超声内镜辅助下行黏膜下肿瘤内镜治疗的临床意义.pdf

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现代消化及介入诊疗2015年第2O卷第2期ModernDigestion&Intervention2015，Vo1．20，No．2—129一尽早治疗．但鉴于中国目前具有医疗水平，对胃癌患者能进疗栓塞较单纯灌注化疗疗效显著。支持上述观点。行早期诊断和治疗的病例较少阍。主要是因为胃癌早期无明综上所述，介入治疗对胃癌及胃癌肝转移患者疗效确显症状．或症状轻微，患者重视程度低或将其视为胃病治疗；切，但肝动脉灌注化疗栓塞术较单纯灌注化疗疗效佳，明显加上人们对定期健康体检的忽视，同时缺乏自我检查及疾病降低毒性反应，提高患者生存率，具有显著临床实践积极意相关知识．故当临床发病时大部分患者已处于中晚期。介入义。治疗在临床中可作为多学科治疗的重要手段，而介入放射学参考文献不断进步完善，动脉灌注化疗、动脉化疗栓塞等介入治疗方1韩素桂，胡万宁，刘启为，等．胃癌患者甲胎蛋白异质体(AFP—L3)式在胃癌治疗中展开应用，并取得较满意效果，证实了上述增高1例报告．现代消化及介入诊疗，2014，19(2)：75．观点I61。2韩国宏，何创业，孟祥杰，等．影像学评价对选择Budd—Chiari综肝转移是胃癌中晚期患者常见的转移形式，国外文献报合征介入治疗途径的价值．现代消化及介入诊疗，2006，11(4)：道胃癌患者的5年生存率已达25．O％及以上啊。但中国胃癌228-230．患者5年生存率仍较低嘲。研究结果中两组患者随访生存率3ChenH，LiuP，XuHF，eta1．Low-dose，short-intervaltargetvessel不一，治疗组l、2、3年生存率均较对照组高，生存质量评分regionalchemotherapythroughthehepaticarterycombinedwimtransarterialembolizationingastriccancerpatientswithlivermetas—平均86．8分高于对照组73．8分(尸<0．05)，提示肝动脉灌注tasesafterfailureoffirst-lineorsecond——linechemotherapy：apre—-化疗栓塞术治疗后可有效提高患者的3年内生存率及其生活质量。但由于研究样本较小、研究时间限制等未对5年生liminaryanalysis．AnticancerDrugs，2014，25(1)：92—100．4陈凛，郗洪庆，申伟松，等．积极开展对胃癌肝转移的多学科团队存率进行调查，需扩大样本研究后再行报道。介入治疗的机综合治疗．中华胃肠外科杂志，2014，l7(2)：101—104．理为通过对应的血管将药物直接注入病灶内，增加肿瘤病灶5蒋永军，张培建，骆小江，等．胃癌肝转移的治疗研究进展．中国现及其周围淋巴组织中的药物浓度，此方法可让药物浓度提高代普通外科进展，2012，15(6)：470—473．到El服、静脉给药的l0～30倍左右，同时具有作用集中、疗6VoglTJ，Gruber-RouhT，EichlerK，eta1．Repetitivetransarterial效持久等优点嘲。有效避免药物在肝脏、肾脏等器官内的代谢chemoembolization(TACE)oflivermetastasesfromgastriccancer：损耗，同时避免血液中蛋白质分子与药物结合降低药效的可localcontrolandsurvivalresults．EurJRadiol，2013，82(2)：258—263．能，降低毒副作用。本次研究结果显示：治疗组毒性反应总发7黄永东，张振岳，毛健，等．原发性肝癌介入术后发热的诊疗分析．生率为23．53％，对照组为38．24％．符合上述内容。动脉内进现代消化及介入诊疗，2010，15(5)：325—326．行化疗药物的灌注后再行栓塞与单纯灌注化疗相比，可有效8崔西玉，李兆滔，朱彬，等．血管造影及介入治疗在消化道大出血阻断肿瘤病灶的血液供应，同时栓塞剂可作为化疗药物的载中的应用价值．现代消化及介入诊疗，2006，11(3)：144—145．体，帮助药物缓释，延长其与肿瘤接触的时间；栓塞剂亦能够9彭拥军，王超．原发性肝癌肝动脉栓塞介入治疗前后D一二聚体变降低靶器官的血供．延长药物在肿瘤病灶局部停留时间和浓化的临床意义．现代消化及介入诊疗，2010，15(5)：311-312．1O王可武，樊娟，王秀明，等．不同介入疗法对胃癌肝转移瘤疗效的度，引起病灶缺血，二氧化碳浓度上升，组织对化疗药物敏感分析．安徽医药，2012，16(8)：1114—1116．性提高，加速组织坏死，进而增强疗效[1o1。结果中治疗组患者治疗总有效为88．24％。对照组为73．53％，两组治疗均有效，(收稿Et期：2015-02-02)但治疗组明显高于对照组(P<0．05)；提示肝动脉内灌注化(本文编辑：梁卫江)·短篇论著·超声内镜辅助下行黏膜下肿瘤内镜治疗的临床意义陈庆洲苏东星陆才金【摘要】目的研究超声内镜检查指导下行内镜微创治疗1月2014年6月收治的80例怀疑胃黏膜下肿瘤并行超声黏膜下肿瘤的临床价值及其安全性。方法选取我院2011年内镜检查诊断的患者为研究对象，根据患者的内镜检查的结果选择适宜的内镜微创治疗，同时于术后行病理切片检查及DoI：10．3969／j．issn．1672—2159．2015．02．017免疫组化检查。结果80例患者采用高频电刀治疗l8例，套作者单位：530031南宁市第二人民医院扎治疗45例，ESD治疗4例，EMR治疗l3例；超声内镜诊 一130一现代消化及介入诊疗2015年第20卷第2期ModemDigestion&Intervention2015，Vo1．20，No．2断与术后病理性质符合率94．7％；来源层次符合率95．8％；术套结扎术。在胃镜的前方放置一透明帽与橡皮圈，并对准病中仅1例患者由于出血转外科手术治疗，其余患者均顺利将灶部位进行持续性的负压吸引，直到病灶彻底进入透明帽后病灶切除。结论在超声内镜检查指导下行内镜微创治疗黏将橡皮圈释放，让病灶根部得到结扎，形成人工亚蒂息肉。膜下肿瘤的临床效果确切，安全有效，值得临床推广应用。4．黏膜剥离术(ESD)【关键词】超声内镜；黏膜下肿瘤；微创治疗该方式对于黏膜肌层、黏膜下层的肿瘤或是直径在2—3cm的肿瘤较为适用，首先使用超声内镜对腔内生长的肿瘤消化道黏膜下肿瘤使用常规内镜进行鉴别难度较大，当进行观察，并在病灶周围处使用氩刀进行定位，随后向黏膜壁外发生压迫时鉴别难度更大，同时无法判定肿瘤的起源层下方注射3～5mL的甘油果糖．使用HOOK刀顺着标记点次以及性质n1。临床上对于黏膜下肿瘤的治疗方式主要包括部位将病灶周围的黏膜环形切开，随后对病灶进行完整的剥手术治疗与内镜治疗，而检查方式主要依靠超声内镜检查。离。由于大部分医院尚未普及超声内镜，所以部分患者不能得到5．黏膜切除法(EMR)恰当的治疗。我院对踟例经胃镜检查发现上消化道隆起性该方法对于黏膜肌层、黏膜下层的肿瘤，基底部位较宽病变患者采用超声内镜辅助指导下进行了内镜微创治疗，取的肿瘤，直径在2cm以下的肿瘤较为适用。使用氩刀在病灶得了较好的疗效，先将结果报告如下。周围进行环周定位。随后向黏膜下方注射3—5niL的甘油果糖，使用HOOK刀顺着标记点部位将病灶周围的黏膜环形资料与方法切开，再使用圈套器将病灶套牢，最后给予电凝或电切治疗。一一、般资料6．病理学及免疫组化检测选取我院2011年1月至2014年6月收治的80例超生将镜下取得的标本进行常规切片、HE染色以及免疫组内镜检查指导下内镜切除的上消化道黏膜下肿瘤患者为研化检测。免疫组化检测的指标包括肌动蛋白、波形蛋白、结蛋究对象，根据其临床资料进行回顾性分析和总结，其中男性白等。54例，女性26例；年龄38～74岁，平均年龄(52．7±9．4)岁。四、术后观察及随访内容二、检查方法与仪器术后对患者的生命体征及一般情况进行严密的观察，一采用型号为UM一200的超声内镜，频率为7．5—12MHz；旦出现呕血、腹痛、胸痛及黑便的情况，立即给予对症治疗。采用型号为UM一2R的超声小探头，探头频率为12MHz。进告知患者禁食l一2d。第3d起给予流质饮食，并持续3—7行消化道内镜检查的同时准备未经检查，扫描时首先采用脱d；给予胃黏膜保护剂和抑酸药物口服治疗，持续治疗l5～30气充盈与水囊法。患者取左侧卧位，将超声内镜置入消化道dI。术后1月复查胃镜，对患者的治疗情况以及肿瘤残存情腔内，同时将腔内的空气完全抽尽，并注入脱气水100～500况进行记录。每6～12个月行超声内镜随访。mL，经内镜光学系统指导后将超声探头放置在病变的隆起五、统计学处理位置．并采用注水法与水囊法进行填充水囊，随后行超声检数据的收集与处理均由我院数据处理中心专门人员进查。行，保证数据真实性与科学性。初步数据录入EXCEL(2003三、治疗方法版)进行逻辑校对与分析，得出数据采用四方表格法进行统1．术前准备计学分析。所有患者于术前7d停止服用抗血小板药物、镇痛解热结果类药物、抗凝剂、阿司匹林等，同时行检查及凝血功能检查。术前8h禁食、禁水。服用利多卡因胶浆行咽喉部麻醉，并行一、所有患者的微创治疗效果全身静脉麻醉。根据患者的超声内镜检查结果，采取适宜的本次研究中80例患者肿瘤直径为0．4—2．6cm，平均直内镜下治疗方式。术前签署手术同意书，告知患者手术的适径(O．93±0．40)cm，术中仅1例患者由于出血转外科手术治应症以及手术后可能出现的并发症。疗，其余患者均顺利将病灶切除，具体治疗方式详见表1。2．高频电切除术表1所有患者的微创治疗效果(n)高频电切除术对于肿瘤向腔内生长、且黏膜肌层或是黏膜下层突出明显的患者较为适用。对于基底部位相对狭窄的黏膜下肿瘤可直接采用圈套结扎术进行高频电凝电切治疗：而对于基底部位较宽的肿瘤采用圈套时容易发生滑脱，若肿瘤的直径不超过1．2cm则使用结合套扎法，首先给予病灶部位透明帽负压吸引，随后释放橡皮圈对病灶进行结扎，形成人工亚蒂息肉，最后行高频电凝电切即可。二、内镜超声及病理诊断比较3．圈套结扎术本次研究中共38例患者行病理检查与免疫组化检查，该方式对于固有肌层的肿瘤或是安放了心脏起搏器的分别来源于内镜黏膜切除术后、高频电凝切除术后等。比较患者较为适宜，同时肿瘤直径若在0．5～1．2cm也可使用圈内镜超声及病理检查结果，详见表2、3。 现代消化及介入诊疗2015年第20卷第2期ModemDigestion&Intervention2015，Vo1．20，No．2—131一表2EUS检查与病理及免疫组化检测性质诊断比较(n)声内镜检查以确定肿瘤的性质与起源。对于囊肿患者可在内镜直视下进行穿刺抽液。随后将少量的硬化剂注入囊腔内进行治疗。对于黏膜下实质性的肿瘤，必须根据肿瘤的来源以及生长方式选择适宜的内镜治疗方式：①对于起源于2、3层同时向腔内生长的患者．可使用高频电刀进行切除；②对于病灶隆起不显著同时无法进行圈套治疗的患者，若是肿瘤来源于黏膜肌层．则使用黏膜切除术进行治疗，不仅能促进肿注：表2可计算出超声内镜诊断与术后病理性质符合率瘤的突起方便圈套治疗，同时还能降低电切过程中对固有肌为(34+l+1)／38×100．0％=94．7％。层造成的损伤。防止出血与穿孔的发生；③对于肿瘤较大的患者也可使用双孔道黏膜剥离一肿瘤摘除术进行治疗；④对表3EUS检查与与病理来源层次比较(n)于黏膜下层的肿瘤，可使用黏膜剥离一肿瘤摘除术；⑤对于起源于固有肌层的患者，采用消化内镜治疗不仅不容易将其切除。同时还容易造成穿孔，所以对于该类患者应当采取手术治疗，或是定期进行复查。总之，采用超声内镜不仅能仔细的对消化道黏膜表面进行观察，同时还能对肿瘤的起源部位以及性质进行初步的判断，为患者选择适宜的内镜治疗方式提供有力的依据。综上注：表3可计算出来源层次符合率为(1+2-I-20)／24所述．在超声内镜检查指导下行内镜微创治疗黏膜下肿瘤的100．0％=95．8％。临床效果确切．同时安全有效，值得临床推广使用。讨论参考文献黏膜下肿瘤通常起源于壁内．若要获取病理组织采用病l徐美东，姚礼庆，周平红，等．经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术治疗理活检的方式可行性并不高。常规内镜对病灶的起源、组织源于固有肌层的上消化道黏膜下肿瘤初探．中华消化内镜杂志．特征、发育方式、良恶性进行鉴别具有一定的难度．而超声内2011，28(11)：606—610．2彭贵勇，房殿春，唐郡，等．超声内镜指导下内镜治疗胃黏膜下肿镜采用了高频探头能有效区分消化道管壁内的各层结构圈。瘤．第三军医大学学报，2011，28(3)：260—262．超声内镜可将消化道内壁细化为5层，从外到内依次为浆膜3陈传杰，游旭东，王艳巧，等．内镜下黏膜切除术治疗食管黏膜隆层、固有肌层、黏膜下层、黏膜肌层、黏膜层，其回声表现分别起肿瘤30例临床分析．现代消化及介入诊疗，2013，18(6)：390—为高回声、低回声、高回声、低回声、高回声，且组织学结构、391．层次结构与超声的回声具有对应的关系m。4耿焱，王爱民，李元平，等．小探头超声在食管黏膜下肿瘤诊断中使用内镜光学系统对超声内镜进行指导，能有效的进行的应用．临床超声医学杂志，2009，11(7)：486-488．定位，将探头置于隆起部位进行超声检查，能有效将病变部5马升高，杨俊文。朱启槐，等．超声内镜引导下上消化道黏膜下肿位与腔壁的关系显现出来。根据隆起的病灶与消化道壁层的瘤的内镜治疗．现代中西医结合杂志，2012，17(2)：228—229．关系进行判断更为准确，同时还能根据回声的特点对病灶的6何池义，韩真，李芳芳，等．内镜超声检查在上消化道黏膜下肿瘤性质进行确定嘲。本次研究中80例患者经超声内镜检查均明微创治疗中的价值研究．中华消化内镜杂志，2010，27(3)：134—137．确了肿瘤的起源，同时结合病灶起源部位以及回声特点，对7SaitoY，UraokaT，MatsudaT，eta1．Endoscopictreatmentoflargesuperficialcolorectaltumors：acaseseriesof200endoscopicsllb—病灶的性质进行了初步的确定。其中进行病理组织检查的共mucosaldissections(withvideo)．GastrointestEndosc，2007，66(5)：38例．而超声内镜诊断与术后病理性质相符的共34例．符合966-973．率高达94．7％，而在获得准确的层次诊断的24例患者中，经8吴振华，陈赞雄，张国彩，等．内镜下切除上消化道黏膜下肿瘤45超声检查来源层次符合共23例，符合率达95．8％。说明通过例分析．广东医学院学报，2012，30(5)：513—514．超声内镜检查对黏膜下肿瘤性质的确定及来源的确定具有9傅承宏，薛寒冰，李晓波，等．内镜黏膜下剥离术治疗胃固有肌层较高的价值。肿瘤的疗效和安全性．中华消化内镜杂志，2012，29(7)：385—388．临床上常使用消化内镜治疗起源于第1～3层的病灶，10InadaY，YoshidaN，KugmM，eta1．Predictionandtreatmentofdif_对于4～5层的病灶则不适用消化内镜，其治疗效果不佳，同ficultcasesincolorectalendoscopicsubmucosaldissection．Gas—时容易造成穿孔，多使用腹腔镜或是手术治疗。本次研究中troenterolResPract，2013；201'3：523084．对起源于为黏膜肌层的良性间质瘤采用内镜进行了切除，均取得了较好的疗效，且无l例患者出现并发症。作者认为使(收稿|日期：2014—08—29)用常规内镜对胃黏膜下肿瘤患者进行诊断，首先应当使用超(本文编辑：郭文)