《病例分享》PPT课件

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病例分享 疼痛的定义世界卫生组织和国际疼痛研究协会的定义：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。疼痛是一种主观感受。病人说痛，就是痛。病人说有多痛，就有多痛。 疼痛对机体的影响精神情绪反应急性：兴奋、焦虑慢性：抑郁、淡漠、反应迟钝神经内分泌及代谢（应激反应）激素释放：儿茶酚胺、ACTH、皮质醇、醛固酮、ADH负氮平衡：分解类激素↑，合成类激素↓水钠潴留糖原分解加强：血糖、酮体、乳酸↑心血管系统交感NS兴奋：血压↑，心率↑，心律失常，增加心肌耗氧深部剧痛可兴奋副交感神经活动受限，血液粘滞呼吸系统肌张力↑，膈肌功能↓，肺顺应性↓呼吸浅快，通气/血流比↓，低氧血症不敢用力呼吸咳嗽，肺不张、肺炎消化系统恶心、呕吐消化功能障碍泌尿系统膀胱尿道排尿无力反射性肾血管收缩，垂体ADH↑，尿量↓尿路感染骨骼肌肉系统诱发肌肉痉挛交感神经活性↑，末梢伤害感受器敏感性↑痛觉过敏或异常疼痛免疫系统免疫力下降肿瘤扩散凝血系统（高凝状态）血小板粘附功能增强纤溶功能减弱 疼痛是恶性循环身心食欲不振，营养不良睡眠障碍，消瘦工作能力下降或丧失活动能力下降免疫力低下，易感染疾病进展药物的依赖感，对家人过度依赖丧失尊严疼痛导致焦虑等负性情绪痛域下降疼痛导致对肿瘤的过度医疗浪费医疗资源加重疼痛感受疼痛恶性循环向亲友、环境辐射“痛苦” 对于肿瘤患者，我们需要做得更多让肿瘤患者——生命与生活质量并存！ 疼痛强度轻度疼痛：通常被定义为轻度不适。患者可意识到疼痛但不会显著地影响日常生活中度疼痛：影响日常活动和患者的工作重度疼痛：非常强烈，以至于它充满整个意识而停止所有其他的活动 2005年提出的治疗建议轻度疼痛，应起始应用非阿片类药物镇痛治疗。如果疼痛不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量的强阿片药物并进行滴定中度疼痛，应起始应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗并滴定，加用或不加用非阿片类药物重度疼痛，治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物当有指征时，在任何阶段都可以使用辅助药物(非典型的镇痛药/抗精神病药物) 2012年ESMO癌痛治疗指南推荐意见中至重度癌痛管理强阿片药物+/-非阿片类镇痛药应在中度癌痛治疗中被考虑作为弱阿片药物的替代药物 RTOG急性放射损伤分级标准（粘膜）0级：无变化1级：充血/可有轻度疼痛,无需止痛药2级：片状粘膜炎,或有炎性血清血液分泌物,或有中度疼痛,需止痛药3级：融合的纤维性粘膜炎/可伴重度疼痛,需麻醉药4级：溃疡,出血,坏死 病例特点朱XX，男性，52岁，农民。以“吞咽阻挡感1月，加重5天”为主诉于2015.09.12就诊我院。主要症状：吞咽阻挡感，伴进食时轻度疼痛，咽干、异物感，稍声音嘶哑。查体：左侧颈部Ⅲ区触及一肿大淋巴结，质硬，活动度差，边界不清，约2cm。心肺听诊无异常。腹部查体（-）。颈部强化CT：左侧下咽肿物。间接喉镜：左侧披裂固定，右侧披裂活动可，左侧梨状窝见新生物，声门窥不清。电子喉镜：左侧声带固定，左侧梨状窝新生物。 病例特点下咽肿物活检：术中见左侧梨状窝菜花状，界限欠清肿物，质地较韧。切除部分送检病理示（左梨状窝）鳞癌，中分化。既往史：高血压病史10余年，口服氨氯地平片，血压控制可。糖尿病史6月，口服二甲双胍、格列齐特片，血糖控制欠佳。心律不齐病史20年。个人史：吸烟30年，约10支/天，饮酒史30年，约250g/天；否认家族肿瘤类似病史。诊断：1.下咽癌（左颈部淋巴结转移）2.高血压病3.糖尿病 治疗方案放化疗同步治疗放疗方案：GTV为下咽癌病灶及颈部转移淋巴结，剂量DT69Gy/30f/6w，CTV1包括中上颈高危淋巴引流区，剂量DT60Gy/30f/6w，CTV2包括下颈锁骨上区淋巴引流区，剂量：DT54Gy/30f/6w。化疗方案：顺铂50mgqw×6。 治疗观察患者在放疗至13次时出现咽喉部、口腔疼痛，进食时加重，声音嘶哑，已行化疗3次，给予雾化吸入、布洛芬止痛对症治疗，疼痛减轻，治疗继前进行；仍有咽喉部疼痛；患者放疗至23次时，咽喉部疼痛较前加重，影响进食，口服布洛芬止痛效果差。患者咽喉部疼痛不能耐受，营养状况差，停止第5次、6次化疗。放疗继前进行，开始口服羟考酮缓释片10mgq12h，疼痛控制欠佳，第2天改为羟考酮缓释片20mgq12h，疼痛减轻，可进食。患者咽喉部疼痛持续至放疗结束后1月，期间调整羟考酮缓释片10mgq12h。 放射性粘膜炎的机理首先是受照射部位发生毛细血管反应性扩张,局部充血,粘膜上皮的基底层细胞发生变性,甚至是灶性坏死,粘膜下层出现水肿,白细胞浸润,毛细血管扩张及内皮细胞肿胀,唾液腺发生导管和腺泡扩张,其中充满粘液及一些急性变性或坏死的细胞,退行性变的腺泡包括核固缩,同时伴有间质的炎症,出现中性和嗜酸性白细胞及少数浆细胞的浸润。 体会强阿片类药物——患者教育中度疼痛解救：速效阿片类药物剂量滴定奥施康定10mgq12h起始每隔24小时加量50%加量不加次数直至不影响睡眠 结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）*混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛奥施康定®片有效缓解各种性质癌痛2006年中国1824例奥施康定®治疗中至重度癌痛大型临床研究 简易规范治疗第一步选择VRS法评估影响睡眠选择10mg-20mgOXY不能入睡选择20mg-30mgOXY第二步解救剂量选择单次OXY的一半剂量的即释吗啡片或吗啡针（片剂3：1针剂）第三步选择VRS法评估影响睡眠调整50%严重影响睡眠调整50%-100% 疼痛控制不佳的原因【医护因素】对疼痛问题重视不够疼痛诊疗知识储备不足对癌痛诊疗的一些认识误区【患者因素】阿片类药物成瘾的顾虑各种原因不愿意向医生表达疼痛癌痛治疗方案的依从性等问题【制度因素】阿片类药物的可获得性医务人员癌痛诊疗知识的教育和培训问题 癌痛规范化治疗的目标 需要解决的问题？何时应用吗啡药物？早期干预？如何正确全面评估？如何正确选择药物及滴定剂量调整？如何正确诊断药物相关不良反应并正确处理？什么情况下加辅助药物？维持治疗中的问题？何时停药？是否遵循三阶梯疼痛治疗原则？ 合理选择阿片类药物常用阿片类镇痛药物羟考酮吗啡氢吗酮芬太尼半衰期短，是镇痛的优选药物疼痛强度现行治疗既往身体状况 阿片类药物可全程应用轻度疼痛:如非阿片类药物不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量强阿片类药物镇痛；中度疼痛:起始即应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗，加用或不加用非阿片类药物；重度疼痛:治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物； 影响充分镇痛的原因剂量不足成瘾恐惧，剂量调整保守副作用处理技巧有待提高全面动态评估 总结正确的处理放射性粘膜炎症是治疗顺利进行的重要保证；羟考酮的早期应用有利于减少减轻疼痛的程度；注意羟考酮剂量调整；正确预防、处理止痛药物的副反应。 谢谢