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残疾儿童筛查表

残疾儿童筛查表

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时间：2019-08-05

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1、邵武市残疾儿童筛查表县乡（镇）：学校：班级：姓名：儿童姓名性别出生年月身高(厘米)体重(千克)视力左：右：家庭情况调查父亲姓名工作单位或职业文化程度家庭住址母亲姓名工作单位或职业文化程度家庭住址家族病史父母情况儿童出生时情况儿童发育及病史外形观察适应行为调查语言缺陷情况自理能力适应行为调查交住能力个性在校情况课内情况课外活动情况学习成绩综合评定班主任：年月日

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