上颈椎损伤的诊断和治疗进展

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1、上颈椎损伤的诊断和治疗进展骨与关节损伤杂志2000年第1期第15卷综述作者：强华贾连顺单位：强华（上海长征医院骨科2（）0003）；贾连顺（上海长征医院骨科200003）上颈椎损伤系指寰枢椎及其附属结构因创伤而致骨折、韧带撕裂、关节脱位等，该类损伤并非少见。由于其解剖结构上具有一定的特殊性，故与颈椎其他部位的损伤，在损伤机理、临床表现及治疗等方面存在着许多差异。本文试就近年来对此损伤的研究，特別是诊断及治疗方面的进展作一综述。1枕骨課骨折枕骨探骨折是一种特殊类型的颅底骨折,最早是Bell在1817年描述的，比较罕见。Levine和Edwards将其分为两种类型［1］,I型：由附着于枕骨課

2、部的翼状韧带牵拉所致的撕脱骨折：II型：承受纵轴暴力所致的压缩骨折。Anderson则将其分为三型［2］,I型：枕骨髒的粉碎骨折；【I型：骨折线累及枕骨礫的颅底骨折；1【1型：由翼状韧带牵拉造成的撕脱骨折,通常认为撕脱骨折是潜在不稳定的骨折。该症常无特界的体征，X线平片亦不能明确显示，诊断主要靠颅底部CT检查［3］。直接的冠状面CT扫描会加重颈椎的损伤，通常运用横断面CT扫描并二维成像展示冠状面的结构，可显示翼状韧带和十字韧带的形态、骨折的类型和移位程度。枕颈部不稳或移位的骨折片或造成颅神经瘫痪，治疗主要针対这两方血［4］。大部分病人通过颈领石膏固定8〜12周可获良好愈合，对移位佼大］何

3、造成血管、神经急性压迫的III型骨折，通过早期手术解除压迫亦可获良好疗效［5］。2寰椎的骨折寰椎的骨折是Jefferson于1920年最先描述的，其发生率占上颈椎损伤的25%,占颈椎损伤的10%,占脊柱损伤的2%0—般分为三种类型［1］,笫一•空：寰椎后弓骨折；第二型:寰椎侧块骨折；第三型：寰推前后弓双骨折，即通常所称的Jefferson骨折或爆裂性骨折；此外询有一种额外类型的骨折，寰椎前弓的水平骨折［9］。这种分型对于明确损伤机理和选择正确的治疗方法是很重要的。最初的X线检查是非常重要的，其侧位片可清晰地显示寰椎后弓的骨折，前弓的骨折虽不易辨认，但明显增宽的咽后部软组织阴影（正常小于5

4、mm）nJ"提示前弓的骨折或其他前部结构的损伤，如齿状突骨折［11］;开口位片能清晰地显示侧块的移位，典型的Jefferson骨折两侧块的外移呈对称性，而侧块骨折则表现为极不对称的侧方移位［1］。正位和侧位的断层片可以清楚地就示寰椎前后弓的骨折线，甚至连侧块内侧的被横韧带撕脱下来的游离小骨折片也能显示出来［7］。CT的运用使人们对寰椎骨折有了更多的了解，它能精确地显示骨折的部位和形态、移位的方向和程度，即使微小移位的骨折亦能清晰地显示出來［1］。诊断的关键在于必须对损伤后的稳定程度作岀判断，许多作者认为寰椎骨折的稳定程度主要取决于横韧带和翼状韧带是否完整［10］,寰齿间距和寰椎侧块向外移

5、位的距离常为重要的诊断依据。正常人的寰齿间距为3mm,如损伤后测得的数值大于它，则提示合并齿状突骨折或横韧带断裂，在开口位片上测得的两侧块移位距离之和达到7mm,则提示横韧带完全断裂，为不稳定骨折。有作者认为某些寰椎骨折横韧带虽未断裂，但山于骨性结构的破坏，寰椎仍存在潜在的脱位的町能性，也应属于不稳定骨折［12］。寰椎骨折的治疗目的在于恢复枕寰部的稳定性及其生理功能，解除神经压迫和防止迟发性损伤。多数作者主张非手术治疗，认为不管骨折是否稳定，均能获得满意的疗效［1.7］。单纯的寰椎后弓骨折仅需颈领石膏固定便可愈合,值得注意的是这种骨折常伴有其他颈椎的损伤，最常见的是向后移位的II型齿状突

6、骨折和I型创伤性枢椎前滑脱，在这种情况下，治疗主要针对这些损伤。对侧块骨折和Jefferson骨折，运川轴向牵引使骨折复位并维持4〜6周，然后头颈胸石膏固定直至骨折愈合。尽管如此，为获得伤后枕寰部的永久性稳定，仍冇作者主张采取手术治疗［6］,通常采用寰枢椎固定术和枕颈融合术，前者更符合生理要求,包括前路或后路的寰枢椎融合术、经关节螺钉固定术等；后者可于损伤早期施行，且可确保枕寰枢椎的稳定，但颈椎的运动功能丧失较多。3寰椎横韧带损伤寰椎横韧带附着于两侧块前方，与前弓构成骨纤维结构，包绕并限制齿状突过度活动,保持寰枢椎稳定。它的断裂是一种严重的创伤，有作者其分型如下［13］：I型为韧带本身的

7、断裂，分两个亚型：IA为为韧带中部的断裂，IB为韧带附着部的断裂；II型为韧带附看部骨性的断裂，亦有两个亚型:IIA位有寰椎侧块的粉碎骨折，IIB则不伴有侧块的骨折,此种分型有助于临床治疗的选择。此种损伤的诊断比较困难，因韧带组织在普通X线片上不能显影，H•创伤后不能任意活动颈部，故只能根据间接影像加以辨別［1］。通常可从X线侧位片上测量寰齿间距，如大于5mm则说明横韧带断裂；开口位片町测量两侧块移位的距离Z和，如达到7mm则说明横