血性中风病急性期的主要治法之一，长期以来，益气活血法更多用于缺血性中风的恢复期及后遗症期，而本研究在西医常规治疗的基础上加用自拟益气活血汤治疗缺血性中风急性期患者，比单用西医治疗效果佳，可有效改善临床疗效、NIHSS评分、中医症候评分以及ADL评分，且在改善半身不遂及言语蹇涩两项中医症候评分方面有一定的优势，从而可减少后遗症的发生，以达到提高患者的生活质量的目的。同时患者在服药过程中未出现明显毒副作用，证明益气活血法治疗缺血性中风急性期安全有效。本研究的不足：本实验观察病例数量少，可进一步扩大病理数量进行研究；本研究缺乏客观检验指标来具体阐述可能的作用机制；此外本次研究主要以观察近期疗效为主，未长期跟踪以考察复发率及远期疗效。27 湖北中医药大学2015届硕士学位论文参考文献[1]吴兆苏,姚崇华,赵冬.我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究[J].中华流行病学杂志,2003,24(3):236-239.[2]赵秋云,丁红,等.个体化静脉溶栓治疗的研究进展［J］.中国卒中杂志,2014,9(4):295.[3]WangY,LiaoX,ZhaoX,etal.UsingrecombinanttissueplasminogenactivatortotreatacuteischemicstrokeinChinaanalysisoftheresultsfromtheChineseNationalStrokeRegistry(CNSR)[J].Stroke,2011,42:1658-1664.[4]UchinoK,MassaroL,JovinTG,etal.Protocoladherenceandsafetyofintravenousthrombolysisaftertelephoneconsultationwithastrokecenter[J].StrokeCerebrovascDis,2010,19:417-423.[5]国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准（试行）[J].北京中医药大学学报,1996,19(1):55.[6]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志,2010,43(2):379.[7]陶根鱼，杜晓泉.益气活血法在缺血性中风病中的地位[J].陕西中医学院学报，1998，21(3):1.[8]宋含平.气虚与中风关系浅探[J].新中医,2004,36(7):75.[9]杨代竹.论张锡纯中风病学术思想渊源[J].中医临床研究,2012,23(4)63.[10]张静.益气通络活血汤治疗急性脑梗死临床观察[J].中国中医药信息杂志,2010,17（2）:73-74.[11]卢灿辉，王烈泉，等.益气活血通络汤治疗急性脑梗死83例临床观察[J].中国中医药科技，2006，13（1）:46.[12]杨劲松,杨潇.加味补阳还五汤治疗急性脑梗死临床研究［J］.新中28 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湖北中医药大学2015届硕士学位论文附录一综述缺血性脑卒中的中医治疗进展缺血性脑卒中属中医“中风”范畴，本病多表现为半身不遂，言语不利，口眼歪斜，偏身麻木，更有甚者突然昏倒，不省人事，这些症状可单独也可同时出现。本病的发病率也呈逐年升高的态势。而中医在治疗中风方面有其独特的优势并且效果良好。本病参照中医中风分期标准分为三期：发病2周以内为急性期；发病两周至半年为恢复期；发病半年以上为后遗症期。中医根据发病过程中不同时期、不同的证型运用不同的治法，并取得了良好的临床效果，现综述如下：1.中风急性期治疗1.1中药治疗经过不断的探索，人们逐渐认识到中风病可以由多种因素单独或者共同作用而导致的一类疾病,其病因病机在整个发病过程中复杂且多变,目[1]前公认的中风病存在着虚、火、风、痰、气、血6种常见的病理因素。这些病理因素相互影响可产生多种证型，每个患者的病因侧重也各有不同，针对不同患者的辨证不同可采取不同的治法。急性期的治法主要有以下几种：1.1.1醒神开窍法中医根据中风病位的深浅以及病情轻重的不同，将有意识改变的称为中脏腑，反之则为中经络。其中中脏腑则以突然昏倒，不省人事为特点，主要是由于气血逆乱，浊邪上犯于脑，脑窍闭阻，神明失用则发生。醒脑开窍的药物多芳香醒神，辛散走窜，可通利血脉，防止邪气蒙蔽清窍，适用于神昏之证，特别是闭证。现代药理研究认为该类药物对中枢神经系统、脑细胞的超微结构等方面有着确切的药理作用,能改善脑功能、减轻脑水［2］肿和脑损害。近年来醒脑开窍药物在治疗由各种疾病引起的意识障碍中，发挥了较大的作用，并通过临床数据及实验数据得到广泛认可，尤以醒脑静注射液为代表，其次还包括安宫牛黄丸治疗伴高热烦躁、神昏谵语32 益气活血方治疗缺血性中风(气虚血瘀证)急性期的临床观察的中风昏迷阳闭者。1.1.2益气活血法中风发病多以老年人为主，一方面肾为生气之根，精足则气充，而老年人多肾精耗损，精耗则气衰；另一方面脾胃为生气之源，老年人脾胃运化传输功能减弱，水谷之精不能化生水谷之气，气的后天生成乏源，因此在外表现出气的推动、温煦功能减弱，血液失去气的温煦及推动则停滞于内，阻遏气机，进一步加重瘀血的形成，恶性循环。益气活血法则从清代王清任开始得到真正确立，其依此法创造了补阳还五汤这一经典名方，世代相传沿用至今。近代张锡纯继承并发展了益气活血法，在临床上根据此［3］法拟方，治疗效果颇显著。张静用自拟益气通络活血汤治疗60例缺血［4］性中风急性期的患者，总有效率高达90%。杨劲松观察到60例急性脑梗死患者接受加味补阳还五汤治疗后，神经功能缺损评分、凝血4项中的血浆纤维蛋白原以及血栓前体蛋白均有所下降，体现出加味补阳还五汤治疗的有效性。1.1.3平肝熄风法中风起病常以五志过极为诱因，其中以肝郁最多，长期郁怒情志不畅，导致肝失疏泄，气机不畅，气郁化火，火性上炎，引动气血上冲于脑，脑窍闭阻而发病，或因长期过度劳累疲倦，耗伤阴精，日久肝肾阴虚，阴不制阳，肝阳亢盛，导致风气内动而发病。而平肝熄风法可直折亢阳，防止内风扰乱清窍，并可平降上逆之气血。现代研究平肝熄风法可有效降低血压，其中其代表方天麻钩藤饮经研究显著降低肝阳上亢性高血压患者的血压，降低血浆ET水平，提高NO和SOD含量，减少炎症对血管的刺激，减轻部分症状以提高患者生活质量，总有效率可达到93.3%，且未见明显不[5]良反应发生。高血压目前是中风发病的常见及主要危险因素，因此考虑平肝熄风法可能是通过降低血压的机制而用于防治中风病。1.1.4通腑化痰法中风本虚标实，脏腑功能失调，内生痰湿，阻于中焦，气机升降失常，升清降浊之能失用，浊气不降，则腑气不通，全身气机逆乱，邪气上扰清33 湖北中医药大学2015届硕士学位论文窍，元神不得安。采用通腑化痰法一方面可使胃肠内痰热积滞下有出路，浊气得降，腑气畅通，气机调畅，可阻止气血逆乱上冲脑窍，另一方面化痰可祛除血脉中的痰瘀阻滞，使气机通达，全身气血运行畅通，外可达皮毛腠理，内可濡养脏腑与肢节。王永炎教授较早便开始在中风急性期的治疗中运用通腑化痰法，他认为缺血性中风病初期多因各种原因引起的痰瘀互结于脾胃，导致中焦壅滞，气机升降失常，腑气不通，因此治疗便根据[6]通腑化痰立法，自拟化痰通腑饮治疗，效果显著。1.1.5解毒通络法“毒损脑络”学说是由近代王永炎院士通过研究西医学对脑卒中发病的病理机制而提出的，他认为由于毒邪损伤脑络，脑络正常的调节功能受到破坏，血脉或收缩狭窄甚至闭塞，或脉络破损而发为中风病。所谓“毒”为机体产生的病理产物，如热毒、痰毒、热毒、瘀毒等等，解毒法乃通过清热、通腑、熄风、化痰、活血等方法祛除毒邪以达到邪去正自安的目的。[7]袁拯忠等认为解毒之法以祛邪为要，给邪以出路，促使机体恢复生理平衡，解毒法在临床运用过程中不能脱离辨证论治的法则，解毒法需要结合泻热、化痰、活血、通腑、熄风等方法，才可提高中风的治疗效果。1.2中风急性期针灸治疗针灸在缺血性中风急性期治疗的安全性及疗效性引起了广泛的探讨，多数医家认为若生命体征稳定后，应尽早及时使用针灸治疗那样才会取得较好疗效，并且一致认为7天内为最佳时机。尹继芳等通过临床研究证实利用头针治疗急性脑梗死疗效确切，且头针介入治疗的最佳时机在发病7天内，目前中风急性期针刺主要以石学敏教授创立的“醒脑开窍”针刺法为主，并且经大量研究证实，临床疗效十分显著,针法包括主穴：人中、[8]内关、三阴交，辅穴：极泉、委中、尺泽。2.中风恢复期及后遗症期中风病恢复期病情稳定，但仍有部分邪气未被清除,阻滞经络导致气血不和，运行不畅,导致肢体失养。故在此期治疗上应同时祛邪与扶正。中风后遗症期以虚占主导，治疗应以补益为主，配伍少量祛瘀药物以及虫34 益气活血方治疗缺血性中风(气虚血瘀证)急性期的临床观察类通络药物加强通络治疗。中风恢复期与后遗症期正邪的盛衰不同，扶正与祛邪的偏重不同，但基本法则相同，具体如下：2.1中药治疗2.1.1益气化痰、活血通络法经过中风急性期正邪的抗争，人体正气逐渐衰退，气虚导致脾的运化功能减退，一方面影响食物的消化和水谷精微的吸收，从而导致气血生化乏源，四肢肌肉失于濡养，不利于肢体功能的恢复，另一方面影响水液的升降布散，在体内聚集成痰湿，造成痰阻经脉。此外气虚无力推动血液运行，脉络瘀阻，肢体失养偏废。益气化痰、活血通络法以益气主，益气活血则能令瘀血无停留之处,使血液在脉内归于正常，此外脾气充盛则食物、水液代谢正常，可促进脉络中的痰瘀的消除，从本质上消除病因，同时加用化痰、活血药物可增强祛除痰浊、瘀血病理产物作用，又因久病入络，同时加入虫类药物如全蝎、蜈蚣、地龙以加强通络作用，标本兼顾，祛邪[9]而不伤正。李自强运用补阳还五汤以补气、化瘀、通络之法治疗卒中后遗症75例，结果总有效率95%。2.1.2滋补肝肾法中风恢复期便开始出现肝肾阴虚，到后遗症期肝肾阴亏的现象更加显著，一是中风日久，痰瘀之邪郁久化热，热邪灼伤阴液，长期以往致使肝肾阴亏逐渐亏耗；二是中风治疗过程中，化痰活血行气等温燥药物，以及清热解毒通腑等苦寒通泻药物的使用，可耗伤大量阴液，致使肝肾阴亏之［10］象更为明显。滋补肝肾法即滋水涵木法，肾精充足，肝肾同源，肝阴得到濡润，从而涵敛肝阳，无阳亢之风，此外肾藏精，精化为髓，而脑为髓之海，肾精充盈，则脑髓充满，神机得复，且肾主骨，肾精可濡养筋骨，有利于患侧肢体运动功能的恢复。地黄饮子是滋补肝肾之阴的代表方，潘[11]伟观察地黄饮子治疗中风后遗症50例疗效，总有效率为96％。此外针灸、推拿等综合方法的治疗使中医在中风后遗症的康复治疗中发挥了其独特的优势。35 湖北中医药大学2015届硕士学位论文2.2针灸治疗中医针灸目前广泛用于治疗中风后遗症期的肢体偏瘫、言语不利，吞咽障碍等。中风后期患者多气血亏虚，筋脉肌肉失去濡养，而出现肢体驰缓、软弱无力，甚至痿废不用的病证，而中医认为阳明经为多气多血之经,四肢肌肉的正常活动,有赖于阳明经气的充养。根“治痿独取阳明”原则,体针取穴以阳明经穴为主。治疗言语不利常在附近取穴或远处头部取穴，咽喉附近取穴多选取：廉泉、通里、哑门等，头针治疗中风后失语症多以颅脑血管损伤病侧的头针刺激区的腧穴为主。针灸临床治疗中风后吞咽障[12]碍也取得了良效，李晓梅针刺金津、玉液、廉泉、合谷治疗中风后吞咽［13］障碍100例，总有效率达98.0%。孙正军等采用头针治疗中风后失语症35例，根据中风后失语的类型，选取相应的头针治疗区，结果果显效16例，有效11例，无效9例。此外石学敏院士根据中风病位在脑及“窍闭神匿、神不导气”的病机特点创立了“醒脑开窍”针法，突破了前人“治痿独取阳明”的理论。醒脑开窍针刺法以阴经穴为主；督脉穴为主，以“醒［14］脑开窍、滋补肝肾”为主；“疏通经络”为辅。2.3推拿按摩治疗中风具有致残率高的特点，而中风后患者的肢体功能恢复的程度直接决定了患者的生活质量，因此康复治疗对中风后瘫痪的患者至关重要。推拿按摩是中医康复治疗的优势及特色，因无副作用而备受青睐，其通过各种手法加强患肢的被动运动，可促进患肢血液循环以消除因血液循环速度减慢引起的肿胀，并有利于防止患肢长期废用导致的挛缩或萎缩。此外推拿对经络穴位的刺激可加快肢体的恢复，因为经络穴位是沟通人体全身、运行气血的一个循环系统。中风后遗症期，患者肢体肌张力增高，会呈现出痉挛状态，而推拿结合针灸治疗中风痉挛状态已得到医家普遍共识。秦氏等人将推拿结合针灸治疗中风痉挛状态,研究结果表明,两者联合治疗可通过增加局部的血液循环,改善肌肉的营养状况,以达到防止肌肉萎缩,肌键韧带的粘连的目的，同时加强患肢的被动运动可有效改善偏瘫患[15]者肌张力增高的情况。此外推拿还可治疗如便秘、卒中后肩-手综合征、［16］尿潴留等中风并发症。36 益气活血方治疗缺血性中风(气虚血瘀证)急性期的临床观察3.小结中医对缺血性中风的治疗有其独到之处，根据发病过程中不同阶段病理机制的不同，相同时期每个患者辨证的不同，可分别运用不同的治法。与西医辨病的不同，中医更注重辨证，因为中医认为辨证能比辨病更加深刻、全面地反应疾病的本质。其次中医除了传统的中药汤药治疗之外，针灸与推拿按摩也是中医独有的特色。中医药的综合治疗对缺血性中风恢复期及后遗症期的治疗，在减轻致残率、提高生活质量方面发挥了重大作用，具有独特的优势和较好的发展前景。但本病的临床分型及疗效参考标准欠统一，应建立客观的观察指标。而临床研究多以观察近期疗效为主，无长期跟踪性研究，无法评估远期疗效。但随着中医临床标准化的发展以及更多高质量的临床及实验研究，中医治疗缺血性中风方案将更加完善。37 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湖北中医药大学2015届硕士学位论文附录二美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）检查项目评分1a意识水平0=清醒，反应敏锐；1=嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令、回答问题或有反应；2=昏睡或反应迟钝，需要强烈反复刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反应；3=仅有反射活动或自发反应，或完全没反应、软瘫、无反应1b意识水平提问0=都正确；l=正确回答一个；2=两个都不正确或不能说1c意识水平指令0=都正确；1=正确完成一个；2=都不正确2凝视0=正常；1=部分凝视麻痹；2=被动凝视或完全凝视麻痹3视野0=无视野缺失；1=部分偏盲；2=完全偏盲；3=双侧偏盲4面瘫0=正常；1=最小；2=部分；3=完全5上肢运动0=上肢于要求位置坚持10秒，无下落；1=上肢能抬起，但不能维持10秒，下落时不撞击床或其他支持物；2=能对抗一些重力，但上肢不能达到或维持坐位90°或卧位45°，较快下落到床上；3=不能抗重力，上肢快速下落；4=无运动6下肢运动0=于要求位置坚持5秒，不下落；1=在5秒末下落，不撞击床；2=5秒内较快下落到床上，但可抗重力；3=快速落下，不能抗重力；4=无运动7共济失调0=没有共济失调；1=一侧肢体有；2=两侧肢体均有0=正常；1=轻到中度，患者针刺感不明显或为钝性或仅8感觉有触觉；2=严重到完全感觉缺失，面、上肢、下肢无触觉9语言0=正常，无失语；1=轻到中度；2=严重失语；3=哑或完全失语10构音障碍0=正常；1=轻到中度，发音不清或发音困难，但可被理解；2=言语不清，不能被理解11忽视症1=视、触、听、空间或个人的忽视，或对任何一种感觉的双侧同时刺激消失；2=严重的偏身忽视，超过一种形式的偏身忽视，不认识自己的手，只对一侧空间定位40 41 湖北中医药大学2015届硕士学位论文致谢在即将硕士毕业之际，向我的导师冯方俊教授表示由衷的感谢！感谢恩师在三年硕士期间对我学习、生活各方面的关心和指导。硕士期间，通过跟随导师不断深入的学习，使我较好的掌握了神经内科的专业知识，而且在临床实践中导师注重培养我独立处理问题以及应对突发状况的能力，使我在临床实践中不断的得到进步。此外导师丰富的临床经验、对待患者耐心负责的态度都是值得我学习的地方。在此学业完成之际，对导师冯方俊教授表示最诚挚的感谢!同时，感谢湖北中医药大学附属医院临床各科室的带教老师，对我硕士临床实习阶段的教诲！最后，感谢在硕士三年的学习生活中给予我关心、帮助的同学和朋友们，以及多年来给予我鼓励与支持的家人!42
