内科治疗学-白喉

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1、内科治疗学■白喉白喉是白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病，病菌侵犯上呼吸道黏膜，在表层上皮细胞内繁殖，并产生外毒素,使局部上皮细胞坏死、毛细血管扩张、炎性细胞浸润及纤维蛋白渗出，渗出物、细菌和坏死组织凝结形成本病的特殊病变-假膜假膜一般呈灰白色，覆盖于被破坏的黏膜表面•外毒素由局部吸收，引起全身毒血症症状•毒素与组织细胞结合后，引起组织病理损伤，以周围神经和心肌受累最为明显根据病变部位，白喉的临床表现可分为咽白喉、喉白喉、鼻白喉及其他部位的白喉，后者包括眼结合膜、耳女孩外阴部、新生儿脐部及皮肤白喉等.白喉的诊断应根据临床表现

2、特征，并参考流行病学资料,如是否为流行季节、当地流行情况及预防接种史等•细菌学检查为确诊的重要依据•在假膜与黏膜交界处涂抹取材,涂片用奈瑟或庞德或阿勃特染色检查，并同时做细菌培养•凡有典型临床表现,同时找到白喉杆菌者可确诊•临床表现典型但未找到细菌也可诊断白喉•若临床表现不典型，培养获得白喉杆菌,则应进行白喉杆菌毒力试验•毒力试验可了解细菌的毒力，可用豚鼠皮内注射细菌培养液，或用白喉抗毒素包被载体进行琼脂扩散试验•毒素试验在于检测患者白喉抗毒素的水平，过去采用锡克试验，现已采用间接血凝法或ELISA法检测•若毒力试验和毒

3、素试验均为阳性则为白喉患者；若毒力试验阳性毒素试验阴性则为带菌者若两者均为阴性则可排除白喉•本病应与急性扁桃体炎、鹅口疮、传染性单核细胞增多症、疱疹性咽炎和急性喉炎等鉴别.［治疗］㈠一般治疗患者应按呼吸道传染病进行隔离•卧床休息2周以上，重症者4周如有心肌损害者应卧床休息至少6周•给予高热量、易消化饮食，补充足量维生素B1和维生素C.为减轻中毒症状，可给糖皮质激素类药物，如地塞米松、氢化可的松等.(二)抗毒素治疗白喉抗病素(DAT)为治疗白喉的特效疗法•由于抗毒素只能中和局部病灶和血循环中游离的毒素，对已与组织结合的毒素

4、无作用，因此必须早期、足量给予•剂量取决于假膜的部位、范虱及治疗早晚不以年龄、体重计算若注射抗毒素24/J时后局部病变继续扩大冲毒症状加重者,可以用同量再补充注射1次•注射抗毒素前应询问有无过敏史，注射前必须先作皮肤试验皮试阴性者应采取1次足量给予•如皮试阳性者，则应按抗毒素使用说明书进行脱敏注射・DAT静脉注射30分钟达血峰浓度，肌内注射24小时•重症及治疗晚者常将其稀释于100-200ml葡萄糖注射液缓慢静脉滴注.白喉抗毒素可引起过敏反应如过敏性休克和血清病，其临床表现及处理如下.L过敏性休克患者在注射血清后几分钟

5、内出现胸闷、不安、喉痉挛、面色苍白、发细、四肢冷厥、血压下降等表现•此时应立即静脉注射0.1%肾上腺素0.5-lml,继以皮下注射lml.病情严重者应尽快静脉滴注氢化可的松或地塞米松.2•血清病多发生于血清注射后7-14天，患者表现有发热、关节肿痛、尋麻疹、血管神经性水肿、淋巴结肿大等•治疗可给予苯海拉明、氯苯那敏及糖皮质激素类药物口服或肌注㈢抗生素治疗青霉素为首选药物，可杀灭白喉杆菌、缩短病程、减少带菌率.青霉素每次40万-80万U,每日2次肌注，连用7-10日•对青霉素过敏者可用红霉素,成人用量每日2g,小儿每日25

6、mg-50mg/kg,分次静滴或口服•亦可用阿奇霉素或头抱菌素治疗疗程7J0曰并发细菌性月市炎应根据药敏试验选用相应的抗生素控制感染.(四)并发症的处理1•呼吸道阻塞的处理，根据病情可选择：⑴直接喉镜检查，并抽吸假膜和分泌物.⑵喉部插管，可解除喉头部位梗阻，但假膜蔓延至气管或支气管则插管无效.⑶气管切开，适应证为:⑴有明显吸入性呼吸困难，阵发性不安,发细、出汗、不能入睡者.(2)喉镜检查发现高度肿胀，抽吸不能便症状缓解者.⑶在观察期间呼吸困难加重特别是在下列情况下应考虑提前做气管切开:1•白喉抗毒素皮试阳性，不能立即注射

7、白喉抗毒素,且病情进展迅速考进2有吸入性呼吸困难又并有呼出性呼吸困难•考虑有气管白喉的可能性者.气管切开后必须加强护理，及时抽取分泌物，预防定息及肺炎发生•病情好转后及时拔管，以防喉头或气管狭窄.2•中毒性心肌炎绝对卧床休息6周以上，静脉滴注高渗葡萄糖注射液和维生素C(3-5g/d),每日肌注维生素B1100mg・200mg.病情严重者可用泼尼松龙每日20-40mg.分3次口服小儿:Lmg/kg,分3-4次服症状缓解后逐渐减量.有心力衰竭时可用毒毛花苜K(成人每次0.125-0.25mg,儿童每次0.007mg/kg)S

8、于白喉心肌炎时，心肌对洋地黄类药物敏感，给药时应特别慎重.3•神经麻痹可给予维生素Bl.B12注射，亦可用针灸或物理疗法•软腭麻痹以至吞咽困难时可用鼻饲肋间肌和膈肌麻痹时，可弓I起呼吸困难，应予呼吸辅助器或人工呼吸器.